2. Carotidas 3D - Asociación Colombiana de Radiología
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SÍNDROME DEL ESPACIO CUADRILÁTERO Juan Fernando Llano Serna* Jorge Andrés Delgado** Luis Felipe Mejía Mejía*** PALABRAS CLAVE Dolor de hombro Atrofia KEY WORDS Shoulder pain Atrophy RESUMEN El síndrome del espacio cuadrilátero es una causa de dolor del hombro en el que los hallazgos clínicos son inespecíficos. Los estudios de imágenes en estos pacientes permiten aclarar el diagnóstico y definir sus posibles causas. El conocimiento de su existencia nos permite diferenciarlo de las lesiones más comunes del hombro, como las del manguito de los rotadores o las de los vasos, como el síndrome del opérculo torácico. SUMMARY The quadrilateral syndrome is an important cause of shoulder pain in which the clinical findings are unspecific. The imaging studies in these patients allows us to clarify the diagnoses and define possible causes. The knowledge of its existence allows us to differentiate it from other more common diseases of the shoulder, such as rotator cuff syndrome or vascular diseases as the thoracic outlet syndrome. Introducción * Radiólogo del Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM). ** Radiólogo y director científico del Instituto de Alta Tecnología Médica (IATM). Residente de cuarto año de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ *** 1888 En los servicios de consulta externa y urgencias es frecuente la consulta e incapacidad por dolor de hombro. La mayoría de las lesiones afecta los tendones del manguito de los rotadores; sin embargo, es necesario tener en cuenta otras patologías en la evaluación imaginológica del hombro que, aunque no tan frecuentes, tienen un impacto en el manejo, y esto es muy importante. Dentro de estas patologías se encuentra el síndrome del espacio cuadrilátero. Este es un síndrome clínico secundario a la compresión del nervio axilar y de la arteria circunfleja humeral posterior en el espacio cuadrilátero. Tal espacio se encuentra limitado medialmente por la cabeza larga del músculo tríceps, posteriormente por los músculos redondo menor y redondo mayor, anteriormente por el músculo subescapular y lateralmente por la corteza del húmero (Fig. 1) (1-6). Fig. 1. El espacio cuadrilátero y su relación con el nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior. Rm (redondo menor). RM (redondo mayor). T (Tríceps). artículos de revisión En 1983, Cahill y Palmer describieron por primera vez este síndrome, y entre los hallazgos se encuentran dolor difuso del hombro, parestesias no asociadas con un dermatoma y un punto doloroso localizado en el aspecto lateral del espacio cuadrilátero (1,2,5). Los síntomas se agravan con la abducción forzada y la rotación externa del brazo (4). La incidencia es desconocida, lo cual podría deberse a que los hallazgos clínicos son inespecíficos y muchos pacientes son manejados clínicamente como otras entidades (3). La mayoría de casos descritos en la literatura médica ocurren de forma espontánea (4). Para comprender este síndrome es importante entender la anatomía del nervio axilar, que se origina en la médula cervical y está compuesto por las raíces nerviosas del quinto y sexto nervios cervicales. Estas raíces cervicales se continúan como el tronco superior, del cual salen ramas que se unen con el medio y originan el fascículo posterior. A partir de este último a surge el nervio axilar, que pasa inferolateral al músculo subescapular y atraviesa el espacio cuadrilátero. Cruza, además, por el borde inferior del músculo redondo menor, por encima del músculo redondo mayor, medial a la cabeza larga del tríceps y lateral al cuello humeral (Fig. 1) (2,4,6). En el espacio cuadrilátero se divide en ramas posterior y anterior, las cuales inervan los músculos redondo menor y deltoides, y para la cara lateral de la piel del hombro, a través de una rama cutánea braquial superolateral (2). Aún no es claro el mecanismo específico que lleva a la lesión del nervio axilar y posteriormente a la denervación del redondo menor (2,4). La presencia de bandas fibrosas en el espacio cuadrilátero puede explicar la compresión nerviosa y vascular en el síndrome del espacio cuadrilátero, aunque se han descrito otras causas, entre las cuales se encuentran quistes sublabrales, quistes paralabrales, gangliones, hematomas y luxación glenohumeral recurrente (figs. 2 y 3) (1,3,5). b Fig. 2. Corte coronal potenciado en T2 (a) y axial en densidad de protones (b) donde se evidencia un quiste sublabral (flecha) que condiciona atrofia del músculo redondo menor (cabeza de flecha). b c ○ ○ ○ 1889 ○ Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 1, 1888-1892, marzo de 2006 ○ ○ ○ Fig. 3. Corte axial potenciado en densidad de protones (a) y T2 con supresión grasa (b) donde se evidencia quiste paralabral que está en contacto con el músculo redondo menor. (c) Atrofia y reemplazo graso del músculo redondo menor (flecha). ○ a Sofka y cols. (2) encontraron una denervación aislada del músculo redondo menor en aproximadamente 3% de los pacientes evaluados. El examen