INFECCIONES SIDA Recuperación inmunológica y

INFECCIONES
SIDA
Recuperación inmunológica y profilaxis frente a Pneumocystis carinii
La profilaxis frente a neumonía por P. carinii es una cuestión importante en pacientes
con SIDA, no obstante parece ser que puede interrumpirse tras recuperación inmunológica con terapia antirretroviral. Dos recientes estudios han intentado clarificar las condiciones para realizar esta interrupción de forma segura. Los resultados indican que tanto
la profilaxis primaria como secundaria puede interrumpirse en estos pacientes tras un
tratamiento antirretroviral que de lugar a recuentos de células CD4 iguales o superiores
a 200 células/mm3 y niveles plasmáticos de RNA del VIH bajos.
Hasta la adopción generalizada de la profilaxis específica a finales de la década de los '80,
la neumonía por Pneumocystis carinii estaba entre las infecciones oportunistas más comunes asociadas a infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). P. carinii
produce la enfermedad cuando las defensas del paciente se encuentran alteradas, especialmente cuando se altera la inmunidad mediada por células como es el caso de los pacientes con SIDA. En un 30% de pacientes con infección por VIH, la infección inicial que
permite el diagnóstico de SIDA es la neumonía por P. carinii y más de un 80% de los mismos desarrollan esta infección en algún momento si no se realiza profilaxis.
Actualmente se recomienda profilaxis primaria frente a neumonía por P. carinii en pacientes con infección por VIH con recuento de células CD4 menor de 200 células/mm3 y para
aquellos que reciben quimioterapia citotóxica. La profilaxis secundaria se recomienda en
pacientes con historial de neumonía con P. carinii. El régimen combinado de trimetroprim y
sulfametoxazol constituye la terapia de elección para profilaxis, sin embargo tiene el inconveniente de que los efectos adversos pueden ocurrir hasta en un 50% de los pacientes tratados, forzando un cambio de régimen en un 30% de los casos. Las alternativas
incluyen pentamidina en aerosol, dapsona con o sin pirimetamina y atovacuona.
La introducción de la terapia antirretroviral altamente activa puede inhibir drásticamente
la replicación de VIH y dar lugar a incrementos sustanciales en el recuento de células
CD4, aumentando así la posibilidad de interrumpir de forma segura la profilaxis frente a
neumonía por P. carinii. Existen varios informes relativos a una disminución pronunciada de
la incidencia de infecciones oportunistas tales como neumonía por P. carinii, retinitis por
citomegalovirus e infecciones por Mycobacterium avium en pacientes con esta terapia.
Varios estudios observacionales y restrospectivos han sugerido que la profilaxis de P. carinii puede interrumpirse de forma segura en pacientes que reciben terapia antirretroviral
altamente activa y que presentan mejoras en la función inmunológica. El Servicio de Salud
Pública de los EEUU y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan la
interrupción de la profilaxis primaria frente a neumonía por P. carinii en pacientes que presentan una elevación sostenida del recuento de células CD4 a 200 o más células/mm3 durante al menos tres o seis meses, no obstante, reconocen que los criterios óptimos para
esta interrupción necesitan ser definidos.
Por otra parte, el riesgo de recurrencia de neumonía por P. carinii es sustancialmente mayor que el riesgo de sufrir esta enfermedad por primera vez. Esto puede deberse a que el
sistema inmunitario de pacientes en los que se ha desarrollado previamente neumonía parece estar más comprometido y a la presencia de microorganismos residuales en los pulmones a pesar de una respuesta clínica a la terapia. Por lo tanto, las recomendaciones
relativas a la seguridad de la interrupción de la profilaxis primaria no pueden extrapolarse
de forma sencilla a la interrupción de la profilaxis secundaria.
Dos recientes ensayos clínicos han estudiado la conveniencia de la interrupción de la profilaxis frente a neumonía por P.carinii en pacientes en tratamiento antirretroviral. El primero de ellos es un ensayo aleatorizado relativo a la interrupción de la profilaxis primaria y
secundaria frente a neumonía por P.carinii en pacientes con SIDA con respuesta sostenida
a terapia antirretroviral, definida por un recuento de células CD4 de 200 o más células por
mm3 y por concentraciones plasmáticas de RNA del VIH de menos de 5000 copias/ml durante al menos 3 meses.
Se consideraron 474 pacientes que recibían profilaxis primaria, los cuales presentaban una
media de 342 células CD4 por mm3 y el 30%, niveles detectables de RNA del VIH. En este
grupo no se produjeron episodios de neumonía por P.carinii en ninguno de los 240 pacientes a los que se les interrumpió la profilaxis tras una media de seguimiento de 20 meses.
