La vía trigeminal para abordar la cara ventral del tronco cerebral

La vía trigeminal para abordar la cara ventral del tronco cerebral, región selar y paraselar. (Modelo experimental en el perro).
B. Zurita, R. Ramírez, S. Pompermayer*, J. Molet, P. Parés, F. Bartumeus
Departamento de Neurocirugía del Hospital de la Santa ereu y Sant Pau. Barcelona. *Facultad de veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Resumen
Material y métodos
Describimos una técnica para abordar la cara venCinco perros de raza mestiza de 20 Kg de peso fueron
tral del tronco cerebral, la región selar y paraselar,
anestesiados utilizando una dosis de propionilpromacina a
utilizando la disección microscópica de las tres ramas
0,05 mg/Kg, atropina a 0,05 mglKglI.M., tiopental sódico
del nervio trigémino
en el perro.
Esta técnica es de uti- el 18/11/2016.
Documento descargado
de http://www.revistaneurocirugia.com
Copia para
se prohíbe se
la transmisión
este
documento utipor cualquier m
9 mg/Kg
poruso
víapersonal,
endovenosa;
mantuvodela
anestesia
lidad para el entrenamiento microneuroquirúrgico
lizando halotano al 2%, bromuro de pancuronio a 0,04
avanzado.
mg/Kg/e. v. y O2 a 2 litros por minuto por vía endotraquePALABRAS CLAVE: Nervio trigémino, c1ivus, trompa
de Eustaquio, seno cavernoso.
Summary
A surgical technique to approach the ventral surface of the whole brain-stem, sellar and parasellar area
in the dog, using microsurgical disection of the three
branches of the trigeminal nerve is described. This
technique is useful for advanced microsurgical training.
KEY WüRDS: Trigeminal nerve, Clivus, Eustachian tube, cavernous sinus.
Introducción
El abordaje de la cara ventral del tronco cerebral ha sido desde hace muchos años motivo de estudio por parte
de neurocirujanos, otorrinolaringólogo_s y cirujanos de cabeza y cuello 8. 31.43. Numerosos abordajes han sido utilizados, como la vía transoral, transesfenoidal, técnicas transfaciales, suboccipitales, subtemporales transtentoriales y
últimamente las vías infratemporales 3.7.15.16.19.29. Todos estos abordajes tienen la desventaja de producir daños permanentes a nivel de los pares craneales o problemas de
meningitis por fístulas de líquido cefalorraquídeo (1. c. r.).
La vía trigeminal aprovecha el espacio existente entre
las ramas del trigérnino después de su disección microscópica, evitando la morbilidad posoperatoria de pares óculomotores, edema cerebral y trastornos sensitivos hemifaciales. Este artículo describe la técnica microquirúrgica y
destaca las diferencias anatómicas entre el hombre y el
modelo experimental animªl.
al.
Se coloca al animal en posición supina con la cabeza
girada hacia el lado contrario de la craniectornía a realizarse; la incisión comienza en la región frontorbitaria siguiendo hacia atrás la línea temporal superior bajando por
la región preauricular e infrauricular y terminando en la
región cervical media bordeando el músculo esternocefálico en su parte medial. Se utiliza la técnica de disección interfascial de la región temporal, se identifica y se moviliza
la rama frontorbitaria del nervio facial. Se secciona el arco
cigomático del hueso temporal a nivel de la fosa mandibu- "
lar (cavidad glenoidea del temporal) con sierra de Gigli.
