Capítulo 6 Edición2016 Vacunas y Enfermedades Prevenibles

CAPÍTULO 6
Vacunas y Enfermedades
mediante vacunación.
prevenibles
6.1 Consideraciones generales
La vacunación es el procedimiento de administración de un agente específico, aunque
inofensivo, componentes antigénicos que en individuos vacunados inducen inmunidad
protectora frente a los correspondientes agentes infecciosos. En la práctica, los términos
«vacunación» e «inmunización» se utilizan a menudo indistintamente.
6.1.1. Prevención de enfermedades
La vacunación es un método altamente eficaz para prevenir determinadas enfermedades
infecciosas. Las vacunas generalmente son muy seguras y las reacciones adversas
graves son infrecuentes. Con los actuales programas de inmunización rutinarios, se
protege a la mayoría de los niños del mundo frente a numerosas enfermedades
infecciosas que antes se cobraban millones de vidas cada año. Para los viajeros, la
vacunación ofrece la posibilidad de evitar enfermedades peligrosas que se pueden
contraer fuera del propio país. Sin embargo, todavía no se han desarrollado vacunas
contra algunas de las infecciones más letales, incluida la tuberculosis, el paludismo y el
VIH/SIDA.
6.1.2. Vacunación y otras precauciones
A pesar de su efectividad en la prevención de enfermedades, las vacunas no protegen
totalmente al 100% de los receptores. El viajero vacunado debe saber que siempre existe
riesgo de contraer las enfermedades contra las que se ha vacunado. Por ejemplo, la
vacunación no es un sustituto para evitar agua y comida potencialmente contaminada.
Se deben seguir aplicando todas las demás precauciones frente a las infecciones (véase
el Capítulo 3).
6.1.3. Planificación previa al viaje
Antes de partir, los viajeros deben informarse sobre el riesgo de contraer enfermedades
en el país o países que pretenden visitar y las medidas que hay que tomar para prevenir
la enfermad. No hay un único calendario o esquema de vacunación que se ajuste a todos
los viajeros. Cada calendario debe personalizarse y adaptarse a la historia de vacunación
de cada individuo, los países que se van a visitar, el tipo de viaje y su duración, y la
cantidad de tiempo del que se dispone antes de partir.
La consulta médica previa a la partida, es una buena oportunidad para que el profesional
sanitario revise el estado de inmunización de los viajeros, se ofrezcan las vacunas
habituales recomendadas en los calendarios de vacunación nacionales no completadas,
además de las necesarias para el viaje.
1
Después de la vacunación, la respuesta inmune del individuo vacunado varía con el tipo
de vacuna, el número de dosis requeridas y si el individuo ha sido vacunado
previamente contra la misma enfermedad. Por esta razón, se aconseja consultar a un
médico en medicina del viajero entre 4 a 8 semanas previas al viaje con el fin de dar
tiempo suficiente para que el programa óptimo de vacunación se complete. Sin
embargo, aun cuando la salida sea inminente, todavía hay tiempo para proporcionar
consejos y, posiblemente, algunas vacunas.
6.1.4. Pautas de vacunación y administración de vacunas
Las vacunas que se pueden recomendar o considerar para los viajeros se encuentran
resumidas en la Tabla 6.1. Se puede encontrar más información sobre calendarios
vacunales en los capítulos correspondientes de vacunas, así como documentos de
posicionamiento
de
la
OMS
con
respecto
a
diferentes
vacunas
(http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/). Las tablas resumen
de las vacunas rutinarias se encuentran en el siguiente enlace:
http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/.
Se proporcionan recomendaciones sobre intervalos de administración de vacunas
requeridas, aunque, se pueden hacer pequeñas variaciones para acomodarse a las
necesidades del viajero si no puede cumplir la pauta de vacunación según lo
recomendado. De forma general, es aceptable alargar los intervalos entre dosis, es
innecesario repetir dosis vacunales previas, a menos que se explicite como tal en las
prescripciones técnicas, y no es aconsejable acortar significativamente los intervalos.
Tabla 6.1 Vacunas para viajeros
Categoría
Justificación de Vacunación
Vacuna
1. Vacunas relacionadas con los viajes
Estas vacunas se recomiendan para
conferir
protección
contra
enfermedades endémicas en el país de
origen o de destino. Protegen los
viajeros y previenen la diseminación de
enfermedades en el propio territorio y
entre países.
Cólera
Hepatitis A a y/o E
Encefalitis Japonesa a
Meningococoa
Polio (recuerdo a adultos)
Encefalitis por garrapatas a
Fiebre Tifoidea
Fiebre Amarilla a
Rabia
2. Vacunas exigibles b
Algunos países requieren prueba de
vacunación a los viajeros para la entrada
en su territorio
3. Vacunación Rutinaria
Estas vacunas no son específicas para los
viajeros, pero la consulta previa al viaje
es una buena oportunidad para revisar
el estado de vacunación de los lactantes,
niños, adolescentes y adultos.
Vacuna contra la Poliomielitis (OPV o
IPV, véase el texto en poliomielitis en la
sección 6.2); También revisar la lista de
países que actualmente requieren la
prueba de vacunación frente a la
poliomielitis a la entrada de viajeros en
sus
territorios:
http://www.who.int/ith/2015-ithcountylist.pdf?ua=1
Fiebre Amarilla para viajeros que se
dirigen o proceden de países o zonas de
riesgo de fiebre amarilla (ver listado de
países)
Meningococo (frente a los serogrupos A,
C, Y y W135) (requisito para peregrinos
en Arabia Saudí; actualización disponible
http://www.who.int/wer).
Difteria, tétanos, y Tos ferina
Hepatitis B (Hep B)
Haemophilus influenzae tipo b
Papilomavirus
Gripe
2
Sarampión, Rubéola, Parotiditis
Neumococo
Poliomielitis
Rotavirus c
Tuberculosis (BCG) d
Varicela c
ª Estas vacunas también están incluidas en el programa de inmunización de rutina en varios países de alto riesgo
b Respecto a las enfermedades en esta categoría se presenta un resumen de las recomendaciones de vacunación (sección 6.3).
c Hasta el momento, se introduce en el programa de inmunización de rutina de un número limitado de países.
d Ya no es vacuna rutinaria en la mayoría de los países industrializados.
Estos requisitos o recomendaciones para los viajeros internacionales serán publicados
y/o actualizados en la página web de la OMS “Viajes internacionales y salud”:
http://www.who.int/ith/en/ apartado "Listado de Países": http://www.who.int/ith/2015ith-county-list.pdf?ua=1
Estado
Bahréin
Oficina
Regional OMS*
Requisitos Estados Miembro ITH2015
EMRO
(2015): Todos los viajeros provenientes de países endémicos de polio deben tener
prueba de vacunación frente a la misma
Brunei Darussalam
WPRO
Requiere la vacunación de la polio a los viajeros procedentes de países endémicos
(2015)
Egipto
EMRO
(2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis a aquellos viajeros que procedan
de Guinea Ecuatorial, Camerún, Pakistán y Siria
India
SEARO
(2015): Exige una dosis de OPV al menos 4 semanas antes de la salida a viajeros
residentes nacionales provenientes de países endémicos (Afganistán, Nigeria y
Pakistán), así como viajeros procedentes de países con circulación de poliovirus
importados (Etiopía, Kenia, Somalia y República Árabe de Siria).
República Islámica de
EMRO
(2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis para todos aquellos niños de
Irán
menos de 15 años de edad que llegan a Irán procedentes de países endémicos de
polio o países reinfectados, y son residentes en estos países,
Líbia
EMRO
(2015): exige la vacunación frente a la poliomielitis a todos aquellos viajeros
residentes en Afganistán o Pakistán entre 12 meses y 4 semanas previas al inicio del
viaje,
Maldivas
SEARO
(2015) Requiere prueba de vacunación frente a la poliomielitis para los viajeros
procedentes de países exportadores de poliovirus.
Se recomienda la vacunación para los viajeros procedentes de países en los que está
circulando el virus de la polio.
Nepal
SEARO
(2015): exige vacunación de polio a viajeros procedentes de países con brotes de
pólio.
Irak
EMRO
(2015): exige la vacunación con OPV a todo viajero procedente de países
endémicos, y viajeros con origen Irak y destino países endémicos.
Qatar
EMRO
(2015) Se requiere certificado internacional de vacunación contra la poliomielitis
según el Reglamento Sanitario Internacional (2005) (Anexo 6) para todos los viajeros
que llegan provenientes de países exportadores de poliovirus.
Arábia Saudi
EMRO
(2015): exige la vacunación de la polio a los peregrinos que se dirigen a La Meca con
motivo del Hajj y el Umrah. Independientemente de la edad y del estatus vacunal,
se exigirá la presentación documental de una dosis de OPV o IPV entre los 12 meses
y al menos 4 semanas previas a la salida, de aquellos viajeros provenientes de
países endémicos, para la autorización del visado de entrada
Seychelles
AFRO
(2015): vacunación frente a la polio para todos aquellos viajeros procedentes de
países endémicos o infectados de polio
Sri-Lanka
SEARO
(2015): Requiere la vacunación de la polio a los viajeros procedentes de países
endémicos y países infectados.
República Árabe de
EMRO
(2015): Se requiere la vacunación frente a la polio a viajeros provenientes de
Síria
Camerún, Guinea Ecuatorial, Pakistán, y a viajeros con origen Siria y destino otros
países.
* AFRO, Región de África; EMRO, Región del Mediterráneo Oriental; SEARO, Sur de Asia Sudoriental; WPRO, Región del
Pacífico Occidental
3
6.1.5. Inyecciones seguras
En la administración de las vacunas se debe aplicar el mismo nivel de seguridad que
para cualquier otra inyección. Se debe utilizar una aguja y una jeringuilla estériles en
cada inyección, desechándolas de forma segura.
La OMS recomienda utilizar jeringuillas de un solo uso o preparados monodosis
desechables siempre que sea posible. No se debe volver a enfundar las jeringuillas (para
evitar pincharse) y deben ser eliminadas de una forma que sea segura para el receptor, el
proveedor y la comunidad* (*Sobre prácticas y procedimientos relacionados con la
administración óptima de inyecciones así como material de uso. Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2010; WHO/EHT/10.02).
6.1.6. Combinaciones Vacunales y co-administración de vacunas.
Las vacunas inactivadas, generalmente, no interfieren con otras vacunas inactivadas o
vivas y cada vacuna se puede administrar simultáneamente en sitios anatómicos
diferentes o espaciamiento de al menos 2,5 cm (o 1 pulgada) con el fin de distinguir la
causante de cualquier reacción local.
La mayoría de las vacunas vivas pueden administrarse simultáneamente, procurando su
administración en diferentes localizaciones anatómicas. Sin embargo, si dos vacunas
vivas no se inyectan el mismo día, deberá haber un intervalo de al menos cuatro
semanas entre las dos. Tanto la vacuna antipoliomielítica oral (OPV) como la vacuna
oral contra la fiebre tifoidea Ty21a, se pueden administrar simultáneamente con, o en
cualquier intervalo antes o después, vacunas vivas inyectables. Se han notificado más
bajas tasas de seroconversión para parotiditis, rubéola y fiebre amarilla (pero no para el
sarampión), en pacientes vacunados simultáneamente con fiebre amarilla y triple vírica,
en comparación con los sujetos que recibieron estas dos vacunas con una diferencia de
30 días.
Actualmente, se dispone de una serie de vacunas combinadas que ofrecen protección
contra más de una enfermedad y, es probable, que en próximos años se disponga de
nuevas combinaciones. Para vacunaciones rutinarias de la infancia, las vacunas
combinadas difteria/tétanos/tos ferina (DTP) y sarampión/parotiditis/rubéola (triple
vírica) se usan ampliamente en niños. Otros ejemplos de vacunas combinadas
actualmente disponibles son hepatitis A+B y hepatitis A+tifoidea, VPI+DTP,
VPI+DTP+Hib, triple vírica + varicela y VPI+DTP+HepB+Hib1 . Está disponible ahora
en Europa, una nueva vacuna combinada de Haemophilus Influenzae tipo b y Neisseria
Meningitidis tipo C (Hib/MenC). En adultos, la vacuna combinada difteria-tétanos (con
contenido reducido de difteria, Td), se prefiere utilizar a la vacuna antitetánica
monovalente. Las vacunas combinadas, ofrecen importantes ventajas para los viajeros al
reducir el número de inyecciones. En general, las vacunas combinadas aprobadas son
tan seguras y efectivas como las vacunas monovalentes individuales para una
determinada enfermedad. Sin embargo, al comparar los acontecimientos adversos tras la
vacuna triple vírica y las combinadas con varicela, la primera dosis de vacuna
1
DTP= Difteria, Tétanos, Tos ferina; VPI = vacuna de la Poliomielitis inactivada; Hib = vacuna contra
Haemophilus Influenzae tipo b; Hep B = vacuna contra la Hepatitis B; Triple vírica=Sarampión, Paperas,
Rubéola
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combinada con varicela se asocia con un riesgo ligeramente elevado de convulsiones
febriles después de la vacunación.
6.1.7. Elección de vacunas para el viaje
Las vacunas para viajeros incluyen: (1) las vacunas que se recomiendan antes de viajar a
determinados países o regiones; (2) las vacunas requeridas para entrar a ciertos países; y
(3) vacunas básicas utilizadas en la mayoría de los programas de rutina nacionales, en
particular pero no exclusivamente en los niños.
La mayoría de las vacunas administradas rutinariamente en la infancia requieren una o
varias dosis de recuerdo periódicas para mantener niveles eficaces de inmunidad
durante toda la vida. Los adultos, a menudo, descuidan mantener al día las vacunaciones
de recuerdo, especialmente, si el riesgo de infección es bajo. Algunos adultos de más
edad pueden no haberse vacunado nunca o bien pueden haber perdido la inmunidad con
el tiempo. Es importante ser consciente de que enfermedades como la difteria y la
poliomielitis, que ya no ocurren en la mayoría de los países industrializados, pueden
estar presentes en los países visitados por el viajero. Entre las precauciones previas al
viaje se deben incluir dosis de recuerdo de las vacunas de uso rutinario, si no se ha
mantenido la pauta establecida, o una serie completa de inmunización primaria para las
personas que nunca se han vacunado. Las vacunas adecuadas también debe garantizarse
a los habitantes de las zonas endémicas que viajan a lugares no endémicos con el fin de
prevenir la introducción/reintroducción de enfermedades como la poliomielitis, la fiebre
amarilla, el sarampión y la rubéola.
Será recomendable administrar otras vacunas según la evaluación individualizada del
riesgo del viaje en cada viajero (véase también el Capítulo 1). Se deben tener en cuenta
los siguientes factores para recomendar las vacunas apropiadas:
• Riesgo de exposición a la enfermedad.
• Edad, estado de salud, historia de vacunación.
• Reacciones a anteriores dosis de vacuna, alergias.
• Riesgo de infectar a otros.
• Coste.
Hoy en día, se requiere sólo la vacuna contra la fiebre amarilla, en determinadas
situaciones, por el Reglamento Sanitario Internacional (2005). La vacunación contra la
fiebre amarilla se realiza por dos motivos diferentes: (1) para proteger al individuo en
regiones donde hay riesgo de infección por fiebre amarilla; y (2) para proteger a países
vulnerables de la importación de virus de la fiebre amarilla. Por lo tanto, el viajero
debería vacunarse si visita un país donde hay riesgo de exposición a la fiebre amarilla.
En algunos países no endémicos, la vacunación contra la fiebre amarilla es un
prerrequisito de entrada; aplicándose a todos los viajeros que llegan de un país o zona
de riesgo endémica de fiebre amarilla.
La vacunación contra la enfermedad meningocócica (vacuna tetravalente) es exigida por
Arabia Saudí a los peregrinos que visitan La Meca y Medina anualmente para el Hajj o
el Umrah como trabajadores estacionales.
5
Algunos países libres de polio también pueden exigir a los viajeros procedentes de
países o zonas con notificación de poliovirus salvaje (actualizaciones disponibles en
http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx),
la
inmunización contra la poliomielitis a fin de obtener un visado de entrada, por ejemplo,
en Brunei Darussalam, India y Arabia Saudita (véase también el capítulo 9). Los
viajeros deben contar con un registro escrito de todas las vacunas administradas,
utilizando preferentemente el certificado internacional de vacunación (lo que se requiere
en el caso de la vacunación contra la fiebre amarilla). Se pueden obtener actualizaciones
en http://www.who.int/ith/en/.
6.2. Vacunas de uso rutinario y selectivo
Las recomendaciones sobre las vacunas de uso rutinario son facilitadas por la OMS en
documentos de posicionamiento sobre las mismas, actualizados con regularidad:
(http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/).
Dado que la información proporcionada en este capítulo es limitada, se anima a los
lectores a que consulten los documentos de posicionamiento sobre las vacunas de la
OMS, así como, las directrices nacionales sobre las vacunaciones rutinarias. Se
recomienda que los viajeros se aseguren de tener actualizadas todas las vacunaciones
rutinarias. Se puede encontrar información sobre la seguridad de las vacunas rutinarias
en http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html.
La información relativa a enfermedades prevenibles mediante vacunación y vacunas
disponibles se relaciona a continuación.
CÓLERA
Causa: Bacteria Vibrio cholerae, serogrupos O1 y O139.
