Aproximación clínica a una primera crisis epiléptica en adultos
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rEVISIÓN Aproximación clínica a una primera crisis epiléptica en adultos Camilo Alfonso Espinosa-Jovel, Fidel Ernesto Sobrino-Mejía Resumen. Las crisis epilépticas son uno de los principales motivos de consulta en urgencias y en neurología. Representan un evento traumático con potenciales consecuencias médicas y sociales. Una primera crisis epiléptica puede ser la manifestación inicial de una neoplasia, un trastorno sistémico o una infección, pero también puede ser la primera manifestación de la epilepsia. El diagnóstico y el tratamiento erróneo de crisis epilépticas sintomáticas y no provocadas repercuten de manera significativa en el pronóstico y la evolución de los pacientes. El objetivo de esta revisión es profundizar en los conceptos generales que permitan una aproximación diagnóstica y terapéutica acertada al paciente que se presenta con una primera crisis epiléptica. Palabras clave. Adulto. Crisis sintomática. Epilepsia. Introducción Las crisis epilépticas representan un evento traumá­ tico para el paciente y la familia, con consecuencias médicas y sociales significativas. Son un motivo de consulta frecuente en urgencias y en la consulta de neurología [1]. En Estados Unidos, anualmente, 150.000 adultos presentan una primera crisis epi­ léptica; de éstas, cerca del 50% van a ser diagnosti­ cadas como epilepsia [2]. Todos tenemos un riesgo mínimo de presentar una crisis epiléptica a lo largo de la vida; sin embargo, los estudios han demostra­ do que el grupo de edad más susceptible es el de los pacientes menores de 1 año [3]. El estudio clásico realizado en Rochester (Minnesota, EE. UU.) sobre una cohorte retrospectiva entre 1935 y 1984 demos­ tró que la incidencia de las crisis epilépticas no pro­ vocadas es de 61 por cada 100.000 personas, y la in­ cidencia acumulada para todas las crisis epilépticas hasta los 74 años es del 4,1% [4]. Estudios recientes han demostrado datos simila­ res: en el año 2005, Olafsson et al, mediante un es­ tudio prospectivo realizado entre 1995 y 1999, de­ mostraron que la incidencia de una primera crisis epiléptica no provocada es de 56,8 por cada 100.000 personas [5]. Teniendo en cuenta que es una situa­ ción clínica frecuente, los errores en el diagnóstico y en la clasificación pueden generar decisiones in­ apropiadas en el tratamiento médico, modificando significativamente el pronóstico y desenlace de la enfermedad de base [1]. Es necesario diferenciar dos condiciones clínicas: www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 Servicio de Neurología; Hospital Occidente de Kennedy. Facultad de Medicina; Universidad de la Sabana. Bogotá, Colombia. Correspondencia: Dr. Camilo Alfonso Espinosa Jovel. Hospital Occidente de Kennedy. Transversal 74 F, n.º 40B. 54 Sur. Bogotá, Colombia. E-mail: camilo_jovel@hotmail.com – Crisis epilépticas provocadas o sintomáticas. Son las crisis que se presentan en estrecha relación temporal con alguna lesión aguda del sistema nervioso central. Esta lesión aguda puede ser de origen metabólico, tóxico, estructural, infeccioso o inflamatorio [6,7]. Las causas metabólicas y tó­ xicas, usualmente, no presentan recurrencia de crisis epilépticas después de tratarlas correcta­ mente [6]. Dentro de las causas metabólicas y tóxicas, también se incluyen los pacientes con síndrome de abstinencia al alcohol, barbitúricos o benzodiacepinas, pacientes con consumo de dro­ gas ilícitas y pacientes con tratamientos farmaco­ lógicos que predisponen a presentar crisis epilép­ ticas (por ejemplo, penicilinas) [6] (Tabla I). – Crisis epilépticas no provocadas. Son las crisis epilépticas en las cuales no existe una estrecha re­ lación temporal con alguna lesión aguda del siste­ ma nervioso central [7]. Forman parte del diag­ nóstico clásico de epilepsia, que se fundamenta en la presencia de dos o más crisis no provocadas. Agradecimientos: A los integrantes del Servicio de Neurología y el programa de posgrado de neurología de la Universidad de la Sabana: E. Sánchez, D. Hedmont, G. Barrios, X. García, A. Betancourt, M. Ramos, A. Guerrero, A. Casallas, L. Echevarría, J. Vergara, C. Niebles. A la Facultad de Medicina de la Universidad de la Sabana: C. Osorio, F. Ríos, M.J. Maldonado, T. Perdomo. Aceptado tras revisión externa: 31.10.13. Cómo citar este artículo: Espinosa-Jovel CA, Sobrino-Mejía FE. Aproximación clínica a una primera crisis epiléptica en adultos. Rev Neurol 2014; 58: 365-74. © 2014 Revista de Neurología Actualmente existe mucha controversia en la defi­ nición clínica de la epilepsia. Una de las preguntas más frecuentes que surge en los pacientes es: ¿una primera crisis epiléptica es igual a epilepsia? Es difí­ cil tratar de responder esa pregunta a la luz de la li­ teratura actual. El concepto clásico menciona que se deben presentar dos o más crisis epilépticas no provocadas para poder realizar el diagnóstico de epilepsia [6]; sin embargo, algunos conceptos re­ cientes sugieren que el diagnóstico de epilepsia se 365 C.A. Espinosa-Jovel, et al Tabla I. Causas de crisis epilépticas sintomáticas (adaptado de [11]). Etiología Condición clínica Metabólica Hipoglucemia sintomática (glucosa sérica < 30 mg/dL), hiponatremia (sodio sérico < 115 mg/dL), hipomagnesemia (magnesio sérico < 1 mg/dL), uremia (mayor riesgo cuando nitrógeno ureico en sangre > 60 mg/dL), encefalopatía hepática Infecciosa Meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neurocisticercosis Estructural Neoplasia, hemorragia intraparenquimatosa, infarto cerebral, secuelas de traumatismo Relacionada con el VIH Toxoplasmosis, criptococosis meníngea, linfoma Toxicidad Abstinencia a alcohol, benzodiacepinas, cocaína, anfetamina, penicilina, imipenem, quinolonas, cefalosporinas, amitriptilina, metronidazol, clozapina, olanzapina, aminofilina, teofilina, tramadol, entre otros VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. debe realizar en cualquier paciente que presente una crisis epiléptica (sintomática o no provocada) y que tenga alguna condición clínica de base que pre­ disponga a crisis futuras [7]. Estos conceptos nuevos están fundamentados en algunos estudios que han demostrado que el pro­ nóstico y el desenlace de las crisis epilépticas sinto­ máticas secundarias a lesiones estructurales del sis­ tema nervioso central (accidente cerebrovascular, traumatismo, infecciones, entre otros) son simila­ res a los de las crisis epilépticas no provocadas [8]. Por eso, la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) propone una definición de epilepsia un poco más sensata y acorde con la literatura actual, en la cual menciona que la epilepsia es un trastorno ce­ rebral, que se caracteriza por una predisposición permanente a generar crisis epilépticas y por las consecuencias sociales, psicológicas, cognitivas y neurobiológicas de esta condición [9]. De esta forma, la respuesta a la pregunta inicial, ¿una primera crisis epiléptica es igual a epilepsia?, sería afirmativa, siempre y cuando esa primera cri­ sis epiléptica esté asociada a alguna condición de base que predisponga a presentar futuras crisis. La siguiente pregunta entonces sería: ¿cuáles son esas causas que predisponen a futuras crisis? Esta pre­ gunta es mucho más difícil y, para poderla respon­ der, tendríamos que determinar el riesgo de recu­ rrencia de crisis, que es específico e individual para cada paciente y está basado en algunas variables clí­ nicas que se mencionarán más adelante; sin embar­ go, algunos estudios han demostrado que, de las crisis sintomáticas, las que tienen un mayor riesgo de recurrencia y que predisponen a crisis futuras 366 son las que están asociadas a trauma craneoencefá­ lico, enfermedad cerebrovascular e infecciones del sistema nervioso central [8]. El objetivo general de todos los clínicos encargados de tratar a los pacien­ tes con una primera crisis epiléptica, además de de­ finir el diagnóstico, debe estar fundamentado, prin­ cipalmente, en determinar el riesgo de recurrencia de crisis, y de esta forma definir si es pertinente el inicio de fármacos antiepilépticos (FAE), pues, en última instancia, lo que en realidad va a modificar el pronóstico y el desenlace del paciente es el trata­ miento adecuado para la enfermedad de base. El objetivo de esta revisión es profundizar en los conceptos clínicos del diagnóstico y tratamiento de los pacientes que presentan una primera crisis epi­ léptica, tratando de responder a las siguientes pre­ guntas: – ¿En realidad es una crisis epiléptica? Si es así, ¿es sintomática o no provocada? – ¿Qué estudios paraclínicos se deben solicitar? – ¿Cuál es el riesgo de recurrencia? – ¿Es necesario iniciar FAE? Si es así, ¿cuál se debe iniciar?, ¿por cuánto tiempo debe administrarse? ¿Es una crisis epiléptica? Ésta debe ser la primera cuestión que se deben pre­ guntar los clínicos encargados del manejo del pa­ ciente con una primera crisis epiléptica, ya que el diagnóstico diferencial es muy amplio [6]. Es im­ portante conocer y descartar enfermedades dife­ rentes a la epilepsia que simulen crisis epilépticas. El diagnóstico errado de la epilepsia es una de las principales causas de pseudorresistencia a los FAE, lo que conlleva un impacto económico y social alto [10,11]. Por eso se debe hacer énfasis en los diag­ nósticos diferenciales de la epilepsia desde la con­ sulta por primera vez. Los trastornos paroxísticos no epilépticos más importantes para tener en cuen­ ta son los siguientes. Ataque isquémico transitorio Representa uno de los imitadores de epilepsia más frecuentes en pacientes adultos mayores. Desde el punto de vista semiológico, los episodios de amne­ sia global transitoria secundarios a hipoperfusión cerebral transitoria de la circulación cerebral poste­ rior pueden simular una crisis epiléptica. Uno de los síntomas relativamente frecuentes en un ataque isquémico transitorio de territorio posterior es la alteración del estado de conciencia, que en algunos casos puede simular una crisis