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FISURA ANAL
Autor
Dr. Guillermo Llanes Díaz
Colaboradores
Dr. Francisco Aguilar Martínez
Dr. Guillermo Deyá Mirabel.
Servicio
Coloproctología
INTRODUCCIÓN
La fisura anal es una úlcera lineal que se extiende desde la línea pectínea hasta el
margen del ano afectando al anodermo que cubre la mitad inferior del esfínter anal
interno (EAI); es una pequeña rotura de la mucosa del ano que produce dolor,
hemorragia y prurito.
Generalmente se diagnostica en adultos jóvenes, aunque puede observarse a
cualquier edad con una incidencia similar en ambos sexos. La fisura anal es un
problema frecuente que constituye 15 y 20 % respectivamente de las consultas e
intervenciones en Europa y 30-35 % de las consultas e intervenciones realizadas
en una unidad de coloproctología, en Cuba.
Distinguimos dos formas básicas de fisura anal, la primaria o idiopática, cuando
aparece en un paciente sano y sin una causa bien establecida, y la secundaria al
diagnosticarla en individuos portadores de otras patologías como enfermedad de
Crohn, tuberculosis, sífilis u otras enfermedades de transmisión sexual, síndrome
de inmunodeficiencia adquirida, síndromes linfoproliferativos, etc.
Aunque es rara en pacientes menores de 20 años, suele ser la causa más común
de sangrado defecatorio en el niño. Las fisuras anales son extremadamente
comunes en los niños pequeños y los estudios sugieren que 80 % de ellos ha
sufrido de una fisura anal durante el primer año de edad. Dichas fisuras
usualmente cicatrizan de manera espontánea y no requieren tratamiento médico
específico aparte de una buena higiene en los pañales. Sin embargo, algunas
fisuras sí pueden requerir tratamiento.
La incidencia disminuye rápidamente con la edad y son mucho menos comunes en
la edad escolar. En los adultos, el estreñimiento es la principal causa,
particularmente con el paso de heces grandes y duras, aunque también pueden
ser producidas por diarrea prolongada o inflamación del área anorrectal.
En los pacientes de edad avanzada, las fisuras anales pueden ser causadas por la
disminución del flujo sanguíneo a esa área; también son más comunes en las
mujeres después del parto.
2
La mayoría de las fisuras anales son únicas y se localizan en la línea media
posterior, pero hasta 10 % de las mismas en mujeres y 1 % en hombres se sitúan
a nivel anterior; ante localizaciones laterales o fisuras múltiples deben descartarse
las etiologías menos frecuentes; las fisuras con una localización atípica también
pueden estar ocasionadas por intervenciones anales previas que derivan en
cicatrización anómala y pérdida del anodermo.
OBJETIVOS
•
Tratar los enfermos portadores de fisura anal de acuerdo a la mejor
evidencia disponible.
•
Reducir las complicaciones crónicas de las fisuras.
•
Perfeccionar la base de datos del servicio de Coloproctología.
DESARROLLO
Diagnóstico
•
La fisura anal causa morbilidad importante en sujetos habitualmente sanos
siendo el dolor el motivo de consulta principal de estos pacientes (90 %). Es
intenso, acompaña a la defecación, persiste minutos u horas tras la misma y
con bastante frecuencia se presentan mínimas rectorragias. En las fisuras
de larga evolución es frecuente el desarrollo del apéndice centinela que
puede originar aumento de la secreción anal y prurito, lo cual puede
condicionar que se manche o ensucie la ropa interior. En numerosas
ocasiones estos pacientes asocian estreñimiento, el cual puede ser descrito
como el síntoma de inicio.
Síntomas
•
Dolor al evacuar
•
Sangre en la superficie de las heces (no mezclada).
•
Sangre en el papel higiénico o en las toallas
•
Fisura visible, con frecuencia en la línea media posterior cuando el ano se
entreabre levemente.
•
Estreñimiento a menudo con evacuaciones dolorosas.
Según duración de los síntomas se distinguen dos tipos de fisura anal
Fisura anal aguda
• Síntomas persisten < 4-6 semanas
• Muy dolorosa
• Gran hipertonía esfinteriana
• Superficial
• Bordes netos y finos
• Fondo liso y rosado
• Ausencia de signos parafisuarios
Fisura anal crónica
• Síntomas persisten > 4-6 semanas
• Menos dolorosa.