Transmisión: Se produce infección a través de la ingestión de alimentos o agua
contaminados, directa o indirectamente, por heces o vómitos de personas infectadas. El
cólera afecta sólo a las personas, no existe insecto vector ni reservorio animal.
Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad entérica aguda de diversa gravedad. La
mayoría de las infecciones son asintomáticas. En los casos leves se produce diarrea sin
otros síntomas. En los casos graves aparece bruscamente diarrea acuosa profusa con
náuseas y vómitos, dando lugar a rápida deshidratación. En casos severos si en un plazo
de pocas horas no se instaura rápidamente el tratamiento, se puede producir la muerte
por colapso circulatorio debido a la deshidratación.
Distribución: El cólera se produce, principalmente, en países pobres con saneamiento
inadecuado y carencia de agua de bebida potable, y en países afectados por catástrofes,
guerras y conflictos armados donde las infraestructuras pueden haber quedado
destruidas. Muchos países en desarrollo están afectados, especialmente en África y Asia
y, en menor medida, en países de América Central y del Sur (ver mapa).
Riesgo para los viajeros: El riesgo para la mayoría de los viajeros es muy bajo, incluso
en países donde el cólera es epidémico, si adoptan unas sencillas medidas de
6
precaución. Los trabajadores de ayuda humanitaria en áreas de desastres o en campos de
refugiados son personas que pueden estar en riesgo.
Precauciones Generales: Se deben tomar las mismas precauciones que para otras
enfermedades diarreicas, evitar el consumo de alimentos, agua y bebidas potencialmente
contaminadas. El viajero debe llevar consigo sales de rehidratación oral para combatir la
deshidratación y la depleción electrolítica en caso de diarrea severa (véase el Capítulo
3). La vacunación contra el cólera no se requiere como condición de entrada en ningún
país.
Vacuna: La vacuna oral consiste en células enteras inactivadas de V. cholerae O1, en
combinación con la subunidad B recombinante de la toxina colérica (WC/rBS), que se
comercializa desde principios de 1990. Esta vacuna inactivada se tolera bien y confiere
un alto nivel de protección (en torno al 85%) durante 6 meses después de la segunda
dosis, en todos los vacunados de edades superiores a los 2 años. Dos años después, la
eficacia protectora de la inmunización se ha reducido a alrededor del 60%, y después de
3 años, el nivel de protección sólo es del 0-18%.
La inmunización primaria consiste en dos dosis orales, separadas entre > 7 días (aunque
< 6 semanas), para los adultos y niños mayores de 6 años. Para niños entre 2-5 años de
edad se recomiendan 3 dosis. No se recomienda tomar ni alimentos ni bebidas una hora
antes y una hora después de la vacunación. Si la segunda dosis se retrasa más de 6
semanas, la primovacunación se tiene que repetir.
Tras la inmunización primaria, la protección contra el cólera aparece a la semana de la
administración. Las dosis de recuerdo se recomienda después de los dos años de la
vacunación primaria en adultos y niños mayores de 6 años, y cada 6 meses para niños
de edades entre 2-5 años. La vacuna no está autorizada para menores de 2 años. En
estudios de viajeros a países o zonas que comunicaron brotes de cólera, la vacuna
WC/rBS también indujo aproximadamente un 50% de protección a corto plazo contra la
diarrea causada por la bacteria Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC).
Dos vacunas bivalentes orales frente al cólera estrechamente relacionadas, están
disponibles en India y Vietnam. Estas vacunas de células muertas/inactivadas contienen
serogrupos O1 y O139 de V. cholerae y no contienen la subunidad de toxina B. Ambas
vacunas han evidenciado seguridad y eficacia, proporcionando del 66% al 67% de
protección durante al menos dos años contra la sintomatología clínica significativa del
cólera en los países o zonas que comunicaron brotes.
Tipo de vacuna
a) Inactivada oral de células enteras O1con subunidad B.
b) Inactivada oral serogrupos O1 y O139.
a)
Número de dosis
b)
Dos dosis (separadas entre un mínimo de 1 semana
y un máximo de 6 semanas). Tres dosis en niños
con edades comprendidas entre los 2 a 5 años
(separadas por un mínimo de 1 semana y un
máximo de 6).
Dos dosis separadas por 14 días en mayores de 2
año. Se recomienda 1 dosis de recuerdo a los 2
años transcurridos.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a dosis anterior
Reacciones adversas
Se notificaron trastornos digestivos leves
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Antes a la partida
2 semanas
Considerada para
Viajeros con alto riesgo (ej. trabajadores de ayuda de
urgencia)
Precauciones especiales
Ninguna
DIFTERIA/ TÉTANOS/ TOS FERINA
DIFTERIA
La protección frente a la difteria no es una necesidad específica para los viajeros. En la
mayoría de los países la vacuna contra la difteria se administra habitualmente en la
infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo con las
recomendaciones nacionales.
Causa: Toxina de Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheria) y ocasionalmente
toxina de Corynebacterium ulcerans (C. ulcerans).
Transmisión: C. diphtheriae presente en el tracto respiratorio se transmite a través de
gotitas y contacto físico cercano; C. ulcerans por contacto cercano.
Naturaleza de la enfermedad: Las manifestaciones clínicas son generalmente leves,
pero, ocasionalmente, la potente toxina bacteriana puede producir pseudo-membranas
obstructivas en el tracto respiratorio superior (croup), daño miocárdico y de otros
tejidos. Las manifestaciones sistémicas son menos probable que sean causadas por C.
ulcerans.
Distribución geográfica: Muy rara en países con altas coberturas vacunales con la
vacuna frente a la difteria/tétanos/tos ferina (DTP). La incidencia aumenta en
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situaciones de hacinamiento, áreas con programas de vacunación insuficientes y
condiciones higiénicas deficientes.
Riesgo para los viajeros: El riesgo de exposición aumenta en áreas con bajas
coberturas de vacunación frente a la DTP.
Vacuna: Para la vacunación primaria o de refuerzo deben utilizarse, con arreglo a las
recomendaciones nacionales, vacunas DTP combinadas. Los individuos ≥ 7 años de
edad deben recibir combinaciones con contenido reducido de toxoide diftérico (toxoide
tetánico y diftérico reducido o vacuna de tétanos/ difteria/ tos ferina acelular).
TÉTANOS
La protección frente al tétanos no es una necesidad específica para los viajeros. En la
mayoría de los países la vacuna antitetánica se administra habitualmente en la infancia.
De acuerdo con las recomendaciones nacionales, las vacunas del tétanos deben
ofrecerse a los viajeros no vacunados o inadecuadamente vacunados.
Causa: Bacteria Clostridium tetani (C. tetani).
Transmisión: Las esporas de C. tetani pueden contaminar el tejido necrótico
anaeróbico y transformarse en bacterias vegetativas que producen toxinas.
Naturaleza de la enfermedad: potentes neurotoxinas bacterianas vegetativas
procedentes de C. tetani pueden causar espasmos musculares locales o tétanos
generalizado. El tétanos generalizado sin tratamiento es a menudo fatal.
Distribución geográfica: Las esporas de C. tetani se encuentran ampliamente
distribuidas a nivel global, especialmente en el suelo.
Riesgo para los viajeros: El riesgo está vinculado a la presencia de lesiones
contaminadas. Este riesgo no aumenta necesariamente cuando se viaja.
Vacuna: Los viajeros deben vacunarse con tétanos/difteria o con vacunas combinadas
de DTP de acuerdo con las recomendaciones nacionales. Las personas ≥ 7 años de edad
deben recibir combinaciones de tétanos con contenido reducido de toxoide diftérico.
TOS FERINA
La protección frente a la tos ferina no es una necesidad específica para los viajeros. En
la mayoría de los países la vacuna contra la tos ferina se administra habitualmente en la
infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo con las
recomendaciones nacionales.
Causa: Bacteria Bordetella pertussis.
Transmisión: (B. pertussis) Se transmite principalmente por gotitas aéreas procedentes
de las membranas mucosas respiratorias de personas infectadas.
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Naturaleza de la enfermedad: La bacteria Bordetella que causa la tos ferina coloniza
sólo las células ciliadas de la mucosa respiratoria provocando una infección respiratoria
aguda, caracterizada por graves episodios de tos espasmódica durante la fase
paroxística. En la primera infancia, la tos ferina puede ser atípica y a veces peligrosa
para la vida. Las manifestaciones de la enfermedad son menos dramáticas con la edad,
incluso en adultos.
Distribución geográfica: la incidencia de la tos ferina depende de la cobertura de
vacunación frente a DTP; la enfermedad es común donde la cobertura es baja y rara vez
se ve en los países con alta cobertura de vacunación frente a DTP.
Riesgo para los viajeros: El mayor riesgo se presenta para aquellos lactantes no
vacunados que visitan países con baja cobertura de vacunación frente a DTP.
Vacuna: Para la primovacunacón, así como para la vacunación de refuerzo se debe
utilizar vacuna acelular (Pa) o vacunas de pertussis de células enteras (Pw) en
combinación con vacunas contra la difteria (D) y el tétanos (T). El programa debe
adecuarse a las recomendaciones nacionales. Los individuos ≥7 años de edad deben
recibir combinaciones con contenido de toxoide diftérico reducido.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
La protección contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) no es una necesidad
específica para los viajeros. En muchos países la vacuna Hib se administra
habitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de <5 años
de edad de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
Causa: La bacteria Haemophilus influenzae tipo b (Hib).
Transmisión: gotitas respiratorias.
Naturaleza de la enfermedad: importante agente causal de neumonía, meningitis,
septicemia, epiglotitis y otras infecciones potencialmente mortales principalmente en
niños de entre 3 meses a 5 años.
Distribución: Prevalente en los países con baja cobertura de vacunación frente al Hib.
Riesgo para los viajeros: El riesgo es probable que aumente en un entorno de baja
cobertura de vacunación contra Hib.
Vacuna: vacuna conjugada de polisacárido-proteína. En los lactantes debe
administrarse de forma primaria 2 ó 3 dosis, la primera dosis a las 6 semanas de edad o
poco después. La vacuna Hib no es necesaria en niños sanos mayores de 5 años.
HEPATITIS A
Causa: Virus de la hepatitis A (VHA).
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Transmisión: El virus se transmite directamente a través del contacto estrecho con
personas infectadas por vía fecal-oral, por el consumo de agua o alimentos
contaminados. No hay insecto vector ni reservorio animal (aunque algunos primates no
humanos a veces están infectados).
Naturaleza de la enfermedad: La hepatitis viral aguda se caracteriza por la aparición
repentina de fiebre, malestar, náuseas y trastornos abdominales, seguido de ictericia
unos días más tarde. En niños muy pequeños la infección suele ser leve o asintomática,
mientras que en los niños mayores la enfermedad es comúnmente sintomática. La
enfermedad suele ser más grave en los adultos y la recuperación completa puede tardar
varios meses. La tasa de mortalidad es superior al 2% para los mayores de 40 años de
edad y aproximadamente el 4% de las personas de 60 años o más.
Distribución: Mundial, pero es más habitual allí donde las condiciones sanitarias son
deficientes (ver mapa).
Riesgo para los viajeros: Los viajeros no inmunes que van a países en desarrollo
corren un riesgo significativo de infección. El riesgo es especialmente alto para los
viajeros expuestos a deficientes condiciones de higiene, mala alimentación y control del
agua de bebida. Las personas nacidas y criadas en países en desarrollo, así como
aquellas personas nacidas antes de 1945 en países industrializados, generalmente se han
infectado con el virus VHA, y es probable que sean inmunes.
Precauciones: Evite el agua y los alimentos potencialmente contaminados.
El uso de inmunoglobulina está siendo gradualmente sustituida a nivel mundial por la
vacunación frente a la Hepatitis A.
Vacuna: Hay dos tipos de vacunas contra el VHA actualmente disponibles a nivel
internacional. Ambas son seguras y altamente inmunógenas y proporcionan larga
duración de la protección, posiblemente de por vida, en niños y adultos.
1) Vacunas inactivadas con formaldehído: Las vacunas VHA inactivadas se utilizan en
la mayoría de los países. Se dispone de vacunas monovalentes contra la VHA
inactivadas en dosis pediátrica (0,5 ml) para niños de > 1 año a 15 años, y en dosis para
adultos (1 ml). Las vacunas de hepatitis A inactivadas son seguras y altamente eficaces.
Dos dosis son necesarias para viajeros con riesgo significativo de contraer la Hepatitis
A e individuos inmunocomprometidos. No obstante, en individuos sanos, la efectividad
que se alcanza con una única dosis es comparable. Una vacuna combinada de hepatitis
A/tifoidea (ViCPS), administrada en una sola dosis, confiere un alto nivel de protección
contra estas dos enfermedades. Debe considerase la vacuna combinada de hepatitis A y
hepatitis B para viajeros que puedan estar expuestos a ambos microorganismos (ver
vacunas contra la hepatitis B).
2) Vacunas vivas atenuadas (cepas H2 y LA-1 de VHA). Estas vacunas se fabrican en
China y están disponibles en varios países. La presencia de anticuerpos anti-VHA (IgG)
fue documentada después de 15 años en el 72% al 88% de los vacunados, lo que implica
que, en la mayoría de los casos, se consigue una protección a largo plazo contra la
hepatitis A con vacunas vivas atenuadas.
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Tipo de vacuna
Calendario
Inactivada o viva. Las vacunas inactivadas son de
administración intramuscular en dos dosis. La vacuna viva
atenuada se administra una única dosis subcutánea.
Vacuna inactivada: dos dosis, la segunda dosis es flexible (a
partir de 6 meses hasta 4-5 años), pero suele ser de 6-18
meses. Si es necesario, este intervalo puede extenderse a 18-36
meses. En personas sanas, una única dosis parece tener similar
eficacia.
Vacuna viva: una dosis.
La edad mínima para la vacunación VHA viva o inactivada es de
1 año.
Recuerdos
Puede no ser necesario.
Contraindicaciones
Severa Hipersensibilidad a dosis anterior.
Reacciones adversas
Vacuna inactivada: reacción local leve de corta duración,
reacción sistémica leve.
Vacuna viva: baja notificación.
Antes de la partida
Vacunas inactivadas y vivas: la protección se alcanza 2-4
semanas después de la primera dosis. Dado el largo período de
incubación de la hepatitis A (un promedio de 2-4 semanas), la
vacuna puede ser administrada hasta el día de salida y todavía
proteger a los viajeros.
Recomendada para
La vacunación frente a la hepatitis A debe considerarse a todos
aquellos viajeros de >1 año de edad que se dirijan a zonas de
riesgo moderado a alto de infección. Aquellos con elevado riesgo
de infección, como inmunocomprometidos o enfermos con
afecciones
hepáticas
crónicas,
deberían
asegurarse
la
vacunación con independencia de donde viajen.
Además, las personas con mayor riesgo de hepatitis A como los
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los que
requieren tratamiento de por vida con hemoderivados de la
sangre, y las personas que se inyectan drogas deben vacunarse.
Precauciones especiales
Ninguna.
12
HEPATITIS B
La protección frente a la hepatitis B (VHB) no es una necesidad específica para los
viajeros. En la mayoría de los países la vacuna contra la VHB se administra
habitualmente en la infancia. Debe ofrecérsele dicha vacunación al viajero de acuerdo
con las recomendaciones nacionales.
Causa: Virus de la hepatitis B (VHB).
Transmisión: Puede transmitirse por vía perinatal de madres infectadas a sus bebés, a
través de inyecciones o transfusiones de hemoderivados contaminados o por penetración
en la piel con agujas contaminadas. Además, la hepatitis B se transmite con frecuencia
por las relaciones sexuales.
Naturaleza de la enfermedad: Cuando se contrae por vía perinatal o en la primera
infancia, la infección raramente produce síntomas, pero pueda transformarse en una
enfermedad hepática crónica que puede convertirse en cirrosis y/o cáncer en el
transcurso de décadas. La infección en niños mayores y adultos con más frecuencia
causa la hepatitis aguda, pero rara vez enfermedad hepática crónica.
Distribución: La prevalencia de la hepatitis B en una población se describe por la
presencia del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) en suero. Las
prevalencias más altas se encuentran en algunos países de África y Asia oriental con
bajas coberturas de vacunación frente a la hepatitis B. En poblaciones vacunadas de
países industrializados la prevalencia de la hepatitis B es sobre todo baja. A nivel
mundial, las tasas de prevalencia muy altas se pueden encontrar entre ciertos
trabajadores sexuales y usuarios de drogas inyectables.
Riesgo para los viajeros: El riesgo para los viajeros no inmunes depende
principalmente de las conductas personales de riesgo y la prevalencia de HBsAg en la
población de que se trate. A excepción de la infección nosocomial durante el ingreso de
emergencia en centros de salud mal equipados con riesgo de contraer la hepatitis B, para
el viajero medio es poco probable que se incremente.
Precauciones: Ver las precauciones para HIV/SIDA y otras enfermedades de
transmisión sexual (capítulo 5).
Vacuna: El ingrediente activo de la vacuna contra la hepatitis B es el HBsAg. La serie
primaria de vacunación consiste normalmente en una dosis de vacuna monovalente al
nacimiento, seguida de 2 ó 3 dosis de vacuna monovalente o combinada a intervalos de
uno a varios meses. Para niños mayores y adultos se recomiendan 3 dosis a intervalos
apropiados, utilizando una monovalente o bien, una combinación de hepatitis A y B.