Se continúa con la sección del ligamento orbitario a nivel
del proceso frontal del hueso cigomático. Esto nos permite
pasar la sierra más adelante hasta la parte medial del suelo
orbitario a nivel de la unión cigomático-maxilar y realizar
la sección de la parte anterior del proceso cigomático, el
cual se rechaza hacia abajo junto con el músculo masetero
I
(Fig. 1-2) 34,35. Se realizan agujeros en el hueso para su
posterior reconstrucción. Se corta el cón"dilo del maxilar
inferior y el proceso coronoideo, que se levanta junto con
el músculo temporal hacia el vertex del animal 1.5.6. En este momento observamos el globo ocular con su fascia periorbitaria, la glándula lagrimal en la parte superolateral
(Fig. 2-3) Y el canal óptico. Luego se resecan los bordes
anteriores y laterales de los agujeros redondo mayor, canal
alar (canal situado en la base del cráneo canino para el paso de la arteria maxilar interna y segunda rama del trigémino) y el agujero oval 4.
Dividimos esta técnica en tres tipos, dependiendo de la
región que se desee abordar, pudiéndose utilizar individualmente o en combinación:
Tipo A. Esta vía trigeminal comienza con la incisión
de la hendidura de la duramadre que existe entre la base
299
La vía trigeminal para abordar la cara ventral del tronco cerebral, región selar y paraselar. (Modelo experimental en el perro).
Neurocirugía
Fig. 3. Visión intraoperatoria mostrando la incisión a nivel de la
pared dural del seno cavernoso para liberar las tres ramas del
trigémino
(Vi,usoV2,
V3). se
Las
flechas
indican de
la este
dirección
depor
loscualquier m
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/11/2016.
Copia para
personal,
prohíbe
la transmisión
documento
abordajes. Duramadre de la base del lóbulo temporal (dt), globo
ocular (GO), glándula lagrimal (gl), nervio óptico (lI).
Fig. 1. Osteotomías realizadas con sierra Gigli a nivel de la parpendicular a la primera, dirigiéndonos hasta la parte mete posterior del proceso cigomático (C) y a nivel de la unión cidial, llegando a cortar el diafragma selar. Se colocan gogomático-maxilar (M). Sección del ligamento orbitario (LO).
del lóbulo temporal y el borde superior de VI (Fig. 3). Se
identifica la entrada del tercer par en el seno cavernoso y
se libera el N par craneal de la capa superficial dural del
techo del mismo. Se realiza una segunda incisión a nivel
de VI, liberándolo en su parte medial de la capa profunda
del seno cavernoso. Después realizamos una incisión per-
Fig. 2. Separación de los colgajos de músculos temporal (t) y
masetero (mst) y exposición de la región infratemporal, fascia
periorbitaria, glándula lagrimal (GO), segunda y tercera ramas
trigeminales (V2, V3), cigoma (C), rama ascendente del maxilar
inferior (M).
300
mas de tracción alrededor de VI y V2 para retraerlos hacia abajo junto con el techo del seno cavernoso. De esta
manera se expone la cara ventral del mesencéfalo con la
fosa interpenduncular y la región mamilar (Fig. 3-4).
Tipo B. Esta vía se realiza separando las fibras de V2
y V3, exponiendo la cara inferior del seno cavernoso. Se
fresa el piso selar, el dorso de la silla turca y el c1ivus superior y medio. Se debe respetar la mucosa de la nasofaringe al momento que se fresa la apófisis pterigoides, para
evitar fístulas postoperatorias de 1. c. r. Se expone toda la
cara ventral de la protuberancia inferior hasta la unión
bulbo pontina. Se observa el tronco basilar con las arterias
auditivas, y la salida de los sextos pares craneales del
tronco cerebral (Fig. 6-7).
