relajantes neuromusculares

TEMA: RELAJANTES NEUROMUSCULARES, SU USO EN LA PRACTICA
MÉDICA.
CONOCIMIENTOS PREVIOS
•
Funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo; cuales son sus
neurotransmisores
•
Anatomía básica del músculo estriado y de la unión neuromuscular.
•
Fisiología de la unión Neuromuscular.
METODOLOGÍA
1. Lectura previa del documento entregado y demás bibliografía relacionada con el
tema.
2. Inicio de la actividad docente presencial con la revisión de los conocimientos
previos.
3. Exposición de conceptos relacionados con los diferentes relajantes
neuromusculares por parte del docente a cargo del tema.
4. Realización de casos clínicos relacionados con el tema, en grupos de trabajo.
5. Evaluación dentro del examen final de rotación.
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
La unidad funcional del sistema músculo-esquelético es la unidad motora que consta de
una motoneurona situada en las células del asta anterior de la medula espinal, su axón y
el grupo de fibras musculares inervadas por dicho axón ( de 3 a 2000 fibras según la
función del músculo considerado ). Del total de fibras musculares, casi el 30% son
fibras infrafusales provenientes del huso muscular, el cual es un órgano sensor primario
que detecta el grado de estiramiento o acortamiento del músculo.
FIGURA 1: TERMINAL NERVIOSA EN FIBRA MUSCULAR....
ANATOMIA BASICA DE LA UNION NEUROMUSCULAR
Para entender el modo de acción de los relajantes neuromusculares, es necesario
comprender las bases estructurales de la fisiología neuromuscular.
La región de aproximación entre una neurona motora y una célula muscular es la unión
neuromuscular. Las membranas celulares de ambas estructuras, están separadas por
una estrecha brecha, la hendidura sináptica
La contracción muscular sigue una secuencia de sucesos que puede resumirse de la
siguiente manera:
La entrada de sodio ocasiona la despolarización de la membrana y la propagación del
potencial a lo largo del axón. El canal de sodio se inactiva espontáneamente. Los
canales de potasio se abren con retraso y permiten, junto con la inactivación de los
canales de sodio, la repolarización de la membrana y la reactivación de los canales de
sodio.
En la terminal nerviosa no existen canales de sodio. Cuando un potencial de acción del
nervio despolariza su terminal, la influencia de iones de calcio por apertura de canales
voltaje dependientes al interior del citoplasma del nervio, ocasiona que haya liberación
de acetilcolina ( AcCo ) almacenada en vesículas en contacto con la membrana
presináptica( membrana de la motoneurona ). La unión de vesículas con la terminal
presináptica parece ser mediada por una proteína llamada sinapsina I encargada de
reaccionar con la membrana de la terminal y forma un poro que permite la liberación de
la AcCo. Parte de esta AcCo actúa sobre receptores colinérgicos nicotínicos ubicados en
una porción especializada de la membrana muscular, la placa motora terminal.
FIGURA 2: HENDIDURA SINAPTICA
La membrana muscular, a nivel de unión neuromuscular ( placa motora terminal )
forma pliegues para aumentar la superficie de contacto. En las crestas de estos pliegues,
se encuentran en mayor concentración los receptores de AcCo ( receptores nicotínicos )
e igualmente mayor porción de aceticolinesterasa. Cada receptor de AcCo está formado
por cinco proteínas que alineadas forman una cavidad interna que se piensa es una canal
iónico. Para activar el receptor, es necesario la ocupación de dos de estas proteínas por
moléculas e AcCo, con lo cual se logra abrir el canal permitiendo la entrada de sodio y
calcio, y a la salida de potasio. Este movimiento iónico, genera un potencial de placa
terminal que si es lo suficientemente intenso, despolariza las fibras del músculo estriado
y produce una contracción. El potencial generado, es de respuesta graduada ( no de
todo o nada ), cuya magnitud de despolarización, es proporcional al número de canales
abiertos.
FIGURA 3: RECEPTOR DE ACETILCOLINA
La AcCo se hidroliza rápidamente en acetato y colina por acción de la enzima
acetilcolinesterasa o colinesterasa verdadera que como se mencionó, se encuentra cerca
de los receptores causando repolarización de la placa terminal; esto sucede en uno o dos
milisegundos luego de la despolarización.