Recomendado para: La vacuna de la Hepatitis B se debe de considerar para todos los
individuos no inmunes que viajen a países o zonas con moderado o alto riesgo de
infección. Se puede administrar a niños desde el nacimiento.
13
HEPATITIS E
Tipo de vacuna
Vacuna recombinante basada en genotipo 1 de la proteína de la
cápside, que protege contra los 4 genotipos del virus de la
hepatitis E de relevancia humana.
Nº de dosis
3 dosis (administradas por vía intramuscular en 0, 1 y 6 meses).
La posible necesidad de dosis de refuerzo en > 2 años aún no
está definida.
Contraindicaciones
No se han descrito, a excepción de alergia grave a los
componentes de la vacuna.
Reacciones adversas
Reacciones locales raras.
Antes de la partida
4 semanas.
Recomendada para
Viajeros cooperantes, sanitarios y trabajadores de ayuda
humanitaria que viajan a áreas con brotes de hepatitis E.
Precauciones especiales
Hasta el momento no hay datos de seguridad disponibles para
su uso en niños, ancianos, mujeres embarazadas o pacientes
con enfermedad hepática crónica o inmunodeficiencias.
Causa: Virus de la hepatitis E (VHE), tiene cuatro genotipos conocidos que infectan
huéspedes mamíferos (genotipos 1, 2, 3 y 4).
Transmisión: El virus generalmente se adquiere a través del agua contaminada. La
transmisión fecal-oral directa de persona a persona también es posible. No hay insecto
vector. Varios animales domésticos, como los cerdos, pueden ser reservorios.
Naturaleza de la enfermedad: Las características clínicas y el curso de la enfermedad
son generalmente similares a los de la hepatitis A. En mujeres embarazadas hay una
diferencia importante entre la hepatitis E y la A: durante el tercer trimestre de embarazo,
la hepatitis E se muestra mucho más severa, con mortalidades que alcanzan cifras del
20% o mayores. Además de las mujeres embarazadas, las personas con enfermedad
hepática preexistente y personas inmunodeprimidas están en mayor riesgo de
enfermedad grave después de la infección por VHE.
14
Distribución: VHE es la principal causa de hepatitis viral aguda en países en desarrollo.
Cada año los genotipos 1 y 2 del VHE puede dar cuenta de aproximadamente 20,1
millones de infecciones, 3,4 millones de casos sintomáticos, 70.000 muertos y 3.000
muertes fetales.
Riesgo para viajeros: Los viajeros a países en desarrollo pueden estar en riesgo cuando
se exponen a malas condiciones de salubridad, agua de bebida y sistemas de
saneamiento.
Precauciones: Los viajeros deben de seguir las condiciones generales para evitar
comida potencialmente contaminada o agua no potable (Capítulo 3).
Vacuna: Recientemente se ha desarrollado y autorizado en China una vacuna para la
hepatitis E. La vacuna contiene un recombinante viral proteíco de la cápside
correspondiente al genotipo 1 del VHE, pero es probable que se proteja frente a los
cuatro genotipos. Se administran tres dosis por vía intramuscular a los 0, 1 y 6 meses.
Hasta el momento, esta vacuna ha demostrado un perfil de seguridad favorable, así
como una excelente inmunogenicidad y eficacia clínica cuando se usa en individuos
sanos con edades comprendidas entre los 16-65 años.
La duración de la protección es de al menos dos años.
Debido a la falta de información suficiente sobre la seguridad, inmunogenicidad y
eficacia en los grupos destinatarios importantes, como los niños menores de 16 años de
edad, mujeres embarazadas y personas con trastornos hepáticos crónicos, no se
recomienda actualmente esta vacuna para su uso rutinario en los programas nacionales
de países endémicos. Sin embargo, la vacunación contra el VHE puede considerarse en
situaciones especiales en las que el riesgo de contraer VHE es particularmente alto. Por
ejemplo, la OMS reconoce el alto riesgo de infección por VHE en viajeros/personal
sanitario, trabajadores de ayuda humanitaria o cooperantes que viajan a áreas donde hay
un brote en curso de hepatitis E. En tales circunstancias, cada persona debe ser evaluada
individualmente equilibrando riesgos y beneficios de la vacunación.
PAPILOMAVIRUS HUMANO (PVH)
La protección frente a papilomavirus no es una necesidad específica para los viajeros.
En la mayoría de los países la vacuna frente a papilomavirus se administra
habitualmente en la infancia. Previo al viaje, debe ofrecerse dicha vacunación a niñas
jóvenes de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
Causa: Papilomavirus humano (PVH).
Transmisión: Se transmite por contacto sexual.
Naturaleza de la enfermedad: Aunque en la mayoría de las ocasiones causa una
infección benigna y transitoria de la mucosa genital, el VPH puede en ocasiones
conducir al desarrollo de condiciones precancerosas y cánceres anogenitales. Algunos
genotipos de VPH pueden causar verrugas anogenitales y papilomatosis recurrente.
15
Distribución: El VPH es frecuente en todo el mundo. La incidencia más elevada de
cáncer de cuello de útero se da en América Latina y el Caribe, África subsahariana,
Melanesia, y sur de Asia.
Riesgo para los viajeros: La transmisión del PVH es más frecuente mediante la
actividad sexual, (ver precauciones en el capítulo 5, que corresponde al “VIH/SIDA y
otras enfermedades de transmisión sexual”).
Vacuna: están disponibles dos vacunas frente a la infección por VPH. Una de ellas es
bivalente (2 genotipos) y con 2 dosis protegen frente al cáncer genital. La otra vacuna es
tetravalente (4 genotipos) y 3 dosis protegen frente al cáncer y verrugas genitales. Las
vacunas están destinadas principalmente a las niñas de entre 9 a 14 años de edad, son
seguras y eficaces y cada vez más incluidas en los programas nacionales de
inmunización.
GRIPE
La protección frente a la gripe estacional no es una necesidad específica para la mayoría
de los viajeros. Durante la temporada de gripe, se debe ofrecer la vacunación a los
viajeros de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
GRIPE ESTACIONAL
Causa: Los virus de la gripe son de tipo A y B. El virus tipo A causante de epidemias
estacionales presenta subtipos H1, H2 o H3 y N1 o N2. Más de un subtipo de virus A
puede circular en la comunidad durante la temporada estacional. También hay una sutil
variación genotípica entre las cepas de la gripe B.
Transmisión: Por gotitas aéreas y por contacto directo. Durante la temporada de gripe
la tasa de ataque mundial anual se estima entre un 5% a un 10% en adultos y de un 20%
a un 30% en niños.
Naturaleza de la enfermedad: La infección respiratoria aguda, es en su mayoría leve,
en ocasiones grave cursando con fiebre alta, dolor de garganta, tos y dolor. Las
complicaciones incluyen neumonitis viral e infecciones secundarias como la neumonía
bacteriana. La gripe es más grave en las personas de edad avanzada, mujeres
embarazadas, niños pequeños y personas inmunocomprometidas.
Distribución geográfica: Mundial. En el hemisferio norte, de noviembre a abril; en el
hemisferio sur, de abril a septiembre. En las zonas tropicales no hay claro patrón
estacional.
Riesgo para los viajeros: Los viajeros no son un grupo de riesgo especial para la gripe,
pero en algunos países donde la atención médica apropiada puede no estar disponible o
es de difícil acceso para los no residentes, puede ocasionar enfermedad grave.
Precauciones: Lavarse las manos frecuentemente y evitar lugares hacinados o
multitudes puede ser de ayuda. En algunas situaciones, se puede recomendar la
16
profilaxis antivírica con inhibidores de la neuraminidasa, especialmente para las
personas en situación de riesgo especial.
Vacuna: las vacunas frente a la gripe son inactivadas o vivas atenuadas. Las modernas
vacunas inactivadas consisten en virus fraccionados y vacunas de subunidades. Las
vacunas inactivadas se utilizan para niños de más de 6 meses, mujeres embarazadas,
personas con condiciones médicas de alto riesgo y personas mayores. Las mujeres no
embarazadas sanas de edades comprendidas entre 2 y 49 años pueden recibir
alternativamente vacunas vivas atenuadas.
Al igual que otros ciudadanos, los viajeros deben vacunarse de acuerdo a las
recomendaciones de las autoridades sanitarias nacionales, pero deben ser conscientes de
que pueden obtener beneficio en un hemisferio y una protección parcial en el otro
hemisferio. Debido a que las cepas de la gripe que prevalecen en el hemisferio norte y
sur pueden diferir de manera significativa, la composición de la vacuna es diferente para
cada hemisferio y se especifica en diferentes momentos del año, justo antes del inicio de
la temporada de gripe en cada uno de ellos.
Precauciones y contraindicaciones: la vacunación está contraindicada en alergia
severa al huevo, incluyendo reacción anafiláctica.
ENCEFALITIS JAPONESA
Causa: Virus de la encefalitis japonesa.
Transmisión: Los cerdos y las aves silvestres representan el reservorio natural de este
virus, que se transmite a nuevos huéspedes animales y seres humanos por los mosquitos
del género Culex. Los mosquitos Culex pican principalmente durante el día.
Naturaleza de la enfermedad: La mayoría de las infecciones son asintomáticas. En los
casos sintomáticos la gravedad varía: las infecciones leves se caracterizan por dolor de
cabeza con fiebre o meningitis aséptica, seguidos por una recuperación completa; los
casos graves tienen una aparición y progresión rápida, con dolor de cabeza, fiebre alta y
signos meníngeos. Son comunes las secuelas neurológicas permanentes entre los
supervivientes. Aproximadamente el 25% de los casos clínicos graves tienen un
resultado mortal.
Distribución geográfica: La encefalitis Japonesa (EJ) es la causa principal de
encefalitis vírica en Asia y ocurre en la mayoría de los países asiáticos (mapa). La
transmisión ocurre principalmente en zonas rurales donde predomina la agricultura,
debido a las prácticas de riego por inundación aunque puede aparecer cerca o en núcleos
urbanos. La transmisión se produce principalmente durante la temporada de lluvias en el
sudeste de Asia, pero puede tener lugar durante todo el año, sobre todo en zonas de
clima tropical. En las regiones templadas de China, Japón, la península de Corea y este
de la Federación de Rusa, la transmisión se produce principalmente durante el verano y
otoño. La enfermedad también se presenta en Bangladesh, zonas de la India y Pakistán,
y Camboya, República Democrática Popular de Laos, Filipinas y otros países de la
región (véase el mapa). Sin embargo, la incidencia de la encefalitis japonesa ha ido
disminuyendo en algunas regiones de China, Japón y la República de Corea y, más
17
recientemente, en Nepal, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam, en gran parte como resultado
de la inmunización.
Riesgo para los viajeros: El riesgo de encefalitis japonesa es muy bajo para la mayoría
de los viajeros a Asia, en particular para los visitantes de corta estancia en las zonas
urbanas. Sin embargo, depende de la estación, destino, duración y actividades que se
realicen durante el viaje. Se recomienda la vacunación para aquellos viajeros con larga
exposición al aire libre (campistas, senderistas, ciclistas, labor ocupacional, etc.) en
zonas de riesgo y durante la estación de transmisión, especialmente en zonas donde se
practica el riego por inundación. Mientras que la encefalitis japonesa en los países o
zonas de riesgo es principalmente una enfermedad de los niños, puede ocurrir en
viajeros de cualquier edad. La prevención se realiza evitando la picadura del mosquito
(capítulo 3) y mediante vacunación.
Vacuna: están disponibles vacunas derivadas de células Vero inactivadas, vacunas
vivas atenuadas y vivas recombinantes. Las vacunas derivadas de células Vero
inactivadas y las vacunas recombinantes se utilizan generalmente en viajeros
procedentes de países no endémicos. La vacuna viva atenuada, la vacuna viva
recombinante y derivadas de células Vero inactivadas tienen perfiles de seguridad
aceptables. Se recomienda la vacunación contra la encefalitis japonesa para los viajeros
a zonas endémicas con amplia exposición al aire libre durante la temporada de
transmisión. Las vacunas derivadas de cerebro de ratón inactivadas todavía están
disponibles en algunos países endémicos, pero muestran mayor reactogenicidad.
Resumen de los datos de la vacuna:
1)
Tipo de vacuna y Calendario
2)
3)
Las vacunas frente a la encefalitis japonesa se
dividen en cuatro clases: vacunas derivadas de
células Vero inactivadas, vacunas vivas atenuadas,
vacunas vivas recombinantes (quiméricos), y
vacunas derivadas de cerebro de ratón inactivada.
Las vacunas derivadas del cerebro de ratón se
sustituyen ahora comúnmente por las vacunas
basadas en el cultivo de células, dado el perfil de
seguridad de esta última.
Vacuna viva atenuada. En China, la primera dosis se
administra por vía subcutánea a la edad de 8
meses, seguida de una dosis de refuerzo a los 2
años. En Australia, la primera dosis se administra a
personas de ≥ 9 meses, y no se requiere refuerzo
para personas con 18 años o tras una primera dosis.
En algunos países, se pone un refuerzo adicional a
los 6-7 años de edad. Sin embargo, la protección
durante años se consigue con una sola dosis, y en
muchos países no se recomiendan refuerzos
posteriores.
La vacuna derivada de células Vero inactivada
requiere 2 dosis intramusculares administradas con
4 semanas de diferencia. La edad recomendada
para la primera dosis varía. Para niños de <3 años
es de 0,25 ml, y para mayores de ≥ 3 años 0,5 ml.
Los viajeros de edades ≥ 17 años que han recibido
la inmunización primaria más de un año antes, se
pueden administrar una dosis de refuerzo si se
espera una exposición continuada o repetida al virus
de la encefalitis japonesa. Actualmente el fabricante
no emite ninguna recomendación para una dosis de
refuerzo pediátrica.
Vacuna recombinante viva. La inmunización
primaria consiste en una 1 dosis administrada por
vía subcutánea a los 9 meses de edad o más. Se
recomienda una dosis de refuerzo 12-24 meses
después para <18 años de edad. Actualmente, no
hay ninguna recomendación de refuerzo para los
18
adultos.
Reacciones adversas
Contraindicaciones y
Precauciones
Ocasionalmente reacción local o sistémica leve.
Una reacción de hipersensibilidad a una dosis previa
constituye una contraindicación. Se debe evitar la vacuna viva
atenuada durante el embarazo, a menos que exista un alto
riesgo de exposición a la infección. Se han notificado, en raras
ocasiones, efectos secundarios neurológicos graves atribuidos
a la vacuna inactivada derivada de cerebro de ratón, pero no
se ha confirmado una relación causal. Ocasionalmente se han
observado reacciones alérgicas a los componentes de la
vacuna; dado que dichas reacciones pueden ocurrir en un
plazo de 2 semanas desde su administración, es
recomendable asegurarse de que se cumple la pauta completa
de la vacunación con suficiente antelación antes de la partida.
SARAMPIÓN
La protección frente al sarampión no es una necesidad específica para la mayoría de los
viajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a sarampión se administra
habitualmente en la infancia. Se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdo
con las recomendaciones nacionales.
Causa: virus del sarampión.
Transmisión: La transmisión se produce principalmente por gotículas respiratorias
aéreas. El virus es altamente contagioso.
Naturaleza de la enfermedad: El sarampión es principalmente una enfermedad leve de
niños pequeños, que se caracteriza por fiebre, tos, congestión nasal y erupción típica. La
enfermedad tiende a ser más grave en niños mayores y adultos. En los lactantes y en los
individuos que sufren de enfermedades crónicas, alteraciones de la inmunidad o
malnutrición grave, el sarampión pueden ser grave o incluso mortal.
Distribución geográfica: En el período anterior a la vacunación frente al sarampión, las
epidemias se produjeron en todo el mundo. Después de la introducción de la vacunación
masiva contra el sarampión, la transmisión autóctona prácticamente se detuvo en
19
muchos países industrializados. Sin embargo, todavía se producen brotes limitados a
países o poblaciones con coberturas insuficientes (<90%) en la población.
Riesgo para los viajeros: Para los viajeros no inmunes procedentes de áreas sin
transmisión autóctona, el riesgo de exposición al sarampión se incrementa en ambientes
con coberturas de vacunación insuficiente (tasa <90%).
Vacuna: La vacuna viva atenuada está disponible ya sea en forma monovalente
(sarampión solamente), o en combinaciones de una o más de las vacunas frente a
parotiditis, rubéola y varicela. Se administran dos dosis intramusculares en un intervalo
de al menos 4 semanas.
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
Tipo de vacuna
(1) Vacunas de polisacáridos que incluyen de 2 a 4 serogrupos
diferentes de meningococos: bivalente (A y C), trivalente (A, C y
W-135) y tetravalente (A, C, Y y W-135). Las vacunas de
polisacáridos actualmente se sustituyen por:
2) Vacunas conjugadas monovalentes (A o C), bivalentes (A y C)
y tetravalente (A, C, Y y W-135).
Nº de dosis
Para (1): una sola dosis (en su mayoría subcutánea) a personas
> 2 años. Puede ser necesaria una dosis de refuerzo después de
transcurridos de 3 a 5 años.
Para (2): serie primaria de 1 a 3 dosis intramusculares con dosis
de refuerzo posteriores, dependiendo de la elección de la
vacuna, la edad y el estado inmunológico.
Contraindicaciones
Reacción alérgica grave previa a componentes de la vacuna.
