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Estudio por Resonancia Magnética de la patología tendinosa
y muscular deportiva-traumática
Poster no.:
S-1395
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. C. Ruibal Villanueva, M. Rodríguez Álvarez, B. NIETO
BALTAR, A. Nieto Parga, J. Mañas Uxó, A. Iglesias Castañón;
Vigo/ES
Palabras clave:
Músculo esquelético tejidos blandos, RM, Lesiones deportivas
DOI:
10.1594/seram2012/S-1395
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Objetivo docente
Descripción de la normal anatomía músculo-tendinosa y de las inserciones tendinosas,
así como el estudio mediante resonancia magnética (RM) de la localización y severidad
de la rotura fibrilar muscular y de la patología tendinosa (rotura, avulsión y tendinitis).
Se tratará en primer lugar los tipos generales de lesiones musculares y de las
complicaciones derivadas de las mismas, para luego centrarse en la anatomía y
ejemplos de roturas en los grupos musculares de los miembros inferiores y superiores
más frecuentes.
Revisión del tema
La fibra muscular es el elemento estructural básico del músculo estriado y está conectada
con el tendón o hueso sobre el cual actúa. El sitio de conexión entre ella y el tendón se
llama unión músculo-tendinosa.
Existen dos tipos de fibras musculares:
- Tipo I o de contracción lenta: más adecuadas para la contracción repetitiva ya que son
más resistentes a la fatiga.
- Tipo II o de contracción rápida: más adecuadas para movimientos rápidos y más
adaptadas para una actividad intensa y de corta duración. Son las que predominan en los
músculos que atraviesan 2 articulaciones. Los músculos que tiene una mayor proporción
de fibras II son más proclives a lesionarse.
La contracción muscular puede ser isotónica (con cambio de longitud de la fibra), o
isométrica (sin cambio de longitud). A su vez, la contracción isotónica puede presentar
una acción concéntrica, en que la fibra se acorta, o excéntrica en que la fibra se alarga.
Las lesiones musculares se clasifican en 2 tipos:
1) LESIONES MUSCULARES DIRECTAS
- Contusión muscular: es debida a un traumatismo directo, resultando del choque del
músculo contra una superficie dura y el hueso; son frecuentes en deportes de contacto.
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Se manifiesta en RM como aumento del volumen muscular con edema intesticial pero
sin interrupción de fibras.
Secundariamente a un trauma directo se puede producir la denominada lesión de
Morel-Lavallée, como consecuencia de un traumatismo tangencial a un plano óseo
con separación del tejido subcutáneo profundo y el plano fascial muscular produciendo
colección líquida suprafascial especialmente a nivel de trocánter mayor y la rodilla.
Fig. 1
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE VIGO., Vigo, SPAIN
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Fig. 2
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE VIGO., Vigo, SPAIN
- Laceración muscular: resulta de lesiones penetrantes y se ven con mayor frecuencia
en politraumatizados. Poco frecuente en lesiones deportivas.
2) LESIONES MUSCULARES INDIRECTAS
Ocurren predominantemente en músculos bi-articulares, de acción excéntrica, con alta
proporción de fibras tipo II y por lo general, cercanas a la unión músculo-tendinosa (recto
femoral, isquiotibiales y gemelos).
2.1. Lesiones por elongación son el resultado de una fuerza intrínseca generada por
una contracción repentina del músculo. La lesión más elemental es el edema, que puede
traducir un foco de distensión sin rotura fibrilar ("contractura"). La porción más débil en
la unión miotendinosa depende de la edad de la persona ya que en niños suele producir
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fractura-avulsión apofisaria ya que la zona débil es la placa fisaria. En adultos jóvenes
la zona débil es la unión miotendinosa y en adultos más mayores con tendinosis suele
producir rotura del tendón degenerado.
Se clasifican en:
- Distensión muscular (grado I): ocurre cuando hay un estiramiento excesivo de las fibras
musculares, más allá de su capacidad elástica, aunque sin llegar a provocar su rotura.
No hay distorsión arquitectural del músculo. La unión miotendinosa generalmente es
normal y anatómicamente estas lesiones son microscópicas, afectando <5% de las fibras
musculares. El paciente refiere dolor agudo, que cede con el reposo y aumenta con los
movimientos.
En RM aparecen como áreas de hiperseñal en secuencias sensibles al líquido
representando líquido y hemorragia. Se puede ver líquido perifascial que aparecerá
como hiperintenso en T2.
- Desgarro o rotura parcial (grado II): es una lesión más extensa en la que el músculo e
elonga más allá del límite máximo de su elasticidad, comprometiendo > 5% del espesor.
Aparece adelgazamiento o aspecto irregular de la unión miotendinosa con edema o
hemorragia que sigue el plano fascial (aumento de señal en T2). El hematoma es
patognomónico de este tipo de lesiones. Cuando el músculo tiene un tendón largo que
se extiende dentro del vientre muscular (p.ej. recto femoral) la rotura miotendinosa se
producirá, por tanto, dentro del propio vientre muscular.