neurológico es normal, aunque puede identificarse algo de atrofia del músculo deltoides (4). En la actualidad, para su diagnóstico se cuenta con electromiografía, angiografía convencional, resonancia magnética y angiorresonancia: • Electromiografía. Positiva en la mayoría de los pacientes, y muestra alteraciones del nervio axilar y sus ramas (4). • Angiografía convencional. Evidencia desde compresión hasta oclusión de la arteria humeral circunfleja posterior por adhesiones fibrosas con la abducción y rotación externa del miembro superior afectado (1,2,7). • Resonancia magnética: Encuentra atrofia y reemplazo graso del músculo redondo menor con afectación del músculo deltoides o sin ésta (Fig. 4). En algunos casos permite definir la causa de la compresión (1-4). • Angiorresonancia. También ha demostrado ser efectiva para el diagnóstico de esta enfermedad (1,7). a b Fig. 4. Corte sagital oblicuo (A) y coronal oblicuo (B) potenciado en T1, donde se evidencia atrofia y reemplazo graso del músculo redondo menor (flecha). Dentro de los diagnósticos diferenciales se deben incluir el síndrome del opérculo torácico superior, dolor cervical, síndrome del manguito de los rotadores, síndrome de pinzamiento y síndrome de Parsonage-Turner (neuritis braquial), donde usualmente más de un músculo o más de una distribución neurológica están afectados (Fig. 5) (1,3-5). Además, deben incluirse las lesiones del plexo braquial, como tumores y trauma, que conllevarían crónicamente a la atrofia de los músculos que componen el manguito de los rotadores (Fig. 6). La aproximación imaginológica de las principales entidades que afectan la región del hombro se encuentra reseñada en los diagnósticos diferenciales de la Tabla 1. Tabla 1. Diagnósticos diferenciales con respecto al síndrome del espacio cuadrilátero Ecografía y Doppler Arteriografía Resonancia magnética SEC Normal Normal Oclusión de la AHCF Oclusión de la AHCF y atrofia del músculo redondo menor Opérculo torácico Costilla cervical Alteración de las velocidades de la arteria subclavia Compresión de la arteria subclavia con maniobras dinámicas Igual que la arteriografía SMR Calcificaciones y disminución del intervalo acromiohumeral Ruptura y líquido en el manguito de los rotadores Normal Igual que la ecografía SEC: síndrome del espacio cuadrilátero; SMR: síndrome del manguito de los rotadores; AHCP: arteria humeral circunfleja posterior. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Radiografía 1890 Síndrome del espacio cuadrilátero. Llano J. Delgado J. Mejía L. artículos de revisión a b Fig. 5. Paciente con síndrome del opérculo torácico. (A) Angiorresonancia con abducción del brazo derecho, donde se evidencia una compresión extrínseca de la arteria subclavia (flecha). (B) La estenosis mejora luego del descenso del brazo. ○ ○ ○ 1891 ○ Revista Colombiana de Radiología Vol. 17 No. 1, 1888-1892, marzo de 2006 ○ ○ ○ ○ Fig. 6. Imagen coronal T1, donde se evidencia el engrosamiento del plexo braquial secundario a un tumor del plexo braquial izquierdo (flecha). Conclusión El conocimiento de la anatomía y de la patología del espacio cuadrilátero es importante para que el médico se aproxime a un diagnóstico acertado respecto a la consulta por dolor en el hombro. La resonancia magnética, por su multiplanaridad, excelente contraste tisular y la posibilidad de realizar, incluso, secuencias de angiorresonancia, es el método ideal para evaluar a pacientes que presenten este síndrome, ya que se puede visualizar en un solo examen el daño (atrofia del redondo menor) y su posible causa (por ejemplo, ganglión). Referencias 1. Lee R, Cothran RL, Helms C. Quadrilateral space syndrome: Incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder. AJR. 2005;184:989-92. 2. Sofka CM, Lin J, Feinberg J, et al. Teres minor denervation on routine magnetic resonance imaging of the shoulder. Skeletal Radiol. 2004;33:514-8. 3. Hoskins WT, Pollard HP, McDonald AJ. Quadrilateral space syndrome: a case study and review of the literature. Br J Sports Med. 2005;39:9-10. 4. Chautems RC, Glauser T, Waeber-Fey MC, et al. Quadrilateral space syndrome: case report and review of the literature. Ann Vasc Surg. 2000;14:673-6. 5. Robinson P, White LM, Lax M, et al. Quadrilateral space syndrome caused by glenoid labral cyst. AJR. 2000;175:1103-5. 6. Elsayes QM, Shariff A, Staveteig PT, et al. Value of magnetic resonance imaging for muscle denervation syndromes of the shoulder girdle. J Comput Assist Tomogr. 2005;29:326-9. 7. Mochizuki T, Isoda H, Masui T, et al. Occlusion of the posterior circumflex humeral artery: detection with MR angiography in healthy volunteers and in a patient with quadrilateral space syndrome. AJR. 1994;163:625-7. Correspondencia Juan Fernando Llano Serna Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia (IATM) Carrera 50 No. 63-95, Medellín, Colombia juanllano@iatm.com.co ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Recibido para evaluación: 16 de enero de 2006 Aceptado para publicación: 8 de febrero de 2006 1892 Síndrome del espacio cuadrilátero. Llano J. Delgado J. Mejía L.
