Litiasis Renal - Manejo Percutáneo

LITIASIS RENAL
MANEJO PERCUTANEO DE LA LITIASIS RENAL
Goodwin y col., en 1955, describen la técnica de la nefrostomía percutánea para drenar las
hidronefrosis, abriendo de este modo un camino a la manipulación renal no quirúrgica.
Después de 21 años, utilizando la técnica de Goodwin, los suecos Fernstrom y Johanssen, en
1976, comunican la remosión mecánica de cálculos renales a través de un tracto hecho por vía
percutánea y bajo control fluoroscópico. El verdadero desarrollo de la nefrolitotomía percutánea
le debemos a Alken de Alemania y Marberger de Austria, quienes en 1979, logran fragmentar
cálculos renales por vía percutánea, mediante el ultrasonido, bajo control fluoroscópico y visión
directa, y establecen las reglas básicas de la cirugía percutánea endorrenal. Posteriormente,
Wickham de Inglaterra, Hohenfellner de Alemania, Segura, Clayman, Smith y Amplatz (todos
de los EE.UU.) contribuyen al perfeccionamiento y difusión de esta nueva alternativa de
tratamiento de los cálculos renales.
La nefrolitotomía percutánea (NLPC) ha sido introducida por nosotros en el Perú, desde Enero
de 1996. Nuestras intervenciones han sido realizadas en el Instituto de Urología de la Clínica
San Borja. (1)
A pesar de que en la década del 80 la ablación percutánea de la litiasis renal logró sustituir casi
todas las técnicas quirúrgicas tradicionales, el desarrollo simultáneo de la litotripsia
extracorpórea (LEC) consigue disminuir considerablemente su empleo, sin embargo, con el
desarrollo tecnológico, la aparición de los instrumentos flexibles miniaturizados y la mayor
experiencia adquirida, la NLPC ocupa actualmente un lugar importante entre el arsenal
terapéutico de la litiasis renal.
El éxito de este procedimiento depende en gran medida de un equipamiento radiológico y/o
ecográfico. La estrategia del abordaje percutáneo depende de la experiencia del cirujano y de
la relación del cáliz escogido con la XII costilla.
Para realizar esta técnica es muy importante recordar los conocimientos anatómicos,
especialmente la anatomía topográfica lumbar retroperitoneal, la posición del riñón, la
vascularización renal, las características del sistema pielocalicial y su relación con la XII
costilla. Esta costilla es el principal reparo para la punción renal, por lo que debe tenerse en
cuenta su longitud y dirección.(Fig.1 y 2).
Es también importante familiarizarse con los exámenes radiológicos y/o ecográficos .En
un urograma excretor los cálices anteriores son laterales y los cálices posteriores son
mediales y la mejor manera de identificarlos son placas oblicuas. Como el eje del cáliz posterior
e inferior permite un acceso casi recto a la pelvis renal, se le considera como el mejor sitio para
realizar la punción renal.(Fig 3).
INDICACIONES
Cálculos de caracteres especiales:
 Litiasis de más de 2 cm.
 Litiasis duras, como la de oxalato de calcio monohidratado y de cistina, que son
resistentes a la litotripsia extracorpórea.
 Litiasis de los cálculos inferiores mayores de 1cm.
 Litiasis pequeñas, múltiples y situadas en los cálices dilatados.
 Cálculos coraliformes simples situados en un riñón de buen parénquima y cavidades
algo dilatadas
 Cálculos asociados a otras patologías:
 Cálculos en cavidades operadas.
 Cálculos en divertículos caliciales posteriores.
 Cálculos con estrechez de la vía excretoria (estrechez del pié de cáliz, de la unión
uréteropiélica y del uréter).
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Cálculos en malformaciones congénitas renales (mal rotación renal, riñón en herradura,
ectopia renal, etc.)
Cálculos en riñón transplantado.
Cálculos en pacientes con nefrostomía por insuficiencia renal obstructiva.
Cálculos que requieren terapia "sándwich" (asociación de la NLPC y la LEC)
Cálculos coraliformes complejos.
Cálculos residuales post litotripsia extracorpórea (especialmente los de los cálices
inferiores y las "calles litiásicas" lumbares).
Cuando no se dispone de un litotritor extracorpóreo.
CONTRAINDICACIONES
Las formales contraindicaciones son las coagulopatías y la hipertensión arterial no controlables,
la interposición del colon entre el riñón y la pared abdominal, la xifoescoliosis, hepatomegalia y
esplenomegalia importantes.
SELECCIÓN DEL PACIENTE
Cuando se planifica una intervención renal percutánea hay que tener en cuenta los siguientes
criterios:
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Las contraindicaciones ya mencionadas.
El paciente debe aceptar la intervención, después de habérsele informado acerca del
procedimiento, sus éxitos, sus riesgos y la posibilidad de una conversión quirúrgica.
