Preguntas formuladas - Asociación Española de Artroscopia

Preguntas formuladas
Este último apartado constituye fundamentalmente una invitación, como
os señalaba en la presentación de este trabajo. Confío, por ello, que con
vuestra colaboración en forma de nuevas preguntas y aportaciones personales
podamos ir ampliando y actualizando los conceptos de diagnóstico y
tratamiento de la inestabilidad de la articulación glenohumeral.
Os traslado, a modo de ejemplo, alguna de las preguntas que me han ido
planteado, sobre los trabajos que integran el presente, en diferentes foros de
discusión.
Aprovecho también la ocasión para pediros disculpas por las posibles
lagunas u omisiones que en que haya podido incurrir en la edición del presente
trabajo, sabiendo de antemano que comprendéis que iniciar una serie (Temas
de Actualización) no es fácil al carecer de referencias previas.
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Pregunta: La anamnesis y las pruebas de aprensión inferior y de resalte
dinámico inferior, constituyen un diagnóstico clínico. La presencia de lesiones
capsulolabrales del cuadrante inferior de la glena sera la confirmación de ese
diagnóstico. Pero se trata de un diagnóstico quirúrgico de confirmación, no de
sospecha.
• Se modifica la redacción de este apartado, adaptándolo a esta
sugerencia (XXVI 5-9).
Pregunta: En la introducción hace un resumen de técnicas artroscópicas
utilizadas para inestabilidad anterior, pero no mencionan aquellas específicas
para la inestabilidad multidireccional (plicatura capsular anterior y posterior,
cierre del intervalo rotador, etc.).
•
Se ha realizado dicha mención (con inclusión de nuevas citas
bibliográficas) aunque las publicaciones sobre dichas técnicas
están realizadas por los mismos grupos de trabajo; no están por
tanto aceptadas aún ampliamente y son de muy reciente
aparición en relación con la redacción inicial del presente
trabajo.
Pregunta: En material y métodos no se explica la procedencia de los
pacientes ni el tratamiento que habrían seguido previamente a la cirugía. Hay
muchos casos de inestabilidad multidireccional en cinco años, lo cual hace
pensar que también se incluyan inestabilidades anteriores.
•
Se han introducido varias modificaciones en los apartados de
título, método y conclusiones: hemos modificado el título
(Atraumático en lugar de A.M.B.R.I.); pareciéndonos más
preciso y adaptado a las conclusiones resultantes del análisis
estadístico de nuestros casos. También se ha citado en el
apartado de Discusión: “…no todos los casos en los que no es posible
establecer un antecedente traumático presentan necesariamente
inestabilidad multidireccional. De la misma forma que la presencia de un
traumatismo desencadenante no permite sistemáticamente encuadrar el
caso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos de
exploración y los hallazgos patológicos nos indican lo contrario.
Encontramos muy acertada la definición de formas de inestabilidad
antero-inferior con hiperlaxitud multidireccional asociada. No hemos
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hallado, por el contrario, auténticas inestabilidades multidireccionales
(anterior, inferior y posterior o anterior y posterior)”.
En relación con el nº de casos recogidos, se ha destacado que el
estudio tiene un carácter multicéntrico registrando los casos
habidos durante cinco años en tres Hospitales de carácter terciario
con tradición en el tratamiento de estas patologías.
Pregunta: Ustedes critican las series con seguimiento corto, y sin
embargo, incluyen pacientes con tiempos de evolución de un año, por lo que
los resultados del trabajo son de dudoso valor.
•
Se ha suprimido dicha crítica para evitar confusiones, pero
seguimos pensando que las series cuyo evolutivo se encuadra
entre 2 y 4 años son de poco valor especialmente cuando no se
encuentran referencias posteriores a las mismas. Por otra
parte hemos constatado que las recidivas de nuestros casos se
produjeron por debajo de los doce meses cuando existían
errores en la ejecución de la técnica y que, sin embargo, el
intervalo era habitualmente superior o muy superior a los 24
meses cuando se trataba de recidivas por nuevo traumatismo
añadido. Por ello habíamos otorgado valor a los casos que
habían superado la revisión a los doce meses y no estamos
completamente de acuerdo con la opinión expresada por Vds.
en este apartado. No obstante, dado el tiempo transcurrido
desde la primera redacción de este trabajo, 52 de los 56 casos
referidos entonces ya han superado el control evolutivo a 24
meses y ello nos ha permitido ajustar el seguimiento entre 2 y
7 años.
Pregunta: En el último párrafo de los resultados comentan que la
evaluación se hace a partir de la fecha de reintervención. Para ser estrictos,
estos pacientes debían incluirse entre las complicaciones de la técnica.
