ABORTO HABITUAL
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 1 de 16 La organización mundial de la salud (OMS) definió al aborto espontáneo como un feto o embrión que pesa menos de 500 g correspondiendo a 20 semanas de gestación. La definición de aborto recurrente varía. Clásicamente, el punto de corte fue tres o más abortos espontáneos. Sin embargo, algunos investigadores consideran que con dos abortos se puede considerar una abortadora habitual y merece un estudio más exhaustivo. 1 Actualmente se aplica a aquella situación en la que se ha producido al menos dos abortos consecutivos o más de dos alternos. La pérdida precoz del embarazo es la complicación más frecuente de la gestación. Esto ocurre en casi el 75% de las mujeres que intentan quedar embarazadas.2 La mayoría de estas pérdidas no se diagnostican y ocurren antes o durante el siguiente período menstrual.3 El otro 15% a 20% son abortos espontáneos o embarazos ectópicos diagnosticados luego del reconocimiento clínico de embarazo. Aproximadamente el 80% al 90% de las mujeres con un solo aborto espontáneo tendrán un embarazo normal en la siguiente oportunidad.4 La probabilidad de tener un embarazo exitoso es mayor si la mujer tiene el antecedente de hijos vivos previos y es menor si es mayor de 35 años. Luego de dos abortos, las parejas normalmente quieren saber el riesgo que padecen de tener otra pérdida y como pueden evitarla. En la mayoría de los casos no se encuentra una causa y la eficacia de los tratamientos empíricos es cuestionable; frecuentemente, lo que más puede ofrecer el profesional es apoyo emocional y consejo acerca de futuros embarazos. INCIDENCIA Afecta del 2 al 5% de la población. El resultado de los embarazos anteriores determina en alguna medida el riesgo de un futuro embarazo. El riesgo de aborto aumenta con cada embarazo luego de dos pérdidas. Cuanto más tarde sea el siguiente embarazo luego de un aborto, mayor es el riesgo de un nuevo aborto. Incluso si la paciente lograr retener el embarazo hasta el segundo trimestre, tiene un mayor riesgo de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) y de amenaza de parto pretérmino. Copia N° : Representante de la Dirección: Revisó Nombre Dra. Fabiana Anfuso Fecha : Aprobó Dr. Claudio Levit Firma Fecha 23/03 30/03 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 2 de 16 Si evaluamos antecedentes de abortos previos con % de riesgo de nuevo cuadro, se observa:(5, 6) Mujeres con nacidos vivos Mujeres sin nacidos vivos ABORTOS PREVIOS 0 1 2 3 4 3 RIESGO % 5 – 10 % 20 – 25 % 25% 30% 30% 30 – 40% ETIOLOGIA Determinar la causa del aborto recurrente es muy complicado. Las pérdidas en el primer trimestre son la mayoría de las veces, pero no siempre, debido a defectos genéticos. Sin embargo, en mujeres con pérdidas en el segundo trimestre de causas no genéticas, el aborto recurrente en la misma paciente puede tener distinta etiología. Las causas de aborto habitual incluyen: factores de implantación, genéticos, autoinmunes, endócrinos, infecciosos, aloinmunes y defectos anatómicos uterinos. Factores asociados: (7, 8) ETIOLOGIA PROPUESTAS PARA EL ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE ETIOLOGIA FACTORES GENETICOS INCIDENCIA 5% CROMOSÓMICOS MULTIFACTORIALES FACTORES ANATOMICOS CONGENITOS MALFORMACIONES UTERINAS INSUF. CERVICAL ANOMALIAS VASCULARES ADQUIRIDOS INSUF. CERVICAL SINEQUIAS LEIOMIOMAS ENDOMETRIOSIS 12% GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 3 de 16 ETIOLOGIA PROPUESTAS PARA EL ABORTO ESPONTANEO RECURRENTE ETIOLOGIA FACTORES ENDOCRINOS INCIDENCIA 17% INSUFICIENCIA LUTEA TRASTORNO TIROIDEO DIABETES TRASTORNOANDROGENOS TRASTORNO PROLACTINA FACTORES INFECCIOSOS 5% FACTORES INMUNOLOGICOS 50% MECANISMOS HUMORALES AC. ANTIFOSFOLIPIDICO AC. ANTIESPERMATOZOIDE AC. ANTITROFOBLASTO MECANISMOS