Tipo C. Por último, para la vía trigeminal tipo e se
trabaja por detrás de V3 y por debajo del ganglio de Gasser y tronco principal del nervio trigémino. Nos sirve para exponer las mismas estructuras que la vía anterior y
permite además la exploración de la porción ipsilateral
del clivus medio e inferior. Se necesita fresar la punta
del peñasco e identificar la trompa de Eustaquio y la carótida intrapetrosa. La conservación anatómica de la
trompa de Eustaquio se logra cortando el cartílago tímpano-hioideo (cartílago que une el hueso hiodes a la base
del cráneo a nivel del proceso mastoideo;l' y desplazando
la mandíbula hacia adelante y el nervio facial hacia abajo. Luego se desperiostiza la bulla timpánica (análogo de
la caja del tímpano en el hombre) y se desinsertan los
músculos longus capitis y rectus capitis ventralis de la
superficie ventral del c1ivus, obteniéndose una visión inferolateral de la porción cartilaginosa de la trompa de
Eustaquio y del clivus medio e inferior hasta el borde
La vía trigeminal para abordar la cara ventral del tronco cerebral, región selar y paraselar. (Modelo experimental en el perro).
Neurocirugía
Fig. 4. Izquierda: retracción hacia abajo de la pared superior del seno cavernoso (flecha), abordaje de la región mesencefálica (mcf)
por arriba del nervio motor ocular común (Il/). Derecha: Visión ampliada deizrflJSzrinterpenduncular mostrando las arterias perforantes (FIP). Arteria cerebral posterior (Aep), duramadre del lóbulo temporal (dt).
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
ventral del foramen magnum34 (Fig. 8). Se trabaja por debajo y por dentro de la bulla timpánica y se fresa la sutura petroclival; el sangrado del seno petroso inferior se
controla con Surgicel.
Se continúa el fresado hasta llegar al borde anterior del
foramen magnum y se abre la duramadre del troncocerebral en la parte lateral en dirección longitudinal. Se debe
tener cuidado de no lesionar el VI par que cursa por el canal de Dorello. Se obtiene una visión de la cara ventrolateral de la parte inferior de la protuberancia hasta la unión
bulbo medular. Por último, se rota un colgajo medial de
músculo masetero y se coloca sobre cualquier defecto duralo nasofaringeo que existiera. Se reconstruye el bloque
óseo cigomático malar y mandibular y se cierra por planos
con técnica habitual, dejando un drenaje sin vacío en la
parte posterior de la herida.
Fig. 5. Al separar la segunda y tercera rama del trigémino (V2,
V3), se observa la hipófisis (Pi) y la pared medial del seno cavernoso contralateral (se). Trompa de Eustaquio que cruza a V3,
Globo ocular (GO), duramadr:.e de la base del lóbulo temporal.
Resultados
Todos los animales toleraron bien la cirugía. Los dos
primeros animales desarrollaron úlceras de córnea que se
evitaron en los casos posteriores, realizando tarsorrafia
transoperatoria. Los animales comenzaron la deglución
aproximadamente a las 24 horas de la operación. No se
observaron fístulas de líquido cefalorraquídeo ni alteraciones en los pares óculomotores.
Discusión
La cara ventral del tronco cerebral puede ser abordada
por varias vías. Las vías superiores supratentoriales requieren resección del tentorio, retracción e interrupción
del drenaje venoso del lóbulo temporal, que pueden producir hematomas intraparenquimatosos y edema postoperatorios 29. 33. Las vías infratentoriales requieren retracción
Fig. 6. Exposición de la cara ventrolateral de la protuberancia
(pu) entre la segunda y tercera ramas trigeininales (V2, V3). Rama oftálmica del trigémino (VI).
301
La vía trigelIÚnal para abordar la cara ventral del tronco cerebral, región selar y paraselar. (Modelo experimental en el perro).
Neurocirugía
Fig. 8. La vía trigeminal tipO C (por detrás de V3), permite la visión de la cara ventral de la protuberancia y bulbo (b). Clivus
Fig. 7. La vía trigeminal tipo B (entre V2 y V3), permite el abor(el), trompa de Eustaquio (te), Tronco cerebral (TC).
daje a la cara ventral de la protuberancia (pu) hasta la salida de
los nervios motores
oculares
externos
(VI).
