Exposición solar y lesiones dermatológicas

sumario
En los últimos años se ha producido un espectacular incremento en la incidencia del cáncer de
piel, y en especial del melanoma maligno, hecho que ha determinado un mayor interés por la
protección frente a las radiaciones solares, y por la elaboración de campañas para concienciar a
la sociedad sobre la potencial peligrosidad de la exposición al sol sin protección.
Exposición solar y lesiones
dermatológicas
E
L sol es imprescindible
para la vida, ejerce efectos beneficiosos tanto
fisiológicos como psicológicos y son también numerosos los trastornos relacionados
con la luz solar, como por ejemplo, problemas neuropsicológicos (adaptación al trabajo nocturno, jet lag, ritmos biológicos,
anorexia/bulimia, trastornos
ansioso-depresivos); problemas
metabólicos (interacción con la
vitamina D3 y la hiperbilirrubinemia); o enfermedades dermatológicas (acné, eczema, psoriasis, vitíligo, urticaria solar, etc.,).
Por lo que respecta a los beneficios, la luz solar presenta efectos
positivos sobre el humor, estimula la vitamina A o la D, contribuyendo a la formación y consolidación de huesos y dientes.
Se ha relacionado también con la
eliminación de toxinas, con la
paliación de dolores y con el
incremento de las defensas contra microorganismos.
RADIACIONES SOLARES Y
MEDIO AMBIENTE
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La Tierra se encuentra sometida a lo que se denomina "espectro solar" que comprende la luz
blanca visible, los rayos infrarrojos y los rayos ultravioletas,
todos ellos procedentes del sol.
Dentro de los rayos ultravioletas se distinguen 3 grandes subtipos, cuya influencia nociva
sobre la piel es muy distinta. Los
rayos ultravioleta A (UVA)
representan el 90% del total, son
los de menor frecuencia y tienen
una baja energía, atraviesan la
mayor parte de los vidrios utilizados comúnmente pero son
menos peligrosos para la salud
aunque también provocan fotoenvejecimiento prematuro y
fotosensibilidad. Los rayos ultravioleta B o UVB (280-315 nm)
de energía intermedia son más
habituales en verano y en las
horas centrales del día, afectando
fundamentalmente a epidermis y
son los máximos responsables de
las quemaduras de la piel y del
cáncer de piel. Los rayos ultravioleta C (UVC) (100-280 nm)
son los más energéticos y más
peligrosos para la salud, pero
afortunadamente son absorbidos
por la capa de ozono, situada a
40 km de altura, en la estratosfera y prácticamente no alcanzan
la superficie terrestre.
De todas formas, la proporción
y la intensidad de la radiación
solar va a depender de numerosos
factores como la hora del día (la
radiación solar es más intensa
entre las 11 y las 16 horas), la
estación del año (es mayor en
verano por el aumento de la perpendicularidad con que inciden
los rayos solares), la altitud (a
mayor altitud, mayor intensidad
de los rayos ultravioletas, de forma que cada 300 metros de altitud, la intensidad aumenta un
4%) y la latitud (la intensidad de
la radiación es mayor en el ecuador y disminuye progresivamente
al ascender hacia los polos).
Por otro lado, hay que tener en
cuenta que tan sólo el 10% de la
radiación solar queda retenida por
las nubes, por lo que aún en días
nublados persiste el riesgo de quemaduras, y más aún, a la incidencia directa de la radiación solar
hay que sumar la radiación reflejada, que va a suponer incrementos
del 5% en la hierba, del 10% en el
agua, del 25% en la arena blanca y
del 80% en la nieve. Es decir, la
exposición a los rayos solares se
intensifica en bañistas y fundamentalmente en esquiadores.
Finalmente, no hay que olvidar
que las gotitas de agua sobre la
piel actúan a modo de lupa y que
los factores atmosféricos como
viento, humedad, contaminación,
etc., también pueden afectar a la
cantidad o calidad de la radiación
solar incidente, modificando su
potencial peligrosidad.
