SERVICIO DE RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR SERVICIO DE RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR CENTRO DE QUIMICA ORGÁNICA ‘LORA-TAMAYO’ CENTRO DE QUIMICA ORGÁNICA ‘LORA-TAMAYO’ DATOS DEL SOLICITANTE DATOS DEL SOLICITANTE s NOMBRE APELLIDOS DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE: DATOS YSOLICITANTE: NOMBRE FECHA: Y APELLIDOS DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE: CENTRO/INSTITUTO: ENTIDAD: ENTIDAD: USUARIO: TELÉFONO: NOMBRE Y APELLIDOS DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE: SERVICIO DE RESONANCIA DEPARTAMENTO/FACULTAD/CENTRO: ENTIDAD: MAGNÉTICA INVESTIGADOR RESPONSABLE: SERVICIO DE RESONANCIA MAGNÉTICA DEPARTAMENTO/FACULTAD/CENTRO: CUENTA DE CARGO: NUCLEAR CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO: CENTRO DE QUIMICA ORGÁNICA ‘LORA-TAMAYO’ FIRMA AUTORIZADA: FIRMA DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE: FECHA: NUCLEAR CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO: DEPARTAMENTO/FACULTAD/CENTRO: CENTRO DE QUIMICA ORGÁNICA ‘LORA-TAMAYO’ FIRMA DEL INVESTIGADOR FECHA: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO:RESPONSABLE: DATOS DEL SOLICITANTE s LA DATOS FIRMAFACTURACIÓN: DEL INVESTIGADOR FECHA: DATOS DE MUESTRA RESPONSABLE: DATOS SOLICITANTE: ENTIDAD PAGADORA: REFERENCIA: EQUIPO: DATOS NOMBREFACTURACIÓN: Y APELLIDOS DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE: NIF-CIF: PROYECTOCANTIDAD O CUENTA: DISOLVENTE: DE MUESTRA: ENTIDAD ENTIDAD: PAGADORA: ESTABLE EN DISOLUCIÓN: DIRECCIÓN: EXPERIMENTOS A REALIZAR: NIF-CIF: PROYECTO O CUENTA: DEPARTAMENTO/FACULTAD/CENTRO: 1 13 CIUDAD: CÓDIGOTOCSY POSTAL: DEPT DIRECCIÓN: H ELECTRÓNICO: C gCOSY gHSQC gHMBC NOESY CORREO TELÉFONO: 31 19 CIUDAD: P F NOE 1d OTROS: CÓDIGO POSTAL: FIRMA DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE: FECHA: DATOS DE LA MUESTRA ESTRUCTURA PROBABLE: REFERENCIA: DATOS FACTURACIÓN: EQUIPO: DISOLVENTE: ENTIDAD PAGADORA: CANTIDAD DE MUESTRA: ESTABLE EN DISOLUCIÓN: EXPERIMENTOS A REALIZAR: NIF-CIF: PROYECTO O CUENTA: 1 13 DIRECCIÓN: H C gCOSY gHSQC INFORMACIÓN ADICIONAL (d1, Tª…): CIUDAD: 31 P 19 F PETICIONES ADICIONALES: NOE 1d gHMBC TOCSY OTROS: DEPT NOESY FECHA: CENTRO/INSTITUTO: EQUIPO: TELÉFONO: ENTIDAD PAGADORA: REFERENCIA: USUARIO: NIF-CIF: DISOLVENTE: INVESTIGADOR RESPONSABLE: SI NO FIRMA AUTORIZADA: 13 1 CIUDAD: H ROESY C ESTABLE EN DISOLUCIÓN: 31 gCOSY gHSQC 19 NOE 1d P F DATOS DE LA MUESTRA SI PROYECTO O CUENTA: CANTIDAD DE MUESTRA: CUENTA DE CARGO: DIRECCIÓN: EXPERIMENTOS A REALIZAR: CÓDIGOTOCSY POSTAL: DEPT gHMBC NOESY EQUIPO: DISOLVENTE: CANTIDAD DE MUESTRA: ESTABLE EN DISOLUCIÓN: NO ROESY 1 13 H C gCOSY gHSQC INFORMACIÓN ADICIONAL (d1, Tª…): 31 P 19 F NOE 1d gHMBC TOCSY DEPT NOESY OTROS: ESTRUCTURA Datos a rellenar porPROBABLE: el Servicio de RMN: ID muestra: __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ TÉCNICO: EQUIPO: APTA: SI NO ¿POR QUÉ?: Datos a rellenar por el Servicio de RMN: INFORMACIÓN ADICIONAL (d1, Tª…): FECHA: PETICIONES ADICIONALES: EXPERIMENTOS REALIZADOS: PreparaciónADICIONAL de la muestra INFORMACIÓN (d1, (indicar Tª…): disolvente): DURACIÓN: Impresión de espectros Otros ADICIONALES: PETICIONES TÉCNICO: EQUIPO: APTA: SI NO ¿POR QUÉ?: DURACIÓN: FECHA: EXPERIMENTOS REALIZADOS: APTA: SI TÉCNICO: EQUIPO: NO ¿POR QUÉ?: DURACIÓN: APTA: NO ¿POR QUÉ?: Datos a rellenar por el Servicio de RMN: FECHA: TÉCNICO: EXPERIMENTOS ID muestra: __ REALIZADOS: __ __ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ EQUIPO: ID muestra: __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ FECHA: EXPERIMENTOS REALIZADOS: TÉCNICO: EQUIPO: DURACIÓN: APTA: SI NO ¿POR QUÉ?: NO ROESY SI EXPERIMENTOS A REALIZAR: PETICIONES ADICIONALES: ID muestra: __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ - __ __ SI OTROS: ESTRUCTURA REFERENCIA: PROBABLE: CÓDIGO POSTAL: ESTRUCTURA Datos a rellenar porPROBABLE: el Servicio de RMN: INFORMACIÓN ADICIONAL (d1, Tª…): FECHA: PETICIONES ADICIONALES: EXPERIMENTOS REALIZADOS: PreparaciónADICIONAL de la muestra INFORMACIÓN (d1,(indicar Tª…): disolvente): DURACIÓN: Impresión de espectros Otros ADICIONALES: PETICIONES DATOS DEL SOLICITANTE DATOS DATOSFACTURACIÓN: DE LA MUESTRA SI ROESY NO