La mejor vía de acceso percutáneo renal es generalmente por debajo de la XII costilla,
pero algunas veces, el acceso puede ser por el último espacio intercostal.
La extrema obesidad del paciente, porque pueden tener dificultad respiratoria en
posición de decúbito prono.
Los riñones de extrema movilidad, porque pueden dificultar la punción y la dilatación.
La presencia de anomalías congénitas (riñón en herradura, riñón pélvico, pelvis bífida,
pequeña o ambas, duplicidad del sistema pielocalicial), porque cada una requiere una
técnica particular.
La situación, el número, el tamaño y la densidad de los cálculos.
Los cálculos en riñón transplantado.
Los cálculos en divertículos caliciales.
Los cálculos en embarazadas.
PREPARACION DEL PACIENTE
La preparación es la misma que para una cirugía abierta de riñón, pero debe preocuparnos la
optimidad de los siguientes exámenes auxiliares: perfil de coagulación, creatinina, úrea,
urocultivo, riesgo operatorio cardiovascular y radiografía de tórax. Es indispensable contar con
un urograma excretor a perfusión reciente y de buen calidad, con placas oblicua, de pié y en
posición ventral.
PLANIFICACION DEL ACCESO RENAL PERCUTANEO
El fundamento de la NLRP es la creación de un trayecto nefrostómico adecuado que se
comunique con la cavidad renal. Este acceso debe planearse de acuerdo a la posición, tamaño
y número del cálculo, la orientación espacial del sistema pielocalicial, la posición del riñón y el
biotipo del paciente.
De acuerdo a estas consideraciones y siguiendo a Clayman (2), la ruta de acceso percutáneo
renal transparenquimal más conveniente y más utilizada es a través del cáliz pósteroinferior
(VIA 1), pero también puede ser usada el cáliz medio posterior (VIA 2) y en pocas ocasiones el
cáliz posterior superior (VIA 3) .
VIA 1: sirve para cálculos de la pelvis renal, del cáliz inferior, del cáliz superior, los cálculos
coraliformes y los cálculos múltiples de los cálices.(Fig.4 a,b,c).
VIA 2: sirve para cálculos del cáliz medio, de la pelvis renal, de la unión uréteropiélica y del
uréter lumbar.(Fig 5).
VIA 3: sirve para cálculos grandes del cáliz superior, del uréter lumbar y cálculos coraliformes
(a través del último espacio intercostal) .(Fig 6 a,b).
Estas vías de acceso se pueden complementar entre sí, cuando el caso lo requiera.
Vía de acceso especiales:
- En cálculos de un divertículo calicial, se hace punción directa del divertículo, utilizando la vía
correspondiente.
- En un cálculo de riñón transplantado (5): el injerto generalmente está situado en la fosa ilíaca.
Su borde externo es a menudo fácilmente palpable inmediatamente por dentro de la espina
ilíaca ántero superior. Dependiendo si el transplante es un riñón izquierdo o derecho o de su
colocación, la dirección de los cálices y de la pelvis renal serán distintos en cada caso. El
peritoneo suele replegarse en su cara anterior
conteniendo el colón o las asas intestinales, exponiendo un peligro para la punción.
Los cálices anteriores son las más superficiales, la pelvis renal apunta hacia la vejiga y el uréter
no se alinea con la pelvis renal. El cáliz más frecuentemente puncionado es el cáliz ánteromedio o superior, siguiendo la dirección del mismo y bajo control fluoroscópico y/o ecográfico.
- En cálculos de un riñón en herradura, la vía de acceso es por el cáliz superior o medio. El
acceso por el cáliz inferior es muy peligroso por la proximidad de los grandes vasos. El acceso
debe hacerse siempre bajo control fluoroscópico y/o ecográfico.(6).
MATERIALES Y EQUIPOS
El armamentario endourológico para el manejo percutáneo de los cálculos renales es
numeroso y variado, por lo que nos limitaremos a describir los principales y los de mayor uso.
MATERIALES:
Accesorios de punción:
- Aguja metálica de Chiba, calibre 22, longitud de 20cm y provista de mandril metálico.
- Aguja de punción calicial, calibre 18, longitud de 20cm, camisa teflonada y provista de mandril
metálico.(Fig 7).
Existen otras agujas de punción con vaina flexible que puede ser colocada en la vía excretora
antes del pasaje de la guía.
- Guías metálicas con extremo flexible en J, de 0.97mm de diámetro y de 100 á 145 de
longitud.
- Guía recta metálica o de Teflón, de 0.97mm de diámetro, con extremo de deflexión o
simplemente flexible y de 145cm de longitud.
- Guía Lunderquist, de 0.97mm de diámetro, de 145cm de longitud, siendo 137cm semirrígido y
8cm maleable. Permite realizar dilataciones difíciles sin crear acodaduras. Es una guía de
varilla metálica y con extremo flexible corto o largo.