dialéptica. La princi­ www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 Aproximación clínica a una primera crisis epiléptica en adultos pal diferencia es la duración del evento, que es rela­ tivamente corta para las crisis epilépticas (< 2 mi­ nutos) y más larga para los ataques isquémicos transitorio (> 2 minutos), así como los factores de riesgo cardiovasculares, que son más frecuentes en pacientes con ataque isquémico transitorio que en aquellos con epilepsia [11]. Crisis psicógenas no epilépticas Son las imitadoras más frecuentes de crisis epilép­ ticas [10]. Se definen como episodios transitorios de alteración en los movimientos, en las sensacio­ nes y en las experiencias vividas que no son secun­ darios a descargas neuronales hipersincrónicas, si­ no a un proceso psicopatológico [12]. La incidencia aproximada es de 1,4-4,6 por cada 100.000 perso­ nas, y son más prevalentes en mujeres que en hom­ bres [12]. El diagnóstico definitivo siempre debe in­ cluir videoelectroencefalograma. Es un diagnóstico difícil, que debe estar fundamentado en la historia clínica, la semiología, el examen neurológico, las comorbilidades psiquiátricas asociadas y la video­ telemetría [12]. El principal reto clínico radica en que el 5-40% de los pacientes con crisis psicógenas no epilépticas tiene diagnóstico concomitante de epi­ lepsia, con crisis epilépticas verdaderas [12]. Exis­ ten algunas herramientas semiológicas y de la his­ toria clínica que permiten sospechar el diagnóstico [12] (Tabla II). Síncope El síncope se caracteriza por una pérdida súbita del estado de conciencia y del tono postural, con una duración que usualmente es menor a 60 segundos, y puede ser de origen cardíaco o mediado neural­ mente [13]. El síncope se caracteriza por ser un epi­ sodio transitorio de hipoperfusión cerebral global, que puede generar episodios transitorios de movi­ mientos anormales (como mioclonías o versión ce­ fálica) similares a crisis epilépticas, los cuales se pueden presentar hasta en el 12% de los pacientes. Esta situación clínica se denomina ‘síncope convul­ sivo’ [13]. El síncope es más frecuente en adultos mayores, y se ha estimado que cerca del 23% de los pacientes mayores de 70 años van a experimentar un episodio sincopal [13]. Teniendo en cuenta que pueden existir muchas similitudes semiológicas en­ tre una crisis epiléptica y un síncope, en el año 2002, Sheldon et al describieron una escala diag­ nóstica que ayuda a diferenciar estas dos entidades clínicas, y encontraron una sensibilidad y especifi­ cidad cercana al 95% para diagnosticar crisis epi­ www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 Tabla II. Diferencias entre crisis epilépticas y crisis psicógenas no epilépticas (adaptado de [12]). Crisis psicógena no epiléptica Crisis epiléptica Frecuente (argumentos, estrés, entre otros) Rara (fotoestimulación) Ondulante con pausas súbitas Patrones ictales típicos (clonías, mioclonías, entre otros) Asincronía de brazos y piernas Frecuente Rara Movimientos pélvicos Frecuentes Raros Rara Frecuente Ojos cerrados Frecuente Raro Resistencia a la apertura ocular Frecuente Rara Reflejos pupilares Normales Anormales Rara Frecuente Frecuente Rara Traumatismo lingual Raro (anterior) Frecuente (lateral) Amnesia del episodio Rara Frecuente Provocación de crisis Actividad motora Cianosis Incontinencia urinaria Duración de crisis > 2 minutos lépticas [14] (Tabla III). Ya que el síncope es una condición clínica frecuente en los pacientes adul­ tos, se puede confundir fácilmente con crisis epi­ lépticas, por lo cual esta escala es una herramienta diagnóstica útil. Migraña Los tipos de migraña que pueden ser confundidos con crisis epilépticas son: migraña con aura, princi­ palmente aura visual/somatosensitiva, y migraña de tipo basilar [15]. Algunas crisis del lóbulo occipital pueden asociarse a cefalea tipo migraña, y algunas veces puede ser difícil diferenciarlas de auras visua­ les en la migraña [15]. La principal diferencia se­ miológica radica en la duración del aura. En la mi­ graña, las auras, por definición, son fenómenos tran­ sitorios que duran 5-60 minutos y que se correla­ cionan con la onda de depresión cortical, que se propaga a una velocidad aproximada de 3 mm/min [15]. Las auras en las crisis epilépticas son mucho más cortas, ya que la velocidad de propagación es mucho mayor, y usualmente duran menos de 30 s [15]. Existe otra condición clínica que es importan­ te tener en cuenta y que está descrita en la Clasifi­ 367 C.A. Espinosa-Jovel, et al Tabla III. Escala predictora de síncope/crisis (adaptado de [13]). Situación clínica Puntuación Traumatismo lingual (lateral) 2 Sensación de déjà vu o jamais vu 1 Estrés emocional asociado a episodio de alteración de conciencia 1 Versión cefálica durante el episodio 1 Postura anormal, movimientos anormales de extremidades, amnesia del evento (cualquiera de éstos) 1 Confusión o desorientación después del episodio 1 Sensación de mareo antes del episodio –2 Sudoración antes del episodio –2 Episodio de