Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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1. Introducción del tema
2. Epidemiología
3. Etiología y patogenia
4. Cuadro clínico
5. Diagnóstico
6. Diagnostico diferencial
7. Evolución y pronóstico
8. Tratamiento
9. Recomendaciones
10. Derivaciones
11. Bibliografía
12. Caso clínico
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1. INTRODUCCIÓN
La anemia es causa frecuente de consulta médica. El descenso de la masa
eritrocitaria, produce un insuficiente aporte de oxigeno a los tejidos.
Puede ser secundaria a:
1. Enfermedad primaria de la médula ósea, por ejemplo: falla de la célula
madre en anemia aplástica, transformación maligna de la célula madre
en leucemia aguda, o
2. Secundaria a otras enfermedades o condiciones, como pérdida aguda o
crónica de sangre, ingesta inadecuada de nutrientes, infecciones
crónicas o enfermedades autoinmunes y muchos otros desórdenes.
Se define anemia como nivel de hemoglobina:
Hombre :
<13. g/dL
Mujer :
< 12 g/dL
Mujer embarazada: <11 g/dL
2. Epidemiología
La anemia es una causa muy frecuente de consulta médica. La causa más
común es laIDOWDGHKLHUURRDQHPLDIHUURSULYD y es mucho más frecuente
en países con menor desarrollo socioeconómico, en niños por falta de
ingesta de alimentos de origen animal y en la mujer por pérdida de origen
ginecológico, asociado a una ingesta deficiente.
La segunda causa más común de anemia, es la anemia de enfermedad
crónica, que se observa asociada a múltiples causas.
La anamnesis del paciente con anemia, es de extrema utilidad, ya que
aporta el 80% de la información diagnóstica. Siempre hay que buscar la
causa de la anemia, ésta no es una enfermedad en sí, sino una
consecuencia de algún trastorno que hay que investigar.
Los exámenes de laboratorio aportan el 20% restante de la información,
para llegar a un diagnóstico del origen de la anemia.
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•
•
•
Pérdida de sangre
– Aguda
– Crónica
Alteración en la producción (la mayoría)
– Defectos en la proliferación y diferenciación de células madres,
síntesis de ADN o de HB
– Falta de materia prima (hierro)
Aumento en la destrucción (hemólisis)
– Intracorpuscular
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– Extracorpuscular
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1. (WLRSDWRJpQLFD
• Hiporegenerativas: Indice reticulocitario <3.
Causas.
Ferropriva
Secundaria a infecciones, inflamación o cáncer (anemia de
enfermedad crónica)
Megaloblástica
Insuficiencia renal
Aplástica
Ocupación medular por células propias (leucemia, linfoma,
mieloma) o por células extrañas (metástasis).
•
Regenerativas: indice reticulocitario >3
anemias hemolíticas, congénitas o adquiridas.
•
Por pérdida aguda de sangre.
0RUIROyJLFD
- microcítica: VCM <80 u (anemia ferropirva).
- Normocítica: VCM 80-95 u (anemia por insuficiencia
medular, infiltración medular, enfermedad crónica).
- Macrocítica: VCM > 95 u (déficit ácido fólico o vitamina
B12, enfermedad hepática).
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7
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EODVWR
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Tamaño
celular
Hemoglobina
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La sintomatología depende de la velocidad de la pérdida de sangre.
Cuando ocurre un sangrado agudo, externo o interno, se produce inicialmente
hipovolemia, con síntomas compensatorios
cardiovasculares como
vasoconstricción y taquicardia. Después de varias horas se produce una
hemodilución por paso de volumen del extravascular al intravascular.
Pérdida de volumen y síntomas
z 500 cc (10%)
Asintomático
z 1000 cc (20%)
Taquicardia
Hipotensión ortostática leve
z 1500 cc (30%)
Taquicardia
Yugulares colapsadas
Hipotensión ortostática
z 2000 cc (40%)
Baja presión venosa central y gasto cardíaco
Hipotensión, palidez, piel fría y sudorosa, pulso
filiforme, taquicardia
z 2500 cc (50%)
Shock grave
Muerte
Causas de pérdida aguda de sangre:
Accidentes
sangrado por várices esofágicas
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úlceras perforadas
ruptura aneurisma
embarazo tubario.
