Antibióticos por vía subcutánea en pacientes que precisan cuidados

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PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Antibióticos por vía subcutánea en pacientes
que precisan cuidados paliativos
189.894
Aina Soler Mierasa, Sebastià Santaeugenia Gonzálezb y Eva Montané Estevaa,c
a
Servicio de Farmacología Clínica. bUnidad de Geriatría. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
c
Pregunta
¿Qué antibióticos pueden administrarse por vía subcutánea
en pacientes tributarios de cuidados paliativos?
Respuesta
El envejecimiento de la población (casi una quinta parte de la
población española tiene más de 65 años)1, el mayor diagnóstico de enfermedades crónicas concomitantes, así como la
elevada incidencia de cáncer (hay 424 casos por 100.000 habitantes en España)2 han favorecido la aparición de pacientes
que carecen de tratamientos curativos y son tributarios de
cuidados paliativos. La mayoría de estos pacientes se tratan
en unidades de cuidados paliativos y unidades de geriatría.
Las infecciones son una causa frecuente de morbimortalidad
en estos pacientes3. La comorbilidad, la iatrogenia, la inmovilidad, el deterioro cognitivo y/o llevar catéteres y sondas son factores que aumentan la susceptibilidad de los pacientes a las
infecciones4. Las más frecuentes son las urinarias, las respiratorias y las cutáneas, y los microorganismos etiológicos más
frecuentemente implicados son Escherichia coli, Staphylococcus aureus y Enterococcus3. Las infecciones producen molestias, empeoran la calidad de vida y comprometen la supervivencia de estos pacientes. Aunque el objetivo del tratamiento
antibiótico en los pacientes en cuidados paliativos tiene una finalidad sintomática y secundariamente terapéutica, también
puede incrementar la supervivencia y prolongar así el proceso
de morir5. En los pacientes con infecciones urinarias, los antibióticos disminuyen los síntomas miccionales, mientras que
en las infecciones respiratorias la disnea se disminuye poco6.
No se dispone de guías de práctica clínica que aborden el
manejo clínico de las infecciones en los pacientes en fase
terminal. A pesar de no ser considerado como un tratamiento de soporte vital, la infección y su tratamiento pueden condicionar la solicitud de pruebas diagnósticas, iatrogenia y
técnicas terapéuticas invasivas. En consecuencia, la decisión
de tratar las infecciones en este tipo de pacientes es compleja y requiere una individualización clínica para evitar el nihilismo o el encarnizamiento terapéutico. Actualmente, no
existe consenso de si deben tratarse o no los procesos infecciosos en los pacientes tributarios de cuidados paliativos.
La incapacidad o contraindicación de tomar la medicación
por vía oral (por vómitos, disfagia, obnubilación, situación
agónica, obstrucción intestinal, etc.), la dificultad de acceso
a vías venosas y/o la administración del tratamiento en centros sanitarios no hospitalarios requieren plantearse el uso
de otras vías de administración diferentes de las vías intravenosa (i.v.) y oral. La vía subcutánea (s.c.) y rectal son vías
alternativas que se usan en la práctica habitual en los pacientes en fase terminal para tratar principalmente la deshidratación y/o el dolor. Ambas vías reducen costes, ya que
evitan el ingreso de los pacientes en los hospitales.
Correspondencia: Dra. E. Montané Esteva.
Servicio de Farmacología Clínica.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet. 08916 Badalona. Barcelona. España.
Correo electrónico: emontane.germanstrias@gencat.net
Recibido el 2-1-2007; aceptado para su publicación el 1-3-2007.
236
Med Clin (Barc). 2007;129(6):236-7
La vía s.c. (o hipodermoclisis) es una técnica segura, sencilla, efectiva y relativamente cómoda para el paciente. Dado
que hay menor flujo sanguíneo que en otras vías parenterales, la absorción del fármaco suele ser más lenta. Además, la
hipotensión y la vasoconstricción (secundaria a frío o fármacos vasopresores) también pueden enlentecer la absorción7.
