Pinzamiento tardío del cordón umbilical: Una revisión de la

Pinzamiento tardío
del cordón umbilical:
Una revisión de la
evidencia
Camila M. Chaparro, Ph.D.
Organización Panamericana de la Salud
Washington, D.C.
Esquema de la presentación
• Historia del pinzamiento del cordón umbilical
• Investigación acerca el tiempo óptimo del
pinzamiento del cordón
– Resultados neonatales
• Deficiencia de hierro (recién nacidos de termino)
• Otros resultados (recién nacidos prematuros/bajo peso)
– Resultados maternos
• Sangrado posparto, retención de la placenta
• Preguntas pendientes
• Conclusiones
¿Cuando se debe pinzar el cordón
umbilical?
• El debate acerca el tiempo "óptimo" del
pinzamiento del cordón umbilical lleva más
de 200 años
Erasmus Darwin
(1731 - 1802)
“Otra cosa muy dañina para el niño es atar y
cortar demasiado pronto el cordón umbilical;
lo que debería postergarse no solo hasta que
el niño haya respirado varias veces sino hasta
que todo pulso del cordón haya cesado.
Ya que de otra manera el niño es mucho mas
débil de lo que debería ser, y una porción de
su sangre quedó en la placenta que debió
estar en el niño; y al mismo tiempo, la
placenta no cae naturalmente y no se
desprende de las paredes del útero, así que
no sale con tanta seguridad y certeza.”
¿Cuando se debe pinzar el cordón
umbilical?
• Al principio del siglo 20, las prácticas
cambiaron a favor del pinzamiento
inmediato del cordón, a pesar de una falta
de evidencia científica mostrando su
beneficio
• La práctica actual en muchos países
industrializados (y países en vía a
desarrollo) es el pinzamiento inmediato
• ¿Por qué?
Philip AGS, Saigal S. NeoReviews 2004;5:142-154.
¿Por que se pinza
precozmente actualmente?
1. Preocupación por la policitemia y la
hiperbilirrubinemia
2. Presencia de un pediatra o neonatólogo
en el parto presto a hacerse cargo del
bebe
3. Deseo de obtener una muestra de
sangre del cordón para gasometría
4. Deseo de poner el recién nacido
inmediatamente en contacto piel-a-piel
con la madre y comenzar la lactancia
materna
5. Deseo de seguir el protocolo del manejo
activo de la tercera etapa del parto que
[recomendaba] el pinzamiento inmediato
¿Cuando se debe pinzar el cordón
umbilical?
• Recientemente, el interés en investigar el
tiempo “correcto” del pinzamiento del
cordón se aumentó de nuevo
• ¿Hay efectos negativos/positivos del
pinzamiento inmediato/tardío para el
RN/madre?
El recién nacido de término
Deficiencia de hierro y anemia
• La deficiencia de micronutrimientos mas
común en el mundo
• La causa nutricional principal de anemia
• Grupos de alto riesgo: mujeres
embarazadas, infantes, niños
Prevalencia de Hb < 11 g/L (%)
Prevalencia de anemia en niños de 6 a
35 meses in países de America Latina y
el Caribe*
100
90
80
70
Bolivia 2003
60
50
Haiti 2000
Honduras 2005
40
Peru 2000
30
20
10
0
*Encuestas de DHS
6-9 meses
10-11
meses
12-23
meses
24-35
meses
¿Por que los altos niveles de deficiencia
de hierro y anemia en infantes y niños?
• Deficiencia de hierro (DH)/anemia de la
madre durante el embarazo
• Menor peso al nacer
• Altos requerimientos de hierro para el
crecimiento y desarrollo rápido
• La dificultad de obtener suficiente hierro
en alimentos en la dieta, por su baja
cantidad y bio-disponibilidad
• Infecciones intestinales y parasitarias
Consecuencias negativas de
la DH y anemia
• La época de mayor prevalencia de DH/anemia
(6-24 meses) es un periodo de desarrollo rápido
y sensitivo a la carencia de hierro
• La DH y anemia tienen efecto negativos, y
posiblemente no reversibles, en el desarrollo
mental y motor de niños
• Anemia por DH durante la infancia puede afectar
el desarrollo mental a largo plazo, a pesar de
tratamiento
Doble efecto de anemia por DH en la infancia y del
estado socioeconómico en el rendimiento cognitivo
a los 19 años de edad en adultos Costarricenses
Hay que enfocar en laNivel SE medio:
prevención de la 9 puntos
deficiencia de hierro yNivel SE bajo
25 puntos
la anemia
Lozoff, B. et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1108-1113.
Copyright restrictions may apply.