- Guía Terumo: por su revestimiento siliconado se destila fácilmente y es muy útil para pasar
estrecheces u obstáculos como el cálculo.
· Accesorios de dilatación:
- Dilatadores faciales de Teflón, del 6 al 14Fr.
- Dilatadores metálicos, telescopados de Alken, calibre 9F á 24F y su guía metálica recta con
extremo en bola.
- Sistema Amplatz: está provisto de un catéter guía 8F, los dilatadores faciales de 10F á 30F y
de vainas que varían del 24F al 30F. La vaina de Amplatz permite mantener el trayecto
percutáneo, facilita el movimiento del nefroscopio, previene la extravasación, disminuye la
absorción de líquido de irrigación y evita el sangramiento al sistema colector al taponar el
trayecto.(Fig 8).
- Balones de dilatación reforzados con Nylon, de 10 á 13cm de longitud. Soportan una presión
de 12 á 15 atmósferas. Una vez inflado su diámetro es de 8 á 10mm. Consigue dilatar el
trayecto de nefrostomía a 24F y 30F. Son muy caros y no son reutilizables.
- Pinzas extractoras de cálculos o de sus fragmentos (tridentes, en boca de cocodrilo y en
espátula con labios fenestrados). Sondas de Dormia y de lazo, asas de resección, pinzas con
mecanismo de deflexión (para maniobrar a nivel de los cálices y de la juntura uréteropiélica), y
diferentes cauterios.(Fig 9).
· Accesorios de drenaje y/o de cateterización:
- Sondas ureterales con o sin orificio terminal, sondas de balón de oclusión ureteral, sonda de
Nélaton (20 - 22), sondas de Foley (20 - 22) de dos vías; catéteres de angiografía Nº 66 y 85;
catéter cobra de angiografía Nº 66 con extremo curvo.
EQUIPOS
· NEFROSCOPIOS:
- Nefroscopio rígido: en el mercado existen de diferentes marcas. Los modelos mas usados son
los que tienen ocular en ángulo agudo y los de ángulo recto que nosotros utilizamos. Son de
diámetro 26F, telescopio de 0º, canal de instrumentación de 5mm, sistema de irrigación y
succión continuas o intermitentes y transmisión de fibra de luz incorporada. Por su vaina de
trabajo amplio puede introducirse diversos instrumentos (pinzas, sondas de ultrasonido,
electrohidráulica, de Dormia). Permite también adaptar un cistoscopio, un resector, un
nefroscopio flexible y un uréterotomo.(Fig 10).
- Nefroscopio flexible: En el mercado existen de diferentes diámetros. Nosotros usamos el de
15.5F, con longitud útil de 33mm, extremos angulables, superior de 180º e inferior de 30º;
longitud de trabajo 35cm; ángulo de visión de 110º; canal de trabajo 7F; direccion de visión 0º.
Permite manipular los cálices y la unión uréteropiélica.(Fig 11).
EQUIPOS DE RAYOS - X:
Equipo con siremóvil, fluoroscopía, intensificador de imágenes y acoplado a televisión. En los
primeros años hemos utilizado este equipo, pero tiene el inconveniente de no dar los grados
convenientes.
Equipo de arco en C con mesa operatoria radiotransparente que puede instalarse en una sal de
operaciones convencional. Actualmente es el equipo más recomendable y práctico. Permite
con comodidad controlar los pasos del procedimiento y los resultados de la intervención.
VIDEO-CAMARA Y MONITOR
ECÓGRAFO:
Algunos autores utilizan la guía ecográfica para el acceso renal percutáneo.
Puede ser utilizada con una aguja - guía estéril acoplada al transductor, pero los que tienen
experiencia, guían manualmente la aguja, observando su progresión sobre el monitor. Este
procedimiento es sencillo y seguro. Está especialmente indicado en mujeres embarazadas,
cuando hay sospecha de interposición del colon (entre el riñón y la pared posterior del
abdomen) y cuando está contraindicado el uso de sustancia de contraste.
LITOTRITORES ENDOUROLOGICOS:
Litotritor ultrasónico:
Utiliza el ultrasonido que es conducido por una sonda rígida que en su extremo distal lleva una
fresa móvil. Cuando el oscilador o fresa se pone en contacto con el cálculo, al activar el
sonotrodo o transmisor, fragmenta el cálculo por acción mecánica de taladro y
simultáneamente el equipo de succión aspira los fragmentos calculosos más pequeños.
Nosotros lo usamos con éxito, pero tiene el inconveniente de su utilidad sólo con instrumentos
rígidos.
Litotritor Electrohidráulico:
Se utiliza con nefroscopios rígidos y flexibles. Puede fragmentar casi todos los cálculos, pero
es poco efectiva con los cálculos más duros. Este sistema utiliza las ondas de choque, creadas
por una descarga eléctrica, para fragmentar los cálculos. Es agresiva para las paredes de las
cavidades renales.