alteración de conciencia asociado a bipedestación prolongada –2 sas más frecuentes de crisis epilépticas sintomáticas son: traumatismo craneoencefálico, enfermedad ce­ re­brovascular, abstinencia a medicamentos o drogas e infecciones del sistema nervioso central [4]. El objetivo general de diferenciar las crisis epi­ lépticas es definir si cumplen los criterios clásicos del diagnóstico clínico de epilepsia (dos o más crisis no provocadas), aunque, como se mencionó previa­ mente, el diagnóstico se puede realizar cuando se presenta una sola crisis epiléptica (sintomática o no provocada), siempre y cuando exista una condición clínica de base que predisponga a crisis futuras. De esta forma, más que diferenciar las crisis epilépticas en sintomáticas y no provocadas, debemos deter­ minar el riesgo de recurrencia de crisis, para definir la pertinencia del uso de FAE e impactar de manera positiva el pronóstico y desenlace de los pacientes. Para poder determinar el riesgo de recurrencia, es necesario apoyarse en estudios paraclínicos; por lo tanto, el siguiente paso es definir cuáles son los es­ tudios necesarios en un paciente que presenta una primera crisis epiléptica. Puntuación total > 1: alta probabilidad de crisis epiléptica; puntuación total < 1: alta probabilidad de síncope. ¿Qué estudios paraclínicos se deben solicitar? cación Internacional de Cefaleas como una de las complicaciones de la migraña [16]: migraña que fa­ vorece crisis epilépticas (ítem 1.4.4), la cual está ca­ racterizada por crisis epilépticas que ocurren du­ rante o inmediatamente después de un aura de mi­ graña [16]. Trastornos del sueño Las parasomnias son los imitadores más frecuentes de crisis epilépticas en esta categoría. Incluyen so­ nambulismo, terrores nocturnos y trastornos com­ portamentales del sueño REM [17]. El diagnóstico diferencial es con crisis epilépticas del lóbulo fron­ tal, las cuales ocurren con mayor frecuencia duran­ te la noche. La narcolepsia también puede generar eventos paroxísticos similares a las crisis epilépti­ cas, como cataplejía, ataques de sueño o parálisis del sueño [17]. Una vez que se hayan descartado otros diagnós­ ticos y las características semiológicas sugieran una crisis epiléptica, el siguiente paso es determinar si es una crisis sintomática o es una crisis no provoca­ da. Como se mencionó previamente, la diferencia entre las dos depende de la estrecha relación tem­ poral con alguna lesión aguda del sistema nervioso central. Según la cohorte de Rochester [4], las cau­ 368 El diagnóstico de las crisis epilépticas, la clasifica­ ción, la determinación de las posibles causas y la medición del riesgo de recurrencia de crisis requie­ ren una adecuada selección e interpretación de mé­ todos diagnósticos, que incluyen: electroencefalo­ grama, neuroimágenes, estudios sanguíneos y, en algunos casos específicos, punción lumbar [2]. Aun­ que la mayoría de estos estudios es útil para encon­ trar la causa de base y establecer el riesgo de recu­ rrencia, el diagnóstico definitivo debe estar basado en una historia clínica completa y una adecuada aproximación semiológica. Esto está fundamentado en que el rendimiento diagnóstico de la mayoría de estas pruebas para detectar lesiones relevantes del sistema nervioso central en una primera crisis epi­ léptica no supera el 30% [18]. En el año 2007, la Academia Americana de Neurología publicó unas guías de manejo en las cuales se definía la evidencia para la utilización de cada uno de los métodos diag­ nósticos en el enfoque inicial de un paciente con una primera crisis epiléptica [2]. Electroencefalograma Mientras que la historia clínica provee información acerca del diagnóstico, por sí sola no va a establecer el síndrome epiléptico, por lo que, junto con la his­ toria clínica y las neuroimágenes, el electroencefa­ www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 Aproximación clínica a una primera crisis epiléptica en adultos lograma representa una opción diagnóstica muy im­ portante en el enfoque general del paciente con epilepsia o primera crisis epiléptica [18,19]. El ren­ dimiento diagnóstico del electroencefalograma en los pacientes con una primera crisis epiléptica es cercano al 29% [2]. Es un examen específico, pero poco sensible. La especificidad es de aproximada­ mente un 97-98%, ya que existen algunas descargas epileptiformes interictales que pueden ser norma­ les en el 0,2-3% de la población [19]. Sin embargo, como se mencionó previamente, la sensibilidad del estudio es baja, aunque se puede aumentar bajo ciertas circunstancias, como, por ejemplo, utilizar fotoestimulación, privación de sueño, realizarlo en las primeras 24 horas después de la crisis epiléptica y repetirlo en el tiempo. Bajo estas condiciones, la sensibilidad puede ser tan alta como el 80% [19]. La Academia Americana de Neurología recomien­ da que el electroencefalograma debe considerarse parte de la evaluación neurodiagnóstica del pacien­ te adulto con una primera crisis epiléptica, nivel de evidencia B [2]. Neuroimágenes