• Menos hipertonía.
• Mas profunda.
• Bordes fibrosos y de mas grosor
• Fondo blanco, con fibras del EAI
• Presencia de signos parafisuarios
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La mayoría de fisuras anales crónicas muestran unos signos muy característicos
que permiten diferenciarlas con facilidad de agudas, ante estos hallazgos es poco
probable que ocurra la cicatrización espontánea de la fisura, por lo que el
reconocimiento temprano de los mismos es importante para la instauración del
tratamiento oportuno.
El diagnóstico clínico de la fisura anal es sencillo y se basa en la historia clínica.
•
La exploración física de la mucosa rectal, permite diagnosticarla
prácticamente en el 100% de los pacientes.
•
La inspección constituye el paso más importante debe ser cuidadosa y
mediante una separación correcta de los glúteos.
•
La ulcera anal junto a la presencia de contractura esfinteriana constituyen
con el dolor la denominada «Tríada diagnóstica».
•
La existencia de un pequeño absceso subfisurario y la asociación fisurafístula anal son otros de los hallazgos que deben descartarse.
La no visualización de la fisura no excluye su presencia y si existe un alto índice de
sospecha diagnóstica, se debe realizar una rectoscopia e instaurarse tratamiento
médico.
Pruebas diagnósticas confirmatorias
•
Anoscopia
•
Rectoscopia
•
Rayos X de tórax (si fuese necesario)
Selección de pacientes
Todo aquel que asiste a nuestra consulta con los síntomas arriba descritos son
clasificados como portador de fisura anal ya sea aguda o crónica y en dependencia
de ello se le aplica el tratamiento adecuado.
Tratamiento
Puede ser conservador o quirúrgico.
Tratamiento conservador
•
Para el tratamiento de la fisura anal aguda existen actualmente diferentes
opciones terapéuticas, con resultados clínicos muy variables en la literatura,
y que abarcan desde el tratamiento con medidas higiénico-dietéticas hasta
la cirugía. Los mecanismos etiopatogénicos implicados en la fisura anal y las
controversias que aún existen condicionan la aparición de nuevas y diversas
modalidades de tratamiento.
•
Los objetivos principales del tratamiento conservador son conseguir
deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio, y romper el círculo vicioso de
dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia. En la literatura existen
4
numerosos estudios que demuestran la eficacia de la dieta rica en fibra
(vegetales, frutas, etc.) para prevenir la aparición primaria y la recurrencia
de la fisura anal aguda; nuestro servicio trata de que los pacientes
incorporen estas medidas higiénicas-dietéticas; les
recomendamos la
ingesta hídrica abundante y la prescripción apropiada de agentes
aumentadores del bolo fecal, como salvado de trigo, pan integral, frutas y
vegetales, planta ovata, etc., además de los baños de asiento con agua
templada que proporcionan sensación de bienestar y reducen la hipertonía
esfinteriana. Con todas estas medidas curan hasta 85-90 % de las fisuras
agudas.
•
En el caso de fisura anal crónica (FAC) apenas existen estudios que
hayan evaluado la eficacia de las medidas conservadoras, pero la
probabilidad de éxito con el tratamiento conservador es menor; oscila entre
20-50 % pero ofrecen alivio al enfermo. Estas medidas producirán
cicatrización en más 90 % de las fisuras anales, alivian la sintomatología,
sin que este probado que influyan en el tiempo de curación.
•
Una fisura anal que no responde al tratamiento conservador debe ser
reexaminada por el especialista para determinar si existe alguna razón
evidente para la falta de curación. La hipertonía del EAI, que actúa como
agravante del proceso isquémico, es el factor más importante en la
perpetuación de la fisura anal.
•
Con el objetivo de evitar la cirugía y la sección permanente del EAI se han
ensayado tratamientos médicos, en otros países cuyo fin es conseguir una
«esfinterotomía química reversible». Entre estos últimos destacan dos
opciones terapéuticas: la aplicación de nitroglicerina tópica y la inyección
local de toxina botulínica.
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ALGORITMO TERAPÉUTICO EN PACIENTES CON FACTORES
DE RIESGO DE INCONTINENCIA
TMC = tratamiento médico clásico (fibra, laxantes, baños asiento, etc. NTG = nitroglicerina.