FACTORES QUE
INFLUYEN EN LAS
LESIONES DÉRMICAS
La aparición de las quemaduras depende de numerosos factores, algunos inherentes al propio
individuo, como la sensibilidad
de la piel frente a la radiación
solar, es decir, el tipo de piel, y
otros externos a él como la
intensidad de los rayos solares
(descrita anteriormente) o la
duración de la exposición al sol.
Por lo que respecta a la sensibilidad de cada individuo frente
a la radiación solar, ésta viene
determinada genéticamente, y se
definen 6 tipos de pieles en función de su respuesta a la acción
eritematógena de la radiación
solar y de su capacidad de bronceado (Tabla 1). En función del
tipo de piel, el factor de protección antisolar (FPA) recomendado va a ser diferente, de modo
que cuando más clara sea la piel,
se precisará un FPA más alto.
En la coloración de la piel
propia de cada individuo juegan
un papel fundamental los melanocitos y, más concretamente, el
pigmento "melanina". En el interior de los melanocitos se
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encuentran los melanosomas que
son vesículas que contienn 2
tipos de pigmentos (eumelaninas
y feomelaninas) que se sintetizan
a partir de tirosina. Los melanosomas llenos de pigmentos se
transfieren a los queratinocitos
por diferentes mecanismos, y
posteriormente, los queratinocitos migran hacia la superficie de
la epidermis, al tiempo que los
pigmentos (melanina) van siendo
degradados, con excepción de
las personas de raza negra y en
el pelo, donde no se degradan.
Las distintas tonalidades de la
piel son el resultado de las diferentes combinaciones de las 2 melaninas existentes (eumelaninas –del
pardo al negro– y feomelaninas
–del amarillo al rojo-pardusco–)
que van a venir programadas genéticamente para cada individuo. Las
funciones de las melaninas son
varias, pero la más importante es la
protección frente a la radiación
solar gracias a su efecto barrera.
Por otro lado, para preservar a
la piel de agresiones externas es
fundamental que mantenga sus
propiedades (elasticidad, flexibilidad y suavidad), hecho que va
a depender en gran parte del grado de hidratación de la piel. Así
pues, la hidratación va a jugar un
papel esencial en el mantenimiento de una piel sana. Debemos tener en cuenta que el contenido de agua de la piel va a ir
disminuyendo con la edad.
No obstante, los mecanismos
que protegen de las radiaciones
solares son insuficientes en perso-
nas con la piel sensible a la radiación solar o cuando las exposiciones son excesivas por su intensidad, duración o frecuencia. Más
aún, los efectos del sol son acumulativos, de modo que la piel
"recuerda" toda la radiación recibida desde la infancia y los efectos negativos pueden irse manifestando de forma paulatina.
Por todo ello, se debe insistir
en el cumplimiento de unas normas de protección solar que todo
individuo debiera iniciar cuanto
antes, incluso desde la infancia,
con las que no se renuncia a los
beneficios que nos brinda el sol,
y que consisten en:
- Mantenerse al abrigo del sol,
en espacios interiores o a la sombra, durante las horas de mayor
intensidad de la radiación solar,
teniendo en cuenta que sentarse
bajo la sombrilla no garantiza no
sufrir una quemadura solar puesto que la arena refleja los rayos
solares.
- Utilizar prendas de vestir
adecuadas y llevar gorra para
protegerse del sol. Para proteger
la vista son necesarias gafas de
sol que absorban la radiación
ultravioleta, y se deben extremar
las precauciones en las zonas
más sensibles del cuerpo: cara,
cuello, calva, orejas, escote y
empeine, protegiendo los labios
con barras fotoprotectoras.
- Evitar el bronceado artificial
mediante lámparas de rayos
UVA, puesto que con frecuencia
estos tipos de lámparas pueden
causar quemaduras, y envejeci-
miento cutáneo prematuro, y
potencian el riesgo de desarrollar
cáncer cutáneo.