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El tratamiento es urgente:
•
•
•
Reposición de volumen: suero fisiológico 0.9% (el doble de lo estimado
como pérdida) o expansores del plasma.
Transfusión de glóbulos rojos, según masa perdida
Hemoglobina < 7 g/dl.), siempre.
Hemoglobina 7-10 g/dl, según la clínica
Quirúrgico o ligadura de várices, según corresponda.
$QHPLDIHUURSULYD
•
•
•
•
•
•
La causa más común es el déficit de hierro (Fe) , debida a pérdidas o
ingesta insuficiente.
Estudios demuestran que entre el 10-20% de las mujeres en edad fértil
tienen concentraciones anormalmente bajas (<12 g/100 ml).
El déficit de hierro es raro en hombres adultos.
En la mujer: buscar pérdida de sangre de origen ginecológico o
sangrado digestivo.
En el hombre: buscar sangrado digestivo.
En niños: disminución de aporte o ingesta y simultáneamente aumento
de requerimientos.
(WLRORJtD
• Pérdida excesiva
• Disminución del aporte
• Aumento de las necesidades
• Disminución de la absorción
• Alteración del transporte
'LDJQyVWLFR
Clínica
Comprobar Depleción de Fe
Investigar Etiología
•
•
•
•
Total de Fe: 4 gr (2 gr en depósitos + 2 gr en sangre)
Al disminuir el Fe, salen los depósitos de la MO (no hay anemia todavía).
Luego aparece la anemia microcítica hipocroma.
Causas:
1 Hemorragias crónicas:
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Gastrointestinales (úlcera gástrica, AAS, gastritis, hernia hiatal,
divertículos, pólipos, Ca colon, hemorroides)
Ginecológicas (metrorragia, DIU)
Respiratorias (hemoptisis, bronquiectasias, hemosiderosis)
Disminución de aporte de Fe
Lactantes
Mujer (embarazo, adolescencia, lactancia)
Malabsorción: gastrectomía y resección duodenal.
Clínica:
z Síndrome anémico: debilidad, palidez mucocutánea, taquicardia, soplo
funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresión, menor
líbido
z Uñas quebradizas
z Coiloniquia
z Pelo frágil
z Lengua lisa y depapilada, dolorosa, inflamada
z Estomatitis
z Disfagia orgánica por estenosis esofágica en anillo (Sd. PlummerVinson)
z Pica (deseo compulsivo de ingerir sustancias no comestibles: tierra,
hielo, yeso)
'LDJQyVWLFR
/DERUDWRULR
z Disminución de GR, Hto y Hb
z VCM < 70
z CHCM < 32
z Disminución de reticulocitos (MO sin Fe)
z Leucopenia y trombocitosis
Frotis de anemia microcítica hipocroma de causa ferropriva. Los eritrocitos son
pequeños y pálidos.
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Depósitos de Fe
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)HUULWLQDSODVP J/
)HSODVPiW JGO
Saturación de Tf (%)
Sideroblastos (%)
GR
1RUPDO
++ a +++
330 ± 30
100 ± 60
115 ± 50
35 ± 15
40 - 60
Normal
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0
> 410
< 10
< 40
< 10
< 10
Micro-Hipo
$QHP(QI&U
+++
200
> 120
< 60
15-20
10-20
Normal a M-H
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'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO
El diagnóstico diferencial de anemia microcítica hipocroma, debe hacer entre:
- Anemia ferropriva
- anemia de enfermedad crónica
- talasemia menor
- intoxicación por plomo
La historia clínica, la cinética de fierro, electroforesis de hemoglobina y
exámenes dirigidos a la búsqueda de un sitio de sangrado, harán el diagnóstico
definitivo.
(YROXFLyQ\SURQyVWLFR
La evolución y pronóstico dependen de la causa de la anemia.
