Ayuntamiento de Chipiona DECLARAC CELEBRACIÓN D

Ayuntamiento de
Chipiona
Expediente
(a rellenar por la Administración)
DELEGACIÓN DE APERTURA DE
ESTABLECIMIENTOS
DECLARACION RESPONSABLE PARA
CELEBRACIÓN DE ESPECTACULOS PÚBLICOS DE
CARÁCTER OCASIONAL Y EXTRAORDINARÍO
Nº de Expediente :
Fecha:
/
/
.
a) Datos del Titular
CIF. DNI:
Nombre del Titular:
Tipo de vía
Dirección
Nº
Municipio
Portal
Edificio
Nº Vivienda
Provincia
Teléfono
C. P.
Fax
Correo Electrónico
b) Representante
Apellidos ó Razón Social
Tipo de Vía
Nombre
DNI/ Tarjeta de Residencia/ CIF
Dirección
Nº
Municipio
Portal
Escalera
Provincia
Teléfono
Fax
Planta
Pta.
C. P.
Correo Electrónico
En calidad de
c)
Espectáculo Público ó Actividad Recreativa solicitada
Fiesta Cotillón Fin de Año
Zambomba Popular
Concierto ó Actuación en Establecimiento ó vía Pública
Circos
Chiringuitos Desmontables en Terrenos Públicos
d) Detalles del Espectáculo Publico ó Actividad Recreativa Solicitada
Requiere Corte de Calle
SI
NO
Especificar vía Pública:
Requiere publicidad a través de vehículos con megafonía
Requiere publicidad a través de carteles
SI
Requiere colaboración de alguna Delegación Municipal
SI
NO
NO
SI
NO. Indicar:
Otros aspectos a destacar:
e) Lugar y Fecha donde se pretende obtener la Autorización
Lugar de Celebración:
Fechas :
Desde :
Hasta:
Horario Previsto :
Desde :
Hasta:
Otros
Km
f)
Documentación a presentar en el Registro Municipal
Declaración Responsable cumplimentada con todos los datos solicitados.
Copia de la carta de liquidación en concepto de ocupación de vía pública por el periodo y para las fechas de instalación consignadas en la solicitud.
Fianza por importe de 300 € (como garantía para responder de posibles daños al espacio público) .
Fotocopia del DNI o C.I.F. del titular y representante (según se trate de persona física o jurídica).
Copia de la Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil que debe incluir las coberturas por los riesgos y con los límites mínimos determinados en el
Decreto 109/2005 de 26 de abril por el que se regulan los requisitos de los contratos de seguro obligatorio de responsabilidad civil en materia de
espectáculos públicos, debidamente firmada por Asegurador y Asegurado/a.
Otra documentación:
g)
Declaración
DECLARO bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en el presente documento, que el Espectáculo público o Actividad Recreativa cuyos
datos se han consignado, cumple con el Decreto 195/2007, de 26 de junio (BOJA 137 de 12 de junio de 2007), así como la reglamentación sectorial aplicable
vigente, que posee en las instalaciones la documentación que así lo acredita y tendrá a disposición de la inspección en el local, consistiendo en:
Identificación del titular:
-En el caso de personas físicas bastará con fotocopia del NIF ó NIE.
-En el caso de personas jurídicas deberá aportar, además de la fotocopia del CIF, fotocopia del documento acreditativo de la capacidad legal de la
persona que ostente la representación acompañado de la fotocopia de su NIF ó NIE.
Proyecto de instalación de la actividad, cuyo contenido mínimo se atendrá a lo dispuesto en la Instrucción de 21 de febrero de 2008, por la que se aclara
la Disposición Adicional Primera del Decreto 195/2007, indicando el aforo máximo permitido.
Certificado de seguridad estructural y medidas correctoras de montaje de la instalación descrita en el proyecto.
Certificado de instalación eléctrica de baja tensión.
Contrato de mantenimiento de los elementos de protección contra incendios.
Otros documentos.
Chipiona, a
de
de
.-
El/ la Titular o representante
Fdo: ___________________________________
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