Litotritor con láser:
Se utiliza con nefroscopios rígidos o flexibles. El láser Holmium es capaz de fragmentar todo
tipo de cálculos y en todas las situaciones. Si se aplica bajo visión directa y siempre en
contacto con el cálculo, no hace daño los tejidos circundantes. El gran inconveniente es su alto
costo.
Litotritor balístico o neumático:
Consiste en un golpe de martillo neumático en miniatura. Sólo se requiere el aire comprimido
que existe en todo hospital. No origina calor ni explosión endocavitaria y el riesgo de lesión de
tejidos circundantes es casi nulo. Es el único sistema que fragmenta eficazmente el cálculo de
oxalato de calcio monohidratado. Se adapta a los nefroscopios rígidos y flexibles.
Litotritor electrocinética:
Se basa en el mismo principio de la litotricia neumática, pero en lugar de aire comprimido utiliza
electroimanes para originar el golpe. Su utilización es simple, segura y eficaz. Es importante
tener en cuenta que este sistema, igual que el neumático, desplazan el cálculo con el impacto,
aunque a nivel renal es menor. A nuestro juicio, éste es el litotritor intracorpóreo a escoger.
METODOLOGIA QUIRÚRGICA
A. PASOS PRELIMINARES A LA INTERVENCION:
1. Revisar cuidadosamente el caso.
2. Estudiar detenidamente en los exámenes radiológicos (urograma excretor reciente de buena
calidad, pielografía retrógrada o ánterograda) y/o ecográficos, la posición del riñón, el sistema
pielocalicial y su relación con la XII costilla, la distribución espacial de los cálices y las
características de sus infundíbulos y, las características del cálculo.
3. Si hubiera infección urinaria tratarla previamente. Nunca realizar el procedimiento sobre un
riñón séptico. Si hubiera obstrucción, realizar previamente nefrostomía de descarga y
antibioterapia.
4. Planear la vía de acceso renal percutáneo mediante los exámenes radiológicos y/o
ecográficos ya mencionados y el biotipo del paciente.
5. Asegurarse de la tenencia de instrumentos y materiales suficientes y óptimos.
6. La anestesia: debe ser preferiblemente general, por el tiempo de operación imprevisible, por
la correcta ventilación del paciente, por la posibilidad de una perforación de la pleura y por el
confort del paciente y del cirujano. En algunos casos puede utilizarse la anestesia epidural y en
los casos simples es posible una anestesia local más un sedativo.
7. Cateterismo ureteral retrógrado: después de que el paciente ha sido anestesiado se
cateteriza el uréter respectivo con sonda Nº 7, que queda fijada con un catéter de Foley vesical.
Esta sonda permite opacificar y distender el sistema pielocalicial, evita que los fragmentos
calculosos migren al uréter y puede drenar el riñón en caso de alguna complicación operatoria.
B. TECNICA OPERATORIA
POSICION DEL PACIENTE
El paciente ya anestesiado y con sonda ureteral ya puesta, es colocado en posición de
decúbito prono, protegiendo las partes corporales de apoyo, como se observa en la Fig. **** y
colocando un cojín bajo el lado del vientre a intervenir. En esta posición, el borde posterior del
riñón se acerca más a la pared lumbar, el riñón se fija, la curvatura lumbar se rectifica,
especialmente en mujeres de cintura estrecha y nalgas grandes. Si no se hace esto, el
nefroscopio quedará chocando con las nalgas y será difícil bascularlo.(Fig 12).
Algunos autores como Valdivia, de Zaragoza (España), emplean la posición de decúbito dorsal
con el tronco ligeramente flexionado y rotado, colocando además una bolsa de aire en la zona
lumbar a intervenir. Esta posición es recomendable en pacientes frágiles o cuando se va a
trabajar a doble abordaje (retrógrada y ánterograda)
PASOS QUIRURGICOS
Una vez posicionado el paciente, se realiza la asepsia del campo operatorio y se le protege con
campos estériles. La sonda ureteral se conecta a una jeringa con llave de entrada y salida
sobre un campo estéril. Se instala el equipo de fluoroscopía o de ecografía protegiéndolos con
un campo estéril. Acto seguido se procede a la LRPC (litotricia renal percutánea) que
comprende cuatro etapas diferentes pero rigurosamente sucesivas: punción calicial
percutánea, dilatación del trayecto, nefroscopía y remosión del cálculo. Todas las etapas se
realizan bajo control fluoroscópico. El control ecográfico es útil solamente para la fase de
punción.
1. PUNCION CALICIAL PERCUTANEA:
Es la etapa más delicada y desafiante del procedimiento. Una punción calicial bien hecha y un
pasaje fácil de la guía es la fase que va a condicionar el éxito o el fracaso de la intervención.