- Evitar la exposición al sol
durante el embarazo.
- Los recién nacidos y los
niños, independientemente del
tipo y coloración de la piel, no
deben ser expuestos al sol y
deben protegerse de forma especial, tanto por las consecuencias
inmediatas como tardías. El FPA
mínimo recomendado es el de 20
ó 25, capaz de detener hasta el
93% de las radiaciones ultravioletas (porcentaje que no mejora
notablemente con factores de
protección más elevados, puesto
que nunca se va a conseguir una
protección total y, sin embargo,
sí se encarecen notablemente),
teniendo también en cuenta cualidades como no contener filtros
químicos (son preferibles los
físicos), y poseer resistencia al
agua y al roce mecánico.
- Evitar medicamentos o cosméticos que puedan sensibilizar
la piel frente a las radiaciones
solares, y no utilizar productos
que contengan alcohol (perfumes, colonias, desodorantes...)
porque pueden producir manchas
oscuras en la piel.
- No tiene sentido realizar
exposiciones prolongadas con el
fin de lograr supuestos beneficios en pacientes afectados de
fracturas, artrosis, artritis, osteoporosis..., pues si bien es indudable que el sol fomenta la síntesis
de vitamina D, en nuestro país
no va a existir, salvo en contadí-
TABLA 1
Fototipos cutáneos y factor de protección antisolar recomendado
Fototipo Descripción
I
II
III
IV
V
VI
Pelirrojo, pecas
Reacción al sol
Siempre se quema
Nunca se pone moreno
Piel clara, ojos azules
Casi siempre se quema.
Casi nunca se pone moreno
Caucasiano más oscuro Casi nunca se quema
Casi siempre se pone moreno
Mediterráneo
Casi nunca se quema
Siempre se pone moreno
Latinos, mestizos, árabes Rara vez se quema
Se broncea intensamente
Negros
Nunca se quema
Se pone muy moreno
Fotoprotección
No debe exponerse nunca a la luz del sol
Muy extrema (IPS>15)
Muy alta (IPS, 8-15)
Alta (IPS, 6-8)
Mínima o moderada (IPS, 2-6)
Normalmente no precisa fotoprotección
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simas ocasiones, deficiencias
dietéticas de vitamina D.
- Se deben utilizar fotoprotectores adecuados sobre la piel
expuesta al sol, siempre en función del fototipo personal y del
índice de protección solar, aplicándolos entre 30 y 60 minutos
antes de cada exposición y realizándose una nueva aplicación
cada 3-4 horas, máxime si la
sudoración es excesiva o si los
baños son muy frecuentes.
- Evitar la posición de decúbito, permaneciendo inmóvil en
playas u otros lugares.
- Beber abundante cantidad de
líquidos para compensar la pérdida de agua debida al sudor; y
tras la exposición solar, ducharse
con agua tibia e hidratar la piel.
REACCIONES AGUDAS
DERMATOLÓGICAS
TRAS EXPOSICIÓN
SOLAR
Las lesiones cutáneas debidas
a la luz solar se deben fundamentalmente al efecto de la porción del espectro electromagnéti-
co correspondiente a la luz visible y a la fracción ultravioleta
(UVA, UVB y UVC).
Dentro de las reacciones agudas dermatológicas secundarias a
la exposición solar se incluyen la
quemadura solar, las fotodermatosis de causa desconocida
(erupción polimorfa lumínica,
prúrigo actínico, hydroa estival y
vacciniforme, fotodermatosis
primaveral juvenil y urticaria
solar), las reacciones de fotosensibilidad por fármacos y las dermatosis fotoagravadas.
Quemadura solar
Es una lesión provocada por
la radiación UVB de la luz solar,
luz que es muy rica en UV en
zonas próximas al mar y en altitudes elevadas. La intensidad de
la afectación cutánea depende de
la intensidad de la luz solar, de
la duración de la exposición, del
grosor de la capa córnea de la
piel, y del grado de pigmentación de la zona irradiada.