F-R = fracaso o recurrencia.
La utilización de diversas concentraciones del preparado tópico de NTG, sus
resultados en cuanto a la cicatrización de la fisura son muy variables, con tasas
de éxito que varían entre 47-86 %, además la dificultad para conocer la
proporción de droga absorbida; las diferencias en cuanto a frecuencia y
duración del tratamiento y los efectos de la taquifilaxia hacen difícil constituir
una norma de tratamiento. En principio su aplicación estaría indicada en
pacientes con factores de riesgo de incontinencia, tras fracasos de
esfinterotomía correctamente realizada o en quienes rechazan la cirugía.
•
La otra modalidad terapéuticas que ha surgido como alternativa a la cirugía
en el tratamiento de la FAC es la inyección local de toxina botulínica, con
un mecanismo de actuación poco conocido provoca parálisis muscular en el
plazo de unas pocas horas e inhibe la transmisión de impulsos
neuromusculares hasta que se produce el desarrollo de nuevos terminales
nerviosos; se observa relajación muscular durante un período de 3 ó 4
meses, tiempo suficiente para permitir la cicatrización de la fisura anal.
Los efectos secundarios de la utilización de la toxina son muy escasos.
Teóricamente la inyección de toxina botulínica podría por sí misma causar
incontinencia, aunque sería sólo temporal hasta que se produzca la
reinervación muscular. La mayoría de publicaciones no describe efectos
negativos sobre la continencia; debe ser considerado como eficaz a corto
plazo, sin embargo se desconoce la evolución de los pacientes a largo plazo.
En resumen, se puede decir que la toxina botulínica es una alternativa
válida en el tratamiento de la FAC no complicada y con hipertonía
esfinteriana, sobre todo en pacientes con factores de riesgo de incontinencia
6
en los que la cirugía debe evitarse; la existencia de una fisura anal
complicada, los cambios cicatriciales extensos y la presencia de fístulas o
abscesos constituyen en la actualidad contraindicaciones para su utilización.
•
Además de estos productos existe el óxido nítrico tópico; refieren una
efectividad en términos de curación en torno a 50 % variando desde 41 %
hasta 59 %, pero la alta incidencia de reacciones adversas sobre todo la
cefalea es un inconveniente a tener en cuenta.
•
Actualmente en México sé esta aplicando un gel tópico, la Ketanserina, un
inhibidor selectivo de los receptores S de serotonina, que disminuye la
resistencia vascular periférica y la agregación plaquetaria; mejora así la
microcirculación en el área de la herida, aportando mas oxigeno y nutrientes
al tejido.
El medicamento se aplica durante una semana en el canal anal y anodermo
tres veces por día, con una curación de 92,9 %, siendo el mas alto de los
demás tratamientos tópicos, teniendo una persistencia del cuadro clínico en
7,5 %, pero su ventaja principal es la rápida resolución del dolor y del
sangrado (61,9 % dentro de las primeras 24 horas), por lo tanto puede
recomendarse para ser usado como parte de un tratamiento primario en
fisura anal aguda.
Tratamiento quirúrgico
•
Preparación preoperatorio: las operaciones pueden realizarse estando el
paciente ingresado o por cirugía ambulatoria; en ambos casos se realiza un
chequeo preoperatorio que consiste en:
• Examen físico exhaustivo.
• Rectoscopia.
• Exámenes de laboratorio: hemograma, glicemia, creatinina, serología.
• Electrocardiograma.
Las propuestas para cirugía programada, tras información y consentimiento del
paciente deberán realizarse según formato del servicio (juicio preoperatorio) e
incluirse en lista de espera del servicio de admisión.
Los pacientes son preparados con:
•
Enemas evacuantes desde la noche anterior y en la mañana de la operación
para lograr la limpieza total del recto.
•
Rasurar región anal y perianal.
•
Sedación del paciente de acuerdo a la edad y otras enfermedades
asociadas, con diazepan, meprobamato, etc.
Técnica anestésica
7
•
Anestesia raquimedular.
•
Bloqueo perineal posterior o anestesia local.