Las neuroimágenes siempre están indicadas en to­ dos los pacientes con primera crisis epiléptica [2]. Aunque el método de elección sigue siendo la reso­ nancia magnética cerebral, existen otros estudios que, bajo ciertas circunstancias, pueden ser muy útiles en el diagnóstico de la enfermedad [20]. La tomografía axial computarizada del cerebro es un método útil para el enfoque inicial del pacien­ te que asiste a urgencias, pero nunca debe reempla­ zar a la resonancia magnética cerebral en el diag­ nóstico de la epilepsia [18,20]. La ventaja de la to­ mografía axial computarizada cerebral es que está disponible en la mayoría de los centros hospitala­ rios, es económica y se hace de forma rápida; sin embargo, sólo se debe utilizar en urgencias o en pa­ cientes con primera crisis epiléptica, con el objetivo de descartar diagnósticos diferenciales o lesiones estructurales de forma más rápida. La tomografía axial computarizada puede detectar de forma acer­ tada hemorragias, tumores o lesiones calcificadas (entre otros), pero la sensibilidad del examen para detectar lesiones específicas en epilepsias focales es baja, aproximadamente del 30% [20]. La resonancia cerebral es el método de elección en el diagnóstico del paciente con epilepsia, ya que permite, de manera adecuada, caracterizar la natu­ raleza de la lesión y determinar su comportamiento en el tiempo (lesión estática o progresiva) [20]. La sensibilidad de la resonancia magnética cerebral www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 para detectar anormalidades cerebrales en el pa­ ciente con epilepsia depende de la patología de ba­ se; en general, es cercana al 85%, pero puede ser hasta del 97-98% en pacientes con esclerosis mesial hipocampal [20]. La Academia Americana de Neu­ rología recomienda que las neuroimágenes (tomo­ grafía axial computarizada o resonancia cerebral) deben considerarse parte de la evaluación neuro­ diagnóstica del paciente adulto con una primera crisis epiléptica, nivel de evidencia B [2]. Exámenes en sangre y punción lumbar El objetivo de realizar exámenes sanguíneos es des­ cartar causas metabólicas, tóxicas o infecciosas que puedan generar crisis epilépticas. Es útil realizar un estudio completo de electrolitos en sangre, una glu­ cemia, un hemograma, reactantes de fase aguda y, en algunos casos, determinar las pruebas de fun­ ción hepática y renal o realizar un estudio toxicoló­ gico [2,6,18]. Aunque no existe evidencia contun­ dente que permita recomendar el uso rutinario de estos exámenes en el enfoque inicial del paciente con primera crisis epiléptica, siempre se deben te­ ner en cuenta cuando las características de la histo­ ria clínica y el examen físico sugieren una patología secundaria [2,6]. La Academia Americana de Neu­ rología recomienda que los exámenes de sangre pueden ser útiles bajo ciertas circunstancias, como parte de la evaluación neurodiagnóstica del pacien­ te adulto con una primera crisis epiléptica, nivel de evidencia U [2]. La punción lumbar y el análisis del líquido cefa­ lorraquídeo deben realizarse en los pacientes que presenten una primera crisis epiléptica en el con­ texto de una probable etiología infecciosa o infla­ matoria del sistema nervioso central [6,18]. Algu­ nos estudios han demostrado que el rendimiento de la punción lumbar y el análisis del líquido cefa­ lorraquídeo en pacientes con una primera crisis epi­ léptica es sólo del 8% [21]. La Academia America­ na de Neurología recomienda que la punción lum­ bar y el análisis del líquido cefalorraquídeo pueden ser útiles en ciertas circunstancias, como parte de la evaluación neurodiagnóstica del paciente adulto con una primera crisis epiléptica, nivel de eviden­ cia U [2]. Una vez que se hayan seleccionado e interpretado de forma adecuada los estudios paraclínicos nece­ sarios para el enfoque inicial del paciente con una primera crisis epiléptica, se debe crear una visión general de cada caso específico, plantear una hipó­ tesis clínica y definir el riesgo de recurrencia. 369 C.A. Espinosa-Jovel, et al Tabla IV. Escala predictora de recurrencia con una sola crisis (adaptado de [23]). Situación clínica Puntuación Valor de inicio 1 crisis en la primera consulta 0 2-3 crisis en la primera consulta 1 4 o más crisis en la primera consulta 2 Añadir si está presente Focalización neurológica, alteración en el aprendizaje o en el neurodesarrollo 1 Electroencefalograma anormal 1 Riesgo de recurrencia: 0 puntos, riesgo bajo (no iniciar fármacos antiepilépticos, FAE); 1 punto, riesgo medio (considerar el inicio de FAE según cada paciente); > 2 puntos, riesgo alto (iniciar siempre FAE). ¿Cuál es el riesgo de recurrencia? Está claramente demostrado que no todos los pa­ cientes que presentan una crisis epiléptica van a presentar otra [22]. Por eso, el tratamiento con FAE se debe iniciar cuando el potencial beneficio del tratamiento supera el potencial daño, y esto está fundamentado en el riesgo de recurrencia de crisis [22]. El concepto clásico sugiere iniciar medica­ mentos a