Ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea. Análisis

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 173-176)
CASO CLÍNICO
Ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea.
Análisis causa-raíz de un suceso centinela
M. J. García-Sáncheza, J. F. Pérez-Rodríguezb, R. Herrero-Manzanoc
Hospital General Básico Santa Ana de Motril. Área Gestión Sanitaria Sur de Granada.
Resumen
El riesgo de fuego asociado a ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea es una complicación
poco frecuente pero de graves consecuencias. Cirujanos,
anestesiólogos y otros profesionales implicados en el
manejo de estos pacientes deben de estar formados y
familiarizados con esta difícil situación. Se trata de una
complicación que debe ser considerada como un evento
centinela y se debe realizar de forma inmediata un análisis causa-raíz que permita investigar las circunstancias
en las que se produce, implementar medidas de mejora
y formación que impidan que se dé este desgraciado
accidente. Presentamos el caso clínico de un paciente que
durante cirugía laríngea sufrió una combustión de la vía
aérea con el empleo de electrobisturí y que como resultado de las lesiones falleció. Aportamos la investigación
realizada y los protocolos de prevención y actuación
implantados en nuestra área quirúrgica considerando
que pueda ser de interés para otros profesionales de
nuestro ámbito.
Palabras clave:
Fuego en el quirófano. Accidentes. Anestesia, complicaciones.
Intubación traqueal. Cirugía. Neoplasia laríngea. Electrocauterio.
Endotracheal tube fire during laryngeal
surgery: analysis of the root cause
of a sentinel event
Summary
Endotracheal tube fire during laryngeal surgery is a
rare complication but one that has serious consequences.
Surgeons, anesthesiologists and others involved with this
type of surgery should become familiar with how to
manage this difficult situation, which should be
considered a sentinel event requiring prompt analysis of
the root cause and surrounding circumstances. Measures
to improve management should be implemented and
training provided in order to prevent the recurrence of a
similar unfortunate event. We report a case in which a
patient’s airway caught fire during use of an
electrocautery device. The patient died as a result of the
lesions sustained. We report the results of the
investigation and the protocols for prevention and
response implemented in our surgical department, in the
hope that the experience will be of interest to others
working in similar settings.
Key words:
Operating room fire. Accidents. Anesthesia: complications.
Tracheal intubation. Surgery: cancer, larynx. Electrocautery.
Introducción
La incidencia de fuego en el tubo endotraqueal
(TET) se describe en la cirugía con láser con una frecuencia del 0,4-1,5%, pero la incidencia con bisturí
eléctrico no está constatada. Se trata de una complicación infrecuente pero de consecuencias devastadoras.
En la actualidad no existe ninguna base de datos
Correspondencia:
Dra. M.J. García Sánchez
C/ Acera de Canasteros, 5 - 5º C.
18001 Granada.
E-mail: mj.garciasanchez@gmail.com
Aceptado para su publicación en febrero de 2010.
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centralizada sobre el número total de incendios quirúrgicos, sin embargo, los datos de la ECRI (Emergency
Care Research Institute) y la FDA (Food and Drug
Administration) muestran que aproximadamente se
producen 100 incendios quirúrgicos cada año, que
determinan unos veinte pacientes con lesiones graves
y una o dos muertes al año, con la consideración especial de que los incendios en cirugía en muchas ocasiones pueden ser prevenidos1.
En 2003 la JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations) emitió una alerta
relacionada con los incendios que ocurren en quirófano y durante procedimientos invasivos2, y en 2008
publica, entre los requisitos necesarios para la acreditación de centros, la NPSG 11.01.01 (National Patient
Safety Goals) con las claves para reducir el riesgo de
incendio en el área quirúrgica3.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 3, 2010
Por otra parte, la publicación de reacciones adversas
durante la asistencia sanitaria puede reforzar señales
importantes y se recomienda su amplia difusión. Está
especialmente desarrollada en relación al medicamento y recientemente la ACSA (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía) ha diseñado un entorno web para la
notificación de incidentes de seguridad en la atención
sanitaria andaluza.