Documento
descargado
de http://www.revistaneurocirugia.com
el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
del cerebelo y manipulación de VII, VIII, Y pares bajos 19;
las vías mediales anteriores obligan a trabajar en un campo séptico, profundo y estrecho, sin poder dominar la carótida interna ni el seno cavernoso 3,9,13,17,18,20-22,24.37,41,42,44.
Las vías transfaciales tienen las mismas desventajas
que las anteriores, agregando la cicatriz facial 7.25-28.30.32.
Por último, las vías infratemporales permiten exponer el
tronco cerebral sin retracción del lóbulo temporal, pero sacrifican la sensibilidad de la cara al cortar el V par 2, 15. 16.36.
La disección de las ramas del V par ha sido utilizada para
tratar lesiones dentro del seno cavernoso y rara vez para
abordar el tronco cerebral 14.38.
La vía trigeminal tipo A o del «hundimiento» del techo del seno cavernoso es la más simple. Es necesario rea-
Fig. 9. Visión esquemática que resume los tres abordajes al tronco cerebral (flechas). Por arriba de la rama oftálmica del trigémino (VI), a la fosa interpenduncular; entre las ramas maxilar y
mandibular (V2, V3) a la cara ventral de la protuberancia, y por
debajo de V3 a la región bulbar. Globo ocular (GO), nervio óptico (1I), nervio motor ocular común (IlI), nervio patético (IV),
nervio motor ocular externo (VI), Carótida interna desplazada
hacia atrás para exponer la cara ventral del bulbo.
302
lizar una osteotomía órbito-cigomático-maxilar, pero no
requiere exponer la carótÍCa interna cervical. La clave de
este abordaje es la identificación del III y IV pares craneales para no lesionarlos al cortar la pared superior del seno
cavernoso. Este abordaje es extracavernoso (Fig. 3-4).
La vía trigeminal tipo B se realiza entre las ramas V2
y V3. Requiere resección del bloque órbito-cigomáticomaxilar y fresado del piso selar, dorso de la silla y del clivus medio y superior. Es una vía extra y subcavernosa
porque se trabaja por debajo del seno cavernoso. Puede
precisar o no el control de la carótida extracraneal. La
ventaja de este abordaje se basa en la exposición del tronco cerebral sin resección de V3 y en que no arriesga la audición y la función del VII par al no necesitar fresado de
la punta del peñasco. La clave de este abordaje reside en
reclinar el globo ocular, las ramas VI y V2 hacia arriba y
V3 hacia afuera y hacia atrás resecando el maxilar lo más
adelante posible del piso de la órbita, dándonos una visión
ántero-ínfero-lateral de la cara ventral de la protuberancia
hasta la unión bulbo-pontina, no pudiéndose observar la
cara ventral del bulbo raquídeo ni la salida del XII par.
Por último, la vía trigeminal tipo e o retromandibular
infratimpánica precisa fresado de la punta del peñasco
conservando anatómicamente la trompa de Eustaquio. Es
útil para abordar la cara lateral del tronco cerebral, desde
la parte inferior de la protuberancia hasta la unión bulbo
medular a nivel del foramen magnum, la cual no se puede
controlar con el abordaje anterior.
Las regiones más difíciles de abordar son la fosa interpenduncular y la unión bulbo pontina. U¡ primera está
oculta por los lóbulos temporales y requiere retracción intensa de los mismos para ser observada; por vía infratemporal tampoco es posible abordarla, ya que está oculta por
el seno cavernoso y el nervio trigémino, que bloquean la
visión desde abajo. Por las vías anteriores mediales tampoco puede ser abordada, ya que está oculta por la hipófisis y ambos senos cavernosos. Se concluye entonces que
La vía trigeminal para abordar la cara ventral del tronco cerebral, región selar y paraselar. (Modelo experimental en el perro).