Pinzamiento tardío del cordón
umbilical y la deficiencia de hierro
• En los primeros minutos después del
nacimiento todavía hay circulación de la
placenta al RN, lo final suele coincidir con
el final de las pulsaciones del cordón
Pinzamiento tardío del cordón
umbilical
• La mayoría
de la
transferencia
ocurre en el
primer
minuto
van Rheenen, P. F et al. BMJ 2006;333:954-958
Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.
Fuente: Patrick van Rheenen
Pinzamiento tardío del cordón
umbilical
• Una demora de aproximadamente 2 a 3
minutos permite una “transfusión” de
sangre de la placenta al infante de 35 a 40
mls de sangre por kg de peso
• Cantidad de hierro en esta “transfusión
placentaria” para un bebe de 3.2 kg al
nacer con Hb de 17 g/dL: 75.5 mg Fe
• 75 mg podría cubrir la necesidad diaria de
hierro del infante (0.7mg) por
aproximadamente 3.5 meses
Effect of timing of umbilical cord
clamping on iron status in
Mexican infants: a randomised
controlled trial
CM Chaparro1, LM Neufeld2, G Tena Alavez3, R
Eguia-Liz Cedillo3, KG Dewey1
The Lancet. 2006 Jun 17;367(9527):1997-2004.
University of California, Davis, USA
2Instituto Nacional de Salud Publica, México
3 HGO #4 “Luis Castelazo Ayala”, Instituto Mexicano del Seguro Social
1
Sitio del estudio
• Tiempo promedio del
pinzamiento del
cordón fue 17.7  7.2
segundos
• Prevalencia de
anemia (Hb <105
g/L) en el IMSS:
– 27% a los 6-11
meses
México, D.F.
Diseño del estudio
• Estudio aleatorizado controlado
• Reclutamos mujeres en labor no avanzado para
participar con consentimiento informado
• Madres elegibles fueron aleatorizadas al grupo
de pinzamiento temprano o al grupo de
pinzamiento tardío antes del parto
• Seguimiento hasta los 6 meses de edad con
visitas/llamadas telefónicas a los 2, 4, 6 meses
de edad
• Tamaño de la muestra: 448 mujeres/niños
Tiempo del pinzamiento del
cordón por grupo
p < 0.0001
100
90
80
70
60
Tiempo
50
(segundos)
40
30
20
10
0
93.8 ± 44.2
Temprano
Tardio
16.5 ± 6.4
Pinz. temprano disminuye las reservas
de hierro a los 6 meses de edad1
p = 0.0003
65
57.6
56
27 mg Fe
47
= 1.25 meses de
Reservas de
necesidades
hierro (mg)
38
30.7
Temprano
Tardío
29
20
1
Controlando por ferritina materna y ocupación materna (%)
Grupos de infantes con mayor
riesgo de padecer DH/anemia
• Niños de madres con DH/anemia durante
el embarazo
• Niños de menor peso al nacer (de 2500 a
3000 g)
¿Es el efecto negativo del pinzamiento
temprano mas grande en estos
grupos?
Pinz. temprano disminuye hierro corporal
mas en nacidos de madres con DH
p = 0.008
50
47
Hierro
corporal
(mg/kg)
46.7
48.6
47.5
44
42.1
41
Temprano
Tardío
38
35
Madres sin DH
Madres con DH
*DH = ferritina < 12µg/L
Pinz. temprano disminuye hierro corporal
mas en niños con bajo peso al nacer
p = 0.04
50
47
Hierro
corporal
(mg/kg)
48.3
47.7
45.2
44
41.2
41
Temprano
Tardío
38
35
Peso al nacer
> 3 kg
Peso al nacer
2.5 a 3.0 kg
¿Riesgos del pinzamiento tardío
para el RN?
• No se encontraron diferencias
significativas en la incidencia de:
– Porcentaje de RN con Hct capilar > 0.70
– Porcentaje de RN con ictericia clínica (por
diagnostico en el hospital, o observación de la
madre)
¿Riesgos del pinzamiento tardío para el
RN? Datos de otros estudios
• Late vs Early Clamping of the Umbilical
Cord in Full-term Neonates: Systematic
Review and Meta-analysis of Controlled
Trials, Hutton y Hassan
JAMA, 297, 2007
– 15 estudios
– 1912 recién nacidos
– Pinz. tardío: 2 min. +
– Pinz. temprano: inmediatamente
Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term
Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of
Controlled Trials
Hutton y Hassan JAMA, 297, 2007
• Resultados:
– 2-6 meses: mayor hematocrito, ferritina, y
reservas de hierro, y una reducción
clínicamente importante en anemia
– Mayor riesgo en RN con pinz. tardío de
policitemia asintomática
• 7 estudios (403 RN): RR = 3.82 (95% CI, 1.1113.21)
• 2 estudios de alta calidad solamente (281 RN): RR,
3.91 (95% CI, 1.00-15.36)
Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term
Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of
Controlled Trials
Hutton y Hassan JAMA, 297, 2007
– No hubo una diferencia significativa en:
• el promedio de bilirrubina durante las primeras 24
horas
– 2 estudios, 163 RNs: WMD, 3.81 mmol/L; 95% CI,
−17.55 to 25.18
• el promedio de bilirrubina durante las primeras 72
hras.