CELULARES REACCIONES INMUNOLOGICAS AT1 A LOS ANTIGENOS DE LA REPRODUCCION ( EMBRION, TROFOBLASTO, FACT. TOXICOS, Y CITOCINAS) DEFICIENCIA DE CITOCINA DE LA CELULA AT2, FACTOR DE CRECIMIENTO, Y ONCOGEN DEFICIENCIA DE CELULAS Y FACTORES SUPRESORES EXPRESION DEL ANTIGENO DE HISTOCOMPATIBILIDAD MAYOR FACTORES DIVERSOS 10% AMBIENTALES FARMACOS ENFERMEDADES MEDICAS ( CARDIACAS , RENALES, HEMATOLOGICAS) FACTORES MASCULINOS COITO EJERCICIO FACTORES GENETICOS Entre el 50% y 60% de los abortos espontáneos del primer trimestre muestran evidencia de defectos genéticos; la más común es la trisomía seguida por la cromosomopatía ligada al X y la poliploidía.9 Los arreglos estructurales se encuentran en el 3% de las anomalías citogenéticas.4 De las translocaciones familiares alrededor del 66% son de origen materno y el resto son paternas. Aproximadamente el 50% de todas las translocaciones no balanceadas aparecen de novo durante la gametogénesis. El riesgo de procrear un feto vivo con trisomía 21 es del 10% al 15% si la madre porta la anomalía y del 2% si el portador es el padre; aproximadamente el 50% de los casos terminan en aborto espontáneo. Cuando la translocación involucra los cromosomas 13 y 14, el riesgo es del 1% independientemente del progenitor involucrado. El nacimiento de un niño con trisomía aumenta el riesgo de trisomía en el próximo embarazo en un 1%.4 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 4 de 16 Las anomalías causadas por la mutación de un único gen (Mendeliana) o de varios loci (poligénico o multifactorial) no pueden ser detectados por un análisis de cariotipo. Sin embargo, las técnicas de fluorescencia y de hibridización in situ pueden identificar estos defectos. DEFECTOS ANATOMICOS UTERINOS I- Desórdenes uterinos 8 - Malformaciones uterinas - Tumores miomas pólipos adenomiosis - Sinequias II- Desórdenes cervicales 8 - Incompetencia ítsmico-cervical congénita - Incompetencia ítsmico-cervical adquirida FACTORES ENDOCRINOS El rol de los factores endocrinos en el aborto habitual es controversial, pero se sabe que contribuyen a la infertilidad. Diabetes Mellitus. No hay estudios que vinculen la diabetes mellitus subclínica o bien controlada como una causa de aborto recurrente.10 Sin embargo, las mujeres con diabetes insulino-dependientes mal controladas tienen una tasa 2- a 3 veces mayor de aborto espontáneo que las mujeres no diabéticas. Patología Tiroidea. De todas formas, la medición de los anticuerpos tiroideos puede ser útil en el diagnóstico del origen del aborto recurrente 2 Defecto en la fase lútea (DFL). La excisión del cuerpo lúteo antes de las 7 semanas de gestación provoca aborto en la mayoría de las mujeres pero es controvertido el rol de la fase lútea en el aborto habitual. 8 Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP). Las pacientes con SOP parecen tener un mayor riesgo de aborto espontáneo. Esto fue atribuido a los altos niveles de hormona luteinizante (LH) que puede producir un ambiente adverso para el ovocito, tal vez induciendo una madurez prematura y la finalización de la división meiótica. 7 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 5 de 16 INFECCION A pesar de que no hay evidencias de que la infección sea causa de aborto recurrente, varios mecanismos infecciosos pueden explicar abortos esporádicos (pero no recurrentes) incluyendo metabolitos intermedios tóxicos, exotoxinas, endotoxinas o citoquinas. La infección endometrial crónica puede interferir con la implantación. El mycoplasma, ureaplasma y la clamydia pueden producir endometritis y endocervicitis y se hallan más frecuentemente en mujeres con abortos a repetición. Sin embargo, no se estableció una relación directa con la abortadora habitual. La primoinfección por herpes simplex virus (HSV) se ha asociado a aborto espontáneo