Neurocirugía
4. Asarl, S.; Ohara, S.; Fujisawa, H.; Kageyama, T.; Matsu·
el seno cavernoso, y sobre todo el V par y sus ramas, son
moto, K: Experimental model for maxillary artery to middle cereel máximo impedimentQpara abordar dicha zona. La vía
bral artery anastomosis in dogs. J. Neurosurg 52: 591-594; 1980.
trigeminal permite el abordaje al retirar el trigémino del
5. BALAGERA, S.; CARTER, J. B.; GASSET, D. C.: Surgical apángulo de visión.
proach to high subcranial internal carotid artery. Neurosurg 16:
La cara lateral de la unión bulbo pontina únicamente
402-405; 1985.
podía ser abordada realizando un fresado total del peñas6. BATZDORF, D.; GREGORIUS, F. K: Surgical exposure of the
co, destruyendo la audición 23. La retracción de V3 hacia
high cervical carotid artery: Experimental study and review.
adelante o hacia atrás permite llegar a esta región sin morNeurosurg 13: 657-661; 1983.
"bilidad permanente. La cara ántero-Iateral del bulbo raquí7. BERKELBACH, J. W.; TULLEKEN, C. A F.: The transorbital
approach to the middle cerebral artery in cats. Stroke 19: 503deo puede ser controlada trabajando por detrás de V3 y
506; 1988.
por debajo y por dentro del peñasco 39.40.
8. BILLER, H.; SHUGAR, J. M. A; KRESPI, Y. P.: A new techPor último, las regiones selar y paraselar, ipsi y contranique
for wide-field exposure of the base of the skull. Arch Otolateral, pueden ser abordadas, entre V2 y V3, luego de halaryngol107: 698-702; 1981.
ber fresado el dorso de la silla, pudiéndose observar inclu9. BONKOWSKI, J. A; GIBSON; R. D.; SNAPE, L.: Foramen
so la pared medial del seno cavernoso contralateral y el VI
magnum meningioma: Transoral resection with bone baffle to
par del canal de Dorello. Requiere control de las dos caróprevent C. S. F.leakage. J. Neurosurg 72: 493-496; 1990.
tidas a nivel del cuello.
10. COCKE, E. W.; ROBERTsoN, J. H.; ROBERTsoN, J. F.; CROOK,
Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m
En resumen, las desventajas de esta técnica consisten
J. P.: The extended maxillotomy and subtotal maxillectomy for excision of skull base tumors. Arch Otolaryngol116: 92-104; 1990.
en:
11. CROCKARD, H. A.; KOKSEL, T. AND WATKIN, N.: Transo1. Problemas transitorios en la oclusión de la mandíbural transclival clipping of anterior inferior cerebellar artery
la por la resección del cóndilo del maxilar.
aneurysm using new rotating applier. Technical note. J. NeuroYen cambio, sus ventajas son las siguientes:
surg 75: 483-485; 1991.
1. No provoca alteraciones de la función del VII par
12. CROCKARD, H. A. AND SEN, C. N.: The transoral approcraneal.
ach for the management of intradural lesion at the cranioverte2. Evita el edema y las hemorragias intraparenquimabraljunction: review of7 cases. Neurosurg 28:88-98; 1991.
tosas al no precisar retracción cerebral.
13. DE LOS REYES, R. A.; BEHM, F. H.; EHLER, W.; KEN3. Evita la sordera permanente al no destruir el oído
NEDY, D.; SHAGETS, F.: Direct angioplasty of the basilar artery in
baboons. Surg neurol33: 185-191; 1990.
interno y oído medio.
14. DOLENC, V. V.; SKRAP, M.; SUSTERSIC, J.; SKRBEC, M.
4. No provoca alteraciones sensitivas permanentes en
AND MORINA, A: A Transcavemous-transsellar approach to the
hemicara al no seccionar el V par.
basilar tip aneurysms. Br J. Neurosurg 1: 251-259; 1987.
5. No existe peligro de meningitis posquirúrgica al no
15. FISCH, D.: The infratemporal fossa approach to nasopatravesar cavidades sépticas.
haryngeal tumors. Laryngoscope 93: 36-44; 1983.