Presentamos el caso clínico de un paciente que
sufrió ignición del TET durante cirugía laríngea y que
falleció. A raíz de este evento centinela realizamos un
análisis causa-raíz evidenciando una serie de actuaciones a poner en marcha para evitar que este accidente
vuelva a ocurrir en nuestra área quirúrgica.
Caso clínico
Varón de 75 años y 83 kg de peso, diagnosticado de neoplasia de laringe (T2N0Mx) y programado para la realización
de laringuectomía total. Entre sus antecedentes destacaba
alergia a la codeína, fumador importante, y había sido intervenido de cataratas y hernioplastia inguinal. Se calificó con
un estado físico ASA III ya que además tenía hipertensión
arterial, EPOC con disnea de mínimo esfuerzo, encefalopatía
multiinfarto (dependiente de actividades básicas de la vida
diaria que deambulaba con andador) y estaba en tratamiento
habitual con broncodilatadores e inhibidores del enzima conversor de angiotensina. Un mes antes había sido sometido a
anestesia general para la realización de microcirugía endolaríngea y presentó dificultad importante para la intubación
endotraqueal con un grado Cormack-Lehane de IV.
La premedicación se realizó con fentanilo 50 µg, atropina 0,6 mg y midazolam 1 mg. Se realizó anestesia general
previa intubación con fibrobroncoscopia con el paciente
despierto. Se colocó tubo flexometálico de Mallinckrodt de
baja presión del nº 7 sin dificultad. La inducción se realizó
con propofol 2 mg kg–1, besilato de atracurio 0,5 mg kg–1 y
fentanilo 3 µg kg–1 y el mantenimiento se llevó a cabo con
propofol, besilato de atracurio y remifentanilo en perfusión
continua. Se monitorizó con ECG, saturación periférica de
oxígeno, temperatura esofágica y presión arterial no invasiva, y parámetros respiratorios. Se canalizó la arteria radial
izquierda para monitorización invasiva de la presión arterial, catéter central en vena subclavia derecha, sonda nasogástrica y vesical. Se procedió a ventilación controlada con
volumen corriente (Vt) de 500 mL, frecuencia respiratoria
de 14 por minuto, presión en vía aérea de 22/10/4 cmH2O,
con mezcla oxígeno/aire FiO2 0,5 para mantener una saturación periférica de oxígeno del 95%.
Durante el transcurso de la intervención quirúrgica el
paciente estuvo estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. Pero en el momento de iniciar la traqueostomía con bisturí eléctrico ocurrió una fuerte ignición
del campo operatorio y del tubo endotraqueal en la zona
periestomal que fue controlado rápidamente mediante gasas
empapadas en suero fisiológico. Se cerró rápidamente el
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Fig. 1. Izquierda de la imagen: Aspecto del tubo endotraqueal tras el accidente. Centro: Restos quemados extraídos de la vía aérea del paciente.
Derecha: Tubo conector humidificador de conexión a las tubuladuras del
circuito del respirador.
aporte de O2 del respirador y se interrumpió durante unos
segundos la ventilación mecánica para evaluar los daños en
el paciente. Observamos la presencia de quemaduras en
zona laríngea que se extendían a nasofaringe y al lado derecho de la cara del paciente. Posteriormente el tubo nasotraqueal fue retirado, ya que estaba totalmente quemado (Figura 1) y también fueron retirados restos del tubo quemados
de la vía aérea del paciente. Se realizó un lavado abundante
con suero fisiológico y se revisaron de nuevo las lesiones
que consistían en quemaduras de 2º grado en ambas mejillas, dorso nasal, área periorbicular derecha y mentón, también en lengua, encías y mucosa bucal. Inmediatamente se
colocó un nuevo tubo flexo metálico a través de la traqueostomía y se reinició la ventilación del paciente. En estos
momentos la saturación bajó al 90% y se produjo un incremento ligero de las presiones en vía aérea, con una duración
de segundos normalizándose inmediatamente. Los parámetros hemodinámicos permanecieron estables durante todo el
proceso. Después de varios minutos de ventilación mecánica el paciente mostraba saturación de oxígeno alrededor del
95% con una FiO2 del 0,6. Se decidió continuar con la intervención quirúrgica que finalizó una hora después del suceso. Posteriormente el paciente fue trasladado mediante
transporte de críticos al hospital regional de referencia más
cercano para seguimiento en la unidad de cuidados intensivos y valoración por cirugía plástica de sus lesiones.