y el HSV crónico es una posible causa de aborto recurrente.11 Las mujeres asintomáticas con HIV no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo. Las pacientes sintomáticas con HIV tienen un riesgo aumentado principalmente por las infecciones concomitantes.11 FACTORES PSICOLOGICOS La angustia es una reacción común frente a un aborto. Las mujeres pueden experimentar un shock, negación, ansiedad, bronca, culpa y depresión. La duración de esta angustia no dependerá de la duración del embarazo sino de la relación de esa madre con el feto. Para mujeres que experimentaron varios abortos, el distares emocional causado por cada aborto es acumulativo, con mayor depresión, angustia, disforia, infelicidad y una sensación de pérdida de control sobre sus opciones reproductivas. El consejo profesional es uno de los tratamientos más importantes para las mujeres con aborto habitual. Esto significa mantener un lazo de confianza con el médico. Se ha encontrado que el apoyo psicológico junto con el examen médico y ecográfico semanal pueden llevar a un embarazo exitoso en el 85% de las mujeres con historia de aborto recurrente. A pesar de que estos trabajos no fueron diseñados apropiadamente ni randomizados, el informe de las pacientes con apoyo psicológico sugiere una disminución en la ansiedad de las mismas. Las parejas deben estar preparadas ante la posibilidad de una pérdida incluso antes de embarazarse. Si se produce un aborto la pareja debe estar informada de las razones posibles de la pérdida y los riesgos de futuros abortos. Es esencial enfatizar que la pareja no es responsable de la pérdida y esta afirmación debe ser repetida en cada visita. Las parejas pueden encontrar un beneficio juntándose con otras parejas o mujeres que experimenten la misma pérdida. FACTORES ALOINMUNES 8 El concepto de alloinmunidad sugiere que el sistema inmune materno rechazaría al feto por considerarlo cuerpo extraño La madre no puede generar una respuesta inmune protectora para ese embrión genéticamente diferente? Ante una sustancia extraña en el cuerpo, el sistema inmune genera una respuesta mediada por células T, que puede ser de dos tipos: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 6 de 16 Cellules T Helper TH-1 TH-2 Interferón gamma Interleukina-2 TFN B Interleukina 4 Interleukina 5 Interleukina 10 RECHAZO TOLERANCIA Se ha demostrado que la respuesta TH-1 detiene el crecimiento embrionario temprano y el desarrollo del trofoblasto Diagnostico: • • • Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR) Cultivo mixto de linfocitos Detección de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match). FACTORES INMUNOLOGICOS (AUTOINMUNIDAD) Las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico (LES) se asocian con un aumento en el riesgo de aborto, generalmente relacionado con anticuerpos antifosfolipídico (aPL); de 15% al 30% de las mujeres con LES tienen aPL.12 TROMBOFILIAS Las trombofilias son un grupo de desórdenes de la coagulación que generan un riesgo aumentado de trombosis. Pueden ser adquiridas o congénitas. La condición trombofílica implica un aumento en la generación de trombina, la cual conduce a la trombosis de los vasos placentarios . Esto explicaría las pérdidas fetales a partir de la presencia de la circulación placentaria (sem. 8) y las complicaciones vasculares placentarias tardías (RCIU y DPNI) . TROMBOFILIA ADQUIRIDA ( SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO) Sindrome caracterizado por: – Trombosis (arterial o venosa) – Aborto recurrente – Laboratorio: Ac. anticardiolipina) 13 Antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y El sindrome antifosfolipidico puede ser 1ª o 2ª asociado a otra enfermedad autoinmune. Los anticuerpos antifosfolípido son inmunoglobulinas que actúan como inhibidores de la coagulación pero no reconocen en factor específico. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 7 de 16 Hay tres tipos de aPL con relevancia clínica: el anticoagulante lúpico (AL), el anticuerpo anticardiolipina (aCL) y la VDRL falso positivo. Alrededor del 80% de las pacientes con aPL y muerte fetal muestran evidencia de trombosis e infarto placentario.13 Aproximadamente 10 % de las pacientes con aborto recurrente tienen anticoagulante lúpico, mientras que el 10 al 13% de estas pacientes presentan anticardiolipinas. Muchas de estas pacientes son asintomáticas El anticoagulante lúpico se asocia también a otros problemas obstétricos (RCIU, preeclampsia severa de inicio temprano, corea gravídica, y graves síndromes postparto) La probabilidad que una mujer anticoagulante lúpico positivo, sin tratamiento, tenga un embarazo a término, con un bebé sano es < al 15% MECANISMO DE ACCIÓN Los AP son Ac contra los fosfolípidos aniónicos cargados negativamente o contra proteínas asociadas, inhibiendo la vía de la coagulación dependiente de fosfolípidos. La proteína mejor caracterizada es la B2 glicoproteina y la protrombina - Se unen a los fosfolípidos de la membrana de las plaquetas y células endoteliales produciendo trombosis y vasoconstricción - Inhiben la activación de la proteína C y su cofactor, la proteína S - Inhiben a la prekalicreína y al activador del plasminógeno. - Interfieren en la formación del sinciciotrofoblasto - Inducen la adhesión plaquetaria. PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS Trombosis de la vasculatura placentaria Aumento de la fibrosis Vellosidades hipovasculares Disminución de la membrana vasculosincicial Efecto sobre la implantación : unión de los anticuerpos al sincicio trofoblasto disminuyendo su capacidad de invasión y diferenciación DIAGNOSTICO Criterios clínicos 1- Una o más muertes inexplicadas de fetos de fetos morfológicamente normales a las 10 o más semanas de gestación, con morfología fetal normal documentada por ultrasonido o por examen directo del feto, o GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 8 de 16 2- Uno o más nacimentos prematuros de neonatos morfológicamente normales a las 34 semanas de gestación o menos, debido a preeclampsia severa o eclampsia o insuficiencia placentaria severa, o 3- 3 o más abortos consecutivos inexplicados antes de la semana 10, excluidas las otras causas de aborto conocidas Criterios de laboratorio 1- Anticuerpos Anticardiolipina, por lo menos en 2 ocasiones 2- Anticoagulante lúpico, por lo menos en 2 ocasiones El diagnóstico del anticoagulante lúpico se basa en un aumento en el tiempo de coagulación, que no corrige con el plasma normal. Los anticardiolipina se diagnostican por inmunoensayo. Dx. de anticoagulante lúpico : -Tiempo de Quick prolongados que no corrigen con plasma normal -KPTT oTiempo de veneno de víbora Russell prolongados -Confirmación del AL con corrección del tiempo con el agregado de exceso de fosfolípidos Dx. de anticardiolipina: -IgG- IgM > 20 UL (cuantitativos) TROMBOFILIA CONGENITAS Las trombofilias congénitas son un grupo de desórdenes genéticos de la coagulación que genera un riesgo aumentado de trombosis. 12345- Déficit de antitrombina III Déficit de proteina C Déficit de proteina S Disfibrinogenemia Resistencia proteína C Activada Factor V Leiden 6- Hiperhomocisteinemia 7- Mutación del F II (Protrombina G20210) 8- Déficit de cofactor II de heparina. FACTOR V LEIDEN 1- Es la más frecuente de las trombofilias heredadas en blancos. Frec: 1 a 10% en las diferentes subpoblaciones. 