El grado de tolerancia a la
exposición solar se mide en función del fototipo de cada persona, y de forma experimental se
utiliza la "dosis de eritema mínima" que se define como la dosis
mínima de exposición a una
determinada longitud de onda
que determina un eritema bien
definido a las 24 horas.
Clínica. La exposición solar
sin protección da lugar a diversas
reacciones en la piel, que comienzan a aparecer a las 4-6 horas de
la exposición, y que alcanzan su
máximo a las 12-24 horas, para
posteriormente disminuir a partir
de las 72 horas. En un primer
estadio, se observa un eritema
macular que posteriormente se
intensifica añadiéndose edema,
signos inflamatorios y formación
de vesículas y ampollas, reacción
que se resolverá con la formación
de costras que se descamarán,
curando así las lesiones.
En los casos leves el eritema
inflamatorio es seguido de descamación y pigmentación de la
piel. En los casos en que la
radiación ha sido intensa, a las
alteraciones cutáneas se asocian
síntomas generales como vómitos, cefaleas, náuseas, fiebre e
incluso colapso circulatorio.
Diagnóstico. Se realiza con la
clínica, teniendo en cuenta el
antecedente de exposición al sol.
En ocasiones, la quemadura puede superponerse a una reacción
fototóxica por medicamentos,
por lo que debe realizarse un
buen diagnóstico diferencial.
Tratamiento. El tratamiento de
la quemadura solar de grado
moderado consiste en la aplicación
de corticoides tópicos y antiinflamatorios no esteroideos por vía
oral si fuese necesario, dejando los
corticosteroides por vía sistémica
para el tratamiento de las quemaduras solares intensas.
No obstante, se debe insistir
en la importancia de la prevención de la quemadura solar,
puesto que se ha comprobado
reiteradamente su asociación con
un mayor riesgo de presentar
cáncer de piel.
Fotodermatosis de causa
desconocida
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Erupción polimorfa lumínica.
Es la fotodermatosis más fre-
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cuente en el adulto, siendo menor
en la infancia. Va a hacer su aparición en los meses de mayor
irradiación solar, afectando predominantemente a mujeres.
Clínicamente se va a caracterizar por la aparición de lesiones
muy pruriginosas y generalmente polimorfas, en forma de pápulas o placas eritematosas con
vesiculación que se localizan en
las áreas expuestas como región
preesternal, dorso de manos,
antebrazos, hombros, extremidades inferiores y cara. En ocasiones, las lesiones tienen aspecto
urticariforme o simplemente el
paciente al exponerse al sol percibe una reacción pruriginosa sin
llegar a producirse lesión visible.
Si se suspende la exposición
al sol, las lesiones remiten en 12 semanas, aunque en algunos
pacientes pueden aparecer brotes
sucesivos. No obstante, tras brotes repetidos, durante primavera
y/o verano, las lesiones van perdiendo intensidad y llegan a
desaparecer aunque se continúe
la exposición solar.
El tratamiento consiste fundamentalmente en la evitación del
sol, y en la utilización de protectores que absorban UVA y UVB
como medidas preventivas, pero
sin olvidar la posibilidad de utilizar corticoides tópicos en crema o en espuma una vez que
hayan aparecido las lesiones, e
incluso cloroquina por vía sistémica en aquellos casos en los
que se produce una afectación
muy importante. Tienen también
su utilidad la irradiación paulatina y gradual con luz solar o con
UVA y/o UVB, y en los casos
severos, la terapia con PUVA.
Urticaria solar. La urticaria
solar se considera una variedad
de la urticaria física cuya incidencia es baja, y debe diferenciarse de cuadros como la erupción polimorfa lumínica, las
reacciones de fotosensibilidad, la
protoporfiria eritropoyética o el
lupus eritematoso.