El paciente permaneció ocho días en la Unidad de Cuidados
Intensivos durante los cuales desarrolló un síndrome de distrés
respiratorio del adulto, fracaso renal y finalmente falleció por
disfunción multiorgánica refractaria al tratamiento.
Discusión
La presencia de fuego en el quirófano puede ocurrir
sobre el paciente anestesiado o cerca de él4,5. La mayoría de los incendios de la vía aérea se localizan en la
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M. J. GARCÍA-SÁNCHEZ ET AL– Ignición del tubo endotraqueal durante cirugía laríngea. Análisis causa-raíz de un suceso centinela
superficie externa del TET, pero si se extiende a través
del tubo se produce una llama en forma de soplete que
se dirige hacia la fuente de oxígeno y hacia el extremo
distal del TET proyectando productos de combustión y
calor a lo largo de toda la vía aérea y hacia el parénquima pulmonar y si además el neumobalón está roto
o es lesionado por el electrobisturí, el gas rico en oxígeno pasa al campo quirúrgico aumentando la intensidad del fuego, con consecuencias que pueden ser más
o menos graves6.
Debemos considerar el quirófano como un escenario de riesgo para la aparición de fuego no sólo en los
procedimientos donde se emplea electrobisturí sobre la
vía aérea, sino también, sobre la superficie del paciente especialmente cuando se emplean desinfectantes
para la piel a base de alcohol.
Se necesitan tres elementos para producir fuego:
fuente de ignición (electrobisturí en este caso), material combustible (TET, tubuladuras del respirador,
paños, soluciones alcohólicas para la desinfección de
la piel, pelo del paciente, etc.) y un agente oxidante
(oxígeno, óxido nitroso o ambos). Recientemente la
Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha emitido una guía de práctica clínica para la prevención y
el manejo del fuego en el quirófano7.
Se deben establecer políticas hospitalarias para analizar de forma intensiva los eventos centinela que nos
permitan entender e identificar las causas, comunicar
los resultados de la investigación y de este modo,
obtener un impacto positivo y estrategias adecuadas
para su prevención que además, puedan ser adaptadas
a otros escenarios hospitalarios.
La comunicación entre los profesionales encargados
de la atención del paciente es una herramienta fundamental para evitar este tipo de complicaciones.
Este caso es un “evento centinela” definido como
aquel acontecimiento inesperado que ocasiona un daño
irreparable al paciente derivado de la asistencia sanitaria. Su presencia debe señalar la necesidad inmediata
de una investigación y cada hospital debe establecer
los mecanismos necesarios para definir, identificar y
manejar los eventos centinela que puedan producirse.
La metodología de una asistencia sanitaria de calidad
nos obliga a emplear una herramienta para manejar
estos desgraciados sucesos como es el análisis causaraíz8. En nuestro hospital se llevó a cabo de forma
inmediata este análisis en el contexto de la Comisión
de Calidad hospitalaria, y se realizó un estudio intensivo del caso mediante la búsqueda de evidencias
bibliográficas, entrevista con los profesionales y con
los jefes de servicio implicados y se diseñó un Plan de
Prevención y Actuación en la combustión de la vía
aérea y sobre la superficie del paciente (Tablas 1 y 2).
Como resultado de esta investigación diseñamos y
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TABLA 1
Prevención en combustión de vía aérea
y sobre la superficie del paciente
– Emplear O2 a la menor FiO2 posible (preferible < 0,3).
– No emplear NUNCA N2O en situaciones de riesgo.
– Agentes Inhalatorios PERMITIDOS.
– Sellar neumobalón con salino.
– Aplicar gasas húmedas alrededor del TET (tubo endotraqueal) y
mantenerlas siempre mojadas durante todo el procedimiento.