Reacciones adversas
Aparte de las reacciones locales esporádicas, todas las vacunas
meningocócicas tienen un excelente historial de seguridad.
Antes de la partida
Normalmente alrededor de 2 semanas, pero puede variar en
relación al tipo de vacuna.
Recomendada para
Viajeros procedentes de regiones de baja endemicidad que
viajan a países altamente endémicos. En el cinturón africano de
la meningitis, el riesgo de adquirir la infección es mayor durante
la estación seca y para las personas en contacto estrecho y
cercano con la población local.
Precauciones especiales
Ninguna.
Causa: La bacteria Neisseria meningitidis. La mayoría de los casos de enfermedad
meningocócica están causados por los serogrupos A, B y C; con menos frecuencia se
produce infección por los serogrupos Y y X. El serogrupo W-135 es cada vez más
preocupante.
Transmisión: La transmisión se produce por contacto directo de persona a persona,
incluida la transmisión por aerosol y gotitas respiratorias de la nariz y la faringe de
pacientes o portadores asintomáticos. Los seres humanos son el único reservorio.
Naturaleza de la enfermedad: Como regla general, la enfermedad endémica se
produce principalmente en niños y adolescentes, con tasas de ataque más altas en los
lactantes de 3-12 meses. La meningitis meningocócica tiene un inicio repentino de dolor
de cabeza intenso, fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia y rigidez en el cuello, además de
varios signos neurológicos. Las secuelas neurológicas permanentes son comunes y la
20
enfermedad es fatal en un 5% a un 10% de los casos. La septicemia meningocócica se
caracteriza por colapso circulatorio, erupción cutánea hemorrágica y alta tasa de
mortalidad.
Distribución geográfica: Se producen casos esporádicos en todo el mundo. En las
zonas templadas, la mayoría de los casos ocurren durante los meses de invierno. Se
producen brotes localizados en espacios cerrados llenos de gente (por ejemplo,
residencias y cuarteles militares). En el "cinturón subsahariano africano de la
meningitis", grandes brotes tienen lugar durante la estación seca (de noviembre a junio).
Los recientes brotes meningocócicos por el serogrupo Y en Estados Unidos, y los brotes
causados por las cepas del serogrupo W-135, en Arabia Saudí y África Subsahariana,
especialmente en Burkina Faso, Chad y Níger, y el serogrupo X en Burkina Faso y
Níger, indican que estos serogrupos pueden estar cobrando importancia.
Riesgo para los viajeros: El riesgo de enfermedad meningocócica en los viajeros es en
general baja. Los viajeros a países industrializados se exponen a la posibilidad de casos
esporádicos mayormente por los serogrupos A, B o C. Los brotes de enfermedad
meningocócica C se producen en escuelas, universidades, cuarteles militares y otros
lugares donde se congrega un gran número de adolescentes y adultos jóvenes. Los
viajeros al cinturón subsahariano de la meningitis pueden exponerse a brotes de
enfermedad sobre todo del serogrupo A y W135, con tasas de incidencia
comparativamente muy altas durante la estación seca (diciembre-junio). Los viajeros a
largo plazo que viven en contacto próximo con la población y los peregrinos a la Meca
para el Hajj y Umrah tienen especial riesgo.
Precauciones: Evitar los espacios cerrados llenos de gente. Después de un contacto
próximo con una persona afectada por una enfermedad meningocócica se debe solicitar
consejo médico sobre una posible quimioprofilaxis y vacunación.
Vacuna
Vacunas polisacáridas
Las vacunas antimeningocócicas polisacáridas comercializadas internacionalmente son
bivalentes (grupos A y C) trivalentes (A, C y W-135) o tetravalentes (grupos A, C, Y e
W-135). Las vacunas están compuestas por polisacáridos capsulares liofilizados
purificados termoestables de meningococos de los respectivos serogrupos. Después de
una dosis única, en la mayoría de los casos subcutánea, estas vacunas proporcionan una
excelente protección contra el serogrupo específico con una duración de entre 2 a 4 años
en adultos y niños mayores de 2 años de edad. Las vacunas antimeningocócicas
polisacáridicas se encuentran a menudo reemplazadas por las vacunas meningocócicas
conjugadas.
Vacunas conjugadas
Una respuesta inmunitaria dependiente de células T, se obtiene mediante la conjugación
del polisacárido con una proteína portadora caracterizada por una mayor
inmunogenicidad en lactantes, y una duración prolongada de la protección, y reducen el
estado de portador nasofaríngeo de meningococos. Las vacunas meningocócicas
21
conjugadas están disponibles como vacunas monovalentes serogrupo A y serogrupo C;
vacuna bivalente serogrupos A y C; y vacuna tetravalente A, C, Y y W-135.
Las vacunas conjugadas son serogrupo-específicas y altamente inmunogénicas (> 90%).
A diferencia de las vacunas polisacáridas del grupo C, las vacunas conjugadas del grupo
C provocan respuestas de anticuerpos y memoria inmunitaria adecuadas, incluso en
lactantes vacunados a los 2, 3 y 4 meses de edad. Se ha comercializado una vacuna
combinada basada en Haemophilus Influenzae tipo B y Neisseria Meningitidis
serogrupo C (HiBMecC), o serogrupo C e Y conjugado con toxoide tetánico (Hib y
MenCY).
Una vacuna antimeningocócica del serogrupo A conjugada (MenA), especialmente para
su uso en los países africanos del "cinturón de la meningitis", tiene autorización para su
inmunización con una sola dosis en personas de edades comprendidas entre 1 a 29 años,
demostrando ser segura y altamente inmunogénica.
Se han aprobado internacionalmente tres vacunas conjugadas tetravalentes contra los
serogrupos A, C, Y, W-135. Difieren en la proteína transportadora conjugada (CRM197,
toxoide tetánico y toxoide diftérico), pero todas son administradas intramuscularmente y
muestran similar inmunogenicidad. Están autorizadas en una dosis única para
individuos en edades comprendidas entre los 2 y los 55 años. Además, dos de estas
vacunas ofrecen una pauta de dos dosis para niños entre 9 y 23 meses. En 2012 se
autorizó en Europa una vacuna tetravalente conjugada que puede ser administrada como
dosis única desde la edad de 1 año. Todas las vacunas conjugadas se pueden administrar
a adultos de más de 55 años de edad.
Aunque las vacunas tetravalentes ofrecen la más amplia protección, no protegen contra
el meningococo del serogrupo B y X, que son causas comunes de enfermedad
meningocócica en algunos países. Aparte de las reacciones locales transitorias, todas las
vacunas conjugadas meningocócicas tienen un excelente historial de seguridad.
Vacunación requerida: Arabia Saudí exige prueba de vacunación antimeningocócica
reciente (vacuna tetravalente) como un requisito de visado para peregrinos y
trabajadores extranjeros. Ver 6.3 “Requisitos vacunales”.
22
PAROTIDITIS
La protección frente a parotiditis no es una necesidad específica para la mayoría de los
viajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a la parotiditis se administra
habitualmente en la infancia. Se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdo
con las recomendaciones nacionales.
Causa: el virus de la parotiditis.
Transmisión: se contrae por gotículas provenientes del tracto respiratorio superior de
individuos infectados.
Naturaleza de la infección: la mayoría de los niños tiene una enfermedad leve que se
caracteriza por una inflamación transitoria de las glándulas salivales. La complicación
más común es la meningitis viral benigna, pero puede provocar orquitis en varones
adolescentes o adultos.
Distribución geográfica: Después de la introducción de la vacunación a gran escala, la
transmisión autóctona de la parotiditis prácticamente se detuvo en muchos países
industrializados. Los brotes todavía ocurren en países o sectores de la población con
insuficiente cobertura de vacunación.
Riesgo para los viajeros: Para los viajeros no inmunes procedentes de áreas sin
transmisión autóctona, el riesgo de exposición al virus de la parotiditis se incrementa en
zonas con insuficiente cobertura de vacunación.
Vacuna: La vacuna viva atenuada antiparotídica se suele administrar en combinación
con la vacuna contra el sarampión y la rubéola (triple vírica), o rubéola, sarampión y
varicela. La vacuna es eficaz y segura. Después de la inmunización primaria (2 dosis en
niños de 1-2 años), la protección contra la parotiditis es probable que se extienda hasta
la edad adulta.
ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA
A pesar de que los viajeros no están en mayor riesgo de contraer la enfermedad
neumocócica, el acceso a los servicios de salud puede estar limitado durante el viaje.
Causa: muchos serotipos de la bacteria Streptococcus pneumoniae.
Transmisión: por inhalación a través de gotículas respiratorias.
Naturaleza de la enfermedad: Las infecciones neumocócicas no invasivas más
comunes incluyen enfermedades del tracto respiratorio superior y neumonía no
bacteriemica. Neumonía con empiema y/o bacteriemia, bacteriemia febril y meningitis
son las manifestaciones más frecuentes de la infección neumocócica invasiva. La
resistencia de estas bacterias a los antibióticos de uso común es cada vez más
preocupante. Tanto la neumonía como las infecciones neumocócicas invasivas no
bacteriémicas se asocian con una mortalidad considerable, especialmente en niños
pequeños, ancianos y personas inmunodeficientes.
23
Distribución geográfica: mundial.
Riesgo para los viajeros: Antes de viajar a países con acceso limitado a servicios de
salud, la vacunación frente a la enfermedad neumocócica invasiva es recomendable en
niños <2 años de edad y en niños y adultos que se consideran con riesgo particular de
enfermedad grave.
Vacunas:
a) Se encuentran disponibles vacunas conjugadas que contienen 10 (PCV-10) o 13
(PCV-13) serotipos de neumococo. Estas vacunas neumocócicas conjugadas
(PCV) son seguras y eficaces, y pueden utilizarse desde la edad de 6 semanas.
Ambas están autorizadas para la inmunización contra la enfermedad invasiva,
neumonía y otitis media aguda causada por los respectivos serotipos de S.
pneumoniae.
b) Una vacuna antineumocócica de polisacáridos que incluye 23 serotipos (PPV23)
está autorizada para mayores de 2 años. Es segura y eficaz frente a la
enfermedad neumocócica invasiva y neumonía en adultos jóvenes sanos, pero
muestra una eficacia limitada en otros grupos de edad, incluidas las personas de
edad avanzada.
POLIOMIELITIS
Tipo de vacuna
Vacunas vivas atenuadas contra la poliomielitis (OPV)
administradas por vía oral, y vacuna antipoliomielítica inactivada
(IPV) de inyección intramuscular (o subcutánea).
Nº de dosis
La serie primaria consta de tres dosis de OPV más uno de IPV.
En los países con alto riesgo de importación y posterior
propagación del virus de la polio, la OMS también recomienda
una dosis de OPV al nacer ("dosis cero"). Siempre que exista
bajo riesgo de importación y una tasa de cobertura de
vacunación elevada, se puede utilizar la vacunación rutinaria
usando IPV seguido de OPV. La vacunación rutinaria con IPV
polio solo se recomienda en países con una cobertura de
vacunación > 90% y con bajo riesgo de importación de
poliovirus salvaje. La OMS ya no recomienda un régimen de
vacunación de sólo OPV.
Contraindicaciones
Alergia grave a los componentes de la vacuna.
Reacciones adversas
Los únicos eventos adversos graves asociados con la VPO son la
ocurrencia rara de parálisis asociada (PPV) y la aparición
de poliovirus derivados de la vacuna (PVOVc). La OPV puede
administrarse de forma segura a mujeres embarazadas y
personas infectadas por el VIH.
Antes de la partida
Los viajeros procedentes de países libres de poliomielitis con
destino a aquellos donde la poliomielitis es endémica deben
completar la vacunación contra la poliomielitis en función de su
programa nacional de vacunación.
Las personas que recibieron la última dosis de la vacuna contra
la poliomielitis (OPV o IPV) > 12 meses antes del inicio del viaje,
deben recibir una dosis de refuerzo.
Los que están vacunados de manera incompleta o no recibieron
ninguna vacuna previamente, deben completar un calendario
primario de vacunación antes de la salida.
Las personas que residen en países con transmisión activa de
poliovirus salvaje o derivado de la vacuna o son visitantes a
largo plazo, deben haber completado un ciclo completo de
vacunación contra la poliomielitis según las recomendaciones
nacionales.
Los viajeros procedentes de zonas infectadas deben recibir una
24
dosis adicional de OPV o IPV al menos 4 semanas antes de la
partida.
Los viajeros urgentes que no recibieron ninguna vacuna contra
la polio dentro de los 12 meses anteriores al inicio del viaje,
todavía deben recibir una dosis de OPV o IPV antes de la salida.
Precauciones especiales
Para obtener un visado de entrada, algunos países libres de la
enfermedad, requieren un certificado de vacunación contra la
poliomielitis reciente para los viajeros procedentes de países
afectados por poliomielitis. En algunos casos, se proporciona
una dosis adicional de la vacuna contra la polio a la llegada
(para conocer los requisitos y la lista de países, véase la sección
6.1).
Causa: Tres tipos de poliovirus 1, 2 y 3.
Transmisión: Los virus de la polio se propagan mayoritariamente por vía fecal-oral,
aunque es común la vía de transmisión oral-oral.
Naturaleza de la enfermedad: La poliomielitis, también conocida como parálisis
infantil o polio, es una enfermedad del sistema nervioso central. Después de una
infección asintomática primaria del tracto intestinal, menos del 1% de los infectados
desarrollan la enfermedad paralítica. En los países en desarrollo, del 65-75% de los
casos que actualmente se presentan, se producen en niños menores de 3 años de edad y
el 95% en niños menores de 5 años de edad. La parálisis resultante es permanente, a
pesar de la posibilidad de una cierta recuperación de la función. No existe curación.
Distribución geográfica: Se ha hecho un progreso significativo hacia la erradicación
mundial de la poliomielitis. En 2014 sólo se notificaron 359 casos de poliomielitis
debidos a poliovirus salvaje tipo 1 (WPV1), gran parte en los tres países que siguen
siendo endémicos de polio - Afganistán, Nigeria y Pakistán-. A partir de finales de
noviembre de 2015, sólo se reportaron 56 casos en todo el mundo, en Pakistán (40) y en
Afganistán (16). Nigeria no ha comunicado ningún caso de poliomielitis desde julio de
2014. Sin embargo, el riesgo de nuevos brotes tras la importación del virus en países
libres de la enfermedad con baja inmunidad en la población, persiste mientras la
transmisión continúa en los países endémicos.
Riesgo para los viajeros: Hasta que se haya certificado la erradicación de la
enfermedad a escala mundial, continuará el riesgo de que la contraigan los viajeros que
van a las zonas infectadas, así como, de que los viajeros procedentes de las zonas
infectadas vuelvan a infectar las zonas libres de polio. Los viajeros que se dirijan o que
procedan de áreas infectadas o países con notificación de poliovirus salvaje o poliovirus
vacunal, deben protegerse mediante la vacunación. Se pueden encontrar actualizaciones
sobre
países
infectados
de
polio,
en
la
siguiente
página
web:
www.polioeradication.org/casecount.asp.
Vacunas: Ambas vacunas antipoliomielíticas, las vivas atenuadas (OPV) administradas
oralmente, como las inactivadas (IPV) de inyección intramuscular o subcutánea, se usan
ampliamente a nivel internacional. La vacuna IPV se considera muy segura. El evento
raro adverso asociado al uso de la OPV es la poliomielitis paralítica asociada a la
vacuna (VAPP), que puede ocurrir en las personas vacunadas o sus contactos, que se
produce una vez cada 2,4 millones de dosis. Los brotes de poliomielitis debidos a
poliovirus circulantes derivados de la vacuna se siguen detectando ocasionalmente,
principalmente en las zonas de baja cobertura de inmunización.
25
La OMS ya no recomienda un régimen sólo de vacunación con OPV. Para todos los
países que actualmente usan la OPV únicamente, debe añadirse, al menos, 1 dosis de
IPV. En países donde la poliomielitis es endémica y en los países con alto riesgo de
importación y posterior propagación, la OMS también recomienda una dosis de OPV al
nacimiento ("dosis cero"), seguido de la serie primaria de tres dosis de OPV y al menos
una dosis de IPV.
La serie primaria consta de tres dosis de OPV más una dosis de IPV que puede iniciarse
desde las 6 semanas de vida, con un intervalo mínimo de 4 semanas entre las dosis de
OPV. La vacunación rutinaria con una programación secuencial utilizando IPV seguida
de OPV también se puede utilizar en los países con un bajo riesgo de importación de
poliovirus y de alta tasa de cobertura de vacunación. La vacunación rutinaria contra la
polio solo debe ser utilizada en países con alta cobertura de vacunación (> 90%) y con
bajo riesgo de importación y propagación del poliovirus salvaje.
Antes de viajar a áreas con transmisión activa de poliovirus, los viajeros procedentes de
países libres de la enfermedad deben asegurarse de que han completado la serie primaria
de vacunación contra la poliomielitis, en función de su respectivo programa nacional de
vacunación. Los viajeros a zonas infectadas por la poliomielitis que completaron una
serie de OPV o vacuna IPV con > 12 meses previos a la partida, deben recibir otra dosis
de refuerzo. Los viajeros a zonas infectadas por la poliomielitis que no han recibido
ninguna vacuna contra la polio previamente, deben completar un calendario primario de
vacunación contra la poliomielitis antes de la salida.
