Síntomas abdominales crónicos - Hospital Italiano de Buenos Aires
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Síntomas abdominales crónicos Mercedes Mutchinick Esteban Rubinstein Colaboradores: Mariela Barani Agustin Ciapponi Karin Kopitowski Profam texto y contexto Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Italiano de Buenos Aires Indice # 01 Introducción # 02 Descripción de las entidades que pueden causar síntomas abdominales crónicos / Dispepsia no ulcerosa / Colon irritable / Reflujo gastroesofágico / Litiasis biliar / Úlcera gastroduodenal / Otras entidades 11 15 17 21 23 25 28 29 03 Evaluación y manejo de las entidades más frecuentes 41 / Evaluación y manejo del reflujo gastroesofágico 43 / Evaluación y manejo del colon irritable 55 / Evaluación y manejo de la litiasis biliar 71 / Evaluación y manejo de la úlcera gastroduodenal 83 / Evaluación y manejo de la dispepsia no ulcerosa 93 # # 04 Viñetas clínicas 05 Misceláneas / Litiasis biliar complicada Colecistitis aguda Litiasis coledociana Pancreatitis aguda / Úlcera gastroduodenal complicada Hemorragia digestiva alta Perforación gastrointestinal / Esófago de Barrett / Enfermedad celíaca / Constipación / Tratamientos complementarios # 107 127 129 129 132 134 136 137 139 141 144 150 153 # 06 Reflexiones finales 161 # 07 Bibliografía 169 01 # Introducción 11 01 # Los síntomas abdominales crónicos son muy frecuentes en la práctica ambulatoria. Sin embargo, su manejo clínico no es tan sencillo ya que muchos pacientes tienen síntomas inespecíficos y de difícil resolución. En rigor, la idea que todo médico tiene es que la mayoría de las entidades relacionadas con estos síntomas son difusas y esquivas. En este libro intentaremos ayudar al médico general, de familia y clínico a diagnosticarlas y manejarlas. Sabemos que en la práctica cotidiana tanto los pacientes como los médicos confiamos en el saber del especialista, en este caso el gastroenterólogo, para atender a estos pacientes. Sin embargo, basándonos en nuestro modelo de atención y en la epistemología de la Medicina familiar, consideramos que si el médico general tiene herramientas adecuadas para diagnosticar y manejar las entidades más frecuentes que ocasionan estos síntomas, podrá estar más cerca de sus pacientes. Hemos pensado este libro de este modo: primero nos dedicamos a desarrollar las entidades más frecuentes que ocasionan síntomas abdominales crónicos y después describimos estrategias de evaluación y manejo. Por último, nos dedicamos a aquello que más nos interesa: al abordaje y manejo de los pacientes; para cumplir este último objetivo hemos descripto algunas viñetas clínicas que nos ayudan a adentrarnos en la complejidad del manejo de los pacientes reales. Queremos destacar que si bien los niños también pueden consultar por síntomas abdominales crónicos, en este libro decidimos concentrarnos solamente en el paciente adulto. 13 Descripción de las entidades que pueden causar síntomas abdominales crónicos 02 # Dispepsia no ulcerosa / Es difícil comenzar a escribir un libro desarrollando una entidad que, en rigor, se define por la ausencia de otras enfermedades; sin embargo, en la práctica ambulatoria, la mayoría de los pacientes que veamos y que nos consultan por síntomas abdominales crónicos tendrán dispepsia no ulcerosa y, por lo tanto, debemos explicar esta entidad al comienzo del libro. Para ello, el primer objetivo que debemos plantearnos es dejar bien definido el concepto de dispepsia; y ya podemos advertirle al lector que no es una tarea sencilla. Según la Real Academia Española la dispepsia es una enfermedad crónica caracterizada por la digestión laboriosa e imperfecta. Otras definiciones que hemos encontrado son las siguientes: a) la dispepsia es una constelación de síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal superior, b) se denomina dispepsia a los síntomas atribuibles a una disfunción digestiva alta o a la mala digestión. El término describe solamente la sintomatología global del paciente y, por lo tanto, no representa un diagnóstico etiológico y c) se entiende por dispepsia al dolor o malestar especialmente referido al hemiabdomen superior. Los síntomas pueden ser intermitentes (o recurrentes) o continuos (o persistentes), y relacionarse o no con la ingesta alimentaria. Los síntomas más frecuentes incluidos en el término dispepsia son: dolor epigástrico, pirosis, intolerancia a las comidas, eructos, distensión abdominal, náuseas y vómitos. Cualquier paciente con uno o varios de estos síntomas tiene dispepsia. Nosotros creemos que todas las definiciones antes enunciadas son válidas, pero la que más se acerca a la práctica cotidiana es la última, ya que es la más amplia. En ese sentido, queremos destacar que si bien se la define como un malestar especialmente referido al hemiabdomen superior, esto no significa que la dispepsia no involucre también al hemiabdomen inferior, con lo cual, como veremos 17 más adelante, la dispepsia y el colon irritable son, muchas veces, entidades superpuestas. Ahora bien. Nos toca definir y explicar qué es la dispepsia no ulcerosa. La definición que más nos gusta es la siguiente: Se define como dispepsia no ulcerosa al cuadro que se caracteriza por la presencia de dispepsia en el cual se ha descartado la presencia de una entidad definida. El cuadro debe tener por lo menos tres meses de evolución (no necesariamente consecutivos) dentro de los doce meses previos a la consulta. Como el lector podrá observar, esta definición es linda, pero muy amplia ya que, invariablemente, surge la pregunta: ¿cuáles son las entidades definidas que es preciso haber descartado para decir que un paciente tiene dispepsia no ulcerosa? La respuesta totalitaria sería todas, ya que si tratamos a