todos los pacientes que presenten dos o más crisis epilépticas no provocadas; sin embargo, el trasfondo de esto se fundamenta en algunos estu­ dios que han demostrado que la recurrencia de cri­ sis depende de algunas circunstancias especiales y no solamente del número de crisis [22]. El riesgo de recurrencia después de una primera crisis epilépti­ ca no provocada es del 21%, 27% y 33% al primer, segundo y quinto año, respectivamente [22]. Des­ pués de dos crisis epilépticas, el riesgo aumenta al 57%, 61% y 73% al primer, segundo y quinto año, respectivamente [22]. Por eso se justifica iniciar FAE a todo paciente que presente dos o más crisis epi­ lépticas no provocadas, pues el riesgo supera el 50%. Aunque el inicio de los FAE no asegura en un 100% evitar la recurrencia, sí disminuye el riesgo en cerca del 60% [18,22]. Los factores de riesgo para recurrencia de crisis no provocadas más consistentes en la bibliografía son examen neurológico anormal y electroencefa­ lograma anormal, aunque existen muchos otros, como: antecedente familiar de epilepsia, lesión es­ tructural, consumo de sustancias psicoactivas, etc. 370 [22]. Para el caso de las crisis epilépticas provoca­ das o sintomáticas, los principales factores de ries­ go para recurrencia de crisis son antecedente de estado epiléptico y crisis febriles [22]. Teniendo en cuenta que existe mucha controversia con respecto a cuándo iniciar FAE, en el año 2006, Kim et al de­ sarrollaron una escala predictora del riesgo de re­ currencia después de una primera crisis epiléptica. Clasificaron el riesgo en bajo, moderado y alto, y es necesario iniciar FAE cuando el riesgo es medio o alto [23] (Tabla IV). Esta escala evalúa el número de crisis al ingreso, las alteraciones en el examen neurológico y las anormalidades en el electroence­ falograma; de esta forma, se pueden tomar decisio­ nes de una forma mucho más objetiva. Los pacien­ tes en bajo riesgo son aquéllos que presentan una única crisis epiléptica, no tienen alteraciones del examen neurológico y el electroencefalograma es normal. Los pacientes del grupo de riesgo modera­ do y alto se clasifican según las variables mencio­ nadas previamente. En estos dos grupos de pacien­ tes, el potencial beneficio del tratamiento inmedia­ to es significativo, por lo cual se justifica iniciar FAE cuando el riesgo de recurrencia sea moderado o alto [23]. De esta forma podemos evaluar objetivamente el riesgo de recurrencia específico para cada paciente y, así, podemos responder la siguiente pregunta: ¿de­ bemos iniciar FAE? ¿Es necesario iniciar FAE? La manera más fácil de responder esta pregunta es calculando el riesgo de recurrencia, como se men­ cionó previamente. Cuando el riesgo de recurren­ cia es moderado o alto, el potencial beneficio de iniciar tratamiento médico inmediato es significa­ tivo. Aunque estas escalas son una herramienta útil en el momento de tomar la decisión, existen mu­ chas otras variables que siempre hay que tener en cuenta (entorno familiar y social, comorbilidades médicas asociadas, adherencia al tratamiento, dis­ ponibilidad de medicamentos, entre otras), y debe­ mos valorar al paciente siempre de forma indivi­ dual y personalizada. El objetivo general del trata­ miento con FAE es mantener al paciente libre de crisis, mejorar su calidad de vida y evitar los efec­ tos adversos [24]. Actualmente se encuentran dis­ ponibles muchos FAE, con diferentes mecanismos de acción y múltiples indicaciones; sin embargo, a pesar de la gran oferta de medicamentos, es im­ portante mencionar que los FAE no disminuyen en un 100% el riesgo de recurrencia de crisis y, ade­ más, pueden impactar de manera negativa en la ca­ www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 Aproximación clínica a una primera crisis epiléptica en adultos lidad de vida del paciente cuando no están bien in­ dicados y escogidos [24,25]. El uso irracional de los FAE traerá consigo una situación clínica relativamente frecuente, denomi­ nada pseudorresistencia [24]. Aunque existen mu­ chas otras situaciones clínicas que pueden favore­ cer la pseudorresistencia a los FAE, el uso incorrec­ to de estos medicamentos (cuando no son apropia­ dos para el tipo de crisis o cuando se presentan in­ teracciones farmacocinéticas y farmacodinámicas) puede generar consecuencias significativas en la evolución clínica, la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo de la enfermedad, así como un impac­ to económico y social muy importante [24,25]. Si la decisión final es iniciar FAE, el siguiente paso es de­ finir qué medicamento debe utilizarse. Esta pre­ gunta es bastante difícil de contestar, debido a la gran variabilidad de cada paciente y a la amplia he­ terogeneidad farmacológica de los medicamentos. La elección del FAE debe fundamentarse según el ti­ po de crisis y el tipo de epilepsia; sin embargo, siem­ pre se deben tener en cuenta otras variables [24,26]: – Seguridad y tolerancia. – Propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. – Interacciones medicamentosas. – Coste