Antes de viajar al extranjero, las personas de todas las edades que residen en países
infectados de polio (en aquellos con transmisión activa de poliovirus salvaje o presencia
de poliovirus derivado de la vacuna) y visitantes a largo plazo a tales países (es decir,
personas cuya estancia supera las 4 semanas en el país), deberían haber completado un
ciclo completo de vacunación frente a la poliomielitis cumpliendo con el calendario
nacional. Los viajeros procedentes de zonas infectadas deben recibir una dosis adicional
de OPV o IPV en un plazo de entre 4 semanas a 12 meses antes del inicio del viaje, con
el fin de aumentar la inmunidad de la mucosa intestinal y reducir el riesgo de
diseminación del virus, lo que podría conducir a la reintroducción del poliovirus en un
área libre de polio. Para las personas que reciban solamente IPV, la OPV debería ser la
opción para la dosis de refuerzo, si está disponible y es factible. En caso de viajes
inevitables de última hora, los viajeros deben recibir una dosis de OPV o IPV antes de
la salida, si no han recibido una dosis documentada dentro de los 12 meses anteriores al
inicio del viaje.
Algunos países libres de polio requieren a los viajeros residentes y visitantes a largo
plazo procedentes de los países infectadas, documentación de vacunación reciente frente
a la poliomielitis a fin de obtener un visado de entrada, o pueden exigir a los viajeros la
administración de una dosis adicional a la llegada, o ambos (véase la lista de países más
arriba en la sección 6.1).
Se recomienda a todos los viajeros llevar un registro escrito de vacunación en el caso de
que se solicite para la entrada en aquellos países que se visitan, preferiblemente usando
el Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis - RSI 2005 -. El certificado está
disponible en el sitio Web de la OMS http://www.who.int/ihr/IVC200_06_26.pdf.
26
RABIA
Resumen para la vacunación pre-exposición. (Para los datos post-exposición, véase el
texto completo más abajo.)
Tipo de vacuna
Vacuna
moderna
embrionados).
Número de dosis
Tres, los días 0, 7 y 21 ó 28, administración i.m. (1 ó 0,5
ml/dosis dependiendo del tipo vacuna) o i.d. (0,1 ml/por
punto de inoculación intradérmica).
Recuerdo
No se requiere rutinariamente para los viajeros en general.
Reacciones adversas
Reacciones locales o sistémicas menores.
Antes de la partida
(en
cultivos
celulares
o
huevos
Profilaxis pre-exposición para quienes planean visitar un país
o zona de riesgo, especialmente si la zona visitada está lejos
de los principales centros urbanos y en ella no está
garantizada la asistencia adecuada, incluida la disponibilidad
de profilaxis antirrábica post-exposición.
Considerada en
Aquellos que planean visitar un país o una zona con alto
riesgo de exposición a rabia.
Precauciones especiales
Los viajeros deben evitar el contacto con animales
vagabundos, especialmente perros y gatos, y con animales
salvajes, que viven en libertad o en cautividad. Para los
viajeros que participan en actividades de espeleología, la
exposición ocasional al aire de las cuevas no es motivo de
preocupación, si es necesario advertir de no manipular
murciélagos.
Causa: El virus de la rabia.
Transmisión: La rabia es una enfermedad zoonótica que afecta a muy diversos
animales domésticos y mamíferos salvajes, incluido el murciélago. El virus está
presente primariamente en la saliva, y la infección en humanos normalmente se produce
por la mordedura de un animal infectado, habitualmente el perro, el cual puede no
mostrar síntomas o signos de rabia. La transmisión también ocurre ocasionalmente a
través de cualquier otro contacto con una especie sensible a la rabia como, por ejemplo,
un rasguño profundo con hemorragia o lamedura sobre piel y mucosa rasgadas. No se
27
ha documentado en laboratorio la transmisión de persona a persona que no sea por
trasplante de órganos.
Naturaleza de la enfermedad: Esta encefalomielitis vírica aguda casi siempre es
mortal. Inicialmente cursa con sensación de angustia, cefaleas, fiebre, malestar y
cambios sensitivos alrededor del lugar de la mordedura del animal. Son frecuentes
síntomas como excitabilidad, alucinaciones y aerofobia, seguidos, en algunos casos, de
miedo al agua (hidrofobia) por espasmos de los músculos de la deglución, progresión a
delirio, convulsiones y la muerte que sobreviene en pocos días. Una forma menos
frecuente, la rabia paralítica, se caracteriza por pérdida de sensibilidad, debilidad, dolor
y parálisis.
Distribución geográfica: La rabia está presente en mamíferos de muchos países de
todo el mundo (mapa). La mayoría de las muertes anuales por rabia que se estiman en
55.000 y se producen en África y Asia. Se encuentra disponible más información en la
página web:
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Rabies_ITHRiskMap.png?ua=1
Riesgo para los viajeros: El riesgo para los viajeros a áreas o zonas consideradas de
riesgo es proporcional a la probabilidad de contacto con mamíferos potencialmente
rabiosos. En la mayoría de los países en desarrollo, la proporción estimada de perros
con respecto a seres humanos, tanto de particulares como sin dueño, es de 1:10 y
anualmente se registran un promedio de 100 mordeduras sospechosas de perro rabioso
por 100.000 habitantes. Dado que la rabia es una enfermedad mortal, después de un
contacto sospechoso, especialmente mordeduras o arañazos, se debe pedir
inmediatamente consejo médico en un centro sanitario, preferiblemente en el centro de
tratamiento contra la rabia de un hospital importante de la ciudad. Las medidas de
primeros auxilios deben iniciarse de inmediato (véase el apartado Profilaxis
postexposición).
Los viajeros deben evitar el contacto con animales vagabundos, especialmente perros y
gatos, y con animales salvajes y cautivos. Para los viajeros que practican espeleología,
la exposición ocasional al aire de las cuevas no supone un riesgo, pero se les debe
advertir que no tengan contacto con los murciélagos. En la mayoría de los países del
mundo, el contacto sospechoso con murciélagos debe ser seguido por la profilaxis postexposición.
El mapa presenta categorías de riesgo según la OMS: de no riesgo (zonas libres de
rabia), de bajo, medio y alto riesgo (rabia canina). La clasificación se basa
principalmente en los hospedadores animales donde el virus de la rabia se mantiene en
el país, como puedan ser los murciélagos y otros animales silvestres o perros, y de la
disponibilidad de datos fiables sobre la vigilancia de laboratorio basado en las especies
reservorio. El acceso a una atención médica y la disponibilidad de vacunas antirrábicas
modernas también se han tenido en cuenta. En los países pertenecientes a las
categorías 2-4, la vacunación pre-exposición se recomienda para los viajeros con
ciertas características:
Categoría 1 : sin riesgo
Categoría 2: bajo riesgo. En estos países o áreas de riesgo, los viajeros que
hagan actividades en contacto directo con murciélagos (ej. profesionales que
28
trabajen en zonas salvajes, investigadores, veterinarios y viajeros de aventura
que visitan las zonas donde se encuentran los murciélagos), deben de recibir
profilaxis pre-exposición
Categoría 3: riesgo medio. En estos países o zonas de riesgo, los viajeros que
participan en cualquier actividad que les pudiera poner en contacto directo
con los murciélagos y otros animales salvajes, especialmente los carnívoros
(ej. profesionales que trabajen en zonas salvajes, investigadores, veterinarios
y viajeros que visitan zonas de vida silvestre y donde los murciélagos se
pueden encontrar de forma habitual) deben recibir profilaxis pre-exposición.
Categoría 4: alto riesgo. En estos países o zonas de riesgo, los viajeros que
pasan mucho tiempo en las zonas rurales participando en actividades como
correr, montar en bicicleta, camping, senderismo, deben recibir profilaxis
pre-exposición. También se recomienda para las personas con un riesgo
profesional, como veterinarios, y los expatriados que viven en zonas con
exposición a animales domésticos, especialmente perros y carnívoros
salvajes. Los niños deben ser vacunados, ya que tienen mayor riesgo de
exposición al jugar con animales, en particular con perros y gatos, pudiendo
recibir mordeduras sin comunicar que hayan podido tener contacto con
animales sospechosos de rabia.
Vacuna: La vacunación contra la rabia se aplica en dos situaciones diferentes:
•
•
Para proteger a personas con probabilidad de exposición a la rabia, es decir,
vacunación preexposición.
Para prevenir la manifestación clínica de la enfermedad, tras una exposición,
generalmente después de la mordedura de un animal sospechoso de tener rabia,
es decir, profilaxis postexposición.
Las vacunas usadas para la vacunación preexposición y postexposición son las mismas,
aunque el calendario de administración difiere según el tipo de aplicación. La
inmunoglobulina antirrábica se utiliza únicamente para la profilaxis postexposición. Las
vacunas modernas, de cultivo celular o huevo embrionado, son más seguras y efectivas
que las antiguas vacunas producidas en tejido cerebral. Actualmente, estas vacunas
antirrábicas modernas están disponibles en los principales centros urbanos de la mayoría
de los países del mundo en desarrollo. Mientras, la inmunoglobulina antirrábica escasea
en el todo mundo y puede no estar disponible, incluso, en los principales centros
urbanos de muchos países infectados por la rabia canina.
Vacunación preexposición
Se debe recomendar la vacunación preexposición a las personas con alto riesgo de
exposición, como, el personal de laboratorio que trabaja con virus de la rabia,
veterinarios, manipuladores y técnicos especialistas de animales, así como, otras
personas que viven o viajan a zonas donde la rabia es altamente enzoótica. Sin embargo,
estudios de incidencia estratificados por edad, el colectivo de mayor riesgo son los
niños que viven en regiones de rabia enzoótica del mundo en desarrollo. La vacunación
preexposición, por tanto, es recomendable para los niños que viven o visitan áreas de
alto riesgo y también para aquellos individuos que viajan a zonas aisladas o a zonas
donde es limitado el acceso inmediato a la asistencia sanitaria apropiada o a países
29
donde escasean los productos biológicos y las vacunas antirrábicas disponibles
localmente, que podrían ser inseguras o ineficaces.
La vacunación preexposición consiste en tres dosis, por vía intramuscular, de la vacuna
de la rabia producida en cultivo celular o huevo embrionado los días 0, 7 y 21 (o el día
28, si es más conveniente); una variación de pocos días en el tiempo no es importante.
En adultos y niños > 2 años, la vacuna siempre debe administrarse en la zona deltoidea
del brazo; en niños pequeños (menores de 2 años) se recomienda el área antero lateral
del muslo. Nunca se debe utilizar el área de los glúteos, ya que la administración de la
vacuna en esta zona da títulos de anticuerpos neutralizantes más bajos.
Para reducir el coste de las vacunas obtenidas a partir de cultivos celulares para la
vacunación antirrábica preexposición, puede considerarse la vacunación intradérmica de
0,1 ml los días 0, 7 y 21 o 28. Esta vía de administración es una alternativa aceptable a
la administración intramuscular estándar, pero es técnicamente más difícil y requiere
una formación adecuada del personal, así como supervisión médica cualificada. El uso
simultáneo de cloroquina puede reducir la respuesta de anticuerpos a las vacunas
antirrábicas de cultivo celular administradas por vía intradérmica. Por consiguiente, las
personas que están recibiendo profilaxis antipalúdica, o que no pueden completar la
serie entera preexposición de tres dosis antes de comenzar la profilaxis antipalúdica,
deben recibir vacunación preexposición por vía intramuscular.
Las inyecciones de recuerdo o refuerzo periódicas, no se recomiendan a los viajeros en
general. Sin embargo, en caso de exposición a mordeduras o arañazos de un animal que
se sepa o se sospeche que tiene rabia, las personas que han recibido previamente una
serie completa de pre o postexposición (con cultivo celular o en huevo embrionado)
deben recibir dos dosis de refuerzo de la vacuna. Idealmente, la primera dosis debe ser
administrada en el día de la exposición y la segunda 3 días más tarde. Esto debería
combinarse con el tratamiento de la herida a fondo (véase la "profilaxis
postexposición", más adelante). La inmunoglobulina antirrábica no es necesaria para los
pacientes vacunados previamente.
Precauciones y contraindicaciones: Las vacunas modernas contra la rabia son bien
toleradas. La frecuencia de reacciones adversas menores (dolor, eritema, hinchazón y
prurito locales) varía mucho. Se han observado reacciones sistémicas ocasionales
(malestar, dolores generalizados y cefaleas), tanto después de inyecciones
intramusculares como intradérmicas.
Profilaxis antirrábica postexposición
En una zona con riesgo de enfermedad, si se produce una mordedura por animal u otro
contacto con un animal potencialmente rabioso, puede ser necesaria la profilaxis
antirrábica post exposición. En dichas circunstancias, se deberá obtener consejo médico
inmediatamente.
La estricta adherencia a las directrices recomendadas por la OMS para la óptima
profilaxis antirrábica postexposición, garantiza la protección frente a la enfermedad. La
administración de la vacuna y de inmunoglobulina, en caso necesario, debe ser realizada
o supervisada directamente por un médico. La profilaxis postexposición depende del
30
tipo de contacto con el animal sospechoso o confirmado de padecer rabia, según lo
indicado a continuación:
Tipo de contacto, tipo de exposición y profilaxis post-exposición recomendada:
Categoría
I
Tipo de contacto con un Tipo
de
a
animal doméstico o salvaje exposición
sospechoso o confirmado de
rabia o un animal no
disponible
para
su
observación
Tocar o
alimentar
a Ninguna
animales, lametones sobre
piel intacta
II
Mordisqueo
en
piel Leve
descubierta, arañazos o
excoriaciones menores sin
hemorragia
III
Mordeduras o arañazos Grave
transdérmicos simples o
múltiples, lametones sobre
piel lesionada
Contaminación
de
membrana mucosa por
saliva (ej. lametones)
Exposiciones a murciélagosd
a
Profilaxis
postexposición
recomendada
Ninguna, si se dispone de
historia clínica fiable
Administrar
la
vacuna
inmediatamenteb Suspender
el tratamiento si el animal
permanece sano durante un
periodo de observación de
10 díasc o si se comprueba,
mediante
técnicas
diagnósticas adecuadas en
un laboratorio fiable, que el
animal está libre de la rabia
Administrar
inmunoglobulina y vacuna
antirrábicas
inmediatamente. Suspender
el tratamiento si el animal
permanece sano durante un
periodo de observación de
10 díasc o si se comprueba,
mediante
técnicas
diagnósticas adecuadas en
un laboratorio fiable, que el
animal está libre de la rabia
La exposición a roedores, conejos y liebres casi nunca requiere profilaxis antirrábica específica
postexposición.
b
Si un perro o un gato aparentemente sanos residentes o procedentes de una zona de bajo riesgo es
sometido a observación, la situación puede justificar la demora del inicio del tratamiento.
c
Este periodo de observación se aplica exclusivamente a los perros y gatos. Salvo en el caso de especies
amenazadas o en peligro de extinción, se deberá sacrificar a los animales domésticos y salvajes
sospechosos de tener la rabia y sus tejidos deberán analizarse utilizando técnicas de laboratorio adecuadas
para detectar la presencia del antígeno rábico.
d
La profilaxis postexposición deberá considerarse cuando se ha producido el contacto entre un ser
humano y un murciélago, salvo que la persona expuesta pueda descartar una mordedura o arañazo o
contacto con una membrana mucosa.
31
(1) Tratamiento local de heridas
Realizar un enérgico lavado y enjuagado con jabón o detergente y agua, seguidamente
se aplicará etanol o una solución acuosa de yodo o povidona.
(2) Inmunización pasiva
Deberán administrarse las inmunoglobulinas antirrábicas humanas (IGRH) o las
inmunoglobulinas antirrábicas equinas purificadas (IGRE) o F(ab’)2, en todas las
exposiciones de categoría III, así como, en algunas exposiciones de categoría II. La
inmunización pasiva se debe administrar antes de la administración de la primera dosis
de vacuna o inmediatamente después en el régimen profiláctico postexposición. Si no
está disponible de forma inmediata, la inmunización pasiva se puede administrar hasta 7
días después del inicio de la primera serie de la profilaxis postexposición (con la vacuna
en cultivo celular o huevos embrionados).
Posología y administración: La dosis para IGRH es de 20 UI/kg de peso corporal, y
para IGRE y los productos F (ab’)2 es de 40UI/Kg de peso corporal. La dosis completa
de inmunoglobulina antirrábica, o la dosis más alta posible, deberá administrarse en la
herida y alrededor de ella. La dosis restante debe inyectarse por vía intramuscular en un
punto distante del punto de administración de la vacuna. Deben evitarse las inyecciones
múltiples en la herida. Si la dosis de inmunoglobulina antirrábica es demasiado pequeña
para infiltrarla en todas las heridas, como puede ser el caso de un individuo con
mordeduras graves, la dosis correcta de inmunoglobulina antirrábica puede diluirse en
suero fisiológico para poder tratar todas las heridas.
(3) Inmunización activa
Las vacunas de cultivo celular o huevo embrionado se deben utilizar siempre en la
profilaxis postexposición. Se pueden administrar por vía intramuscular o intradérmica.
Pautas posológicas por vía intramuscular: Se recomiendan dos pautas por vía
intramuscular para la vacunación postexposición, de 5 o de 4 dosis i.m.; la pauta de
cinco dosis es la que se utiliza con más frecuencia:
Pauta de “5 dosis”: esta pauta de cinco dosis se administra los días 0, 3, 7, 14 y 28
en el músculo deltoides.