7UDWDPLHQWR •
•
•
•
•
El tratamiento está orientado a la causa de la anemia: tratamiento
etiológico.
El objetivo es aumentar la hemoglobina para mejorar los síntomas y
restaurar los depósitos, por lo tanto debe mantenerse al menos 5-6
meses
Se produce un pick reticulocitario desde el 4° día de tto y por 12 días. La
Hb se normaliza a las 4-10 semanas
Tratamiento preventivo: a población de alto riesgo, ej. embarazadas en
3º trimestre, prematuros.
Tratamiento específico:
- Sulfato ferroso 200 mg (60 mg Fe elemental)
Niños < 15 kg (5-6 mg / kg / día)
Adultos (2-3 mg / kg / día) 2 comprimidos/día’‘” ‡•‡• Dar lejos de las comidas (mejor absorción)
Absorción aumenta con jugo de naranja y carnes; disminuye con
té, leche, cereales.
Otra opción:
- Fumarato ferroso 60 mg Fe elemental + Ac Folico 1 mg + Vitamina C
100 mg + Vitamina B6 10 mg) (Ferro Vitamínico R), el mismo
esquema.
- Gluconato ferroso 100 mg / día
- Fe parenteral ev o im (ampollas de 100 mg): solo si hay intolerancia
oral o malbsorción.
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• Persistencia de hemorragia
• Intolerancia al hierro
• Interrupción o toma irregular
• Causa oculta de malabsorción
• Diagnóstico erróneo
• Síndrome Inflamatorio Crónico
• Insuficiencia renal o hepática
• Enfermedad maligna
5HFRPHQGDFLRQHV
Buscar siempre la causa de la anemia por déficit de fierro,
• mujeres en edad fértil, pérdida de sangre en area ginecológica
• hombres y mujeres postmenopáusicas: perdida de sangre en tubo
digestivo
• lactantes y embarazadas: déficit de ingesta por aumento de
requerimientos.
'HULYDFLRQHV
La anemia debe estudiarse en policlínico. La causa es evidente en el 95% de
los casos.
Derivar al especialista hematólogo, sólo si después de una búsqueda acuciosa,
no se descubre la causa de la anemia.
%LEOLRJUDItD
1. Modern Hematology. Biology and clinical management. Eds Munker R,
Hiller E, Glass J, Paquette R. 2007 Humana press Inc.
2. Review articles Andrews, Nancy C. Disorders of Iron Metabolism.
N Engl J Med 1999; 341: 1986-1995.
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Varón de 65 años que consulta por presentar disnea de grandes esfuerzos,
fatigabilidad fácil desde hace 7 meses y baja de peso de 10 kilos en 1 año.
Relata además dolor en flanco derecho, a veces cólico, acompañado de
alteración del tránsito intestinal, con períodos de diarrea de 1-2 días de
duración. Antecedentes: ingesta alcohol 2 litros vino los fines de semana.
Al examen físico, algo enflaquecido, palidez moderada de piel y mucosas,
sin adenopatías y en el abdomen, sensible en fosa ilíaca derecha.
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Hemograma: Hb 8-2 g/dl, VCM 67 ul, CHCM 27 , leucocitos 12.000 xmm3,
plaquetas 530.000 xmm3. N ureico 21 mg/dl, bilirrubinemia total 2.2 mg/dl,
fosfatasa alcalinas 180 u/l, gamglutamiltraspeptidasa 70 mg/dl, tiempo
protrombina 80%.
¿Cuál examen considera usted más importante para llegar al diagnóstico de
su anemia?
a) ecografía abdominal
b) mielograma
c) cinética de fierro
d) sangre oculta en deposiciones
e) FRORQRVFRStD
COMENTARIOS: Respuesta correcta e).
El examen más importante en este paciente es la colonoscopía, ya que la
causa mas probable de su anemia microcítica hipocroma, es un sangrado
crónico digestivo. Por las alteraciones del tránsito intestinal y el dolor
abdominal, es probable la presencia de un cáncer de colon derecho y puede
existir ya metástasis hepáticas.
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