– 2 estudios, 91 RNs, WMD, 18.27 mmol/L; 95% CI, −2.47
to 39.00
• la incidencia de ictericia durante las primeras 2448 hras. (RR, 1.35; 95%CI, 1.00 to 1.81)
Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term
Neonates: Systematic Review and Meta-analysis of
Controlled Trials
Hutton y Hassan JAMA, 297, 2007
– (con't ) No hubo una diferencia significativa
en:
• la proporción de RN con niveles elevados de
bilirrubina (256.5 mmol/L [15 g/dL]) que requería
fototerapia
– 3 estudios, 699 RNs: RR,1.78 (95%CI, 0.71 - 4.46)
¿Riesgos del pinzamiento tardío
para el RN? Datos de otros estudios
• Effect of timing of umbilical cord clamping
of term infants on maternal and neonatal
outcomes
McDonald and Middleton, Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2008
• Resultado (5 estudios, 1762 RNs):
frecuencia de uso de fototerapia para
ictericia fue mas alta para RNs con pinz.
tardío
– criterio para el uso de fototerapia??
El recién nacido prematuro o
de bajo peso
Pinzamiento del cordón en el RN
prematuro/de bajo peso
• Frecuentemente se pinza el cordón
inmediatamente en RNs prematuros o de
bajo peso por la preocupación de retrasar
la reanimación o causar hipotermia
• Pero la hipovolemia en RN prematuros
debido al pinzamiento inmediato puede
tener efectos negativos
A systematic review and meta-analysis of a brief
delay in clamping the umbilical cord of preterm
infants
Rabe H et al, Neonatology, 93, 2008
• 10 estudios aleatorizados controlados
• 454 recién nacidos prematuros (< 37
semanas)
• Pinzamiento tardío entre 30-120 s
• Pinzamiento inmediato
A systematic review and meta-analysis of a brief
delay in clamping the umbilical cord of preterm
infants
Rabe H et al, Neonatology, 93, 2008
• Efectos negativos del pinzamiento
temprano:
– Menor hematocrito (nacer, 1 hr) (p= 0.0007)
– Mayor necesidad de transfusiones sanguíneas (p =
0.0005)
– Mayor incidencia de hemorragia intraventricular (7/10
estudios, p = 0.002)
• Conclusión: Se recomienda una demora en el
pinzamiento para RN prematuros de por lo
menos 30 segundos
¿Hay efectos a largo plazo del tiempo
del pinzamiento del cordón en RN
prematuros/de bajo peso?
• Pocos estudios han investigado los efectos
a largo plazo del tiempo del pinzamiento
del cordón en este grupo
• Por su bajas reservas de hierro al nacer,
los RNs prematuros/de bajo peso corren
mayor riesgo de padecer la deficiencia de
hierro y anemia
¿Hay efectos a largo plazo del tiempo
del pinzamiento del cordón en RN
prematuros/de bajo peso?
• Un estudio aleatorizado controlado de RN
prematuros (34-36 semanas) mostró evidencia
de mayor hemoglobina a las 10 semanas de
edad, después de una demora en el pinzamiento
del cordón de 3 minutos, en comparación de
pinzamiento del cordón dentro de 30 segundos
Ultee K. et al, Delayed cord clamping in preterm infants delivered at
34-36 weeks gestation: A randomized controlled trial. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed. 2007 Feb 16 [epub]
La madre
¿Riesgos del pinzamiento tardío
para la madre?
• Sangrado posparto*
• (Retención de la placenta)
• (Transfusión feto-materno)
*Anteriormente, pinzamiento inmediato
fue incluido como parte del manejo activo
de la tercera etapa del parto
Investigación sobre resultados
maternos
• No hay estudios que han investigado el
efecto del tiempo del pinzamiento del
cordón específicamente en resultados
maternos (por ej. sangrado, o retención
de la placenta)
• Pero no existe un mecanismo fisiológico
por lo cual el pinzamiento tardío
aumentaría el sangrado posparto
¿Evidencia que el tiempo del
pinzamiento del cordón afecta el
sangrado posparto?
