Una experiència d`ABP en Gràfics per Computador

“Presentación “virtual” de casos de necropsia reales como estrategia
de aprendizaje basado en problemas en veterinaria”
Alberto J. Marco Valle
Objetivos:
•
Utilización más eficiente de los casos de necropsia docentes remitidos por el
Hospital Clínico de Veterinaria (HCV) o por clientes externos (clínicas
veterinarias, particulares, administraciones…) ¼ Esta mayor eficiencia se
consigue mediante el doble aprovechamiento de los casos de necropsias
disponibles:
1) asistencia a casos reales en la sala de necropsias (12 alumnos/grupo)
2) asistencia “virtual” a casos de necropsia adicionales a los que, de otra
manera, no tendrían acceso los estudiantes (50 alumnos/grupo)
•
•
•
Eliminación de los seminarios de “teoría”
Programación de los casos de necropsia “virtuales” adicionales como
“aprendizaje basado en problemas”
Desarrollo de aptitudes de autoaprendizaje para la elaboración y justificación de
informes complejos, así como para su exposición pública
Descripción:
1.
Primeramente se elige un caso de necropsia (realizado y discutido parcialmente
durante las prácticas regladas de la asignatura en la sala de necropsias)
2.
Tutorizados por el profesor y en grupos de 2 a 4, los estudiantes elaboran el
informe clínico-patológico del caso y lo entregan en formato de Word (las
instrucciones están en internet). Este informe consta de los siguientes apartados
obligatorios:
- Datos del animal necropsiado: especie, raza, edad, sexo
- Historia clínica: incluye toda la información relevante referente a la enfermedad que
ha provocado la eutanasia o la muerte del animal. Esto supone a) la anamnesis del caso,
b) los resultados de la exploración clínica del paciente o de la inspección sanitaria de
una explotación, c) los análisis complementarios realizados (hemograma, serología,
bioquímica, microbiología, parasitología,…) y, en su caso, d) los resultados de las
técnicas de diagnóstico de imagen empleadas. Si el caso de necropsia procede del HCV
o de las granjas de la facultad, los estudiantes consultan y estudian los expedientes
disponibles en dichos centros.
- Macroscopía: descripción concisa pero precisa de las lesiones y los hallazgos
anatomopatológicos macroscópicos observados
- Microscopía: descripción de las lesiones microscópicas observadas, así como de las
técnicas patológicas complementarias que puedan haber sido empleadas.
1
Tanto las imágenes macroscópicas (que son realizadas durante las prácticas de
necropsias) como las microscópicas son facilitadas directamente a los
estudiantes por el profesorado responsable de la asignatura. Para ello se crean
archivos (carpetas) correspondientes a los casos de necropsia y debidamente
identificados con la clave de la necropsia de que se trate se descargan a través de
la red en el directorio temporal común a todos los ordenadores del aula
informática de la facultad, aula desde la que los estudiantes pueden realizar las
presentaciones de Power Point correspondientes a cada uno de los casos.
-
Diagnóstico. Si ello es posible se insta a que se establezcan tres tipos de
diagnóstico: 1) Anatomopatológico o lesional, para lo cual se requiere un uso
muy preciso y apropiado de la terminología, 2) Etiológico, en caso que pueda ser
identificado algún agente causal (vírico, bacteriano, parasitario, tóxico, etc.) y 3)
cuando ello es posible, el diagnóstico de la enfermedad que ha causado la muerte
(o eutanasia) del animal. Esto quiere decir, que no siempre puede disponerse de
los tres tipos de diagnóstico, pero aun así se insta a los estudiantes a que
aprendan a discutir y argumentar los criterios de diagnóstico del caso. Por
ejemplo, un mismo diagnóstico lesional puede corresponderse con diferentes
enfermedades, lo cual requiere del estudiante que emplee razonamientos y
plantee hipótesis explicativas que faciliten un resultado lo más fiable posible con
objeto de intentar discernir entre dichas enfermedades.
- Discusión:
1) Patogenia: el desarrollo de este apartado tiene como objetivo integrar toda la
información disponible del caso concreto que se analiza y establecer relaciones
causa-efecto razonables (y razonadas) entre las diferentes lesiones
anatomopatológicas observadas y entre tales lesiones y los signos clínicos
(sintomatología) con que se manifestaban durante la enfermedad del animal. Es
muy importante enfatizar que lo que a los estudiantes se les exige que expliquen
y argumenten no es la patogenia de la enfermedad “en abstracto”, esto es, la
enfermedad genérica tal y como está expuesta en la bibliografía, sino los signos
clínicos y el cuadro lesional específicos que caracterizaban la necropsia concreta
realizada. O sea, no se estudia una enfermedad como ente genérico reconocible
según la definición que la bibliografía al uso hace de ella, sino la manifestación
clínica y patológica concretas de esa enfermedad en un paciente concreto. De
manera que –y esto es lo más probable– no siempre es posible identificar toda la
relación de síntomas y lesiones específicas que caracterizan las enfermedades
según se expone en la bibliografía disponible, sino sólo algunos de ellos. El
estudiante entonces ha de saber reconocerlos y discernir de entre la información
concreta que le aporta el caso de necropsia –suficiente o insuficiente, clara o
confusa, específica o inespecífica– aquella que le permita identificar,
diagnosticándola, la enfermedad que padecía el animal (o el colectivo de
animales) y emitir hipótesis explicativas sobre su curso y evolución concretos,
así como diferenciarla de otras posibles enfermedades concurrentes que pudieran
afectar al mismo animal (o a la explotación de que se trate).