Pauta de “4 dosis”: se administran 2 dosis el día 0 (una dosis en el músculo
deltoides derecho y una en el izquierdo) y una dosis los días 7 y 21 en el músculo
deltoides.
Una alternativa de régimen postexposición en individuos sanos e inmunocompetentes
que reciben adecuado tratamiento de la herida, además de la inmunoglobulina
antirrábica autorizada por la OMS, consiste en cuatro dosis administradas i.m. en los
días 0, 3, 7 y 14.
Pautas posológicas por vía intradérmica: La administración intradérmica de las vacunas
antirrábicas de cultivo celular y de huevos embrionados se ha utilizado
satisfactoriamente en muchos países en desarrollo, que por motivos económicos no
pueden aplicar la pauta de 5 o 4 dosis de administración intramuscular.
32
Inyección intradérmica en 2 puntos: Una inyección intradérmica en 2 puntos
diferentes los días 0, 3, 7 y 28.
La dosis utilizada para cada pauta vacunal es la misma en ambos casos: 0,1 ml para las
vacunas antirrábicas de células Vero purificadas y 0,1 ml para las vacunas obtenidas a
partir de células de embrión de pollo purificadas.
ROTAVIRUS
La protección frente a la diarrea por rotavirus no es una necesidad específica para los
niños que viajan. En los países donde se vacuna de rutina en la infancia frente a las
infecciones provocadas por rotavirus, se administran pautas incompletas o se omite la
administración de esta vacuna según la edad del niño, se debe ofrecer la vacunación a
los niños de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
Causa: cepas de rotavirus altamente contagiosas.
Transmisión: Principalmente por vía fecal-oral y por contacto directo o indirecto.
Naturaleza de la enfermedad: La infección por rotavirus se caracteriza por diarrea
acuosa, vómitos y fiebre, principalmente en niños de > 2 años. Los casos más graves
pueden requerir terapia de rehidratación rápida, especialmente en los niños pequeños.
Distribución geográfica: En todo el mundo es causa importante de deshidratación por
diarrea en niños, pero los resultados fatales se presentan predominantemente en países
en desarrollo.
Riesgo para los viajeros: Los niños < 2 años de edad no vacunados tienen mayor
riesgo de infección por rotavirus en entornos con falta de higiene o salubridad. El riesgo
es insignificante para niños mayores y adultos, la mayoría de los cuales son inmunes.
Vacuna: están disponibles dos vacunas vivas atenuadas orales; una monovalente
conteniendo una única cepa de rotavirus, otra pentavalente compuesta por cinco cepas.
Cuando se administra de acuerdo con las respectivas recomendaciones nacionales (o
33
siguiendo el programa de vacunación contra la DTP), estas vacunas son eficaces y
seguras.
RUBÉOLA
La protección frente a la rubeola no es una necesidad específica para la mayoría de los
viajeros. En la mayoría de los países la vacuna frente a la rubeola se administra
habitualmente en la infancia. Se debe ofrecer la vacunación a los viajeros de acuerdo
con las recomendaciones nacionales.
Causa: El virus de la rubéola.
Transmisión: Principalmente a través de gotitas respiratorias expelidas y transportadas
por el aire.
Naturaleza de la enfermedad: La rubéola es generalmente una enfermedad infantil
leve caracterizada por fiebre moderada, linfadenopatía y erupción cutánea. En los
adultos, se pueden producir artralgias y artritis transitorias. La infección por rubéola en
los primeros meses de gestación a menudo resulta en aborto involuntario, muerte o
múltiples defectos fetales (síndrome de rubéola congénita).
Distribución geográfica: Mundial, aunque la incidencia depende de la cobertura de
vacunación frente a la rubéola.
Riesgo para los viajeros: Los viajeros que no están inmunizados contra la rubéola se
exponen al riesgo cuando visitan países en los que la cobertura vacunal es deficiente.
Debe prestarse especial atención para garantizar la protección de las mujeres que
pueden quedarse embarazadas durante el transcurso del viaje.
Vacuna: la vacuna viva atenuada está disponible en forma monovalente o en
combinaciones de una o más de las vacunas frente al sarampión, parotiditis, y varicela.
Se administran dos dosis intramusculares con un intervalo de al menos cuatro semanas.
ENCEFALITIS POR GARRAPATAS
Resumen de los datos de la vacuna:
Tipo de vacuna
Número de dosis
Vacuna inactivada.
Vacunas de Europa occidental: se recomienda un intervalo de
1-3 meses entre las dos primeras dosis, y de 5-12 meses
entre la segunda y tercera dosis. Cuando se requiere una
protección rápida, por ejemplo para las personas que van a
viajar a zonas endémicas, el intervalo entre las dos primeras
dosis se puede reducir a 1-2 semanas. En las personas sanas
de edad <50 años el refuerzo o dosis booster se ofrece de
forma convencional a intervalos de 3-5 años si el riesgo de
exposición continúa, aunque en algunas zonas endémicas se
utilizan ahora (Suiza) intervalos de ≤ 10 años. En las
personas mayores de 50 años o más, se recomiendan
intervalos de refuerzo de 3-5 años hasta que se encuentre
disponible más información al respecto.
Vacunas rusas: los intervalos recomendados son de 1-7 meses
34
entre las dos primeras dosis, y 12 meses entre la segunda y la
tercera dosis. La dosi de refuerzo se recomienda cada 3 años
para los que están en continuo riesgo de exposición.
También existe una vacuna china, que se utiliza en las zonas
fronterizas del norte de China. Los detalles de su composición,
la seguridad, la eficacia y eficiencia no se han publicado en
revistas internacionales.
Reacciones adversas
Hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna;
reacción adversa a dosis previa.
Antes de la partida
Administrar la segunda dosis 2 semanas antes de la salida.
Considerada en
Sólo destinos de mayor riesgo.
Precauciones especiales
Impedir que las garrapatas se alimenten de sangre
adhiriéndose a la piel mediante el uso de prendas de vestir y
repelentes apropiados; eliminar las garrapatas tan pronto
como sea posible.
Causa: Virus de la encefalitis por garrapatas. Se conocen tres subtipos del agente
causal; el subtipo europeo (occidental), el subtipo extremo oriente (encefalitis
primaveroestival) y el subtipo siberiano.
Transmisión: a través de la picadura de garrapatas infectadas (que a menudo
permanecen firmemente adheridas a la piel durante varios días) o en ocasiones por la
ingestión de leche no pasteurizada. No hay transmisión directa de persona a persona.
Naturaleza de la enfermedad: Cursa con una sintomatología similar a la gripe, que se
sigue en alrededor del 30% de los casos con fiebre alta y signos de afectación del
sistema nervioso central. La encefalitis que se desarrolla durante esta segunda fase
puede generar parálisis, secuelas permanentes o la muerte. La gravedad de la
enfermedad se incrementa con la edad del paciente.
Distribución geográfica: tiende a presentarse de manera localizada en la actualidad,
aún dentro de las zonas endémicas, la mayor incidencia de casos clínicos se notifican en
áreas focales de los Estados Bálticos, Eslovenia y la Federación Rusa. Se ha notificado
una alta incidencia en el Distrito Federal del Noroeste de la Federación Rusa. Otros
países que han notificado casos en sus territorios, o que se consideran en situación de
riesgo debido a la prevalencia alta y localizada del virus en las garrapatas, son Albania,
Austria, Bielorusia, Bosnia, Bulgaria, China, Croacia, Dinamarca, Finlandia, Alemania,
Grecia, Hungría, Italia, Mongolia, Noruega, Polonia, la República de Corea, Rumania,
Serbia, Eslovaquia, Eslovenia, Suecia, Suiza, Turquía y Ucrania.
Riesgo para los viajeros: Los viajeros pueden encontrarse en riesgo de abril a
noviembre en las zonas endémicas. El riesgo es mayor en excursiones y acampadas de
zonas boscosas a altitudes en torno a los 1.500 m.
Precauciones: Prevenir las picaduras de las garrapatas y que éstas se adhieran a la piel
mediante el uso de ropa apropiada, incluyendo pantalones largos y calzado cerrado,
durante las excursiones o acampadas en países o zonas de riesgo. Los repelentes que
contienen dietiltoluamida proporcionan protección relativa durante varias horas. Toda la
superficie corporal debe ser sometida a una exploración diaria y eliminar tan pronto
35
como sea posible las garrapatas adheridas. Además, debe evitarse el consumo de
productos lácteos sin pasteurizar en dichas áreas.
Vacuna: La vacuna se debe ofrecer a las personas que viajan de zonas no endémicas a
zonas endémicas si su itinerario incluye numerosas actividades al aire libre.
Las dos vacunas fabricadas en Europa occidental se considera que son seguros y
eficaces para las personas de edades ≥1 año. Ambas vacunas están disponibles en
formulaciones para adultos y niños/pediátricas. Las dos vacunas fabricadas en la
Federación Rusia también se consideran seguras y eficaces para los individuos con
edades ≥ 3 años, aunque los datos de apoyo son más limitados. Además, hay una vacuna
fabricada y comercializa en China. Las vacunas actuales parecen proteger contra todos
los subtipos del virus de la encefalitis transmitida por garrapatas que circulan en zonas
endémicas de Asia y Europa. La vacunación contra la enfermedad requiere una serie
primaria de tres dosis; los que van a seguir exponiéndose al riesgo probablemente
deberían recibir una o más dosis de refuerzo.
Hay poca información disponible sobre la duración de la protección tras la finalización
de la serie primaria de vacunación con las tres dosis y en la necesidad de, y los
intervalos óptimos entre, las posibles dosis de refuerzo ulteriores.
A medida que la incidencia de la encefalitis transmitida por garrapatas varía dentro
incluso de las regiones geográficas endémicas, las estrategias de inmunización pública
deben basarse en las evaluaciones de riesgos realizadas a nivel nacional o regional, y
deben adecuarse a la situación endémica local.
Reacciones adversas
Los efectos adversos comúnmente reportados con las vacunas de Europa occidental, son
enrojecimiento transitorio y dolor en el sitio de la inyección en ≤ 45% de los casos y
fiebre ≥ 38 ° C en ≤ 5.6%, ninguno de los cuales es grave o potencialmente peligroso.
Ambas vacunas rusas son moderadamente reactógenas pero sin provocar reacciones
adversas graves.
No existe información disponible sobre el producto chino.
TUBERCULOSIS (TB)
La vacunación de los niños pequeños contra la tuberculosis no es una necesidad
específica para la mayoría de los viajeros. En muchos países la vacunación con BCG de
recién nacidos y lactantes se administra de manera rutinaria. A los niños pequeños no
vacunados que son trasladados a ambientes con alta prevalencia de tuberculosis se les
debe ofrecer la vacunación de acuerdo con las respectivas recomendaciones nacionales.
Causa: El bacilo de la tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis.
Transmisión: Por la inhalación de gotitas microscópicas que contienen M. tuberculosis.
Naturaleza de la enfermedad: En la mayoría de los casos, la exposición a M.
tuberculosis da como resultado una infección latente, que sólo ocasionalmente se
36
convierte en una enfermedad activa. La tuberculosis puede afectar a cualquier órgano,
pero, desde el punto de vista de la salud pública, la enfermedad pulmonar activa con la
difusión de micobacterias es la manifestación más importante. En los bebés, se pueden
producir meningitis tuberculosa o enfermedad diseminada. La resistencia a múltiples
fármacos de M. tuberculosis es un problema de rápido crecimiento.
Distribución geográfica: En todo el mundo entre las poblaciones desfavorecidas, pero
más común en los países pobres (véase el mapa). La tuberculosis es altamente
prevalente entre los individuos infectados por el VIH.
Riesgo para los viajeros: La mayoría de los viajeros tienen riesgo bajo de tuberculosis
(TB). Para aquellos viajeros que proceden de países con endemicidad baja, que por
ejemplo se dirigen a trabajar en actividades de ayuda humanitaria o de emergencia en
los países de alta endemia de tuberculosis, el riesgo puede ser considerable. Los
individuos con infección por el VIH son particularmente susceptibles.
Precauciones: Siempre que sea posible, los viajeros deben evitar el contacto
prolongado y cercano con personas conocidas o sospechosos de tuberculosis pulmonar.
Puede ser aconsejable una prueba de la tuberculina antes y después de una misión de
alto riesgo en el extranjero, por ejemplo, para los profesionales de la salud y
trabajadores de ayuda humanitaria.
Vacuna: las vacunas de BCG se basan en cepas de Mycobacterium vivas atenuadas
originarias del bacilo atenuado de Calmette-Guérin. Aparte de su efecto documentado
contra la meningitis tuberculosa y la enfermedad diseminada en niños, la vacunación
con BCG es de uso muy limitado para la mayoría de los viajeros.
37
FIEBRE TIFOIDEA
Resumen de los datos de la vacuna:
Tipo de vacuna
En la actualidad, están disponibles en el mercado internacional
dos vacunas contra la tifoidea de seguridad y eficacia
demostrada:
(1) La vacuna oral viva atenuada de Salmonella Typhi
Ty21a (vacuna Ty21a) en cápsulas con cubierta
entérica. La vacunación primaria consta de tres o
cuatro cápsulas, una cápsula cada dos días. La
revacunación se recomienda después de entre 1 a 7
años. Hasta la fecha, Ty21a se ha utilizado
principalmente para proteger a los viajeros;
(2) La vacuna inyectable de polisacárido capsular Vi
(ViCPS) intramuscular en una dosis única en > de 2
años. Para mantener la protección, la revacunación
se recomienda cada tres años. Está disponible en
algunos países una vacuna de fiebre tifoidea &
hepatitis A.
Contraindicaciones
Alergia grave a cualquiera de los componentes de la vacuna.
Reacciones adversas
Ambas vacunas son seguras y bien toleradas.
Antes de la partida
En general, la inmunidad se desarrolla en torno a 7-10 días
tras la primovacunación.
Considerada en
Viajeros de largo plazo (> 1 mes) a zonas altamente
endémicas, en particular cuando son frecuentes las cepas de
S. Typhi resistentes a los antibióticos.
Precauciones especiales
Se debe evitar el Proguanil, la mefloquina y los antibióticos
desde 3 días antes hasta 3 días después de la administración
de Ty21a.
Causa: El bacilo de la fiebre tifoidea Salmonella Typhi, infecta sólo a los seres
humanos. Otras especies de Salmonella que causan fiebres paratifoideas y entéricas
similares, infectan a animales domésticos y a humanos.
Transmisión: La infección se transmite por el consumo de alimentos o agua
contaminados. En ocasiones se produce transmisión fecal-oral directa. El marisco
recogido en fondos contaminados por aguas residuales, constituye una importante
fuente de infección. La infección se produce al comer fruta o verdura fertilizadas con
excrementos humanos, al tomarlas crudas, así como por leche y productos lácteos
contaminados. Las moscas pueden transferir la infección a los alimentos, causando una
contaminación que puede ser suficiente para causar infección humana. La
contaminación de los suministros de agua puede producir epidemias de fiebre tifoidea
cuando un gran número de personas utilizan la misma fuente.
Naturaleza de la enfermedad: Enfermedad sistémica de diversa gravedad. Los casos
graves se caracterizan por la aparición gradual de fiebre, dolor de cabeza, malestar,
anorexia e insomnio. El estreñimiento es más común que la diarrea en adultos y niños
mayores. Sin tratamiento, la enfermedad progresa con fiebre sostenida, bradicardia,
hepatoesplenomegalia, síntomas abdominales y, en algunos casos, neumonía. En
pacientes de piel clara, aparecen puntos rosas (pápulas), que desaparecen con la presión,
sobre la piel del tronco en hasta el 20% de los casos. En la tercera semana, los casos no
tratados, desarrollan nuevas complicaciones gastrointestinales y complicaciones
cerebrales, que pueden llegar a ser mortales en el 10 al 20% de los casos. Las tasas más
38
altas de mortalidad se notifican en niños de edades < 4 años. Alrededor del 2%-5% se
convierten en portadores crónicos, ya que la bacteria persiste en el tracto biliar aunque
hayan desaparecido los síntomas.
Distribución: Hay un mayor riesgo de fiebre tifoidea en los países o regiones con bajos
niveles de higiene y de instalaciones de suministro de agua.
Riesgo para los viajeros: todos los viajeros a zonas endémicas están en riesgo
potencial frente a la fiebre tifoidea, aunque es generalmente bajo en centros turísticos y
de negocios donde los estándares de alojamiento, saneamiento e higiene de los
alimentos son altos. Las áreas de alta endemicidad incluyen África del norte y oeste, sur
de Asia, zonas de Indonesia y Perú. En el resto, el riesgo por lo general está relacionado
con la exposición a bajos niveles de higiene. Incluso los viajeros vacunados deben tener
cuidado para evitar el consumo de alimentos y agua potencialmente contaminada ya que
la vacuna no confiere una protección del 100%. Hay aumento de la resistencia a
antibióticos en países altamente endémicos.
Precauciones: Adoptar todas las precauciones necesarias frente a la exposición a
infecciones transmitidas por los alimentos y el agua (véase el Capítulo 3).
Vacuna
La vacunación frente a la fiebre tifoidea se dirige a viajeros a destinos de riesgo alto,
sobre todo a aquellos que se alojen en zonas endémicas durante > 1 mes y/o en lugares
donde son frecuentes las cepas de S. Typhi resistentes a antibióticos. Para los turistas
que viajan desde áreas no endémicas a áreas endémicas, se recomienda una dosis de
refuerzo entre 1 a 7 años, dependiendo de las recomendaciones nacionales.