Ambas se usan indistintamente ya que las tasas de complicación posquirúrgica son
muy bajas; algunos prefieren debido a las ventajas socioeconómicas, utilizar esta
técnica anestésica, otros prefieren la anestesia raquídea, porque es menos
dolorosa para el paciente y produce más relajación con la cual el cirujano puede
operar cuidadosamente y no afectar la continencia del enfermo.
Raramente, pero se debe mencionar, tenemos pacientes que tienen que ser
anestesiados con anestesia general por la complicación de la fisura y/o
enfermedades asociadas.
Técnicas quirúrgicas
•
La dilatación anal, inicialmente descrita como tratamiento del síndrome
hemorroidal, se ha utilizado en el tratamiento de la fisura anal durante
muchos años; sus ventajas son que es una técnica sencilla y barata, que
puede realizarse de manera ambulatoria y que permite por ello la
incorporación rápida a una actividad normal. La mayoría de estudios
muestra una mejoría sintomática rápida pero la recurrencia varía entre
2-56 % y tiende a aumentar con el mayor seguimiento de las series. Otro
de los problemas importantes es la aparición de incontinencia fecal con
tasas de incontinencia a gases o ensuciamiento del 0 a 39 % e incontinencia
fecal hasta en 16 % de casos. Mediante ecografía endoanal se ha
demostrado la existencia de lesiones en EAI y EAE tras la dilatación anal.
En la literatura encontramos los resultados de un meta-análisis sobre las
técnicas quirúrgicas en la fisura anal y se observó que con la dilatación
forzada la posibilidad de persistencia de la fisura y la incontinencia a heces o
gases era mayor que tras esfinterotomía Por todo ello, hoy en día su
aceptación en el tratamiento de la fisura anal es muy controvertida y al igual
que muchos autores creemos debe ser abandonada.
•
La esfinterotomía lateral interna (ELI) cerrada: la parte inferior del
esfínter interno se secciona subcutáneamente; no deja herida virtual,
realizando adecuadamente la técnica cicatriza bien la fisura.
•
La esfinterotomía lateral abierta (ELA) se expone el esfínter interno a
través de una incisión radial perianal y luego se incide el esfínter anal
interno.
Estas técnicas tienen una baja tasa de complicaciones a sangrado e
incontinencia a flatos
•
La esfinterotomía media posterior es una incisión realizada en el
esfínter anal interno en el piso de la fisura.
8
•
Los colgajos de avance se han utilizado para cubrir defectos del conducto
y área perianales y para el tratamiento quirúrgico del ectropión de la
mucosa anal; la realización de un colgajo de avance constituye una
alternativa a la esfinterotomía en el tratamiento de la FAC, y que su
aplicación potencial serían aquellos pacientes en quienes pudiera verse
comprometida la continencia anal si se realiza la sección esfinteriana
(ancianos, mujeres multíparas o pacientes con neuropatía).
Cuidados postoperatorios
•
Se medica al paciente con analgésicos y antiinflamatorios para evitar dolor
posquirúrgico.
•
Reposo absoluto o relativo en dependencia de anestesia empleada, para
evitar cefalea pos-raquídea y sangrado anal.
•
Si retención urinaria, concurrir a la institución mas cercana para ser
cateterizado.
•
Si sangrado acudir al hospital donde se realizó la intervención.
Seguimiento
•
Valorar al paciente el día siguiente de la operación.
•
Hacer indicaciones para una defecación adecuada.
•
Evitar esfuerzo físico durante el periodo de cicatrización.
•
Valorar la evolución del dolor.
•
Cura anal en dependencia del tipo de cirugía, asistiendo a consulta una o
dos veces por semana en dependencia de la evolución.
Expectativas (pronóstico)
•
Por lo general, hay una curación rápida sin problemas residuales. Sin
embargo, es más probable que las personas que desarrollan fisuras las
vuelvan a presentar en el futuro.
•
En ocasiones, la fisura se vuelve crónica y no sana, en cuyo caso es
necesario recurrir a un procedimiento quirúrgico menor para relajar el
esfínter. Asimismo, si tras un tratamiento médico y/o quirúrgico oportuno
no se produce la cicatrización de la fisura, se ha de considerar la realización
de una biopsia de la misma para excluir la presencia de un carcinoma anal.
Para la tranquilidad de todo es muy importante dejar claro que la fisura anal
no predispone al cáncer de colon, aunque es preciso tratarlas cuanto antes.