• Ceriani-Cernadas et al Pediatrics 2006
– Estudio aleatorizado controlado, n = 276
– No encontraron diferencias significativas entre
pinzamiento tardío (1-3 min) y pinzamiento
temprano (15 segundos) en:
• Volumen de sangrado materno
• Frecuencia de hemorragia materna (> 500 ml) o
frecuencia de hemorragia materna severa (> 1000
ml)
• Hematocrito materno a los 24 horas
¿Evidencia que el tiempo del
pinzamiento del cordón afecta el
sangrado posparto?
• Chaparro et al, Lancet 2006
– Estudio aleatorizado controlado, n = 476
– No encontraron diferencias significativas entre
pinzamiento tardío (2 min) y pinzamiento
temprano (16 segundos) en:
• Volumen de sangrado materno (*estimación
cualitativa)
Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants
on maternal and neonatal outcomes
McDonald and Middleton, Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2008
• No hubo una diferencia significativa en:
– Incidencia de hemorragia postparto (> 500 o
>1000 ml)
– Volumen del sangrado materno
– Concentración de hemoglobina materna
después del parto
– Necesidad de transfusión sanguínea
– Necesidad para extracción manual de la
placenta
– Duración de la tercera etapa del parto
Recomendaciones actuales
acerca el tiempo del
pinzamiento del cordón
Fuente:
http://www.pphprevention.org/files/FIGO-ICMstatement_Spanish_November2006_Final_.pdf
Fuente:
http://www.pphprevention.org/files/who_summaryofOct.2006techconsult.pdf
Ético acerca el pinzamiento del cordón:
recolección de
sangre
de
placenta
y
cord
ó
n
3. Es un requisito ético obtener consentimiento informado de la
madre
antesbanco:
del parto paraFIGO
recolección de sangre de la placenta
para
y/o cordón.
4. La información que usualmente reciben las madres cuando se
les solicita el consentimiento es :“la sangre en la placenta ya no
es más util para el bebe, es “sangre de descarte” y puede salvar
la vida de otras personas”.
Esta información es incompleta y no permite un
consentimiento informado.
5. Es muy probable que el pinzado precoz del cordón umbilical
inmediato al nacimiento vaginal deprive al recién nacido de por lo
menos un tercio de su volumen sanguíneo circulante y cause
perturbaciones hemodinámicas.
6. Para que el consentimiento informado sea válido: los efectos
dañinos del pinzado precoz deben ser claramente
señalados y se debe asegurar a la madre que la
recolección de sangre del cordón no será por pinzado
precoz.
Ético acerca el pinzamiento del cordón:
recolección de sangre de placenta y cordón
para banco: AAP
• Si se pinza el cordón inmediatamente el
bebe puede ser necesitado de la
transfusión placentaria y
– tener una menor volumen y
– mayor riesgo de anemia
• Para aumentar el volumen de sangre que
pueda ser cosechada para el Banco
puede existir la tentación de efectuar
agresivamente el pinzado del cordón en
forma inmediata.
• Esta practica no es ética y debe ser
reprimida.
Preguntas pendientes acerca
el tiempo del pinzamiento del
cordón
Preguntas pendientes
• ¿Cuáles son las practicas actuales?
– Partos institucionales vs. domicilarios?
– LAC: % de partos en los cuales se pinzo el
cordon antes de 1 min*:
• El Salvador: 71%
• Guatemala: 90%
• Honduras: 88%
• Nicaragua: 94%
* Fuente: Global AMSTL Survey Reports
http://www.pphprevention.org/briefs_newsletters.php
Preguntas pendientes
• ¿Cómo juntamos las prácticas esenciales
de cuidado materno y neonatal en un
“paquete” factible y eficaz?
• http://vids.myspace.com/index.cfm?fuseac
tion=vids.individual&videoid=31702549
Preguntas pendientes
• ¿Cuáles son las barreras a la
aplicación/integración del pinzamiento
tardío junto con otras practicas maternas
y neonatales?
– ¿Y cómo podemos superarlas?
Conclusiones
• El pinzamiento tardío del cordón umbilical
es una practica segura, eficaz, sencilla, y
sin costo que mejora el estado nutricional
del infante, con posibles efectos en el
desarrollo mental y motor
• La implementación de la práctica del
pinzamiento tardío del cordón umbilical
asegurará que el impacto del cuidado
obstétrico y neonatal no se limite al periodo
posparto solamente, sino que continúe toda
la vida...
Para mas información, favor de comunicarse con
Camila Chaparro: chaparrc@paho.org