Actualmente se dispone de dos vacunas tifoideas de demostrada seguridad y eficacia en
el mercado internacional:
• Ty21a oral. Esta cepa viva atenuada mutante de Salmonella typhi Ty21a, se
presenta en cápsulas entéricas recubiertas. Hasta la fecha, Ty21a se ha utilizado
principalmente para proteger a los viajeros y no para controlar la fiebre tifoidea
endémica en los países en desarrollo. En Australia y Europa se administran tres
comprimidos en los días 1, 3 y 5; la serie se repite cada año para aquellos
individuos que viajan desde países no endémicos a países endémicos, y cada tres
años para individuos que viven en países o áreas de riesgo. En Norteamérica se
administran 4 pastillas en los días 1, 3, 5 y 7, y se recomienda revacunación
transcurridos 7 años en Canadá y 5 años en EE.UU. para todos
independientemente del riesgo en el país o área de residencia.
La duración de la protección tras la inmunización con Ty21a no está muy bien definida
y puede variar con la dosis de vacuna y posiblemente con exposiciones subsecuentes a
S. Typhi (refuerzo natural).
• Vi CPS inyectable. La vacuna de polisacárido capsular Vi (CPS Vi), se
administra por vía i.m. en una dosis única, induciendo inmunidad 7 días después
de la inoculación. En las zonas o áreas de riesgo, la eficacia protectora es del
72% después de 1,5 años y del 50% a los 3 años. La vacuna está autorizada para
39
> 2 años. Para mantener la protección se recomienda la revacunación cada 3
años. La vacuna de polisacárido Vi puede ser coadministrada con otras vacunas
pertinentes para los viajeros internacionales - como la fiebre amarilla y la
hepatitis A - y con las vacunas de los programas rutinarios de inmunización
infantil.
También está disponible
antitifoidea/antihepatitis A.
en
algunos
países
una
vacuna
combinada
Precauciones y contraindicaciones: Ambas vacunas son seguras y no hay
contraindicaciones a su uso más allá de reacciones de hipersensibilidad grave a
componentes de la vacuna. Se debe interrumpir el proguanil, la mefloquina y los
antibióticos desde 3 días antes de comenzar la administración de Ty21a, hasta 3 días
después.
No se recomiendan estas vacunas en los programas de inmunización infantil: la
información disponible sobre su eficacia en niños menores de 2 años es insuficiente.
VARICELA
La protección frente a la varicela no es una necesidad específica para la mayoría de los
viajeros. En muchos países la vacunación frente a la varicela se administra en la
infancia. Se puede ofrecer a aquellos viajeros que carezcan de vacunación siguiendo las
recomendaciones nacionales.
Causa: El altamente contagioso virus Varicella-zoster (VVZ).
Transmisión: La transmisión es mediante gotículas, aerosol o contacto directo o
indirecto.
Naturaleza de la enfermedad: La varicela es una enfermedad de la infancia en su
mayoría leve, pero puede ser más grave en adultos. Se caracteriza por fiebre y malestar
general seguido por un exantema vesicular con picor. La enfermedad puede ser mortal,
especialmente en los recién nacidos o en los individuos inmunocomprometidos.
Después de la infección, el virus permanece latente en los ganglios nerviosos; a partir de
la reactivación posterior, el VVZ puede causar herpes zoster.
Distribución geográfica: mundial.
Riesgos para los viajeros: población en general.
Vacuna: viva atenuada, a menudo disponible en combinación con vacunas frente al
sarampión, rubéola y parotiditis.
FIEBRE AMARILLA
Resumen de los datos de la vacuna: (Para obtener el certificado internacional de
vacunación o profilaxis, ver sección 6.3).
40
Tipo de vacuna
Virus vivos atenuados.
Número de dosis
Una dosis de 0,5 ml.
Recuerdo
Una dosis única de vacuna de fiebre amarilla es suficiente
para conferir inmunidad protectora de por vida contra la
enfermedad; no es necesaria una dosis de recuerdo, pero
todavía puede requerirse en algunos países. Están en curso
los ajustes de las disposiciones relativas a la duración de la
validez de los certificados ajo el Reglamento Sanitario
Internacional (IHR2005).
Contraindicaciones
Los bebés menores de 6 meses, historia de alergia al huevo o
a
cualquiera
de
los
componentes
de
la
vacuna,
hipersensibilidad a una dosis previa; timoma o historia de
timectomía, inmunodeficiencia medicamentosa, enfermedad o
infección sintomática por el VIH.
Reacciones adversas
En raras ocasiones, neurológicas (encefalitis) o insuficiencia
multiorgánica similar a la del virus salvaje de la fiebre
amarilla.
Antes de la partida
El Certificado Internacional de Vacunación es válido desde 10
días después de la vacunación.
Recomendada para
Todos los viajeros
obligatoria.
Precauciones especiales
No se recomienda a niños de 6-8 meses, excepto durante las
epidemias cuando el riesgo de transmisión del virus de la
fiebre amarilla es muy alto.
Deben
considerarse
cuidadosamente antes de la vacunación los riesgos y
beneficios de la vacunación en este grupo de edad. La vacuna
no se recomienda durante el embarazo o la lactancia. Sin
embargo, se puede vacunar a las mujeres embarazadas o
durante la lactancia en situaciones epidémicas o si viajan
inevitablemente a un país o a una zona de riesgo.
a
zonas
endémicas
y
cuando
sea
Causa: El virus de la fiebre amarilla (YFV).
Transmisión: La fiebre amarilla se produce en zonas urbanas y rurales de África y
América Central y del Sur. En las zonas selváticas y boscosas, los monos son el
principal reservorio de la infección, la cual es transmitida por mosquitos de mono a
mono y, en ocasiones, a los seres humanos. En las zonas urbanas los mosquitos
transmiten el virus de persona a persona, y la introducción de la infección en áreas
urbanas densamente pobladas puede conducir a grandes epidemias de fiebre amarilla.
En África, es común un patrón intermedio de transmisión en las sabanas húmedas donde
los mosquitos infectan a monos y a seres humanos, causando brotes localizados.
Naturaleza de la enfermedad: Aunque muchas infecciones son asintomáticas, la
mayoría de ellas dan lugar a una enfermedad aguda caracterizada por dos fases.
Inicialmente, aparece fiebre, dolor muscular, cefaleas, escalofríos, anorexia, náuseas y/o
vómitos, a menudo con bradicardia. Aproximadamente el 15% de los pacientes, después
de algunos días, progresan a una segunda fase con reaparición de la fiebre, desarrollo de
ictericia, dolor abdominal, vómitos y manifestaciones hemorrágicas; la mitad de estos
pacientes mueren 10-14 días después del comienzo de la enfermedad.
41
Distribución geográfica: Zonas tropicales de África, Centro y Sudamérica. La
transmisión puede ocurrir a altitudes de hasta 2.300 metros en las Américas y,
posiblemente, superior en África. Los países o zonas donde el virus de la fiebre amarilla
está presente son muy superiores a las comunicadas oficialmente. Algunos países
pueden carecer de casos, simplemente por la alta cobertura vacunal contra la fiebre
amarilla en la población o por la escasa vigilancia. La revisión de la clasificación del
riesgo en los países y las recomendaciones de vacunación frente a la fiebre amarilla se
recogen en la adenda de 2014 (listado de países y Anexo 1) de “Viajes internacionales y
salud”.
Riesgo para los viajeros: Además de áreas de alta endemicidad de fiebre amarilla,
puede tener lugar también en zonas de baja endemicidad si el itinerario implica una
fuerte exposición a los mosquitos, por ejemplo durante un viaje largo en zonas rurales.
Se requiere un certificado válido de vacunación frente a la fiebre amarilla a aquellos
viajeros hacia y desde zonas endémicas de fiebre amarilla (ver sección 6.3 más
adelante)
Precauciones: Evitar las picaduras de mosquitos durante el día, así como, durante el
atardecer (véase el Capítulo 3).
Vacuna: la vacuna contra la fiebre amarilla es altamente eficaz (cercana al 100%). Una
sola dosis de vacuna es suficiente para conferir inmunidad protectora sostenida de por
vida; no siendo necesaria una dosis de refuerzo. Se puede administrar simultáneamente
con otras vacunas. Como regla general, cualquier vacuna viva se puede administrar de
manera simultánea o tras un intervalo de 4 semanas. La vacuna oral frente a la
poliomielitis se puede administrar en cualquier momento con la de la fiebre amarilla.
Se debe administrar la vacuna a viajeros no vacunados de edad > 9 meses, con destino y
procedentes de zonas de riesgo, a menos que pertenezcan al grupo de individuos para
los que está contraindicada la vacunación. Se recomienda la vacunación -si está
indicada-, para mujeres embarazadas o lactantes que viajan a zonas endémicas, cuando
dicho viaje no puede evitarse o no puede posponerse. La vacuna puede administrarse a
personas infectadas por el VIH asintomáticos con recuentos ≥ 200 células/mm³ de
linfocitos T CD4 +. Aunque se dispone de datos limitados sobre la seguridad e
inmunogenicidad de la vacuna cuando se utiliza en niños infectados por el VIH, se
puede administrar a todos los niños clínicamente bien. Las pruebas de VIH no son un
requisito previo para la vacunación.
Reacciones adversas
En los ensayos clínicos, los eventos adversos no graves, tales como dolor de cabeza,
mialgia, febrícula, molestias en el lugar de inyección, prurito, urticaria y erupción
cutánea se reportaron en un 25% de los casos.
Las reacciones adversas graves, pero muy raras, se dividen en tres categorías:
(1) Hipersensibilidad grave inmediata o reacciones anafilácticas. Se estima que las
reacciones anafilácticas ocurren en el 0,8/100.000 vacunas, con mayor
frecuencia en personas con alergia al huevo;
42
(2) La enfermedad neurotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla,
manifestaciones neurológicas debidas a la invasión viral directa del SNC por el
virus de la vacuna con resultado de meningitis o encefalitis, o a una reacción
autoinmune tal como el síndrome de Guillain-Barré o encefalomielitis aguda
diseminada.
(3) La enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna de la fiebre amarilla, que es
causada por la replicación y diseminación del virus de la vacuna de una manera
similar al virus natural, con fallo multiorgánico con resultado de muerte en >
60% de los casos. El riesgo de efectos adversos es mayor en personas de edades
≥ 60 años, aunque el riesgo general sigue siendo bajo.
Precauciones y contraindicaciones:
La vacuna está contraindicada en niños < de 6 meses y no se recomienda para niños de
entre 6-8 meses, salvo en caso de epidemia cuando el riesgo de infección por el virus de
la fiebre amarilla puede ser muy alto. Otras contraindicaciones para la vacunación
contra la fiebre amarilla son la inmunodeficiencia grave y la hipersensibilidad grave al
huevo.
Sobre la base de los datos actualmente disponibles, se recomienda precaución en la
vacunación de personas ≥ 60 años de edad. Debe realizarse una evaluación de riesgos y
beneficios de la vacunación frente a la fiebre amarilla para personas ≥ 60 años de edad
que no han sido vacunados previamente. La vacunación contra la fiebre amarilla es
obligatoria para los viajeros a ciertos países y se recomienda para todos los viajeros a
países o zonas con riesgo de transmisión de la fiebre amarilla (ver lista de países y
Anexo 1).
La validez ilimitada del certificado de vacunación frente a la fiebre amarilla entrará en
vigor legalmente en junio de 2016. Hasta entonces, el texto actual del Reglamento
Sanitario Internacional (2005) sobre la vacunación frente a la fiebre amarilla y
certificados sigue siendo aplicable, y algunos países podrán seguir requiriendo a los
viajeros la prueba de vacunación o un refuerzo en los últimos 10 años (véase la sección
6.3 bajo las vacunas requeridas).
43
6.3. Vacunas requeridas
6.3.1. Fiebre Amarilla
La vacunación contra la fiebre amarilla es necesaria para impedir la importación del
virus en países donde no hay transmisión de la fiebre amarilla, pero donde están
presentes el mosquito vector y los huéspedes primates no humanos. La vacunación es
un requisito de entrada para todos los viajeros procedentes (incluyendo el tránsito
aeroportuario) de países donde existe un riesgo de transmisión de la fiebre amarilla.
Si la vacunación contra la fiebre amarilla está contraindicada por razones médicas, es
necesario llevar consigo un certificado médico de exención.
El Certificado Internacional de Vacunación contra la fiebre amarilla es válido desde los
10 días posteriores a la vacunación primaria y, aunque un recuerdo a los 10 años no es
necesario, puede ser requerida en algunos países. Se están llevando a cabo revisiones de
la validez de la duración del certificado en el contexto del IHR.
Para información sobre los países que exigen certificación de la vacunación contra la
fiebre amarilla como condición de entrada, véase el listado de países:
http://www.who.int/ith/2015-ith-county-list.pdf?ua=1.
44
Los viajeros deben ser conscientes de que aunque un país no exija la vacunación no
significa que no haya riesgo de exposición a la fiebre amarilla en ese país.
Se incluyen al final de este capítulo notas explicativas sobre el certificado internacional
de vacunación o profilaxis. El pasado 23 de mayo de 2005 se adoptó por la Asamblea
Mundial de la Salud -Resolución WHA58.3-, una revisión del Reglamento Sanitario
Internacional que entró en vigor en junio de 2007 (véase el anexo 2). A partir de junio
de 2007, el anterior "certificado internacional de vacunación o revacunación contra la
fiebre amarilla" fue sustituido por el "certificado internacional de vacunación o
profilaxis". Cabe señalar que la principal diferencia entre éste y el certificado anterior es
la exigencia de precisar la fiebre amarilla en el espacio habilitado a tal efecto cuando se
expide el certificado.
6.3.2. Enfermedad Meningocócica
La vacunación contra la enfermedad meningocócica es exigida por Arabia Saudí a todos
los peregrinos que visitan La Meca anualmente (Hajj) o en cualquier otro período
(Umrah). Los mismos requerimientos se aplican a los trabajadores inmigrantes.
Actualmente, y tras la aparición en los años 2000 y 2001 de casos de enfermedad
meningocócica asociada a N. meningitidis W-135 entre los peregrinos, se exige
vacunación con la vacuna tetravalente (A, C, Y y W-135). Los requisitos de vacunación
para los peregrinos del Hajj se emiten y publican cada año en el Weekly
Epidemiological Record2.
6.3.3. Poliomielitis
Algunos países libres de poliomielitis pueden exigir a los viajeros procedentes de países
con
notificación
de
presencia
de
poliovirus
salvaje
(ver
http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx)
que
se
vacunen contra la poliomielitis para obtener un visado de entrada. Las actualizaciones
se publican en el Weekly Epidemiological Record. Para más información sobre el visado
para el Hajj, véase el Capítulo 9.
6.4. Grupos especiales
6.4.1. Lactantes y niños pequeños
Dado, que no todas las vacunas pueden administrarse a niños muy pequeños, es
especialmente importante asegurar su protección frente a riesgos sanitarios, como las
enfermedades transmitidas por los alimentos y las picaduras de mosquitos, por medios
distintos a la vacunación. Algunas vacunas pueden ser administradas en los primeros
días de vida (BCG, vacuna contra la poliomielitis oral y hepatitis B). Otras vacunas no
se deben administrar antes de determinada edad (ej. difteria/tétanos/tos ferina), o antes
de los 6 meses (encefalitis japonesa) ni antes de los 9 meses (fiebre amarilla). Dado que
puede ser difícil reducir la exposición de los niños a peligros ambientales, es
especialmente importante asegurarse de que sus vacunaciones rutinarias están
45
completamente actualizadas. Un niño que viaja al extranjero, antes de terminar la pauta
completa de vacunas rutinarias, está expuesto al riesgo de las enfermedades prevenibles
mediante vacunación.
6.4.2. Adolescentes y adultos jóvenes
Los adolescentes y los adultos jóvenes, constituyen el grupo más numeroso de viajeros
y el grupo con más probabilidades de contraer enfermedades de transmisión sexual u
otras infecciones relacionadas con los viajes. Tienen un riesgo especialmente alto
cuando viajan con un presupuesto limitado y usan alojamientos de mala calidad (p. ej.,
mochileros) y cuando sus estilos de vida pueden incluir conductas sexuales de riesgo y
otros peligros en los que incurren bajo los efectos del alcohol o de las drogas. Dado que
la reducción de los riesgos mediante la modificación de las conductas puede no ser
fiable, se debe recomendar encarecidamente a este grupo la administración de todas
aquellas vacunas necesarias antes del viaje, adoptando todas las demás precauciones
para evitar las enfermedades infecciosas.
6.4.3. Viajeros frecuentes
Las personas que viajan mucho, generalmente en avión, a menudo descuidan las
precauciones con respecto a su salud. Al haber viajado muchas veces sin sufrir
problemas de salud importantes, pueden descuidar la actualización de sus vacunaciones.
Este tipo de viajeros supone un problema especial para el personal sanitario que, no
obstante, debe promover el cumplimiento.
6.4.4. Embarazo
El embarazo no debe disuadir a una mujer de recibir vacunas que son seguras y que van
a proteger tanto su salud como la de su hijo. Sin embargo, se debe tener cuidado para
evitar la administración inadecuada de ciertas vacunas que podrían dañar al no nacido.