2) Diagnóstico diferencial: en este apartado el estudiante debe proceder a una
“recreación” de todo el proceso de diagnóstico seguido por los
2
profesionales/profesorado responsables del caso desde que el paciente comenzó
a mostrar signos clínicos de enfermedad hasta que fue necropsiado y realizado el
informe final sobre la causa (o causas) de su muerte. Dicha recreación se realiza
según un protocolo o algoritmo diagnóstico que intenta discernir de entre todas
las posibles causas de los signos clínicos que mostraba el paciente, sólo aquellas
realmente relacionadas con la enfermedad que padecía el animal. Para ello el
protocolo utiliza las técnicas de diagnóstico habituales disponibles que permiten
discriminar qué causa o causas de entre todas las posibles han sido en realidad
responsables del proceso patológico. Entre dichas técnicas de diagnóstico las
más usuales son: hemograma, valores bioquímicos de sangre y orina, serología
de enfermedades concretas,
aislamiento microbiológico o análisis
parasitológico, identificación de tóxicos, inmunohistoquímica, diagnóstico de
imagen (radiografías, ecografías…), etc. El algoritmo diagnóstico sigue el
esquema siguiente:
(S1, S2, … Sn) = signos clínicos
(C1, C2, … Cn) = causas
= pruebas diagnósticas
Algoritmo diagnóstico
S1
(+)
(-)
S2
(+)
(+)
C1/S1 C2/S1 C3 /S1
(Cn/S1)
(+)
(+)
C3.1/S1
(-)
C3.2/S1
(+)
(Cn/S2)
C1/S2
C1.1/S2
C2/S2
(-)
C1.2/S2
(-)
(+)
(-)
C2.1/S2
C2.2/S2
C2.3/S2
Elementos del diagnóstico: C1/S1 + C3.1/S1 + C1.1/S2 + C2.2/S2 =
Diagnóstico
más probable
Respecto de la cuestión del diagnóstico, uno de los aspectos más importantes en
los que se insiste al estudiante en la tutorización de estas prácticas es que, en los
casos reales, no siempre es posible emitir un diagnóstico concluyente sobre la
causa de muerte del paciente, enseñando en consecuencia a los alumnos a no
valorar negativamente dicha posibilidad, ya que, por diferentes motivos, es
relativamente común tener que dejar los diagnósticos “abiertos” sin poder optar
entre dos o más posibilidades o, simplemente, no poder emitir un diagnóstico
fiable. Pero incluso en esos casos, se insta a los estudiantes a argumentar el
porqué (o los porqués) no es posible obtener un diagnóstico concluyente.
3
- Bibliografía (incluyendo direcciones URL)
3.
Exposición en el aula (seminarios). La exposición de los casos de necropsia se
realiza de la siguiente manera:
• 4 seminarios de 1,5 h
• 3-4 casos / seminario
• 2-4 alumnos / grupo
• Procedimiento:
– Exposición libre (del orden de 15-20 m)
– Discusión entre el grupo expositor y el resto de estudiantes y el
profesorado
– Reflexión final del profesor/a sobre el caso y valoración de puntos
fuertes y débiles del informe presentado y de la exposición realizada
Resultados y Discusión
La aplicación de las iniciativas descritas permite obtener los resultados siguientes:
•
•
•
•
•
Aumento del Nº de necropsias a las que “asisten” los estudiantes (12-15
necropsias adicionales / estudiante): además de las necropsias “reales” a las que
asisten los estudiantes durante las prácticas de necropsia de la asignatura (25 h
programadas) todos los alumnos tienen la oportunidad de asistir a la exposición
de 12-15 necropsias “virtuales” adicionales caracterizadas por un importante
nivel de desarrollo de la patogenia y la discusión de dichos casos.
Aprovechamiento de una misma necropsia para la programación de dos prácticas
diferentes: de manera que algunas necropsias seleccionadas en la sala de
necropsias por su interés docente, además de ser discutidas “in situ” en dicha
sala de necropsias, son desarrolladas posteriormente por grupos de estudiantes
tal y como se ha expuesto previamente.