La vía s.c. puede utilizarse de forma intermitente, a través de
una palomilla, o de forma continua (de elección) con sistemas de infusión8. Es idónea para la administración de fluidos, soluciones de aminoácidos y fármacos7,9. Los fármacos
que más frecuentemente se han utilizado por esta vía, a pesar de que su administración por vía s.c., no está aprobada
en España, son analgésicos, ansiolíticos, diuréticos, corticoides y antieméticos. La experiencia clínica en la utilización de
la vía s.c. para la administración de antibióticos es escasa10.
En España, ninguno de los antibióticos disponibles en el
mercado está aprobado para ser administrado por vía s.c.
Se han evaluado parámetros farmacocinéticos y clínicos solamente de 5 antibióticos administrados por vía s.c.: ceftriaxona, cefepima, ampicilina, tobramicina y teicoplanina. La
mayoría de los estudios identificados se realizaron en voluntarios sanos y compararon las concentraciones plasmáticas
del antibiótico administrado por vía s.c. con los valores obtenidos tras su administración por vía i.v.
Estudios realizados con ceftriaxona
La ceftriaxona por vía s.c. es el antibiótico que más se ha evaluado en ensayos clínicos. En un estudio con 10 voluntarios
sanos se administró una dosis de carga de 2 g de ceftriaxona
por vía i.v. y posteriormente se los aleatorizó a recibir de forma
cruzada 0,5 g de ceftriaxona por vía s.c. combinada con lidocaína y 0,5 g de ceftriaxona por vía i.v. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los parámetros
farmacocinéticos evaluados (semivida de eliminación, volumen de distribución y área bajo la curva [AUC]) para ambas
vías de administración. La ceftriaxona administrada por vía
subcutánea fue bien tolerada11. Otro estudio realizado con 4
voluntarios sanos evaluó la administración por vía s.c. de una
dosis única de 2 g de ceftriaxona diluida en 5 ml de lidocaína
al 1% en el muslo. Se determinó la curva cinética a partir de
las concentraciones plasmáticas de ceftriaxona y se compararon con los valores obtenidos de otros estudios que evaluaron
la administración i.v. Los picos máximos de la concentración
plasmática de ceftriaxona por vía s.c. fueron más tardíos y las
concentraciones plasmáticas a las 24 h fueron superiores que
las obtenidas por vía i.v. Los voluntarios únicamente presentaron como acontecimiento adverso dolor en el punto de inyección12. En otro estudio, 8 pacientes con infección urinaria recibieron 2 g/día de ceftriaxona por vía i.v. los primeros 3 días y
por vía s.c. los 3 días siguientes, todos ellos con evolución clínica y bacteriológica favorable. La media (desviación estándar)
de las concentraciones plasmáticas de ceftriaxona a las 2 h de
su administración fue superior en la fase de administración i.v.
que en la fase s.c. (170 [4,3] frente a 142 [5,5]; p < 0,001),
mientras que a las 24 h de su administración fue superior en
la fase s.c. (36 [1,7] frente a 18 [1,9]; p < 0,001). Un 20% de
los pacientes presentó necrosis subcutánea con cicatrización
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SOLER MIERAS A ET AL. ANTIBIÓTICOS POR VÍA SUBCUTÁNEA EN PACIENTES QUE PRECISAN CUIDADOS PALIATIVOS
lenta12. Un tercer ensayo clínico, aleatorizado, abierto, con
26 pacientes de edad avanzada con infección respiratoria,
evaluó datos farmacocinéticos y clínicos de la administración
de 1 g/día de ceftriaxona durante 7 días por vía s.c. comparados con los de administración por vía i.v. En 2 pacientes
fue necesario añadir otro antibiótico. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros farmacocinéticos evaluados (semivida de eliminación, volumen
de distribución, aclaramiento plasmático y AUC) entre ambas vías de administración, por lo que los autores concluyeron que la ceftriaxona administrada por vía s.c. era bioequivalente a la administrada por vía i.v.13. La experiencia clínica
de la ceftriaxona por vía s.c. es escasa, y algunos autores sugieren que por los datos de eficacia y tolerabilidad podría ser
una alternativa para los pacientes con imposibilidad de utilizar las vías i.v. y oral14,15. En algunos países, como Francia,
está aprobada la administración de ceftriaxona por vía s.c.