2- Presente en el 20 a 40% de los pacientes con trombosis venosa GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 9 de 16 3- Presente en el 60 % de las pacientes con trombosis gestacional 4- Es la mayor causa de trombosis asociada a ACO 5- El factor V Leiden es un factor mutado (R506Q) que presenta un cambio en el sitio de clivaje, lo cual hace que no pueda ser inactivado por la proteína C 6- La mayoría de los casos de resistencia a la proteína C se deben a esta mutación. EVALUACION • • • • • • • Historia obstétrica detallada, con especial énfasis en el número y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrión y de vitalidad embrionaria demostrada. También debe considerarse la historia familiar de abortos que orientaría a una alteración inmunológica o cromosómica. Examen físico cuidadoso para descartar patologías sistémicas como enfermedades del colágeno y endocrinopatías. Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona plasmáticos La determinación de progesterona es una buena aproximación, pero una muestra aislada no permite hacer diagnóstico, ya que los niveles plasmáticos no son estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/ml en la fase lútea media (día +7, +8) es sospechoso, pero la suma de 3 valores de fase lútea media menores a 30 ng/ml es bastante más sensible para diagnosticar fase lútea insuficiente. Histerosalpingografía para descartar malformaciones uterinas congénitas o adquiridas (sinequias post legrado). Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas. Evaluación de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de fin de primer trimestre, o más frecuentemente, de segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a escasa o ninguna sintomatología de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho más probable si hay antecedentes de traumatismo cervical (cirugía, legrados, conización). Para su diagnóstico se requiere probar durante un ciclo basal, el máximo calibre de dilatador que logra permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo. Determinación de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico. De utilidad discutible o en fase experimental: • • • • • • Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR) VDRL Cultivo mixto de linfocitos Detección de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match). Estudio citogenético del material abortado Detección de anticuerpos antitiroídeos. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 10 de 16 TRATAMIENTO Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con títulos seriados de ß-hGC y ecografías transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmáticos de progesterona en fase lútea media pueden identificar a pacientes que se beneficiarían con apoyo de fase lútea, iniciando la terapia en el momento óptimo (preimplantacional). • • • • • • Inducción de ovulación con citrato de clomifeno (50-100 mg/día del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase lútea, o bien, apoyar fase lútea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina coriónica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 días por 2-3 veces durante la fase lútea. Corrección anatómica de defectos uterinos mediante resectoscopía o microcirugía, según proceda. Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada. Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustración y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro. Inmunización materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se induciría la formación de anticuerpos bloqueadores que protegerían al embrión del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia está en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de éxito en embarazos siguientes. Tratamiento de enfermedades sistémicas como lupus eritematoso, artritis reumatoídea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune. TRATAMIENTO DEL SIND. ANTIFOSFOLÍPIDO ¿A quién vamos a tratar? ¿Cómo las vamos a tratar? ¿Cuándo vamos a iniciar el tratamiento? ¿Hasta cuándo lo vamos a