6. Facilidad de trabajo al ser un abordaje amplio y po16. FISCH, D.; PILLSBURY, H. C.: Infratemporal approach to
co profundo. Mayor facilidad de trabajo.
lessions in the temporal bone and base of the skull. Arch Oto7. Es un abordaje extracavernoso.
laryngol105: 99-107; 1979.
Conclusión
Describimos la vía trigeminal como abordaje experimental en el perro. Se requieren estudios y ensayos posteriores para conocer su aplicación práctica en el hombre.
Recomendamos esta técnica como entrenamiento microquirúrgico en los abordajes de la base craneal.
Bibliografía
1. AL-METIY, V. K: Anand. Zygomatic approach to skullbase lessions. J. Neurosurg 73: 668-673; 1990.
2. ANDREWS; FISCH, V.; VALAVANIS, A.; AEPLI; MAKEK, M. S.:
The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas within the infratemporal fossa. Laryngoscope 99: 429437; 1989.
3. ARCHER, D. J.; YOUNG, G., AND DTLEY D. Basilar
aneurysms: New transclival approach via maxilectomy. J. Neurosurg 67: 54-58; 1987.
17. GUITY, A; YOUNG, P. H. : A new technique for closure
of the dura following transphenoidal oral transclival operations.
Technical note. J. Neurosurg 72: 824-828; 1990.
18. HADLEY, M. V.; MARTIN, M. A.; SPETZLER, R. F.; SONNTAG, V. K H. AND JOHNSON, P. C.: Comparative transoral dural
closure techniques. A canine mode!. Neurosurg 22: 392-397;
1988.
19. HAMMON, W. M.; KEMPE, L. G.: The posterior fossa approach to aneurysms of the vertebral and basilar arteries. J. Neurosurg 37: 339-347; 1972.
20. HASHIMOTO, H.; KIKUCHI, H.: Transsphenoidal approach
to infrasellar tumors involving the cavernqus ..sinus. J. Neurosurg
73: 513-517; 1990.
21. HAKAYAMA, T.; KAMlKAWA, K; ONISHI; YOSHIMlNE, T.:
Prevention of postoperative complications after trasoral transclival approach to basilar aneurysms. Technical note. J. Neurosurg
54: 699-703; 1981.
22. HITCHCOCK, E.; COWIE R.: Transoral transclival clipping
of a midline vertebral artery aneurysm. J. Neurol Neurosurg Psychiat 46: 446-448; 1983.
303
.La vía trigeminal para abordar la cara ventral del tronco cerebral, región selar y paraselar. (Modelo experimental en el perro).
Neurocirugía
23. HOUSE, W. F.; HITSELBERGER, W. E.: The transcoclear
37. PAGE, L. K; WHITE, W. P.: Transsphenoidal injection of
;llpproach to the skull base. Arch Otolaryngol 102: 334-342;
silicone for the production of cornmunicating or obstructive hi1976.
drocephalus in dogs. Surg Neurol17: 247-250; 1982.
24. HOWARD, O.; REICHMAN: Experimental lingual-basilar
38. SEKHAR, L. N.; JANNETTA, P. J.; BURKHART, L. F.; JANOSKY, J. E.: Meningiomas involving the clivus: a six-year expearterial microanastomosis. J. Neurosurg 34: 500-505; 1971.
rience with 41 patients. neurosurg 27: 704-781; 1990.
25. KRESPI, Y. P.: Lateral skull-base surgery for cancer.
Laryngoscope 99: 514-524; 1989.
39. SEKHAR, L. N.; SCHRAMM, V. L.; JONES, N. F.: Subtemporal-preauricular infratemporal fossa approach to large and pos26. KRESPI, Y. P.; SISSON, G. A.: Skull-base surgery in composite resection. Arch oto1aryngol108: 681-684; 1982.
terior cranial base neoplasms. J. Neurosurg 67: 488-494; 1987.