Eliminación de los seminarios teóricos: dado que la práctica de la necropsia es
indudablemente el tipo de práctica más importante y recomendable desde el
punto de vista docente de la asignatura, la eliminación de seminarios que no
tenían otra misión que facilitar el cumplimiento docente de los créditos prácticos
asignados y su substitución por prácticas más apropiadas era prioritaria.
Adicionalmente, puesto que la entrada anual de casos de necropsia y el número
de estudiantes que cursa cada año la asignatura (del orden de 180) no permite
programar más de dos semanas de necropsias/alumno, se recurrió a la necropsia
“virtual” como un tipo de práctica que aunque inferior en calidad a la necropsia
“real”, reunía sin embargo otras importantes características que la hacían útil e
interesante de acuerdo con los nuevos criterios docentes propiciados por el
EEES.
Reducción de horas presenciales (6 h): se trata de las horas de docencia
presencial de las que se exime a los estudiantes en concepto del esfuerzo que
tienen que realizar para la elaboración del informe de necropsia correspondiente.
Valoración: 20% de la nota final. De acuerdo con el esfuerzo que el profesorado
de la asignatura considera que realiza el estudiante para la realización y la
4
•
exposición del informe de necropsia, se asigna un valor del 20% de la nota final
a la realización de esta práctica.
Programación docente de “aprendizaje basado en problemas”:
– La principal ventaja y el más importante beneficio docente que suponen
estas prácticas es que implica un aprendizaje “integrado” del acto clínico
y de todo el proceso de diagnóstico de la enfermedad, lo cual supone a su
vez que la principal característica de estas prácticas es su
interdisciplinariedad, ya que para la realización de los informes y para
su exposición en el aula se requiere trabajar inevitablemente con
diferentes asignaturas de medicina y de sanidad veterinaria, en concreto,
con las más relacionadas con el ámbito profesional.
– Aprendizaje directo de los profesionales responsables de los casos
estudiados: en todo momento el estudiante, además de las tutorías
propias de la asignatura, puede consultar el expediente clínico-patológico
del caso y acceder a los profesionales que tuvieron responsabilidades en
el caso de necropsia estudiado.
– Establecimiento de relaciones causa-efecto entre el cuadro clínico y el
cuadro lesional (patogenia) del caso concreto de necropsia estudiado:
como ya se ha indicado, esto supone que el estudiante tiene que hacer un
esfuerzo de comprensión de la fisiopatología y la patología del caso
estudiado cuya principal ventaja es que se refiere al animal concreto
objeto de la necropsia y no a la enfermedad que en un sentido genérico
pudiera padecer, es decir, se trata de aprendizaje sobre un “caso real”, lo
cual implica la ventaja importantísima de ser, si no equiparable, sí
demostrativo y asimilable a los casos reales que el estudiante tendrá que
resolver durante su ejercicio profesional.
– Obligatoriedad de realizar un algoritmo diagnóstico justificado y
argumentado: la importancia crucial del protocolo de diagnóstico que se
enseña al estudiante en este tipo de prácticas es que es el mismo que
suelen utilizar los veterinarios de medicina y sanidad veterinaria en el
ejercicio de su profesión. Así mismo, se considera de crucial importancia
enseñar al estudiante que no siempre todos los casos pueden resolverse
(diagnosticarse) de manera satisfactoria o fiable, hecho que es necesario
aceptar, por inevitable.
– Utilización apropiada de la terminología y uso adecuado de los
conceptos: en los diferentes apartados del informe se hace mucho énfasis
en una utilización adecuada de la terminología, particularmente en lo
relativo a los diagnósticos. Así mismo, se insiste abundantemente en el
empleo de expresiones adecuadas del tipo de “compatible con”,
“sugestivo de”, u otras, todas ellas necesarias para expresar valoraciones
diagnósticas o patológicas no especulativas pero de las que no se tiene
una certeza suficiente. Se trata por otra parte de expresiones totalmente
habituales y necesarias para la práctica profesional.
– Fomento del criticismo y del planteamiento de hipótesis explicativas de
los hechos observados: en conjunto, la idea general que se intenta aplicar
para la elaboración del informe y que se transmite como idea-clave de la
práctica profesional futura es que es necesario justificar y argumentar
5
todos los términos de la discusión clínico-patológica de los posibles
problemas que puedan plantearse en el ejercicio de la profesión. Además,
en lo relativo al diagnóstico final sobre la enfermedad que pudiera haber
ocasionado la muerte del paciente, se insta al estudiante a aprender a
discernir entre lo que es una certeza y lo que es una especulación
razonada considerada probable. Por eso, en caso de que no sea posible
emitir un diagnóstico fiable (información insuficiente, contradictoria,
inespecificidad, etc.) sobre la causa o causas de muerte del animal, se
intenta acostumbrar al alumno a que plantee hipótesis explicativas
razonadas sobre cuál o cuáles pudieran ser las causas más probables.
– Introducción a la práctica profesional: en general y por todo lo anterior,
se considera que este tipo de prácticas
constituye una buena
aproximación al ejercicio profesional.
6