– Humedecer todas las gasas, esponjas o compresas cercanas al
empleo del electrobisturí.
– EMPLEAR BISTURÍ FRIO PARA ABRIR LA TRÁQUEA.
– No aportar fuentes suplementarias de O2 (gafas nasales, mascarilla)
en cirugía de cabeza-cuello.
– Evitar contacto directo del TET con el bisturí eléctrico.
– Nunca emplear bisturí eléctrico con el neumobalón dañado.
– Suspender fuente de O2 mientras se emplea electrobisturí.
– Emplear electrocauterio bipolar si alto riesgo.
– Emplear electrobistirí al menor voltaje posible, emplear corte o
mezclar en lugar de coagulación sola siempre que sea posible.
– Emplear aspirador metálico para evacuar exceso de O2.
– Permitir que las soluciones desinfectantes con alcohol sequen antes
de emplear el electrobiturí (esperar al menos 2 minutos), secar
sobrenadantes.
TET: Tubo endotraqueal.
TABLA 2
Actuación en la combustión de la vía aérea
o sobre el paciente en quirófano
– Desconectar al paciente de la fuente de O2, cerrar todas las fuentes
de O2.
– Controlar la llama con compresas húmedas (agua o suero salino).
– Si no se extingue emplear extintor de dióxido de carbono.
– Suspender intervención quirúrgica en función de la gravedad de las
lesiones y de la intensidad del incendio.
– Examinar y limpiar la vía aérea: fibroscopia-broncoscopio rígido,
lavados con suero fisiológico. Evaluar daños.
– Retirar TET.
– Mantener la ventilación con mascarilla facial sin aporte de O2 (con
aire ambiente) si es posible.
– Tratamiento con esteroides y antibióticos.
– Soporte ventilatorio en caso necesario.
– Anunciar el fuego.
– Si el fuego no se extingue cerrar el quirófano, activar la alarma de
incendios, evacuar al paciente.
– Iniciar de inmediato el Procedimiento de Autoprotección.
– Comunicar el caso.
Actuación en función de las lesiones
1. Si ausencia de lesiones en vía aérea o lesiones mínimas: reanudar
la cirugía.
2. Lesión sin insuficiencia respiratoria:
– Despertar la paciente.
– Tratamiento en reanimación con O2 humidificado, antibióticos y
esteroides
– Valoración endoscópica en 3-5 días
3. Lesión extensa y grave:
– Ventilación controlada con TET o traqueotomía.
– Soporte ventilatario.
– Valoración endoscópica en 3-5 días, tratamiento quirúrgico de
las lesiones si procede.
TET: Tubo endotraqueal.
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aplicamos en nuestra área quirúrgica las actuaciones
encaminadas a evitar este accidente o situaciones similares mediante un plan de formación de todos los profesionales del área quirúrgica en la prevención y actuación ante un incendio con varias sesiones hospitalarias
de formación a cargo del Comité de Seguridad del
Hospital. Además se revisaron todas las alarmas contra incendio de nuestros quirófanos, se colocaron nuevos extintores específicos para emplear sobre los
pacientes en caso de incendio y se dio formación sobre
su empleo, se revisaron todas las vías de evacuación
de incendios del área quirúrgica y los planes de autoprotección diseñados por el hospital en cuanto a la
actuación ante un incendio. También se realizó una
difusión intensiva del plan a todos los profesionales
del área quirúrgica, y realizamos carteles que fueron
colocados en todos los quirófanos.
En nuestro país existen grupos de trabajo que llevan
ya algunos años dedicándose a la comunicación, registro y análisis de eventos adversos como método de trabajo en seguridad del paciente9,10.
En conclusión, la ignición del tubo endotraqueal
durante una intervención quirúrgica sobre la vía aérea es
una complicación infrecuente pero de graves consecuencias y debe ser considerada en la categoría de evento centinela. Es necesaria una investigación exhaustiva
mediante un análisis causa-raíz y deben implementarse
las medidas necesarias para evitarla. Comunicar esta
experiencia es de obligado cumplimiento, ya que ofrece
información y formación a otros profesionales involucrados en la atención del paciente quirúrgico.
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