Las vacunas muertas o inactivadas como la vacuna de la gripe, de toxoides o
polisacáridos capsulares y vacunas conjugadas, normalmente se pueden administrar
durante el embarazo. Excepto la vacuna de la polio oral, las vacunas vivas generalmente
están contraindicadas a causa de los riesgos, en gran parte teóricos, para el bebé. Por
consiguiente, las vacunas del sarampión, parotiditis, rubéola, varicela y fiebre amarilla
se deben evitar durante el embarazo. Sin embargo, será necesario sopesar los riesgos y
beneficios en cada caso individual. La vacunación contra la fiebre amarilla puede ser
considerada en el período temprano del embarazo, cuando el riesgo de exposición se
considera mayor que el riesgo para el feto (véase la Tabla 6.3). Para información más
detallada, véanse los documentos de posición sobre las vacunas específicas en:
http://www.who.int/immunization/documents/positionpapers_intro/en/.
46
Table 6.3 Vacunación en el Embarazo
Vacuna
BCG
Uso en el Embarazo
a
Comentarios
No
Cólera
Sí, administrar vacuna oral inactivada
Hepatitis A (vacuna viva)
si indicada.
No
Hepatitis A (inactivada)
Sí, administrar si indicada
Hepatitis B
Sí, administrar si inactivada
Gripe
Encefalitis Japonesa
Sí, administrar si indicada
No para vacunas vivas
Sarampióna
No
Enfermedad meningocócica
Sí, administrar si indicada
Parotiditis
a
Usar vacuna inactivada
Seguridad no determinada
No
Tos ferina (Tdap)
Sí, administrar si indicada
Sólo vacuna acelular
Poliomielitis:
OPVa
Sí, administrar si indicada
IPV
Sí, administrar si indicada
Rubéola
a
No
Tétanos/difteria
Sí, administrar si indicada
Rabia
Sí, administrar si indicada
Tifoidea Ty21a
Varicela
a
a
Fiebre amarilla
a
Seguridad no determinada
No
a
Sí, administrar si indicada
Evitar salvo alto riesgo
Vacuna viva
6.4.5. Viajeros mayores
Incremento del número de viajeros mayores mal vacunados
Los viajeros mayores de 60 años o más constituyen una proporción cada vez mayor de
viajeros internacionales. A medida que se incrementa la edad comúnmente se agravan
las enfermedades infecciosas, ya que desafortunadamente y en general, la cobertura de
vacunación en este grupo de edad es baja. En la mayoría de los casos, la vacunación de
viajeros sanos de edad avanzada no se diferencia de la vacunación de los adultos más
jóvenes. Surgen consideraciones especiales, sin embargo, para las personas de edad
avanzada que no han sido completamente inmunizados en el pasado y/o que tienen
problemas médicos preexistentes.
Especialmente en la vejez, no se recuerdan con exactitud las infecciones previas pasadas
y las vacunas administrados. Muchos de ellos nunca han sido vacunados con las
vacunas utilizadas en los programas rutinarios de inmunización infantil. Aunque la
mayoría de los hombres que sirvieron en el ejército hace menos de 50-60 años fueron
vacunados contra el tétanos/difteria, las mujeres de igual edad probablemente nunca
recibieron ninguna vacuna. Dado que la inmunización contra la poliomielitis entró en
vigor en la década de los 60, la mayoría de los adultos nacidos con anterioridad no
fueron vacunados contra la polio, aunque muchos pueden haber adquirido la inmunidad
47
natural tras contacto temprano con poliovirus salvajes. Además, las personas de edad
avanzada en todo el mundo pueden haber adquirido inmunidad natural frente a la
hepatitis A.
El envejecimiento del sistema inmunológico
El sistema inmunológico humano sufre cambios característicos (inmunosenescencia) al
aumentar la edad con el resultado de un aumento de la incidencia y la gravedad de las
enfermedades infecciosas. Además, el envejecimiento tiene un impacto significativo en
el resultado inmunológico tras la vacunación. En las personas mayores, se reducen
varias funciones de la inmunidad celular y las respuestas de anticuerpos se muestran
más débiles, se desarrollan más lentamente y disminuyen más rápidamente que en las
personas más jóvenes. Por otro lado, el impacto del envejecimiento sobre el sistema
inmunológico muestra una considerable variación individual y no hay un límite de edad
que haya sido identificado por encima del cual las vacunas se consideran no indicadas.
Vacunas para personas de edad avanzada
La mejora de las estrategias de vacunación, los nuevos adyuvantes y las nuevas vacunas
desarrolladas específicamente para el sistema inmune de edad avanzada contribuirán a
superar las limitaciones de la inmunosenescencia. Por ejemplo, las vacunas de la gripe y
virus zoster, con una mayor concentración de antígeno, se han desarrollado
específicamente para la población de edad avanzada. Como la duración de la protección
se reduce habitualmente, se pueden acortar los intervalos recomendados de refuerzo
para este grupo de edad, como es el caso de las vacunas frente a la encefalitis
transmitida por garrapatas.
Vacunas de especial relevancia para las personas de edad avanzada
De particular relevancia para las personas de edad avanzada son las de la
difteria/tétanos/tos ferina, gripe estacional, antipneumocócica y herpes zoster. Una
formulación adecuada de la vacuna frente a la difteria/tétanos/tos ferina se administra
cada 10 años. Incluso después de muchos años de administrada una pauta de vacunación
incompleta, se debe limitar a seguir con la siguiente dosis.
La vacunación frente a la gripe estacional es muy recomendable ya que constituyen un
grupo de riesgo para presentar infecciones graves por el virus de la gripe. En individuos
sanos, la vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV23) normalmente se aplica sólo
una vez, aunque en individuos inmunocomprometidos se debe considerar de 1 a 2
refuerzos. Desafortunadamente, la protección tras la vacunación frente a la enfermedad
neumocócica, así como frente a la gripe estacional disminuye con la edad, por lo tanto
la eficacia de estas vacunas es menor.
La mayoría de las personas nacidas antes de 1970 experimentaron una infección natural
frente al sarampión, rubéola y parotiditis, considerando que tienen inmunidad de por
vida frente a estas enfermedades. La mayoría de los adultos también son inmunes tras
contacto natural frente a la varicela. Sin embargo, la protección contra la varicela no se
extiende l virus herpes zóster. Alrededor de un 30% de personas desarrollarán zóster
durante su vida, debido principalmente a la inmunosenescencia y a condiciones
inmunosupresoras relacionadas con la edad. Por esta razón, algunos países recomiendan
48
la vacunación zóster para todos los adultos mayores de 60 años o más. A pesar de que la
vacuna es segura y, a corto plazo (<4 años), es eficaz contra el herpes zóster y la
neuralgia post-herpética, los datos disponibles sugieren que la inmunidad desaparece a
largo plazo.
Para quienes viajen a ciertos países de África, América Central o del Sur, donde se
requiere la vacunación frente a la fiebre amarilla, y aunque en general esta vacuna viva
atenuada es muy segura, los eventos adversos graves pueden estar asociados con la
primovacunación, particularmente en individuos de edad avanzada. Por lo tanto, una
evaluación del riesgo-beneficio debe preceder a la posible vacunación de fiebre amarilla
en personas ≥ 60 años de edad.
Surgen consideraciones especiales en el caso de los viajeros de la tercera edad con
problemas de salud crónicos preexistentes (véase más adelante).
6.4.6. Viajeros con problemas médicos crónicos
Los viajeros con afecciones crónicas que condicionan un deterioro de la inmunidad,
incluidos cáncer, diabetes mellitus, infección por VIH y tratamiento con medicamentos
inmunosupresores, pueden tener riesgo de complicaciones severas tras la administración
de las vacunas que contienen microorganismos vivos. Por lo tanto, puede ser
recomendable evitar las vacunas de sarampión, poliomielitis oral, fiebre amarilla,
varicela y BCG en estos viajeros. Para los viajes a un país donde es obligatoria la
vacunación de la fiebre amarilla, será necesario llevar una certificación médica de
exención.
Los viajeros con enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias crónicas o diabetes
mellitus tienen un alto riesgo de padecer gripe grave y sus complicaciones. Es
recomendable la vacunación anual habitual contra la gripe. Para los viajes de un
hemisferio a otro, poco tiempo antes, o durante la temporada de la gripe, se debe
proceder a la vacunación tan pronto como sea posible inmediatamente antes de la salida
durante las dos semanas previas o después de manera inmediata a la llegada a destino.
Para las personas que carecen de un bazo funcional, se recomienda considerar las
siguientes vacunas adicionales: Hib, vacuna de meningococos (vacuna conjugada C o
vacuna conjugada tetravalente) y vacuna contra neumococos, además de la vacunación
regular contra gripe.
6.4.7. Viajeros con VIH
Ver Capítulo 9.
6.5. Reacciones adversas y contraindicaciones
(Véanse los cuadros 6.4 y 6.5)
6.5.1. Reacciones a las vacunas
Aunque las vacunas son generalmente efectivas y seguras, ninguna vacuna es totalmente
segura para todos los receptores. En ocasiones, la vacunación puede producir ciertos
49
efectos secundarios leves: reacción local, febrícula y otros síntomas sistémicos, que
pueden desarrollarse como parte de la respuesta inmunitaria normal. Además, ciertos
componentes de las vacunas (Ej. coadyuvante de aluminio, antibióticos o conservantes)
producen reacciones ocasionales. Una vacuna eficaz, reduce estas reacciones al mínimo
induciendo al mismo tiempo la máxima inmunidad. Las reacciones graves son raras.
Los profesionales sanitarios que administran vacunas tienen la obligación de informar a
los receptores sobre las reacciones adversas conocidas y sobre la probabilidad de que
ocurran.
Cualquier contraindicación conocida debe ser claramente anotada en la cartilla de
vacunación de un viajero para poder evitar la vacuna en el futuro. En circunstancias
excepcionales, el sanitario puede considerar que el riesgo de una determinada
enfermedad es mayor que el riesgo teórico de la vacuna, y aconsejará su administración.
6.5.2. Reacciones leves comunes a las vacunas
La mayoría de las vacunas producen algunas reacciones locales y/o sistémicas leves con
relativa frecuencia. Estas reacciones ocurren generalmente un día o dos después de la
inmunización. Sin embargo, los síntomas sistémicos (principalmente fiebre y/o rash)
que se presentan en el 5%-15% de los vacunados contra el sarampión/triple vírica
pueden ocurrir 5-12 días después de la administración, y frecuentemente atribuibles a la
vacuna; se puede clasificar como acontecimientos normales de la infancia.
6.5.3. Reacciones adversas graves infrecuentes
La mayoría de las reacciones raras a las vacunas (detalladas en la Tabla 6.4) remiten
espontáneamente y no originan problemas a largo plazo. La anafilaxia, por ejemplo,
aunque potencialmente mortal, se puede tratar y no presenta efectos a largo plazo.
Todas las reacciones graves deben ser notificadas inmediatamente a la autoridad
sanitaria nacional competente y se deberán anotar en la cartilla de vacunación. Además,
se deben dar instrucciones al paciente y sus familiares para evitar la vacunación en el
futuro.
6.5.4. Contraindicaciones
Las principales contraindicaciones para la administración de vacunas se resumen en la
Tabla 6.5.
Tabla 6.4.Reacciones adversas graves infrecuentes
Vacuna
Posibles reacciones adversas por millón
Tasa esperada (a)
de dosis
BCG
Linfadenitis supurativa
100-1.000 (principalmente
en individuos
inmunodeficientes)
Osteítis-BCG
1-700 (rara vez con las
vacunas actuales)
BCG-infección diseminada
0,19-1,56
50
Cólera
DTP
Haemophilus
influenzae
Hepatitis A
Hepatitis B (b)
Gripe
Encefalitis japonesa
Sarampión
Meningocócica
Enf.
Paperas
Neumococo
Poliomielitis (VPO)
Poliomielitis (VPI)
Rabia
Rubéola
Tétanos
Encefalitis
garrapatas
Fiebre tifoidea
Fiebre amarilla
No Reportado (NR)
Llanto persistente
Convulsiones
Episodio hipotónico-hiporeactivo
Anafilaxia
NR
1.000-60.000
570
570
20
-
NR
Anafilaxia
Síndrome de Guillian-Barré
Sólo de cerebro de ratón: evento
neurológico
Hipersensibilidad
Convulsión febril
Púrpura trombocitopénica
Anafilaxia
Encefalitis
Anafilaxia
1-2
<1
Raro
1.800-6.400
Depende de la cepa: meningitis aséptica
Anafilaxia
Poliomielitis paralítica asociada a la
vacuna
NR
Sólo en tejido de cerebro animal:
neuroparálisis
Reacciones alérgicas derivadas de las
vacunas de cultivo celular
Artralgia (25%)/artritis (12%)/artropatía
Neuritis braquial
Anafilaxis
por NR
Vacuna parenteral: varias
Vacuna oral: NR
Encefalitis (<6 meses)
Alergia/anafilaxia
Enfermedad viscerotrópica
(b)
333
33-45
1-50
1 (sin demostrar)
1
0-500
Muy rara
1,4 - 3,4
17– 44
Raras
En mujeres adultas
no inmunes
5-10
1-6
(datos sólo de
vacunas
occidentales)
Muy rara
500-4.000
5-20
0-24
Aunque ha habido informes de enfermedad desmielinizante tras la vacuna de la
hepatitis B, no hay evidencia científica sobre una relación causal.
51
Tabla 6.4.Contraindicaciones de las vacunas
Vacuna
Contraindicaciones
Una reacción anafilácticaa grave tras una dosis de
una determinada vacuna es una verdadera
contraindicación para realizar otra inmunización
con el antígeno implicado y no se deberá
administrar ninguna dosis posterior.
Enfermedad grave actual.
Triple vírica, BCG, encefalitis Embarazo (no contraindicación absoluta, depende
japonesa, varicela
del
riesgo
de
exposición)
Inmunodeficiencia grave
Fiebre amarilla
Alergia
grave
al
huevo.
Inmunodeficiencia
grave
(por
medicación,
enfermedad o infección sintomática).
Embarazo
Infección por VIHb
BCG
Infección por VIH
Gripe
Alergia grave al huevo
(a)
Urticaria generalizada, dificultad para respirar, edema de la cavidad oral y faringe,
hipotensión
o
shock.
(b)
En muchos países industrializados la vacuna de la fiebre amarilla se administra a
personas con infección por VIH sintomáticas o quienes sufren otras enfermedades de
inmunodeficiencia, siempre que su recuento de CD4 sea al menos de 200 células/mm3
y si se dirigen a zonas donde hay riesgo realmente de fiebre amarilla.
Todas
Lecturas adicionales
-
Global Influenza Surveillance Network (FluNet): www.who.int/GlobalAtlas/
Information on safety of vaccines from the Global Advisory Committee on Vaccine Safety:
http://www.who.int/vaccine_safety/committee/en/
WHO information on vaccine preventable diseases:
http://www.who.int/immunization/diseases/en/
WHO vaccine position papers:
http://www.who.int/immunization/policy/position_papers/en/
CERTIFICADO INTERNACIONAL DE VACUNACIÓN O PROFILAXIS
La revisión del Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005), fue unánimemente
adoptada el 23 de mayo de 2005 por la Asamblea Mundial de la Salud y entró en vigor
en Junio de 2007 (ver Anexo 2). Desde el 15 de Junio de 2007 el antiguo “Certificado
Internacional de Vacunación o revacunación contra la fiebre amarilla” ha sido
sustituido por el “Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis” como sigue a
continuación.
Modelo de Certificado Internacional de Vacunación o Profilaxis
52
Certifico que (nombre)………………………………………………………………….
Nacido/a el ……………………………………………………… , sexo ……………,
Nacionalidad …………………………….., con DNI o Nº Pasaporte
………………………………………………..., cuya firma aparece a continuación
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ha
sido
vacunado
o
ha
recibido
profilaxis
contra
…………………………………........................................................................................
de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (2005).
Vacuna o
Profilaxis
Fecha
Firma y cargo del
médico responsable
Fabricante y nº de lote
de la vacuna o profilaxis
Certificado válido
desde …….hasta
……………………..
Sello oficial del centro de
vacunación
1.
2.
El presente certificado sólo será válido si la vacuna o profilaxis empleada ha sido
aprobada por la Organización Mundial de la Salud1.
El presente certificado ha de ir firmado de puño y letra de un médico o de otra persona
autorizada por la administración sanitaria nacional, que supervise la administración de
la vacuna o profilaxis. El sello oficial no podrá aceptarse en sustitución de la firma.
Las enmiendas o tachaduras y la omisión de cualquiera de los datos requeridos podrán
acarrear la invalidez del presente certificado.
El plazo de validez del presente certificado se extenderá hasta la fecha indicada para
cada una de las vacunas o profilaxis. El certificado deberá ser completamente
cumplimentado en inglés o en francés. Además puede ser cumplimentado en otra lengua
en el mismo documento, además de inglés o francés.
1
See http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/, WHO Technical
Report Series, No. 872, 1998, Annex 1 (www.who.int/biologicals ).
Nota: los cambios que se han realizado en relación con la publicación de esta lista son los siguientes:
Evans Medical ahora es Novartis Vaccines, Connaught Laboratories y Pasteur Merieux ahora son Sanofi
Pasteur, el Instituto Robert Koch ha cesado la producción.
53
54