Tampoco se observó ningún episodio de neumonía tras una media de seguimiento de 12
meses en 60 pacientes en los que se interrumpió la profilaxis secundaria de un grupo de
113 pacientes que recibían profilaxis secundaria inicial con una media de células CD4 de
355 por mm3 y de los cuales un 24% presentaba concentraciones detectables de RNA del
VIH.
Estos datos sugieren que tanto la profilaxis primaria como secundaria frente a neumonía
por P.carinii puede interrumpirse de forma segura en pacientes con SIDA que presentan
una mejoría de la función inmunológica durante el tratamiento con terapia antirretroviral
altamente activa, con tal que el recuento de células CD4 se mantenga en 200 o más células/mm3 durante más de tres meses.
En este estudio los criterios de inclusión comprenderían el incremento del recuento de
células CD4 a 200 o más células/mm3 y la supresión total o parcial de la replicación viral
durante al menos tres meses. Se desconoce si la interrupción de la profilaxis sería igualmente segura en pacientes que cumpliesen tan solo uno de estos dos criterios, por lo que
se necesitan estudios adicionales sobre esta materia.
En el segundo estudio se analizaron los episodios recurrentes de neumonía por P. carinii
ocurridos en 325 pacientes con infección por VIH en ocho cohortes prospectivas a los que
se les interrumpió la profilaxis secundaria durante el tratamiento con al menos tres fármacos anti-VIH una vez que se obtuvieron recuentos de células CD4 en sangre periférica de
más de 200 células/mm3. La media del recuento de células CD4 fue de 350 celulas/mm3 al
inicio de la interrupción de la profilaxis secundaria. Se efectuó seguimiento tras la interrupción de la profilaxis secundaria durante una media de 13 meses, periodo durante el
cual no se diagnosticó ningún caso de neumonía por P. carinii.
Los resultados de este estudio, junto con los del estudio anterior, sugieren que la profilaxis puede interrumpirse con seguridad aún en los pacientes con infección por VIH que han
sufrido un episodio previo de neumonía por P.carinii y que han seguido terapia antirretroviral altamente activa consiguiendo recuentos sostenidos de células CD4 iguales o superiores a 200 células/mm3 y cuyos niveles plasmáticos de RNA del VIH permanecen bajos.
Al tomar decisiones relativas a la profilaxis, se deben tener en cuenta otros factores de
riesgo independientes de neumonía por P.carinii. La profilaxis no se debería interrumpir si el
paciente presenta candidiasis oral, pérdida de peso continuada o recibe quimioterapia citotóxica o terapia con corticosteroides a largo plazo. Por otra parte, parece ser necesario
una monitorización cuidadosa del recuento de células CD4 a fin de poder reintroducir la
terapia profiláctica si este recuento cae por debajo de las 200 células/mm3.
Un asunto importante relacionado con el efecto de la interrupción de la profilaxis frente a
neumonía por P. carinii se refiere al riesgo de otras infecciones relacionadas con VIH.
Sulfametoxazol- trimetroprim es la combinación más utilizada y también previene la toxoplasmosis y otras infecciones bacterianas oportunistas del tracto respiratorio. Aunque no
se detectaron casos de toxoplasmosis cerebral en ambos estudios, se desconoce el número de pacientes en riesgo. La incidencia de infecciones del tracto respiratorio fue baja
en ambos estudios.
La interrupción de la profilaxis no parece tener un impacto económico importante en la
mayoría de los pacientes ya que se suelen utilizar regímenes con bajo coste tales como
trimetroprim- sulfametoxazol, dapsona o dapsona más pirimetamida. No obstante si supone
una disminución del gasto en aquellos pacientes que reciben pentamidina en aerosol o
atovacuona. Otra de las ventajas de la interrupción de la profilaxis frente a neumonía por
P. carinii tiene que ver con la reducción teórica de la aparición de cepas de P. carinii resistentes a sulfametoxazol- trimetroprim y atovacuna y con el riesgo de aparición de
pneumococia con sensibilidad reducida a penicilina tras la profilaxis a largo plazo con trimetroprim- sulfametoxazol.
Estos dos estudios complementan investigaciones anteriores que muestran la viabilidad de
la interrupción de la profilaxis frente a patógenos oportunistas importantes tales como
micobacteria y citomegalovirus.
- Lopez J, Miro J, Peña J, et al. A randomized trial of the discontinuation of primary and secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii Pneumonia after hihgly active antiretroviral therapy in patients with HIV
infe ction. N Engl J Med. 2001; 344:159-67.
Ledergerber B, Mocroft A, Reiss P, et al. Discontinuation of secondary prophylaxis against Pneumocystis
carinii pneumonia in patients with HIV infection who have a response to antiretroviral therapy. N Engl J Med.
2001; 344:168-74.
Girard PM. Discontinuing Pneumocystits carinii prophylaxis. N Engl J Med. 2001; 344:222-3.