Las manifestaciones clínicas
consisten en lesiones habonosas
o de eritema asociadas a intenso
prurito, localizadas en zonas
expuestas al sol y de aparición
casi inmediata, desapareciendo
rápidamente cuando cesa la
exposición.
A diferencia de las otras dermatosis de causa desconocida, la
urticaria solar no presenta una
incidencia estacional marcada,
pues la dosis de exposición necesaria es generalmente muy baja,
pudiéndose alcanzar en cualquier
estación del año.
En cuanto al tratamiento, se
utilizarán las mismas medidas
que en otras formas de urticaria,
debiendo contar siempre con la
indispensable adición de una
fotoprotección adecuada para
que el paciente pueda desarrollar
sus actividades normales.
Prúrigo actínico. Se va a
caracterizar por la aparición de
brotes repetidos de lesiones cutáneas pruriginosas en forma de
pápulas o placas con vesiculación localizadas en cara, nuca,
pabellones auriculares, dorso de
manos y extremidades inferiores,
o incluso en áreas de piel no
expuestas, con carácter estacional (primavera y/o verano y relacionadas con la exposición al
sol. Con frecuencia se acompaña
de queilitis, y el rascado de las
lesiones va a originar costras y
liquenificación.
En algunos pacientes las
lesiones pueden persistir de forma casi inapreciable durante
todo el año, y presentar brotes de
exacerbación con las primeras
exposiciones al sol durante la
primavera.
La etiopatogenia no es conocida pero se ha encontrado asociación con determinados grupos
HLA, y las lesiones se han podido reproducir tanto con UVB
como con UVA.
Hydroa estival y vacciniforme. La Hydroa es una fotodermatosis propia de la infancia que
presenta dos variantes: una
caracterizada por lesiones discretas similares a las del prúrigo
actínico (hydroa estival), y otra
cuyas lesiones, fundamentalmente vesículas o ampollas umbilicadas, son muy marcadas y puede confundirse inicialmente con
la protoporfiria eritropoyética
(hydroa vacciniforme).
En la hydroa vacciniforme las
lesiones que se inician después
de varias exposiciones al sol y
evolucionan en brotes durante
varios años pueden llegar incluso a necrosarse, tienen una distribución aislada y un tamaño
variable, y se localizan principal-
23
sumario
mente en la cara y dorso de las
manos.
Histológicamente, las lesiones
cutáneas de la hydroa vacciniforme pueden estar constituidas por
ampollas intraepidérmicas y
subepidérmicas con marcada
reacción inflamatoria dérmica y
necrosis.
El tratamiento fundamental es
la evitación de la exposición al
sol y la utilización de fotoprotectores adecuados en cada individuo.
Fotodermatosis primaveral
juvenil. Las lesiones se inician en
los pabellones auriculares, sobre
todo en el hélix, en forma de
erupción papuloeritematosa, que
en 15 días se transforma en vesicoampollosa y costrosa, y cura
sin dejar cicatriz. Las lesiones
pueden afectar a todo el pabellón
auricular e incluso a las manos y
los antebrazos, y se presentan en
forma de brotes anuales en primavera durante varios años.
Es una dermatosis propia de la
infancia que recibe también otras
denominaciones, tales como perniosis primaveral de las orejas,
dermatitis vernalis aurium o
erupción juvenil primaveral, y
que presenta un ligero predominio en el sexo masculino.
Reacciones de fotosensibilidad
fototóxicas y fotoalérgicas
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Las reacciones de fotosensibilidad inducidas por sustancias
químicas o fármacos pueden ser
fototóxicas o fotoalérgicas.
Las reacciones fototóxicas son
más frecuentes puesto que el
mecanismo desencadenante no
implica mecanismos inmunológicos, sino la simple presencia
en el organismo de la sustancia
en cantidad adecuada junto con
la exposición a la radiación
ultravioleta en cantidad y calidad
suficientes. En general, este tipo
de lesiones se asemejan a la quemadura solar clásica en mayor o
menor medida.
