solicitud certificación de antecedentes penales

MINISTERIO
DE ASUNTOS EXTERIORES
Y DE COOPERACIÓN
CONSULADO GENERAL DE ESPAÑA
BRUSELAS
SOLICITUD CERTIFICACIÓN
DE ANTECEDENTES PENALES
Don/Doña……………………………………………………………………………………………….………
de sexo………………..., nacido/a en………………………………………………………………………..
provincia de …………………………………., el…………………………………………………………….
hijo/a de ………………………………………. y …………………………………………..con número de
D.N.I./ PASAPORTE (*)……………………………expedido en……………..……. el……………………
Solicita le sea expedida una certificación de antecedentes penales.
Delega en Don/Doña ……………….…………………………………………………………………….,
titular del D.N.I. número…………………………………, la facultad de solicitar ante el Registro
Central de Penados y Rebeldes del Ministerio de Justicia dicha certificación de antecedentes
penales.
Solicita que dicha certificación sea entregada a su delegado en la Gerencia Territorial del
Ministerio de Justicia en ……………....................................................................................................
Bruselas, a ………………………………………20..
Firma:
(Adjuntar fotocopia D.N.I./Pasaporte)
(*) Táchese lo que no proceda
Correo electrónico: cog.bruselas@maec.es
Rue Ducale, 85-87
1000 Bruselas
TEL.: + 32 (0) 2 509 87 70
FAX: + 32 (0) 2 512 89 16