administrar? GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 11 de 16 PCTE. CON HC DE ABORTO RECURRENTE EVALUACION Y DIAGNOSTICO DX POSITIVO DX NEGATIVO SME APA EVAL TROMBOFILIAS GENETICO ANATOMICO ENDOCRINO INFECCIOSO TTO ETTIOLOGICO TTO ANTITROMBOTI CO – TTO ANTITROMBOTICO? MANEJO TERAPEUTICO 1- Manejo preconcepcional 2- Manejo durante la concepción y embarazo 3- Manejo intraparto 4- Manejo postparto 1- Manejo Preconcepcional - Informar a la pcte de la potenciales complicaciones maternas y obstétricas - Confirmar niveles elevados de AL/ ACAs - Descartar anemia, trombocitopenia, enf. renal subclínica, antígenos nucleares. - Comenzar con AAS 75mg con test + de embarazo - Cambiar a heparina de bajo peso molecular en las pctes que están con warfarina por trombosis previa - Evaluar rubéola y administrar ácido fólico 2- Manejo durante la concepción y el embarazo GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Aborto recurrente Página 12 de 16 - Las pctes con Sd. Antifosfolípido deben ser manejadas en centros de alto riesgo con experiencia en el manejo de esta condición - Control ecográfico temprano - Determinación de la onda de arteria uterina a la semana 20 y 24, de la arteria umbilical y determinación de líquido amniótico cada 4 semanas - Estrecha vigilancia de la TA y función urinaria para el dx. precoz de preeclampsia de inicio temprano TRATAMIENTO Aspirina? Corticoides? Aspirina más Corticoides? Heparina? Inmunoglobulinas? ...o nada? TRATAMIENTO Silveira LH .(1992) ASS más Prednisona 14 Harger JH . (1995) AAS a bajas dosis y prednisona 15 Balasch y col. (1999) AAS a dosis bajas 16 Cowhock y col. (1992) Heparina a bajas dosis vs.Prednisona17 Silver y col. (1993) ASS más Prednisona vs. AAS sola18 Orvietto y col. (1991) Inmunoglobulinas endovenosas19 Orvietto y col. (1991) Inmunoglobulinas endovenosas20 Kutteh y col. (1996) Heparina más AAS vs AAS a bajas dosis 21 Rai y col. (1997) Heparina más AAS vs AAS a bajas dosis 22 Branch y col (2001) Inmunoglobulinas endovenosas 23 Laskin y col (1997) Prednisona + AAS vs placebo 24 Tulppala y col (1997) AAS vs placebo25 Revisión Sistemática de la Literatura Sobre Trials Terapéuticos Recurrente Y Síndrome Antifosfolipidico 26 en Aborto Se buscaron todos aquellos trials randomizados o quasi randomizados, identificándose 575 trabajos. De estos fueron seleccionados 10 ensayos, con un n=627 Principales medidas de resultados a evaluar fueron la pérdida embrionaria y resultado neonatal adverso Ensayos seleccionados en el metanálisis GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 13 de 16 1- 3 ensayos: AAS vs. placebo / cuidado Standard 2- 4 ensayos evaluaron AAS + Heparina – 2 trials: Heparina + AAS vs. heparina sola – 1 trial: Heparina altas dosis + AAS vs. Heparina a baja dosis + AAS – 1 trial: Heparina + AAS vs. prednisona + AAS 3- 2 ensayos: prednisona + AAS vs. AAS/placebo 4- 1ensayo: Inmunoglobulinas vs. placebo Conclusiones del metanálisis 1. El principal hallazgo fue que la combinación heparina + AAS reduce la posibilidad de aborto un 54 % 2. No hubo casos de trombocitopenia y hemorragia significativa asociada al uso de heparina. No hubo seguimiento suficiente como para detectar osteopenia/ osteoporosis. 3. No es posible descartar la posibilidad de un riesgo aumentado de prematurez y RCIU asociado al uso de AAS + Heparina, debido a la falta de poder de los estudios. 4. AAS sola : puede llegar a tener algún beneficio al igual que el tratamiento con inmunoglobulinas 5. Prednisona: no se aconseja su uso. a. No demostró beneficios sobre otras intervenciones b. Evidenció un incremento de resultados adversos neonatales y maternos (prematurez, DBT gestacional, pre-eclampsia, bajo peso). (Puede llegar a tener beneficio en otras situaciones) 6. Tasa de cesáreas/ RCIU: no diferencias significativas ¿Qué heparina utilizar? Heparina no fraccionada vs. Heparina de bajo peso molecular (HBPM).Cualquiera de las dos puede ser utilizada. No atraviesan placenta; no generan riesgo de hemorragia en el feto Se prefiere el uso de HBPM: – Mayor vida media: administración una vez al día. – Menor volumen inyectado – Respuesta más predecible que la Heparina no fraccionada. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 14 de 16 – Mayor rango antitrombótico/ anticoagulante: (menor riesgo de sangrado con mayor efecto antitrombótico). – Menor riesgo de trombocitopenia y probablemente de osteoporosis Heparina: ¿A qué dosis utilizarla? Se desconoce cuál es la óptima dosis para el máximo beneficio con menor riesgo Existen 2 tipos de esquemas: A dosis fija Dosis ajustada mediante la determinación de antiXa (heparinemia) Heparina no fraccionada A dosis fija: 5000 UI, 2 veces al día Dosis ajustada: mantener un antiXa de entre 0.2 y 0.4 o mantener un PTT de 1.5 (alta dosis) o igual a 1 (heparina a baja dosis) Heparina de bajo peso molecular (HBPM) A dosis fija: 20 a 40 mg/d, 1 a 2 veces al día Dosis ajustada: mantener nivel de antiXa entre 0.3 a 0.6 U/ml. Dosis promedio: 60, 80 y 100 mg/d durante el 1°, 2°, y 3° trim., respectivamente. Momento de inicio y duración de tratamiento: Preconcepcional: AAS a bajas dosis 75 mg/día desde el inicio de la búsqueda. Postconcepcional: AAS desde la positivización del test de embarazo, heparina desde la confirmación de embarazo intrauterino por ecografía. La duración es controvertido algunos opinan hasta la semana 34 y otros hasta el parto. Tratamiento con Inmunoglobulinas No se obtuvo mayores beneficios con respecto a otras intervenciones. Es un tratamiento caro; se reserva como terapia de salvataje para aquellas mujeres que aún con AAS + heparina desarrollan complicaciones. Podría disminuir el grado de RCIU y prolongar la gestación. Esquema: 2g/kg peso, e.v., en dosis cada 2 a5 días a finales del 2° trimestre o principios del 3°. INDICACIONES - Fracaso de tratamiento previo con heparina. - Antecedente de preeclamsia severa de inicio temprano en un embarazo previo - Complicaciones médicas que imposibiliten un tratamiento adecuado (por ej., trombocitopenia autoinmune) 3- Manejo intraparto - Suspensión del tratamiento 24 a 48 hs antes de la cesárea programada. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Aborto recurrente Gin- 18 Año 2009 - Revisión: 0 Página 15 de 16 - Acordar previamente mediante un plan de cuidados escrito, el manejo intraparto y post parto - Enviar la placenta a anatomía patológica en los casos de pre-eclampsia, RCIU, antecedente de FM o abortos. 4- Manejo postparto Medicaciones: si la paciente estaba con warfarina, puede comenzar al 2° o 3° día y discontinuar la HBPM cuando el RIN sea >2. - Pctes con TV previa: HBPM o warfarina por 6 semanas - Pctes con TV previa: HBPM por 5 días. Lactancia: en general se desaconseja la medicación durante la lactancia, aunque ciertamente no se han evidenciado efectos adversos neonatales. La excreción de warfarina en leche no es significativa. Consejo a la pcte: informar el mayor riesgo obstétricos, asociados al Sd. Antifosfolípido. de desarrollar desórdenes no- BIBLIOGRAFIA 1- Coulam CB. Epidemiology of recurrent spontaneous abortion. Am J Reprod Immunol. 1991;26:23 27. 2- Boklage CE. Survival probability of human conceptions from fertilization to term. Int J Fertil. 1990;35:189 194. 3- Wilcox AJ, Weinberg CR, O Connor JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med. 1988;319:189 194. 4- Boue J, Boue A, Lazar P. Retrospective and prospective epidemiological studies of 1500 karyotyped spontaneous human abortions. Teratology. 1975;12:11 26. 5- Warburton y col. Spontaneous human abortions Am J Human Genet, 1964. 6- Poland y col. 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