9
EVALUACIÓN Y CONTROL
Indicadores de estructura
Recursos
humanos
Recursos
materiales
Organizativos
Personal que compone el grupo
de trabajo asistencial.
Aseguramiento instrumental y
equipos médicos según PA.
Disponer de los medicamentos
expuestos en el PA.
Disponer de los recursos para la
aplicación de investigaciones
Planilla recogida datos del PA
Base de datos electrónica
Indicadores de procesos
% pacientes operados de FA en régimen Ambulatorio/pacientes operados de FA
% pacientes operados FA perdidos durante
seguimiento/operados de FA
Indicadores de resultados
% pacientes operados FA con complicaciones
pos operatorias/pacientes operados FA
% pacientes operados FA con solución de su
problema derivado del tratamiento recibido
Plan % Bueno Regular
Malo
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
95
95
--
< 80
100
100
100
100
-
<100
<100
Plan % Bueno Regular
Malo
≥ 90
≥ 90
85-90
< 90
≥ 95
≥ 95
90-95
< 90
Plan % Bueno Regular
Malo
< 20%
< 20%
20-25%
> 25%
>95
>95
90-95
<90
Información a pacientes y familiares
Se les informará sobre las investigaciones a realizar para llegar al diagnóstico
sospechado y se les solicitara consentimiento mediante la firma de un documento
cuando se necesite realizar investigaciones o procederes con riesgos.
Se le entregará informe medico al alta con los siguientes aspectos:
• Diagnóstico al alta
• Tratamiento e imvestogacopmes realizadas
• Pronóstico
• Conducta a seguir
• Mecanismo de seguimiento.
Bibliografía
1. A. Arroyoa D. Costaa A. Fernándeza P. Serranoa F. Pereza I. Olivera F.
Candelaa P. Cansadoa R. Ferrera R. Carvajala
R. Calpenaa. ¿Es la
esfinterotomía lateral cerrada realizada ambulatoriamente con anestesia local la
técnica ideal en el tratamiento de la fisura anal crónica? Cirugía Española en
Vol. 70, Núm. 02, 2003.
10
2. B. Herrerosa M. Míngueza A. Espíb E. García Granerob V. Sanchizc P.
Lluchc P. Almela F. Morac S. Lledód A. Benagese. Criterios pronósticos de
la recidiva a largo plazo (42 meses) de la fisura anal crónica cicatrizada tras
tratamiento con toxina botulínica. Revista de la Sociedad Valenciana de
Patología Digestiva en Vol. 20, Núm. 03.
3. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E, Gui D, Albanesse A. A
comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment
for the treatment of chronic anal fissure. N Eng J Med 1999; 341(2): 65-9.
4. Cristina Artiedaa Concepción Yárnoza Héctor Ortiza. Alteraciones de la
continencia fecal en el tratamiento quirúrgico de la fisura anal crónica. Cirugía
Española en Vol. 73, Núm. 03. 2003.
5. Foo E, Sim R, Lim HY, Chan ST, Ng BK. Ambulatory anorectal surgery--is it
feasible locally? Ann Acad Med Singapore 1998 July; 27(4): 512-4.
6. Ian P. Todd. Cirugía de colón, recto y ano. Editorial científico técnico. Pág. 335340.
7. Jon Boyum, Neil Hyman. Fissure in ano. Seminar in Colon & Rectal Surgery.
June 2003, Vol 14, No 2.
8. Nelson RL. Meta-Analysis of operative techniques for fissure-in-ano. Dis Colon
Rectum 1999; 42:1424-31.
9. Nelson L N: A systematic review of operative procedures for anal fissure. Dis
Colon Rectum 13: 67-76; 2002.
10.
Sergio E. Sandoval, Miguel W Centeno Flores, LL. Lombana Amaya, Carlos
Sandoval Valencia, Víctor M. Maciel Gutiérrez. Eficacia de Ketanserina gel tópica
en el manejo de fisura anal. Revista Mexicana de Coloproctología Vol. 9 N-3,
Pág. 4-9, 2003.
11.
Richard CS, Gregoire R, Plewes EA, et al: Internal sphincterotomy is superior
to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: Results of a
randomized, controlled trial by the Canadian surgical trials Group. Dis Colon
Rectum43: 1047- 1057, 2000.