económico y disponibilidad. – Comorbilidades del paciente (embarazo, adulto mayor, enfermedad renal, entre otras). Teniendo en cuenta que la manera más efectiva de escoger un FAE es el tipo de crisis epiléptica, en el año 2013, la ILAE publicó unas guías clínicas que permiten definir, a la luz de la evidencia actual, cuál es el medicamento de elección que se debe utilizar en monoterapia según el tipo de crisis [25]. Es im­ portante recalcar que, aunque el tipo de crisis es el principal fundamento para tomar la decisión, se debe realizar una aproximación integral con todas las variables mencionadas previamente [26]. Las re­ comendaciones más importantes según la ILAE son las siguientes: Pacientes adultos con epilepsia y crisis focales – La carbamacepina, la fenitoína, la zonisamida y el levetiracetam son medicamentos eficaces co­ mo monoterapia inicial en el tratamiento de la epilepsia con crisis focales (nivel de evidencia A). – El ácido valproico es probablemente eficaz como monoterapia inicial en el tratamiento de la epi­ lepsia con crisis focales (nivel de evidencia B). – La gabapentina, la lamotrigina, la oxcarbacepi­ na, el fenobarbital, el topiramato y la vigabatrina son posiblemente eficaces como monoterapia www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 inicial en el tratamiento de la epilepsia con crisis focales (nivel de evidencia C). – El clonacepam y la primidona son potencialmen­ te eficaces como monoterapia inicial en el trata­ miento de la epilepsia con crisis focales (nivel de evidencia D). Pacientes adultos mayores (> 60 años) con epilepsia y crisis focales – La lamotrigina y la gabapentina son medicamen­ tos eficaces como monoterapia inicial en el tra­ tamiento de la epilepsia con crisis focales en adul­ tos mayores (nivel de evidencia A). – La carbamacepina es posiblemente eficaz como monoterapia inicial en el tratamiento de la epi­ lepsia con crisis focales en adultos mayores (ni­ vel de evidencia C). – El topiramato y el ácido valproico son potencial­ mente eficaces como monoterapia inicial en el tratamiento de la epilepsia con crisis focales en adultos mayores (nivel de evidencia D). Pacientes adultos con epilepsia y crisis generalizadas – El ácido valproico, el topiramato, el fenobarbital, la lamotrigina, la fenitoína, la carbamacepina y la oxcarbacepina son posiblemente eficaces como monoterapia inicial en el tratamiento de la epilep­ sia con crisis generalizadas (nivel de evidencia C). – La gabapentina, el levetiracetam y la vigabatrina son potencialmente eficaces como monoterapia inicial en el tratamiento de la epilepsia con crisis focales en adultos mayores (nivel de evidencia D). – Estudios con evidencia clase IV sugieren que la carbamacepina y la fenitoína pueden precipitar o empeorar las crisis generalizadas. Aunque la ILAE menciona que medicamentos co­ mo la carbamacepina, la fenitoína y la oxcarbacepi­ na son posiblemente eficaces como monoterapia en crisis generalizadas, la experiencia de centros de epilepsia, así como muchos estudios clínicos, han demostrado que, en vez de mejorar la frecuencia ic­ tal, estos medicamentos empeoran los síntomas y precipitan las crisis generalizadas, principalmente las crisis tonicoclónicas generalizadas. Todas estas recomendaciones mencionadas previamente, como su nombre indica, son sólo una guía, basada en múltiples estudios clínicos. La elección del FAE de­ be estar fundamentada en múltiples variables y, aunque estas guías son una gran ayuda, no son la única herramienta clínica para tener en cuenta en el momento de tomar la decisión. 371 C.A. Espinosa-Jovel, et al Figura. Esquema para la aproximación clínica integral del paciente adulto con una primera crisis epiléptica. Teniendo en cuenta todas las variables clínicas, farmacológicas y socioeconómicas específicas de cada paciente, se podrían utilizar los siguientes FAE con relativa seguridad como terapia inicial: – Para crisis focales en pacientes adultos: carbama­ cepina, fenitoína, zonisamida y levetiracetam. – Para crisis focales en pacientes adultos mayores (> 60 años): lamotrigina y gabapentina. – Para crisis generalizadas en pacientes adultos: ácido valproico, topiramato, fenobarbital y lamo­ trigina. Cada paciente tendrá comorbilidades diferentes y condiciones clínicas específicas que condicionarán el uso de uno u otro FAE. La decisión final debe realizarse de forma integral. Sugerimos un esquema para la aproximación clínica integral del paciente adulto con una primera crisis epiléptica (Figura). Otra pregunta que surge con bastante frecuencia es durante cuánto tiempo se tienen que administrar los FAE. La evidencia actual es bastante clara y es­ pecífica, y se deben tener en cuenta muchas varia­ bles clínicas antes de tomar la decisión de suspen­ der los medicamentos. 