Por lo que respecta a las reacciones fotoalérgicas, son infrecuentes y van a depender de un
mecanismo inmunológico de
hipersensibilidad retardada, y
por tanto, de una fase previa de
sensibilización (exposición sin
lesiones). Las lesiones suelen ser
de tipo eccematoso, localizadas
en las zonas expuestas y en las
no expuestas contiguas.
Hay que señalar que una misma sustancia puede dar tanto reacción fotoalérgica como fototóxica,
y que ambos tipos de reacciones
pueden originar otras manifestaciones clínicas que son también
peculiares, tales como reacciones
liquenoides y reacciones vesicoampollosas de seudoporfiria.
Las reacciones de fotosensibilidad pueden ser debidas tanto a
agentes que contactan con la piel
por vía tópica como a agentes
que penetran en el organismo
por diferentes vías. Un ejemplo
típico de fotosensibilización a un
agente tópico es la reacción
desencadenada por el aceite de
bergamota, componente habitual
de agua de colonia, de lociones o
de toallitas refrescantes, y que se
conoce con el nombre de "dermatitis de Berloque". La reacción consiste en una hiperpigmentación cutánea tras la
exposición solar, en la zona donde se ha aplicado el cosmético o
el perfume, proceso que se ve
favorecido por la sudoración
intensa o la piel húmeda.
Otros fotosensibilizantes tópicos naturales son las fitofotodermatitis o reacciones fototóxicas
por sustancias presentes en determinados tipos de plantas (perejil,
hinojo, bergamota, higueras,
geranios...) y que se van a manifestar clínicamente por la aparición de lesiones eritematosas
edematosas vesicoampollosas, en
las zonas de la piel que han
entrado en contacto con la planta.
Finalmente, por lo que respecta a las reacciones de fotosensibilidad por fármacos, se pueden
producir tanto por su aplicación
tópica (tras la administración de
antihistamínicos tópicos, de algunos AINEs tópicos y de algunos
filtros solares), como por su
administración sistémica, tal y
como sucede con antibióticos del
grupo de tetraciclinas, quinolonas y sulfamidas, con AINE, con
las fenotiazinas, las tiazidas y las
medicaciones psicotropas.
Dermatosis fotoagravadas
En este grupo se incluirían
todas aquellas dermatosis que
pueden agravarse por efecto de la
exposición a la luz ultravioleta, y
que son, fundamentalmente,
lupus eritematoso, dermatomiositis, pénfigo y penfigoide, enfermedad de Darier, enfermedad de
Hailey-Hailey, enfermedad de
Grover, acné rosácea, poroqueratosis actínica superficial y diseminada, herpes simple y varicela.
REACCIONES CRÓNICAS
DERMATOLÓGICAS
TRAS EXPOSICIÓN
SOLAR
Entre las reacciones crónicas
dermatológicas por exposición
solar mantenida merecen una
atención especial la dermatoheliosis o fotoenvejecimiento y la
fotocarcinogénesis.
Dermatoheliosis
La exposición prolongada y
excesiva a la radiación ultravioleta acelera el proceso de fotoenvejecimiento que de forma fisiológica tendría lugar en la piel.
Dicho proceso se caracteriza por
presentación de arrugas, atrofia y
xerosis epidérmica, léntigo y
eférides, pigmentación irregular,
telangiectasias y elastosis.
La rapidez del proceso viene
condicionada no sólo por la exposición directa al sol sino también
por los fototipos cutáneos (factor
genético) y por la dosis acumulada de UVA (factores geográficos,
ocupacionales, edad...).
Fotocarcinogénesis
La inducción de neoplasias
por parte de la luz solar es causada fundamentalmente por los
UVB, a través de mutaciones en
el gen supresor p53 y de otros
mecanismos fotobiológicos en el
ADN de los queratinocitos y de
los melanocitos, tales como queratosis actínicas, carcinomas epidérmicos o melanomas.