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CASO CLINICO
Paciente femenina de 77 años, peso: 78 Kg; estatura: 1.60 mt. Consulta por
disnea Clase Funcional III, tos persistente, fiebre de tres días de evolución
hasta 40ºC., polipnea, alternancia del patrón respiratorio (disbalance
toracoabdominal), cianosis generalizada. Se toma placa de tórax con
infiltrados bilaterales, derrame pleural en hemitórax izquierdo. Ingresa con
los siguientes signos vitales: PA: 160/108; FC: 109 X´; FR: 46 x´; T°:
40.1ºC; SpO2: 74%.
PLAN DE MANEJO:
Paciente con cuadro de insuficiencia respiratoria aguda asociada a proceso
infeccioso, con manifestaciones hemodinámicas y respiratorias graves,
dadas por hipertensión, taquicardia, polipnea, disnea y alteración en la
oxigenación. Por lo cual mientras realizan estudios de laboratorio,
interconsultan a Terapia Respiratoria para determinar tratamiento.
Realiza valoración clínica desde el punto de vista respiratorio y estos son los
hallazgos:
 Polipnea
 Patrón respiratorio: disbalance toracoabdomianl (Signo de fatiga
respiratoria)
 A la auscultación: Hipoventilación bilateral, roncus y estertores de
predominio en dos tercios inferiores de ambos campos pulmonares
 Tiros supraclaviculares e intercostales bajos
 Disnea clase funcional III
 Rx de Tórax: Infiltrados alveolares bilaterales, derrame pleural
izquierdo.
 Gasometría arterial sin oxígeno adicional:
o Ph:7,23;
o PaO2: 50;
o PaCO2: 56;
o HCO3: 15,
o B.E: -11;
o Sat a O2: 80%.
Inician manejo con anitbioticoterapia, consideran incialmente colocar
Ventilación Mecánica no Invasiva, pero ante la gravedad del cuadro clínico,
deciden intubar a la paciente e instalar en ventilación mecánica invasiva.
Usted como Terapeuta Respiratorio, prepara ventilador
Urgenciólogo de turno, indica los siguientes parámetros:
 Modo: CMV por volumen
 VC: 780
 FR: 24 x´
 PEEP: 8 cm H2O
 FIO2: 100%
 Rel I/E: 1:3
mecánico,
La paciente es trasladada a Terapia Intensiva, y luego de 1 hora de
intubación toman de nuevo gasometría arterial:
 Ph:7,34;
 PaO2: 60;
 PaCO2: 45;
 HCO3: 15,
 B.E: -8;
 Sat a O2: 89%.
A pesar de soporte ventilatorio paciente continúa con acidosis mixta,
hipoxemia moderada, teniendo en cuenta los parámetros ventilatorios altos
que la soportan en este momento. Luego de 18 horas de intubación y
aparente estabilidad hemodinámica, con presión arterial controlada: 130/90;
se toma Rx. de tórax, la cual no muestra cambios con respecto a la
radiografía inicial, solo que el derrame pleural ha incrementado, limitando la
expansión pulmonar, lo cual compromete la oxigenación y presiones de la
vía aérea, a su vez hay una imagen pérdida de volumen (atelectasia en
lingula). Teniendo en cuenta que el derrame pleural ha incrementado,
deciden realizar Toracostomía cerrada y dejan sonda pleural a drenaje, cuyo
volumen inicial fue de 780 cc de líquido seropurulento.
Han pasado 24 horas de hospitalización en UTI, y se inicia manejo por
parte de Terapia Respiratoria:
El manejo que Usted como Terapeuta Respiratoria brinda a esta paciente
es:
 Control de la presión del globo, la cual incialmente da 40, por lo que
se deja en 26.
 Realiza valoración clínica respiratoria. La paciente está bajo efectos
de sedación; siendo controlada ventilatoriamente por el respirador
artificial. Signos Vitales: FC: 89x´; FR: 24x´; PA: 124/90; SpO2:
90%.
 Presenta incremento en las presiones de la vía aérea, a la
auscultación se encuentra con disminución de ruidos respiratorios en
2/3 inferiores de ambos campos pulmonares; estertores gruesos,
sibilancias espiratorias.