Comprende los siguientes pasos, aunque cada cirujano adopta su ritual propio.
a. Opacificación y distensión del sistema pielocalicial mediante la sonda ureteral colocada
previamente, para precisar la distribución, la situación y las relaciones de los cálices,
especialmente con la XII costilla. Cuando esta opacificación no es posible se puede recurrir a
un urograma excretor o a una punción directa de la pelvis renal.
b. Elección del cáliz a punzar: depende de las características de los cálices, de la configuración
y localización de los cálculos. La primera elección es el cáliz inferior y posterior, que permite el
acceso a la pelvis y al cáliz superior, siempre que su infundíbulo sea recto, en caso contrario es
mejor escoger el cáliz medio posterior.
c. Sitio de la punción cutánea: generalmente el sitio de la punción en la piel se sitúa sobre o por
dentro de la línea axilar posterior y entre la XII costilla y la cresta ilíaca. Las punciones más
anteriores corren el riesgo de lesionar los grandes vasos, el colon, el hígado, el bazo o el
duodeno.
d. Simulación de la punción calicial sobre la piel lumbar: consiste en realizar el trayecto virtual,
que se observa en el ecran, colocando la aguja sobre la piel lumbar, con la punta sobre la
proyección radioscópica del cáliz elegido. Se hace coincidir el eje de la aguja con el eje del
infundíbulo calicial, con el objeto de obtener un trayecto lo más recto posible en dirección del
cáliz y la pelvis renal. La aguja puesta en esta dirección se cruza con la línea axila posterior.
Este punto de cruzamiento marca generalmente el sitio de la punción cutánea (Fig.13).
e. Punción definitiva del cáliz: estando opacificado el sistema pielocalicial, bajo control
fluoroscópico y/o ecográfico, sobre el sitio de punción cutánea ya señalado y por debajo de la
XII costilla, se inserta la aguja de punción Nº 18, siguiendo el trayecto virtual que coincide con
el eje del cáliz elegido, inclinando 45º en el plano longitudinal, hasta llegar al borde ínfero externo del riñón, lo que se identifica por el desplazamiento en bloc del riñón cuando se le
presiona con la aguja. En esta situación es importante verificar la buena dirección de la aguja
en todos los planos, desplazando el brazo en C. En seguida, inmediatamente por detrás de la
convexidad del riñón y siempre en el eje del cáliz elegido, la aguja es empujada en la corteza
renal hasta llegar a la papila del cáliz, que se la identifica por una pequeña deformación al
presionarla suavemente con la aguja. Después de las correcciones necesarias con ayuda del
brazo en C, la aguja es introducida en el fondo de la papila calicial pero sin hacerla progresar,
por el riesgo de atravesar la cavidad. Luego de estar seguros del posicionamiento de la aguja
en la vía excretoria, por la salida espontánea de orina al quitar el mandril, se toma muestra de
orina para el urocultivo y a través de la aguja se introduce la guía, situando su extremo distal en
el cáliz superior o en el uréter. Cuando no sale orina, se introduce el mandril y se hace
pequeños movimientos de la aguja o se introduce un poco de suero fisiológico y se aspira. Sólo
la salida de orina asegura que hemos entrado a la vía excretoria. Este tipo de punción calicial
confiere al futuro túnel un buen trayecto parénquimo - cálico - piélico y evita los riesgos de
hemorragia y limita las fugas del líquido de irrigación.(Fig 14).
2. DILATACION DEL TRAYECTO:
Siempre bajo control fluoroscópico, se quita la aguja de punción y tomando la guía metálica
como conductora se procede a la creación de un túnel lumbo - renal mediante dilataciones
progresivas. La dilatación se inicia con los dilatadores fasciales de Teflón (que van del Nº 6 al
14),se continua con los dilatadores metalicos telescopicos de Alken(No 9 al 24) que se pasan
sobre su propia guía que se ha colocado previamente sobre la guía de trabajo.(Fig 15) Luego,
se quita en bloc los dilatadores de Alken junto con su guía y se pasa la guía de Amplatz y sobre
ésta los dilatadores fasciales de Amplatz (que van del 10F al 30F). Sobre el último dilatador se
introduce la vaina de Amplatz correspondiente, se quita el dilatador y la guía de Amplatz,
dejando la vaina bien localizada entre la vía excretora y el exterior, junto con la guía de trabajo
pasando por su luz.(Fig 16).
Cuando se está iniciando la práctica de la cirugía percutánea o cuando se previene una
intervención prolongada, es recomendable introducir otra guía llamada de seguridad que
permite reencontrar el trayecto a la vía excretoria, en el caso de que la guía de trabajo sea
retirada por descuido. La guía de seguridad se coloca paralelamente a la guía de trabajo en el
interior de una sonda de 10Ch. desde el inicio de la dilatación.
Los dilatadores deben colocarse sin forzar, con movimientos de rotación y siguiendo su
progresión en todo su trayecto con fluoroscopía y especialmente antes de penetrar en el riñón,
pues, a este nivel se puede producir plicaturas, enrrollamiento y desplazamiento de la guía.
