colposcopia: lesiones escamosas intraepiteliales de alto

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COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Curso Avanzado de Colposcopia
Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología 2016
Sociedad Americana de Colposcopia y Patología
Cervical
San José, Costa Rica
13-14 de Junio de 2016
Lisa Flowers M.D. FACOG
Profesora, Jefa Asociada de Servicios de Ginecología
Directora de Colposcopia y Anoscopia
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Escuela de Medicina, Universidad de Emory
Atlanta, GA , USA
lflowe2@emoryhealthcare.org
Presentación original por Dr. Lisa Flowers and Dr. Alan Waxman
Objetivos



Identificar rasgos característicos de lesiones de
alto grado en colposcopia.
Diferenciar entre las lesiones de alto grado y las
de bajo grado en colposcopia.
Manejo de las lesiones de alto grado.
Lesión intraepitelial escamosa de
alto grado (LIE AG)
• Mayor incidencia en mujeres de 20-29 años de
edad.
• 70-75% de las mujeres con LIE AG, al hacerle una
colposcopia, se encontrará que tienen NIC 2,31
confirmada por biopsia
• 7% no tienen lesión
• 16 % tienen NIC 1
• 1-2% tienen cáncer cervical invasivo .
1Adaptado
de Jones and Novis, ibid 1996;120:523-31.
NIC 2 y 3
Estudios de historia natural
Historia natural de NIC2 sin tratar.
43% de lesiones de NIC2 tendrán regresión.
35% persistirán como NIC2.
22% progresarán.
Historia natural de NIC3 sin tratar.
32% de lesiones de NIC3 tendrán regresión.
56% persistirán.
14% progresarán. .
Mitchell MF et al. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;21:17-25
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
LUGAR Y TOPOGRAFÍA




Usualmente dentro de la zona de
transformación
Puede extenderse dentro del canal
endocervical
Pueden estar presentes solo dentro del canal
Riesgo de microinvasión en lesiones
complejas
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Intensidad (color, tonalidad) de la reacción
acetoblanca.
 Bordes y contorno superficial de la lesión.
 Características vasculares.
 Absorción de yodo– cambios cromáticos
luego de la aplicación de yodo.

COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
COLOR

Cambios acetoblancos
 Color
Opaco, Gris mate a un blanco de ostra
denso
Acetoblanco aparece rápidamente,
pero se desvanece lentamente
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Antes de ácido acético
Después de ácido acético
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Las lesiones de alto grado
son mate, de un blanco
opaco
Las lesiones de bajo grado
son translúcidas o de color
blanco nieve
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Las lesiones de alto grado son opaco
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Los márgenes o bordes en lesiones de
alto grado son:
Definidos
 Rectos


Los márgenes o bordes en lesiones de
alto grado pueden ser:

Enrollados


Lesión de alto grado puede adherirse deficientemente al
estroma subyacente
Márgenes internos o bordes
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
BORDES
Antes de ácido acético
Después de ácido acético
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Borde recto y definido
Bordes enrollados
Bordes enrollados
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Bordes internos
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
VASOS






El patrón vascular puede estar ausente en áreas
donde se ha efectuado blanqueamiento con ácido
acético
Mosaico-- grueso, irregular en forma y tamaño
Punteado-- grueso
Incremento en la distancia intercapilar
Vasos dilatados
Irregular en tamaño, forma y organización
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INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
VASOS

Anormalidades vasculares
 Patrones de mosaico y punteado
 grueso con espaciamiento irregular
 Aumenta distancia intercapilar
 Más probabilidad de ser ≥ 300 micras
 Mosaico puede tener punteado central
 Vasos punteados pueden sobre-elevarse
sobre la superficie epitelial
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Mosaico grueso
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Antes de ácido acético
Después de ácido acético
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Vasos atípicos
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Vasos atípicos
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Mosaico y punteado grueso, mosaico umbilicado
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
VASOS
Mosaico y punteado grueso
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
VASOS
Mosaico y punteado grueso, mosaico umbilicado
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
YODO
 Epitelio
poco diferenciado que
carece de glucógeno y rechaza yodo
 Usualmente color amarillo mostaza
en las lesiones significativas
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INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
YODO
Proporción regresión a la normalidad (%)
Tiempo de Regresión NIC 2 en
Jóvenes Mujeres
≈ 1 year
≈2 years
Plazo (días )
Moscicki A.B., Ma Y., Wibbelsman C et al. Rate of and Risks for Regression of Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 in
Adolescents and Young Women. Obstetrics & Gynecology. 116(6):1373-1380, December 2010.
2
Proporción progresó a NIC (%)
La Progresión de NIC 2 y NIC 3 en
Mujeres Jóvenes
≈2 años
Plazo hacia el desarrollo de NIC 3 (días )
Moscicki A.B., Ma Y., Wibbelsman C et al. Rate of and Risks for Regression of Cervical Intraepithelial Neoplasia 2 in
Adolescents and Young Women. Obstetrics & Gynecology. 116(6):1373-1380, December 2010.
2
RESULTADOS OBSTÉTRICOS
DESPUÉS DE LEEP



Revisión sistemática y meta-análisis de 30
estudios
Riesgo dos veces mayor de parto prematuro con
los procedimientos de escisión en comparación
con antecedentes de procedimiento de escisión
Aumento del riesgo (RR 1,47) con el tratamiento
ablativo
Bruinsma, BJOG 2011;118:1034-41
RESULTADOS OBSTÉTRICOS DESPUÉS DE LEEP