 Usted luego de realizar valoración, inicia tratamiento el cual consiste
en:
o Aerosolterapia, IDM: Combivent
4 puff cada 4 horas ,
Pulmicort 2 puff cada 12 horas. En la institución clínica no se
cuenta con circuitos ventilatorios con puerto para IDM, ni con
inhalocámaras para ventilador. A su vez, no hay disponibilidad
de sondas de succión cerrada.
o Fisioterapia Pulmonar: Drenaje bronquial a tolerancia, con
énfasis en lingula + IPV, palmopercusión, vibración,
aceleración de flujo, reeducación diafragmática.
o Teniendo en cuenta que la paciente presenta atelectasia de
lingula, se ha hecho énfasis en el tratamiento en esta zona,
pero adicionalmente, Intensivista de turno indica Maniobras de
Reclutamiento Alveolar activo; las cuales son realizadas por el
Terapeuta Respiratorio, bajo guía y supervisión médica. Estas
consisten en incrementar el PEEP en 2 cmH2O, de manera
gradual y bajo vigilancia hemodinámica estricta; hasta llegar a
25 cm H2O, previamente se ha disminuido el volumen
corriente (VC) hasta 250 cc durante la maniobra, luego se
disminuye el PEEP hasta dejarlo 2 puntos por encima de su
valor inicial y se deja el Vccomo se encontraba.
La evolución de la paciente ha sido tórpida, han pasado 6 días, y continúa
con los mismos parámetros instaurados en el servicio de urgencias; su
estado hemodinámico está comprometido, presenta de nuevo taquicardia e
hipotensión, ha requerido aumento de parámetros ventilatorios por
compromiso gasométrico, mayor acidosis e hipoxemia. Signos clínicos de
falla multiorgánica. Icterica, bilirrubinas altas, falla renal (oliguria); edema
generalizado. Deciden tomar TAC de tórax, la cual evidencia signos de
sobredistensión pulmonar, lesión pulmonar aguda inducida por ventilación
mecánica (VALI), volutrauma, zonas de atelectarauma.
ANALISIS:
 La paciente ha sido ventilada con volúmenes muy altos para su peso
y estatura
 Presenta disminución del gasto cardíaco,
manifestado por
hipotensión, disminución del retorno vensoso. Alteración de la
circulación portal y renal. Eventos generados por volumen corriente
alto y presiones de vía aérea altas.
 Durante las maniobras de reclutamiento alveolar, se ha disminuido el
volumen corriente por que así se requiere; con incremento del PEEP;
pero estas se realizaron por dos días seguidos tres veces al día. Los
cambios de volumen y presión intratorácicos han generado zonas que
se han ventilado a máximo volumen generando sobredistensión
alveolar con daño de la pared alveolar; así como presiones altas de la
vía aérea, las cuales al disminuir el PEEP post-reclutamiento, genera
atelectrauma.
 El hecho de no contar con puertos o inhalocámaras para la aplicación
de IDM en ventilación mecánica; ni con sistema de succión cerrada,
requiere la desconexión de la paciente del ventilador mecánico, con
la consecuente pérdida de volumen y presión, lo que se manifiesta
con zonas de pérdida de volumen (atelectrauma).
ESTRATEGIAS DE MANEJO:
 El objetivo clínico es detener el daño generado por la ventilación
mecánica, corregir parámetros ventilatorios, realizar monitoreo
ventilatorio estricto de la mecánica ventilatoria (Distensibilidad
Pulmonar dinámica y estática; resistencia de la vía aérea; trabajo
respiratorio) para realizar un manejo dinámico del ventilador y hacer
seguimiento horario del estado ventilatorio de la paciente, evitando
daño alveolar y alteraciones hemodinámicas.
 Utilizar la estrategia ventilatoria OPEN LUNG, adecuando el volumen
corriente bajo (6 a 8 cc/kg) y PEEP alto, de tal manera que se
aminore el daño por volumen excesivo.
 Gasométricamente manejar la hipercapnia permisiva.
 Realizar reclutamiento pasivo (posicionar a la paciente en drenaje
para lingula), continuar con Fisioterapia Pulmonar dirigida a lingula,
según tolerancia clínica de la paciente, IPV, aspiración de secreciones
con sistema de succión cerrada si es posible; de no ser así, succión a
necesidad.
 Evitar al máximo la desconexión de la paciente de su sistema de
ventilación, para evitar pérdida de presión y volumen.
 Manejo médico y farmacológico adecuado para el Síndrome de
disfunción multiorgánico presente en la paciente.
 Vigilar el drenaje de la sonda pleural, el cual ha disminuido, así como
las características del líquido, pues al parecer radiológicamente el
derrame se tabicó y es posible que esté cursando con un Empiema
pleural. Lo cual se asocia a una complicación más, requiriendo
posiblemente Decorticación Pulmonar.