Estas dificultades se presentan por falsas maniobras o cuando estamos frente a un parénquima
renal bastante disminuido o una severa perinefritis, especialmente después de operaciones
anteriores. En estas situaciones conviene utilizar la guía de Lunderquist.(5)
La colocación de la vaina de Amplatz ofrece las siguientes ventajas: seguridad y limpieza;
mantiene el trayecto percutáneo; facilita los movimientos del nefroscopio; evita el sangramiento
al sistema colector al taponar el trayecto; previene la extravasación; disminuye la absorción del
líquido de irrigación; permite la retirada de cálculos o sus fragmentos en bloc sin riesgo de
perderlo en el trayecto.
Algunos autores utilizan el balón de dilatación para crear el trayecto lumbo - renal. Nosotros no
lo hemos usado por su alto costo y porque no se le puede reutilizar.
3. NEFROSCOPIA (Fig 17) :
Como habitualmente, en la fase de dilatación se forman coágulos en la extremidad de la vaina
de Amplatz, en la pelvis renal y envuelven el cálculo, la introducción del nefroscopio debe
hacerse bajo visión directa y/o vídeo, orientándose con la guía de trabajo que facilita muchas
veces el encuentro del cálculo. Se quita los cóagulos con lavado o con pinzas. Se examina las
cavidades renales, las características del cálculo y se planea su remosión .
En los grandes cálculos que no dejan espacio para entrar en la vía, la introducción del
nefroscopio y los inicios de la litotripsia son muy inquietantes por el miedo a perder la vía. En
estos casos mantenemos la guía de trabajo, dilatamos la vía excretoria por vía ánterograda con
suero fisiológico e intentamos introducir la guía mucho más adentro. El uso de la video-cámara
ayuda muchísimo.
4. REMOSION DE LOS CALCULOS:
La ablación del cálculo depende de su tamaño, situación y dureza.
Los cálculos pequeños se les extrae directamente a través del nefroscopio o por la vaina de
Amplatz, mediante la pinzas extractoras de cálculos, la sonda Dormia, el asa de resección
(remosión mecánica).(Fig 18).
Cuando la cavidad pélvica es amplia y el cálculo es de regular tamaño es posible fragmentarlo
con el litotritor de Mauermayer (fragmentación mecánica) ,como logramos hacerlo en 3 casos.
En los cálculos grandes y en los casos donde la pelvis está poco dilatada se realiza litotricia
con la energía disponible (ultrasonido, electrohidráulica, láser o neumática) recordando las
ventajas de cada litotritor.Nosotros realizamos litotricia ultrasonica satisfactoriamente.(Fig 19).
Durante las maniobras endoscópicas el ayudante debe sujetar bien la vaina, sobre todo cuando
se extrae un cálculo o un fragmento de cálculo para que no sea arrastrada hacia fuera o para
que no se introduzca demasiado en la pelvis renal.
Hay que evitar fragmentar el cálculo en forma desordenada y después estar a la búsqueda de
los fragmentos. Hay que evitar la migración de los fragmentos a los cálices o al uréter,
regulando la presión del líquido de irrigación. Los fragmentos situados en cálices se recuperan
con lavados de las cavidades o con maniobras mediante la sonda cobra, el nefroscopio flexible
y la pinza extractora con mecanismo de deflexión.
Los cálculos coraliformes complejos requieren tratamiento "sándwich": (nefrolitotripsia renal
percutánea - litotripsia extracorpórea.) Para realizar NLRP en este caso es necesario estar
provisto de todo el arsenal terapéutico, nefroscopios rígidos y flexibles, diversos tipos de
litotritores intracorpóreos (a ultrasonido, neumático o electrocinético o láser).
Los cálculos duros como los de oxalato de calcio monohidratado y de cistina son fragmentados
eficazmente con la energía neumática o electrocinética, y el láser. El problema es conocer
anteladamente su composición química.
Al final de la remosión del cálculo, es fundamental una revisión fluoroscópica y/o radiológica.
DRENAJE RENAL PERCUTANEO
Una vez terminada la intervención, se quita el nefroscopio y a través de la vaina de Amplatz se
coloca un catéter nefrostómico, que puede ser una sonda de Nélaton o de Foley (Nº 20 ó 22).
El extremo distal de las sondas debe cortarse transversalmente, para que posibilite en
cualquier momento el repasaje de una guía a la vía excretoria, para realizar alguna maniobra
endourológica posterior. El extremo interno de la sonda nefrostómica debe quedar en medio de
la pelvis renal, sin presionar su pared o sin bloquear la unión uréteropiélica.
Al final, a través de la sonda nefrostómica se realiza una pielografía ánterograda para verificar
la buena posición de éste catéter y la ausencia de lesión cólica o de restos litiásicos. Se
termina fijando la sonda nefrostómica con toda seguridad a la piel y se le conecta a un colector
estéril.(Fig 20).