Estudios realizados con otros antibióticos
Un estudio abierto con 10 voluntarios sanos evaluó la administración de una dosis única de 1 g de cefepima en 50 ml
de suero glucosado al 5% por vía s.c. en tejido abdominal.
Las concentraciones plasmáticas de cefepima fueron modeladas por un análisis farmacocinético poblacional. El perfil
plasmático de cefepima administrada por vía s.c. fue similar
al del fármaco por vía intramuscular. En general, cefepima
administrada por vía s.c. fue bien tolerada aunque se describieron reacciones locales en el punto de inyección16.
En un estudio cruzado con 2 grupos de voluntarios sanos (la mitad tenía menos de 50 años y el resto era mayor de 65 años);
un grupo de 20 voluntarios recibió una dosis única de 80 mg de
tobramicina administrada por vía s.c. y tras un período de lavado de una semana se le administró tobramicina por vía i.v. El
otro grupo, de 22 voluntarios, recibió una dosis única de 1 g de
ampicilina administrada por vía s.c. y tras un período de lavado
de una semana recibió ampicilina por vía i.v. El tiempo que se
tardó en conseguir la concentración plasmática máxima para
ambos fármacos fue superior en los grupos de administración
s.c., mientras que el AUC fue similar para ambas vías17.
En otro ensayo clínico aleatorizado, cruzado, con 12 pacientes críticos con sospecha de infección nosocomial, se administró una dosis de carga de 6 mg/kg/12 h de teicoplanina
durante 2 días y una dosis de mantenimiento de 6 mg/kg/
día. Posteriormente, se aleatorizó a los pacientes a recibir
teicoplanina en infusión i.v. o por vía s.c. Aunque la concentración plasmática máxima de teicoplanina y el tiempo
en adquirirla fueron superiores para la vía s.c. que la i.v., el
AUC fue similar para ambos grupos18.
Los efectos adversos más frecuentemente descritos en la administración de antibióticos por vía s.c. son de tipo local, en el
punto de inyección (eritema, picor y dolor) y aunque hay pocos
casos descritos de necrosis cutánea por gentamicina19, amikacina20 y ceftriaxona12, no son despreciables. La ficha técnica de
ceftriaxona recomienda que cuando se administre por vía intramuscular se haga en un músculo relativamente grande y no
más de 1 g en el mismo lugar. Ante la ausencia de datos, no
hay recomendaciones para su administración por vía s.c.
Conclusión
La administración de fármacos por vía s.c. es útil cuando hay
una incapacidad o no se consideran convenientes las vías
oral, i.v. o intramuscular. Esta situación es frecuente en pacientes oncológicos en fase terminal y en ancianos afectados
de enfermedades crónicas o degenerativas evolucionadas.
Sólo se han evaluado parámetros farmacocinéticos (sobre
todo en voluntarios sanos y menos en enfermos) de 5 antibió-
ticos administrados por vía s.c.: ceftriaxona, cefepima, ampicilina, tobramicina y teicoplanina, que son la mayoría de
ellos de uso hospitalario, a excepción de ampicilina y tobramicina. Los resultados de los diferentes estudios que compararon la administración de antibióticos por vía s.c. con la
vía i.v. fueron similares. No se han identificado estudios que
hayan evaluado la eficacia clínica ni la seguridad del tratamiento antibiótico por vía s.c. en pacientes con enfermedades infecciosas tributarios de cuidados paliativos. Aunque se
podría asumir que la similitud de las concentraciones plasmáticas del antibiótico por ambas vías de administración indica eficacia similar, no hay suficientes datos de eficacia clínica
ni de seguridad para recomendar su uso en la práctica clínica.
En España, ninguno de los antibióticos disponibles en el
mercado está aprobado para su administración por vía s.c.,
mientras que en Francia está aprobada la administración de
ceftriaxona por esta vía. En ocasiones, en la práctica clínica
puede requerirse la utilización de antibióticos por vía s.c., es
decir, off-label (uso no contemplado en la ficha técnica).
Para ello, se debe realizar una solicitud de uso compasivo
del antibiótico seleccionado a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
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