372 ¿Durante cuánto tiempo deben administrarse los FAE? Afortunadamente, en la gran mayoría de los casos, el control de las crisis epilépticas es bueno y las re­ misiones de la enfermedad usualmente son fre­ cuentes [18]. Algunos estudios han demostrado que en el grupo de las epilepsias no farmacorresisten­ tes, el 86% de los pacientes logra un control ade­ cuado de crisis en los primeros tres años, y el 68% en los primeros cinco años después de instaurado el FAE [27]. Es claro que, después de un período signi­ ficativo libre de crisis, el paciente, la familia y el mé­ dico empiezan a preguntarse si es tan necesario el fármaco, pues las implicaciones económicas y clíni­ cas son significativas. Por eso, la decisión de sus­ pender el tratamiento debe basarse en el riesgo de recurrencia, el impacto social y económico, y los efectos adversos de los medicamentos [24,27]. El riesgo de recurrencia es, quizás, la condición más importante que hay que tener en cuenta. Des­ afortunadamente, los datos hasta el momento son muy variables, y se ha encontrado que el riesgo de recurrencia después de descontinuar los FAE varía entre el 12-63% durante un seguimiento de 2-5 años [27]. Este porcentaje está influido, principalmente, por el tipo de epilepsia y el tipo de crisis, la edad de inicio de la enfermedad, las anormalidades en el electroencefalograma, el cociente intelectual y el pe­ ríodo libre de crisis. El único dato hasta el momento estadísticamente significativo es que el principal factor favorable que disminuye el riesgo de recaída es el período libre de crisis mayor de dos años [28]. Es necesario conocer los factores de riesgo favora­ bles y no favorables en el momento de suspender la medicación, para poder tomar una decisión más ob­ jetiva y ofrecer la mejor opción al paciente [18]: – Factores favorables: edad de inicio mayor de 2 años y menor de 11 años, etiología de causa no cono­ cida, examen mental y neurológico normales, síndromes epilépticos (epilepsia rolándica benig­ na de la infancia, epilepsia de la infancia tipo au­ sencia), crisis con baja frecuencia, bajos niveles séricos de medicamentos en el momento de to­ mar la decisión y período libre de crisis mayor de dos años. – Factores no favorables: edad de inicio mayor de 12 años, etiología estructural o metabólica, exa­ men mental y neurológico anormales, síndromes epilépticos (epilepsia mioclónica juvenil), uso de más de un FAE en el momento de suspender el tratamiento, alteraciones en el electroencefalo­ grama reciente y antecedentes familiares de epi­ lepsia. www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374 Aproximación clínica a una primera crisis epiléptica en adultos Algunos estudios han demostrado que la probabili­ dad de recaída se modifica significativamente de­ pendiendo de los factores favorables y los no favo­ rables. Para el grupo de pacientes con factores fa­ vorables, el porcentaje de recaída después de sus­ pender los FAE es del 11-14%, mientras que para el grupo de pacientes con factores no favorables, el porcentaje de recaída puede llegar a ser hasta del 85% [29]. Otro estudio paraclínico que se debe te­ ner en cuenta en el momento de tomar la decisión de suspender el tratamiento médico es el electroen­ cefalograma. Algunos estudios han demostrado que, en el momento de suspender los FAE, un electroen­ cefalograma anormal aumenta el riesgo de recaída 1,45 veces más que un electroencefalograma nor­ mal [30], y aunque existe mucha controversia en estos estudios por algunos fallos metodológicos, la gran mayoría apoya la hipótesis de que un electro­ encefalograma anormal en el momento de suspen­ der los medicamentos es una condición que au­ menta significativamente el riesgo de recurrencia. Conclusión Las crisis epilépticas son una situación clínica trau­ mática desde el punto de vista médico y social, tan­ to para el paciente como para la familia. La evalua­ ción inicial se debe realizar de forma integral, em­ pezando por una historia clínica completa y una aproximación semiológica adecuada, con el objeti­ vo de descartar diagnósticos diferenciales. Se debe promover el uso racional de los FAE para evitar cir­ cunstancias clínicas como la pseudorresistencia, la cual impacta de manera negativa en la evolución de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes. Bibliografía 1. Wiebe S, Téllez-Zenteno JF, Shapiro M. An evidence-based approach to the first seizure. Epilepsia 2008; 49 (Suppl 1): S50-7. 2. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, Shinnar S, Levisohn P, Ting T, et al. 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Represent a traumatic event with potential medical and social consequences. A first epileptic seizure, can be the initial manifestation of malignancy, systemic disorder or infection, but can also be the first manifestation of epilepsy. The misdiagnosis of symptomatic seizures and unprovoked seizure, significantly affects prognosis and patient outcomes. The aim of this review is to examine the general concepts that enable successful diagnostic and therapeutic approach to the patient presenting with a first epileptic seizure. Key words. Adults. Epilepsy. Symptomatic seizures. 374 www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (8): 365-374