•
Estaban referidos en la valoración de complicaciones. Hemos
sido, sin embargo, más estrictos y hemos destacado en párrafo
aparte las Complicaciones así como citado estos casos en el
Resumen inicial.
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Pregunta: En la discusión se comentan diferentes aspectos que no
figuran en el resto del trabajo y por tanto no tienen valor:
a)
Se hace una correlación entre pacientes traumáticos y atraumáticos cuando el trabajo
plantea el tratamiento de la inestabilidad multidireccional.
•
El trabajo plantea el tratamiento de la inestabilidad en los casos
atraumáticos, que son frecuentemente, pero no siempre, de
carácter multidireccional.
b) Se concluye que la técnica es útil en la inestabilidad anterior cuando el trabajo habla de
inestabilidad multidireccional.
•
c)
El trabajo habla de inestabilidad de carácter atraumático y
casos complejos con el hallazgo común de lesiones diferentes a
la típica de Bankart y por tanto no susceptibles de realizar una
plicatura capsular por técnica transglenoidea (tipo Morgan o
Caspari). Se ha destacado este aspecto.
Postulan que el mecanismo de acción del Dacron es el mismo que el LGHI, llegándose
a recuperar la propiocepción, sin que todo ello haya sido estudiado en el trabajo.
•
Se trata evidentemente de un postulado sobre el que aún no
estamos en situación de ofrecer resultados concluyentes. Por
otro lado el mecanismo de acción fue referido en el trabajo
original del Dr. Sánchez, que se cita.
d) No se hace ningún comentario del tratamiento rehabilitador, que es la primera
indicación en estos pacientes, y que a lo mejor hubieran conseguido idénticos
resultados.
•
Se ha introducido la correspondiente referencia al tratamiento
rehabilitador ya que todos los casos lo habían realizado
previamente sin resolver su inestabilidad.
Pregunta: Why not specify degrees of external rotation?(D.H.I.)
• La maniobra de poner en tensión el ligamento glenohumeral
inferior por rotación externa del brazo bajo control de
artroscopia fue descrita por el Dr. R. B. Caspari. Es por tanto
una maniobra conocida, entendiéndose que el grado de rotación
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externa que se realiza es la necesario en cada caso para
tensionar dicho ligamento.
Pregunta: How do you quantitate the amount of inferior translation
based on a shoulder with both a Bankart lesion and capsular redundancy.
•
El objetivo de nuestro estudio es cuantificar el componente
inferior de la inestabilidad, más difícil de establecer y más
comprometido de reparar. En aquellos casos en que se desee
cuantificar también el componente anterior o anteroinferior,
aconsejamos realizar la medición intruduciendo el medidor
desde el portal posterior y la visualización desde uno de los
portales anteriores, como se cita en el texto. En el caso
propuesto, aconsejaríamos que, una vez completada la
intervención mediante las técnicas de artroscopia más
conocidas por cada cirujano, el desplazamiento de la cabeza
humeral fuera inferior a 1 cm, tanto en dirección anterior como
inferior.
Pregunta: Based on your observations, how do you determine the
indications for closure of the rotator interval for inferior instability.
•
No es objetivo de nuestro trabajo establecer indicaciones sobre
la técnica más adecuada a realizar. El cirujano seleccionará en
cada caso la técnica adecuada. Nuestra medición pretende
únicamente auxiliar la toma de decisiones y valorar el resultado
final. No obstante hemos añadido dicha técnica a la
enumeración de posibles técnicas a realizar en estos casos. En
el caso propuesto, aconsejaríamos realizar tal cierre del
intervalo sí existe una clara lesión de dicho intervalo, pero no de
forma aislada sino asociada a reinserción del Bankart y
reducción capsular inferior.
Pregunta: Convulsive episodes generally cause posterior instability.
Comment on why you think these episodes in your experience cause anterior,
inferior instability.
• Nuestros 6 casos asociados a epilepsia lo son principalmente en
su origen, pero tras el oportuno trtamiento medicamentoso y
estabilización de su patología, predominan en ellos otros
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factores que podrían explicar la inestabilidad anterior, como son
la actividad deportiva y la hiperlaxitud poliarticular que también
diagnosticamos en ellos.
Pregunta: ¿Realizan ustedes sistemáticamente la intervención de
ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior?.
• La realizamos fundamentalmente en los casos complejos, que
constituyen hasta el presente la mayor parte de nuestra
casuística. Sin embargo, realizamos también técnicas de
reinserción
mediante
sutura
transglenoidea
o,
más
recientemente, mediante anclajes en casos seleccionados como
no complejos. Así mismo seguimos realizando por cirugía a cielo
abierto las inestabilidades posteriores y algún caso de fracaso
de otras técnicas.
rcuellar@euskalnet.net
San Sebastián, 22 de abril de 2001
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