Existe otro tipo de receptores, los receptores extrasinápticos que están fuera de la
sinapsis neuromuscular y existen en el feto y cuando el nervio deja de ejercer su función
trófica sobre la unión neuromuscular ( lesión de motoneurona ). Las subunidades que
los componen son diferentes a los receptores postsinápticos, al igual que su sensibilidad
y su tiempo de apertura.
DIFERENCIAS ENTRE BLOQUEO DESPOLARIZANTE Y NO
DESPOLARIZANTE
Los bloqueadores neuromusculares o relajantes se dividen en dos clases: despolarizantes
y no despolarizantes de acuerdo con su mecanismo de acción.
DESPOLARIZANTES
NO DESPOLARIZANTES
___________________________
Acción corta
______________________________
Acción prolongada:
Tubocurarina
Metocurina
Doxacurio
Pancuronio
Pipecuronio
Galamina
______________________________
Acción intermedia:
Atracurio
Vecuronio
Acción corta:
Mivacurio
Succinilcolina
Decametonio
Bloqueo despolarizante:
Semejan físicamente a la AcCo y por tanto se fijan a sus receptores generando un
potencial de acción muscular, sin embargo, al no ser metabolizada por la colinesterasa
su concentración no cae tan rápido a nivel de la hendidura sináptica y produce una
despolarización prolongada de la placa terminal muscular. La Duración del bloqueo
depende del ritmo de difusión de la succinilcolina de la placa muscular hacia el plasma,
donde es metabolizada por la seudocolinesterasa. Al inicio de su acción hay signos de
estimulación lo que clínicamente se evidencia como fasciculaciones.
Bloqueo no despolarizante:
Actúan por bloqueo competitivo con la AcCo a nivel de la membrana postsináptica de
tal manera que al ubicarse en el receptor, impiden la acción despolarizante de la AcCo,
pero no tienen la capacidad de generar cambios en los canales iónicos para su apertura.
CONSIDERACIONES CLINICAS DE LOS RELAJANTES
NEUROMUSCULARES
Son fármacos coadyuvantes de la anestesia general que pueden tener los siguientes usos:
1. Relajar músculos esqueléticos con lo cual facilitan la intubación endotraqueal,
ayudar a la ventilación mecánica y mejorar las condiciones quirúrgicas.
2. Con su uso se disminuye la cantidad de agente anestésico inhalado necesaria
para un buen procedimiento.
3. Control y manejo del espasmo laríngeo.
4. Coadyuvante en el manejo de estado epiléptico, estado asmático, tétanos e
hipertensión endocraneana.
Precauciones:
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Los relajantes musculares, nunca deben aplicares sin la preparación necesaria
para mantener la vía aérea y la ventilación.
No son anestésicos, por lo cual es necesario el uso concomitante de hipnóticos.
Sedantes o anestésicos.
SUCCINILCOLOINA:
Es el único relajante muscular despolarizante en uso en la actualidad.
Proporciona un inicio rápido de su acción ( el mas rápido de los relajantes disponibles )
en 30 a 60 segundos y su acción es corta ( típicamente menor de diez minutos ).
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La succinilcolina estimula todos los receptores colinérgicos ( al igual que la
AcCo ) y de especial importancia los muscarínicos del nódulo sinusal. Puede
observarse con su uso todo tipo de arritmias, especialmente bradicardia.
Su uso en patologías que presentan disminución de actividad de nervios motores
o reposo prolongado p. ej. Quemaduras, distrofia muscular, enfermedad de
neurona motora superior o inferior, puede ocasionar hiperpotasemia severa por
proliferación de receptores colinérgicos en la placa neuromuscular.
Puede desencadenar hipertermia maligna en personas susceptibles.
Puede aumentar presión intracraneal o intraocular.
Son frecuentes las mialgias posoperatorias cuando se ha utilizado como relajante
en cirugía.
Su uso principal continúa siendo la intubación de urgencia en pacientes con estómago
lleno dentro del plan de inducción de secuencia rápida; otra posible utilización es en el
manejo del laringoespasmo.