un paciente como portador de una dispepsia no ulcerosa y al cabo del tiempo le diagnosticamos una isquemia mesentérica, entidad cuyo tratamiento resuelve los síntomas, ese paciente ya no tendrá una dispepsia no ulcerosa sino una entidad definida. Sin embargo, en el consultorio ambulatorio debemos ser justamente prácticos y, por lo tanto, podríamos decir que pensamos que un paciente tiene dispepsia no ulcerosa cuando consulta por dispepsia y nosotros hemos descartado (ya sea por el interrogatorio o mediante estudios complementarios), las entidades definidas que más frecuentemente pueden ocasionar dispepsia, a saber: el reflujo gastroesofágico, la úlcera gastroduodenal, el colon irritable y la litiasis biliar. Esta forma de definir a la dispepsia no ulcerosa como una entidad delimitada por el descarte de las entidades definidas nos indica que, de algún modo, la dispepsia no ulcerosa sería una entidad no definida. Esto es de alguna manera cierto, y por eso los sinónimos de la dispepsia no ulcerosa más utilizados en la literatura son: dispepsia inespecífica y dispepsia funcional. Hay personas y médicos que también se refieren a la dispepsia no ulcerosa con el término genérico de gastritis, pero nosotros no lo utilizamos de este modo. 18 02 # Ahora bien, en cuanto a los dos términos más utilizados en la literatura, dispepsia inespecífica nos gusta, pero dispepsia funcional no. En relación con este último término (dispepsia funcional) queremos adelantarnos y dar nuestra visión de la complejidad (y nuestro desacuerdo) en dividir a las entidades médicas (o enfermedades, o trastornos) en orgánicas y funcionales. Creemos que esta división no ayuda al razonamiento médico en la mayoría de los casos. Obviamente, una tetralogía de Fallot es una enfermedad claramente orgánica, pero ¿qué es la ansiedad? ¿Es una entidad funcional u orgánica? ¿Qué es el asma? ¿Es una entidad orgánica porque se constata inflamación de la vía aérea, o funcional porque hay broncoespasmo? ¿Qué es el colon irritable? ¿Es una entidad funcional porque aún no le hemos encontrado un sustrato orgánico subyacente? Realmente nos parece que esa forma de mirar a las enfermedades puede ser útil para explicarles algunas cosas a los pacientes, pero no nos ayudan a los médicos a pensar y, por lo tanto, en este libro vamos a intentar evitar utilizar estos conceptos. Al comienzo de este apartado hemos mencionado que la mayoría de los pacientes que veamos y nos consultan por síntomas abdominales crónicos tendrán dispepsia no ulcerosa. Ahora bien, en relación con la epidemiología de esta entidad, estimar su prevalencia en la población general, o en la consulta ambulatoria, o en los pacientes que consultan por síntomas abdominales no es sencillo. Esto se debe, justamente, a que se trata de un diagnóstico de descarte, o una entidad no definida. Sin embargo, para darnos una idea podríamos decir que se calcula que entre el 20 y el 40% de la población general tiene dispepsia no ulcerosa. Por otra parte, se estima que esta entidad representa el 2 al 4% de las consultas ambulatorias generales. Como puede observarse, la relación entre las personas que tienen molestias y aquellas que consultan es muy baja. Por último, un dato epidemiológico que vale la pena tener en cuenta es que la dispepsia no ulcerosa es más frecuente en las mujeres y en los mayores de 45 años. En cuanto a su fisiopatología, se han propuesto diversos mecanismos para explicarla. Algunos autores opinan que la principal causa de la dispepsia no ulcerosa es una alteración de la motilidad del tubo 19 digestivo proximal en la que se afectaría la acomodación gástrica, lo que ocasionaría un retraso en el vaciamiento del estómago. Otros autores le dan más importancia a una alteración de la sensibilidad visceral, lo que determinaría que las personas con dispepsia no ulcerosa tengan alterada la percepción sensorial; es decir, serían personas muy sensibles a lo que ocurre en el tubo digestivo, o que sienten su tubo digestivo. Otros autores intentaron darle cierta importancia a la infección por el Helicobacter pylori, pero aparentemente esta hipótesis ha sido descartada. Tanto las alteraciones de la motilidad como una mayor sensibilidad visceral usualmente son relacionadas con la ansiedad y el estrés. En ese sentido, se han realizado numerosas investigaciones muy interesantes, como por ejemplo, algunas en las que se somete a una persona al estrés y se evalúa qué ocurre tanto con los síntomas de dispepsia como con la motilidad del estómago. En algunos casos se pudo corroborar una relación directa y en otros no. Conocer estas hipótesis acerca de la causa de la dispepsia no ulcerosa puede ser útil en la práctica clínica para elegir alternativas terapéuticas, pero sobre todo para explicarles a los pacientes por qué pueden tener sus síntomas. Cabe mencionar que a nosotros nos es útil emplear el concepto de disfunción somática y visceral, que es un término complejo, pero que se les puede transmitir en forma sencilla a los pacientes explicándoles que tienen una mayor sensibilidad en su tubo digestivo. Esto nos parece importante ya que cuando los médicos no conocemos el origen de una enfermedad tendemos erróneamente a afirmar que está causada por el estrés o por problemas psicológicos. Creemos que si bien el estrés y la ansiedad probablemente están relacionados con la dispepsia no ulcerosa, atribuirles causalidad puede no ser justo ni útil para encarar este problema con los pacientes. En este momento le pedimos paciencia al lector ya que debemos definir ahora las demás entidades que pueden estar relacionadas con las consultas del adulto con síntomas abdominales crónicos. Más adelante volveremos al tema de la dispepsia no ulcerosa, pero ya orientándonos a su manejo. 20
