Trombo mural en ventrículo izquierdo

Trombo mural en ventrículo izquierdo
MEDISAN 2005; 9(3)
NOTAS CLÍNICAS
Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”
Trombo mural en ventrículo izquierdo
1
Dr. Rafael Antonio Martín Torres, Dr. Edis Alberto Rosales Guibert,
3
3
Rolando Zamora Ramón y Dr. Enris Rodriguez Montero
2
Dr. Enrique Cal Zayas,
3
Dr.
Los trombos murales o intraventriculares ocurren en aproximadamente 20 % de los pacientes con
infarto agudo del miocardio (IAM), no tratados con anticoagulantes; pero la incidencia se eleva hasta
40 % si el IAM es de cara anterior y a 60 % si se encuentra afectado además el ápex. 1 - 3
En la fisiopatología de los trombos intraventriculares intervienen fundamentalmente 2 factores: una
superficie trombogénica proporcionada por la inflamación endocárdica durante la fase aguda 1 y el
remanso de sangre provocado por las zonas de hipoquinesia y aquinesia. 4
Clínicamente, la presencia de trombos en el ventrículo izquierdo (VI) tiene 2 tipos de
implicaciones. Estudios prospectivos registran que en las personas que presentan estos trombos
precozmente (48-72 horas), el pronóstico es de un estado extremadamente grave a corto plazo,
atribuible a la disfunción ventricular y el choque cardiogénico concomitantes; 5 - 7 por otra parte, y más
comúnmente, la principal complicación es la embolización sistémica, que a pesar de la variada
selección de los pacientes en las investigaciones, se informa en alrededor de 10 % de ellos. 2, 8
Las recomendaciones para la anticoagulación varían considerablemente; 7, 8 sin embargo, suele
preferirse la indicación de warfarina por 3 a 6 meses a todos los pacientes afectados por trombo
mural. 3 También resulta útil la aspirina, pues aunque no modifica el tamaño del trombo, puede
prevenir el posterior depósito de plaquetas, que sí lo harían.
La no descripción de un caso similar en nuestro medio y lo indiscutiblemente interesante que
resulta, actuaron como fuertes alicientes para darlo a conocer en este artículo.
Caso clínico
Paciente mestiza de 48 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial primaria desde
hacía un lustro, tratamiento irregular con nifedipino (30 mg al día) y el consiguiente descontrol por ese
incumplimiento medicamentoso; además de fumadora activa de alrededor de una cajetilla diaria de
cigarrillos por más de 20 años.
Fue ingresada por presentar dolor torácico súbito, acompañado de cifras de tensión arterial de
160/100 mm de Hg e imágenes electrocardiográficas compatibles con IAM y elevación del segmento
T. No se aplicó tratamiento trombolítico, pero se inició la administración de heparina por vía
endovenosa.
Al décimo día de haber sido hospitalizada, en la ECO- 2B realizada se halló lo siguiente:
• Aquinesia de segmentos septoapical y lateroapical, así como hipoquinesia de segmentos
septoanterobasal, medial, septomedial, septobasal, lateromedial y laterobasal.
• En vistas longitudinales paraesternal y de 4 cámaras apicales: imagen ecogénica hacia el ápex,
redondeada, de 21 x 24 mm, sugerente de un trombo intraventricular inmóvil (figuras 1 y 2). Se
comenzó la terapéutica con warfarina sódica y al lograrse el equilibrio deseado, se precribieron 4
mg diarios como dosis de mantenimiento.
• Durante su estancia en la sala se confirmó el diagnóstico, tanto electrocardiográfica como
enzimáticamente; y aunque evolucionó desfavorablemente a causa del choque cardiogénico, con
tratamiento especifico logró recuperarse progresivamente hasta recibir el alta hospitalaria 17días
después; sin embargo, previo al egreso se repitió la ECO-2B, sin observarse cambio alguno.
Trombo mural en ventrículo izquierdo
Figura 1. Eje largo de vista paresternal Izquierda. Trombo apical señalado con una flecha.
Figura 2. Cuatro cámaras de vista apical. Trombo apical señalado con una flecha.
Comentarios
La ecocardiografia bidimensional (ECO-2B) se ha convertido en el método de diagnóstico por
imágenes más práctico y fiable para la detección de trombos en el ventrículo izquierdo. 1, 4
Típicamente, un trombo presenta una densidad ecogénica heterogénea, con un borde diferenciado de
la pared subyacente hipoquinética o aquinética, 4 por lo que es preciso distinguirlo de los músculos
papilares. La ECO- 2B permite detectar algunos elementos que apuntan hacia una mayor
Trombo mural en ventrículo izquierdo
probabilidad de embolización, a saber: movilidad aumentada y protrusión en la cámara ventricular,
visualización en múltiples vistas y zonas contiguas de aquinesia e hiperquinesia. 5, 9,10
En este caso fue muy llamativa la ocurrencia de dicha complicación a pesar de haberse seguido el
tratamiento anticoagulante indicado. También sobresale la importancia de la ecocardiografía en el
diagnóstico y tratamiento actual de los pacientes con infarto agudo del miocardio.
Referencias bibliográficas
1. Braunwald E. Heart disease. Philadelphia: W. B. Saunders, 1998:255-92.
2. Keeley EC, Hillis LD. Left ventricular mural thrombus after acute myocardial infarction. Clin. Cardiol
1996; 19:83-8.
3. Halperin,JL, Fuster V. Left ventricular thrombi and cerebral embolism. Engl J Med 1989;320:392-5.
4. Oh JK, Seward JB, Tajik A.J. Ecografía manual. Marban: Mayo Clinic 2000:85-91.
5. Halperin JL, Petersen P. Thrombosis in cardiac chambers: ventricular dysfunction and atrial
fibrillation. En: Fuster R, Verstraete M (eds). Thrombosis in cardiovascular disorders. Philadelphia:
W. B. Saunders, 1992:215-21.
6. Held AC, Cole PL., Lipton B. Rupture of the interventricular septum complicating acute myocardial
infarction: A multicenter analysis of clinical findings and outcome. Am Heart J 1988; 116:1330-5.
7. Funke-Kupper AJ., Verheugt FW, Peels CH. Left ventricular thrombus incidence and behavior
studied by serial two-dimensional echocardiography in acute anterior myocardial infarction: LV wall
motion, systemic wall motion, systemic embolism and oral anticoagulation. J Am Coll Cadiol
1989;13:1514-8.
8. Fernandez Ortiz A Jand JK, Fuster V. Anticoagulant and platelet inhibitory agents for myocardial
infarction. En Francis GS, Alpert JS.(eds). Coronary care. Boston: Little Brown. 1995:569-72.
9. Stratton JR, Resnick AD. Increased embolic risk in patients with left ventricular thrombi. Circulation
1987;75:1004-7.
10.Jugdutt BJ, Sivaran CA, Wertman C. Prospective two-dimensional echocardiography evaluation of
left ventricular thrombus and embolism after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1989; 13: 55460.
Dr. Rafael A. Martín Torres.
E-mail: rmartintorres@yahoo.es
1 Especialista de I Grado en Cardiología
2 Especialista de I Grado en Cardiología. Instructor
3 Especialista de I Grado en Radiología
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Martín Torres RA, Rosales Guibert EA, Cal Zayas E, Zamora Ramón R, Rodríguez Montero E.
Trombo mural en ventrículo izquierdo [artículo en línea]. MEDISAN 2005;9 (3).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_3_05/san07305.htm> [consulta: fecha de acceso].