27. KRESPI, Y. P.; SISSON, G. A.: Transmandibular exposure
40. SEN, C. N.; SEKHAR, L. N.: The subtemporal and preauriofthe skull base. Am J. Surg 114: 534-538; 1984.
cu1ar infratemporal approach to intradural structures ventral to
28. KRESPI, Y. P.; lIAR-EL G.: Surgery of the clivus and antethe brain stem. J. Neurosurg 73: 345-354; 1990.
rior cervical spine. Arch Otolaryngoll14: 73-78; 1988.
41. SNYKERS, F. D.: Transsphenoidal selective anterior hy29. LAINE, E.; ALLÉGRE, G. E.; GOETELLE, A.: Les aneuryspophysectomy in cats for microsurgical training. J. Neurosurg
mes vertebro-basilaires: choix de la voie d'abord. Neuro-Chirur43: 774-777; 1975.
gie (París) 18: 317-337; 1972.
42. SPAZIANTE, R.; DE DIVITIIS, E.; CAPPAVIANCA, P.: Re30. LAWSON, W.; NAIDu, R. K; BERGER, J. L.; BILLER, H. F.:
construction of the pituitary fossa in transsphenoidal surgery: an
Combined medium mandibulotomy and Weber-Fergusson
experience of 140 cases. neurosurg 17: 453-458; 1985.
descargado de http://www.revistaneurocirugia.com
el 18/11/2016.
Copia
para uso personal,
prohíbe
la transmisión
este documento
por cualquier m
maxyllectomy. Documento
Arch Otolaryngoll16:
596-599; 1990.
43.
STEVENSON,
G. se
C.;
STONEY,
R. J.;dePERKINS,
R. K;
31. LESOIN, F.; JOMIN, M.; PELLERIN, P.; PRuvo, J. P.; CORIAoAMS, J. E.: A transcervical transcliva1 approach to the ventral
NI, S.; SERVATO, R.; ROUSSEAUX, M.: Transclival transcervica1
surface of the brain stem for removal of a clivus chordoma. 1.
approach to the upper cervical spine and clivus. Acta NeurochiNeurosurg 25: 544-550; 1966.
rugica 80: 100-104; 1986.
44. YAMAMURA, A.; MAKINo, H.; ISOBE, K; TAKASHIMA, T.;
32. MANN, W. J.; GILSBACH, 1.; SEEGER, W.; FLOEL, H.: Use
NAKAMURA, T.; TAKEMIYA, S.: Repair of cerebrospinal fluid fisof a malar bone graft to augment skull-base access. Arch Ototula following transoral transclival approach to basilar
laryngol111: 30-33; 1989.
aneurysms. Technical note. J. Neurosurg 50: 834-836; 1979.
33. MAYBERG, M. R.; SYMON, L.: Meningiomas ofthe clivus
and apical petrous bone. Report of 35 cases. J. Neurosurg 65:
160-167; 1986.
34. MILLER, M. E.; CHRISTENSEN, G. C.; EVANS, H. E.: Anatomy of the dogo PhiladelphiaILondon; WB Saunders, 1964.
Zurita, B.; Ramírez, R.; Pompermayer, S.; Molet, J.; Pa35. MICKEY, B.; CLOSE, L.; SCHAEFER, S.; SANSON, D.: A
rés, P.; Bartumeus, F.: La vía trigeminal para abordar la
combined fronto temporal and lateral infratemporal fossa approach to the skull base. J. Neurosurg 68: 678-683; 1988.
cara ventral del tronco cerebral, región selar y paraselar.
36. PACE, D. S.; JACKSON, G.; GLASSCOCK, M. E.; JOHNSON,
(Modelo experimental en el perro). Neurocirugía 1993; 4:
G. D.: Long-term results after lateral cranial base surgery.
299-304.
Laryngoscope 101: 372-378; 1991.
304