POSTOPERATORIO
El postoperatorio es generalmente simple. Se debe mantener buena diuresis y antibioterapia
óptima hasta dos días después de quitar la sonda nefrostómica. Las sondas ureteral y vesical
se quitan entre las 24 y 48 horas. El catéter nefrostómico es retirado en la institución, cuando la
orina sale limpia, entre 2 y 4 días y después de un control pielográfico o una prueba de
clampaje de esta sonda durante 24 horas.
COMPLICACIONES
Las complicaciones son directamente proporcionales a la experiencia del cirujano. Según su
magnitud pueden ser menores o mayores.
1) COMPLICACIONES MENORES
· Hematurias transitorias: se presenta en casi todos los pacientes y es originada por la
tunelización y/o por lesión de la mucosa piélica. No tienen importancia clínica, son minimas y
ceden espontáneamente.
· Pérdida del trayecto: es una complicación rara. La solución es volver a hincar por el mismo
sitio bajo fluoroscopía, realizar una nueva punción o abandonar la intervención pero
manteniendo el catéter ureteral.
· Perforación de la pelvis renal: es accidental, su incidencia es de 3 á 6%, generalmente no
tiene importancia clínica, porque cede eficazmente a un buen drenaje urinario con sonda
ureteral y nefrostómica, como sucedió en 2 casos nuestros.
· Fístula renolumbar: es originada por un fragmento de cálculo situado en la unión
uréteropiélica o en el uréter. La solución es su extracción por vía ánterograda o retrógrada,
seguida de drenaje urinario correcto. En un caso nuestro lo resolvimos con uréteroscopía
retrógrada.
· Hematoma perirrenal: en todas la punciones renales percutáneas hay alguna extravasación
de sangre que puede se incrementada durante una manipulación prolongada, sin embargo, un
hematoma perirrenal severo no es común. Ocurre en un 15% de casos, en general no son de
gravedad y requieren solamente observación o una terapia médica con controles ecográficos.
· Síndrome de absorción: esta complicación no es común. Se presenta particularmente
después de una intervención prolongada, por exceso de líquido de irrigación o por lesión
venosa. El tratamiento es semejante al del síndrome de absorción de la RTU de la próstata.
2) COMPLICACIONES MAYORES O SEVERAS
Estas complicaciones no son frecuentes, se presentan en menos del 3% de casos. Ocurren por
defectos de la técnica o cuando el procedimiento es muy prolongado. Estas complicaciones
son más posibles en pacientes mayores de edad, en los que han tenido varias operaciones
anteriores o cuando está presente una bacteriuria. La muerte asociada a la LRPC es rara,
usualmente resulta de una cascada de complicaciones y ocurre en 0.1% - 0.2% (Clayman).
· Hemorragia severa: es rara y se presenta en un 2.3% de casos. Es imprevisible, pero se le
puede minimizar si se sigue correctamente la técnica de punción calicial percutánea. La
infección crónica renal y una inmovilización del riñón por una operación anterior favorecen esta
complicación. Las lesiones venosas son más frecuentes que las arteriales.
Los factores de riesgo de esta complicación son la falta de experiencia, las particularidades
anatómicas y la técnica inadecuada (Clayman).
La hemorragia severa puede sobrevenir durante la punción/tunelización, la extracción del
cálculo y después del retiro de la sonda nefrostómica.
Toda hemorragia que no cede espontáneamente o que persiste a pesar de un taponamiento
por clampaje de la sonda de nefrostomía o aparece después de varios días de alta del
paciente, orientan hacia una lesión arterial y requieren una arteriografía renal con embolización
selectiva, si esta fracasa, está indicada una lumbotomía de hemostasia .(3)
· Fístulas arteriovenosas: son frecuentes y cicatrizan espontáneamente, pero en un 0.02% - 1%
de casos se manifiestan por una hematuria macroscópica que aparecen en un segundo tiempo
después de la LRPC. Se les diagnóstica con arteriografía renal y se las trata con embolización
selectiva. (5)
· Lesión tóraco - pulmonar: esta morbilidad (neumotórax, hemotórax, hidrotórax) se presenta en
un 0.4% de casos. Es previsible su ocurrencia, si el abordaje renal es por encima de la XII
costilla. Cuando el derrame intrapleural es moderado, una punción evacuatriz es suficiente,
pero si el derrame es significativo es necesario colocar un dren pleural.
· Ruptura pielo-ureteral: se presenta en el 1.1% de casos. Se produce por maniobras bruscas y
uso de instrumentos inadecuados. Si la ruptura de la junción es parcial, un drenaje urinario
adecuado mediante sonda ureteral y nefrostómica es suficiente. Si la ruptura es total se impone
una conversión quirúrgica.