No hay aumento significativo en
 Partos pretérmino <32/34 semanas
 Cesárea
 Admisiones en Unidad Neonatal de
Cuidados Intensivos NICU
 Mortalidad perinatal
M Kyrgiou, et al. Lancet 2006: 489-498; M Arbyn et. al. BMJ 2008: 337: a1284
Diagnóstico Excesivo Puede Causar
Daño
 Las mujeres con LEEP tienen más probabilidades de tener
 Parto Prematuro (O.R. 1.7)
 Bajo peso al nacer (O.R. 1.8)
 Ruptura prematura de membranas (O.R. 2.7)
 En los Estados Unidos, la mayoría de las complicaciones se




producen después de 32 semanas, sin efecto sobre la
morbilidad y la mortalidad neonatal
Riesgo aumenta con la profundidad, cantidad de LEEP
Tratamiento ablativo no evita estas complicaciones
Los riesgos pueden haber sido sobre representados
Población con displasia en mayor riesgo de parto prematuro
Kyrgiou M et al. Lancet 2006;367:489-98, Reilly R et al. BJOG 2012; 119 (2),236 -244, Samson SA et al. Obstet Gynecol 2005; 105 (2) 325-332. ,
Noehr B et al. Obstet Gynecol 2009; 114 (6) 1232-1238, Bruinsma et al BJOG 2007;114:70-80, Heinonen, A etal. Obstet Gynecol 2013; 121(5),
1063–1068; Sadler L et al. JAMA 2004 291, (17) 2100-2106
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Paciente
embarazada de
23 años con
citología LIE de
alto grado .
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Paciente
embarazada de 23
años con citología
LIE de alto grado.

Lesión acetoblanca
opaca o mate.
Bordes internos.
Mosaico y punteado
grueso
La biopsia muestra
NIC-3.



COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Paciente de 21 años
con citología LIE de
alto grado.
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO





Paciente de 21 años con
citología LIE de alto
grado.
Lesión acetoblanca
intermedia
Bordes rectos y
geográficos.
Mosaico y punteado
Yodo color mostaza.
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO



Paciente de 21 años con citología LIE de alto grado .
La biopsia muestra NIC-2.
Resultado de curetaje endocervical negativo.
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Paciente embarazada
de 36 años con
citología LIE de alto
grado.

Lesión acetoblanca opaca
mate.
Bordes rectos.
Mosaico y punteado
grueso
Vasos atípicos
La biopsia muestra
carcinoma-in-situ.




COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO







Paciente embarazada de
32 años con citología LIE
de alto grado.
Lesión acetoblanca opaca
o mate.
Bordes rectos.
Mosaico y punteado
grueso
Vasos atípicos
La biopsia muestra
carcinoma-in-situ.
Después del nacimiento
los resultados de
colposcopia y biopsia
muestra cáncer
microinvasor
Vasos, filtro verde
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Paciente de 27
años con
citología LIE de
alto grado.
COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

Paciente de 27 años con
citología LIE de alto
grado.

Lesión acetoblanca
intermedio.
Bordes rectos.
Mosaico y punteado
grueso


COLPOSCOPIA: LESIONES ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO







Paciente de 27 años con
citología LIE de alto grado.
Lesión acetoblanca
intermedia.
Bordes rectos.
Mosaico y punteado
grueso
Tinción al yodo es parcial.
La biopsia muestra NIC-3.
Resultado de curetaje
endocervical alto grado.
conización
Paciente de 22 años con
citología LIE de alto grado
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 25 años con
citología LIE de bajo grado
LU
Paciente de 25 años con
citología LIE de bajo grado
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
LU
Paciente de 25 años con
citología LIE de bajo grado
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 25 años con
citología LIE de bajo grado
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 25 años con
citología LIE de bajo grado
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 25 años con
citología LIE de bajo grado
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 25 años con
citología LIE de bajo grado
¿Qué rasgos
colposcópicos se
observan?
¿Dónde haría la
biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
La biopsia muestra NIC-3.
Resultado de curetaje endocervical negativo
NIC2 and NIC3
 Regresión
mucho menos frecuentes
que CIN1
 NIC2- 49%
 NIC3- 32%
 LEEP tratamiento

Procedimiento de escisión 90-95% de eficacia
Oster, Int J Gyn Path, 1993
Paciente de 34 años con
citología LIE de alto grado G1P0010
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 34 años con
citología LIE de alto grado G1P0010
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 34 años con
citología LIE de alto grado G1P0010
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 34 años con
citología LIE de alto grado G1P0010
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría
la biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Paciente de 34 años con
citología LIE de alto grado G1P0010
¿Qué rasgos
colposcópicos se
observan?
¿Dónde haría la
biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Una mujer de 43 años de edad y citología se
informa sospechosas de cáncer
¿Qué rasgos
colposcópico
s se
observan?
¿Dónde
haría la
biopsia?
¿Cómo
manejaría a
la paciente?
Una mujer de 43 años de edad y citología se
informa sospechosas de cáncer
Cancer invasor
¿Qué rasgos
colposcópicos
se observan?
¿Dónde haría la
biopsia?
¿Cómo
manejaría a la
paciente?
Resumen
•
•
•
•
Observación para las mujeres jóvenes con NIC 2,3
enfermedad que desean fertilidad.
El tratamiento es mejor en mujeres que han
completado procrear con CIN 2,3.
El tratamiento es adecuado en mujeres con persistencia
de LIE AG y demostrar pobre seguimiento.
Se requiere una estrecha vigilancia después del
tratamiento o la resolución de CIN2,3.
Gracias
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