La dosificación intravenosa en el adulto es de 1- 1.5 mg/k. En los lactantes y neonatos
son necesarias dosis mayores. Por vía intramuscular en el niño la dosis puede ser 4-5
mg/k
RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES DE MAYOR USO EN NUESTRO
MEDIO
VECURONIO:
Relajante muscular de amplio uso en nuestra práctica clínica. Ofrece muy buena
estabilidad cardiovascular al carecer de efectos adversos autónomos, y al no liberar
histamina. Su duración de acción es intermedia de mas o menos 60 a 120 minutos
dependiendo de la dosis usada. Tiene metabolismo en el hígado y parte de él es
eliminado por la bilis, y en menor porcentaje ( 25% ) por la vía renal; su actividad puede
ser prolongada en casos de disfunción hepática y obstrucción biliar extrahepática.
PANCURONIO
Es igualmente de amplio uso en anestesia general, y de gran importancia en el paciente
pediátrico por su posibilidad de incrementar la frecuencia cardíaca; este efecto se
relaciona con la posibilidad de producir bloqueo vagal en los receptores muscarínicos y
al parecer, incremento en los niveles plasmáticos de catecolaminas. Por esta misma
razón debe ser usado con precaución en el paciente con riesgo cardiovascular.
El pancuronio es metabolizado en el hígado y su excreción es principalmente renal, y en
menor grado por loa bilis. Su efecto puede ser prolongado en casos de disfunción
hepática o renal. Es considerado dentro de los relajantes de acción prolongada, con una
duración de aproximadamente 90 minutos.
ROCURONIO
Relajante Muscular de corta acción. Su uso a dosis de 1-1.2 mg/k ha permitido
intubación en un minuto, por lo cual ha entrado a ser parte de los relajantes utilizados en
la intubación del paciente con estómago lleno. A estas dosis la duración puede ser de 60
minutos y en dosis menores utilizadas en cirugía electiva ( 0.6 mg./k ), su duración
puede ser de aproximadamente 40 minutos.
ATRACURIO
De mas reciente introducción en la práctica anestésica. Tiene una forma especial de
metabolismo a través de hidrólisis por estearasas inespecíficas y metabolismo de
Hoffman con un desdoblamiento químico espontáneo no enzimático a pH y temperatura
fisiológicas. Solo el 10% se excreta inalterado por bilis y orina. Su extenso
metabolismo lo hace independiente de la función renal y hepática, favoreciendo su
utilización en presencia de disfunción de estos órganos. Su duración de acción es
intermedia. Desencadena liberación de histamina, que puede ser controlada con su lenta
administración ( precaución en el paciente asmático ).
MIVACURIO
Relajante muscular de acción corta, de 15 a 20 minutos. Es metabolizado por la
seudocolinesterasa al igual que la succinilcolina. Libera histamina en un grado similar al
atracurio.
REVERSIÓN DEL BLOQUEO MUSCULAR NO DESPOLARIZANTE
Al igual que la competencia en los receptores de la unión neuromuscular permite que el
relajante impida los efectos de la acetilcoloina, los medicamentos que aumentan la
cantidad de esta en la unión neuromuscular, facilitan la reversión de la relajación. Este
grupo de fármacos llamados anticolinesterásicos tiene efecto sobre todos los receptores
colinérgicos y no solo en los de la placa neural. Estos fármacos inhiben a la enzima que
desdobla a la acetilcoloina, lo que hace que exista mayor cantidad disponible de este
neurotransmisor en cada receptor. Dentro de este grupo, se incluyen la neostigmina,
piridostigmina y el edrofonio. Para uso en nuestra práctica disponemos de la
neostigmina.
Por su efecto sobre los receptores muscarínicos del corazón con la posibilidad de
braquicardia severa e inclusive asistolia, es necesario el uso concomitante de atropina a
dosis de 0.01-0.02 mg/k o glicopirrolato a 0.005-0.015 mg/k.
En contraste con los anteriormente mencionados inhibidores reversibles de la
colinesterasa, existen los inhibidores irreversibles como son los organofosforados