· Septicemia: es una complicación rara pero temible, que puede terminar en una nefrectomía o
la muerte. Se presenta en el 0.1% á 0.2% de casos. Por esto,el procedimiento debe realizarse
con orinas estériles y bajo cobertura antibiótica. Pero es ilusorio querer esterilizar las orinas
infectadas de un litiásico, porque las bacterias se encuentran dentro del cálculo, especialmente
en los cálculos coraliformes, por lo cual, la intervención debe ser cuidadosamente planeada, no
debe durar más de una hora y debe ser realizada respetando estrictamente las reglas básicas
de la NLPC.
· Perforación del colon: su ocurrencia es rara, se ha observado en el 0.2% á 1% de casos. Esta
morbilidad sobreviene más a menudo durante la punción/dilatación, en pacientes con posición
anormal del colon, en mujeres delgadas o añosas, en riñones o colon operados anteriormente,
en riñones ectópicos o muy móviles y en las eventraciones lumbares.(5)
Las lesiones cólicas generalmente son retroperitoneales y requieren sólo tratamiento médico a
base de ayuno digestivo, antibioterapia, anti-anaerobicos, drenaje urinario y drenaje
retroperitoneal. Las lesiones cólicas intraperitoneales se manifiestan por peritonismo y
requieren una laparotomía de urgencia.(5)
RESULTADOS
Los resultados están en función directa con la experiencia del cirujano, con la configuración del
sistema colector del riñón, con la talla, situación y tipo de cálculo.
Los resultados globales según las diferentes series en cálculos no coraliformes varían entre
77.6% y 99.7% de éxitos. Nosotros hemos logrado obtener 91.3% de buenos resultados (Tabla
I)
En los cálculos coraliformes simples diversas series muestran más del 80% de éxitos. En los
cálculos coraliformes complejos, cirujanos experimentados utilizando la terapia "sandwich"
(LRPC con láser complementado con LEC) han logrado obtener 95% de éxitos.
Korth en 800 casos de cálculos operados por el mismo ha tenido 7.3% de cálculos residuales,
4.3% en cálculos simples y 21.9% en cálculos coraliformes.(3)
TABLA I. RESULTADOS OBTENIDOS POR LA LRPC EN EL MUNDO
EN LOS CALCULOS NO CORALIFORMES
Etevan B. Streem y Col. (Cleveland - EE.UU.)
94%
Rodríguez Neto y Col
90%
Viville (Francia)
77.6%
G Tailly (Bélgica).
97%
Segura y Col. (EE.UU.)
99.4%
Alken (Alemania)
94%
Clayman
91%
Branen G.E. (EE.UU.)
97%
Smith y Badlani (New York - EE.UU.)
95%
Marberger y Stackl (Viena - Austria)
93%
Ohlsen H y Kinn A.C.
90%
Kanahashi, Toyota y otros (Japón)
92%
J.F. Jímenes Cruz, Boronat T., Gonzáles Martín, E. Pérez Castro,
Hidal Togores: Ponencia al LI
Congreso Español de Urología
92.86%
Alfredo Martínez y Col. (Lima - Perú)
91%
CONCLUSIONES
La Litotripsia Renal Percutanea (LRPC) es un procedimiento que ha alcanzado un pleno
desarrollo en el mundo y es una de la mejores alternativas terapéuticas para los cálculos
renales indicados.
Para tener éxito con esta técnica es fundamental:
1.Un aprendizaje metódico y un entrenamiento suficiente.
2. Respetar las reglas operatorias establecidas por sus pioneros.
3.Seleccionar cuidadosamente los pacientes.
4.Planificar meticulosamente la intervención hasta el menor detalle.
5.Contar con equipos e instrumentos adecuados y suficientes.
Las complicaciones y los resultados están en función de la experiencia del cirujano, de la
conformación del sistema colector del riñón, del tamaño, la situación y la complejidad del
calculo
La punción /dilatación es el paso mas difícil y riesgoso de este procedimiento,por lo tanto ,la
enseñanza y el aprendizaje no solo debe consistir en el dominio de la técnica, sino en aprender
a minimizar los riesgos operatorios defendiendo la unidad renal y la vida del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Alfredo Martínez Velasco.- "La Litotricia Ultrasónica de los Cálculos Urinarios".-Tesis
Doctoral, facultad de Medicina de San Fernando,1990,Lima.
2. Ralph V Clayman .Wilfrido Castaneda Z.-"Techniques in Endourology.A Guide to the
Percutaneous Removal of Renal and Ureteral Calculi".- 1984 EE.UU.
3. Korth K .-"Percutaneous Surgery of Renal Stones Technics and Tactics". 1984
4. Smith AD.,Castaneda Zuniga WR.,Bronson J. G .-Endourology: Principles and Practice" .New York Thieme.1986.
5. Debre' B, Flam T., Dufour B.-"Chirurgie Endoscopique et Coeliscopique en Urologie " .-1994
Francia.
6. N.Rodríguez Neto Jr.-"Endourologia e Litotricia Extracorporea " .- 1987 Brasil.
Dr. Alfredo Martínez Velasco