Esta rotura tipo II también incluye desinserción parcial de la fascia adyacente o
aponeurosis como ocurre cuando el gemelo medial se separa de la aponeurosis común
con el músculo sóleo ("pierna del tenista").
En RM: hiperseñal en fase aguda debido al edema y sangrado. También puede haber
líquido perimuscular y fascial.
El hematoma en la unión miotendinosa es característica de las lesiones tipo II y su
aspecto variará en función del tiempo de evolución y severidad de la rotura:
* Fase aguda (primeras 48h) es isointenso con respecto al músculo en T1 e hiperintenso
en T2 con supresión grasa.
* Estadio subagudo: la hemoglobina se transforma en metahemoglobina con señal
aumentada en T1.
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* Fase crónica: muestra hiposeñal en T1 y T2 por la presencia de hemosiderina o
fibrosis. En secuencias gradiente eco, la hemosiderina tiene artefacto de susceptibilidad
magnética con marcada hiposeñal.
Fig. 3
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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- Rotura completa (grado III): afecta a todo el espesor del músculo, con discontinuidad
muscular a nivel de la unión miotendinosa y con tendón retraído e interposición de
hematoma. La presencia de equimosis es más común que en la rotura parcial y puede
existir un defecto palpable en el examen físico, como un "hachazo".
La incapacidad funcional es instantánea y duradera e impide la realización de cualquier
ejercicio.
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Hematoma: Es el sello de la rotura muscular secundario a contusión directa o relacionado
con lesión miotendinosa. La RM permite conocer su tamaño y localización, determinando
si es intermuscular o intramuscular en función de la integridad de la fascia (en la primera
la fascia está rota y en la segunda, íntegra).
Fig. 4
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 5
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 6
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 7
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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2.2. Dolor muscular de presentación tardía o DOMS.
Consiste en la aparición de dolor muscular horas o días después de un ejercicio
extenuante o no acostumbrado que dura 5-7 días y es autolimitado.
En RM se manifiesta como lesión muscular de bajo grado con hiperseñal en T2.
2.3. Síndrome compartimental.
Agudo o crónico. Se manifiesta por aumento de presión en un espacio anatómico
inelástico que daña su contenido, lo que reduce el flujo venoso aumentando aún más
la presión intersticial.
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Los hallazgos en RM incluyen tumefacción de la extremidad afectada y alteración de
la señal muscular compartimental y en etapas más evolucionadas se puede llegar a la
mionecrosis.
Fig. 8
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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COMPLICACIONES DE LAS LESIONES MUSCULARES:
- Fibrosis / cicatriz: Es el resultado de la curación de un desgarro parcial o completo.
En RM aparece como una imagen hipointensa en T1 y T2, retráctil, asociada a
disminución de volumen y signos de atrofia muscular en las zonas vecinas a la cicatriz.
La cicatriz muscular no es elástica, por lo que la función contráctil y la movilidad del
músculo quedarán limitadas, predisponiendo a nuevas lesiones.
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Fig. 9
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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- Miositis osificante / osificación heterotópica: Las contusiones musculares con
hematoma intramuscular pueden calcificar y osificar.
Las localizaciones más frecuentes son el muslo y pelvis.
En RM su aspecto es variable e inespecífico. En estadio agudo-subagudo se presenta
como una lesión mal definida que desestructura el patrón fibrilar muscular y que es
isointensa con el músculo en secuencia T1 y heterogéneo en T2. A menudo hay una
extensa área de edema perilesional y en este estadio puede ser difícil diferenciar de un
tumor de partes blandas. Las lesiones más maduras se definen mejor, con presencia
de osificaciones que comienzan en la periferia lesional sin continuarse con el hueso
adyacente, y que presentan señal grasa en T1 y T2, con poco o ningún edema.
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Fig. 10
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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- Herniación muscular: Consiste en la herniación focal de un músculo a través de un
defecto en la fascia que lo envuelve. Ocurre con mayor frecuencia en las extremidades
inferiores, sobre todo en el compartimento anterior de la pierna.
El diagnóstico se hace con ecografía o RM dinámicas, mientras el paciente contrae el
músculo afectado.
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Fig. 11
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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- Atrofia muscular: disminución del tamaño del vientre muscular e infiltración grasa
visible en T1 como hiperseñal.
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Fig. 12
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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La mayoría de las lesiones musculares se producen en los MIEMBROS INFERIORES,
siendo los músculos afectados con mayor frecuencia los isquiotibiales, cuádriceps,
aductores, gemelo medial, sóleo, plantar y poplíteo.
a) ISQUIOTIBIALES:
Compuesto por los músculos bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso.
Anatomía:
El bíceps tiene una cabeza corta y una larga. La larga nace del margen medial de
la tuberosidad isquiática con una inserción tendinosa común con el semitendinoso
mediante el llamado tendón conjunto. Distalmente se inserta en la cabeza del peroné.
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La cabeza corta no es biarticular pero tiene una inserción proximal en el margen lateral
de la línea áspera debajo de la tuberosidad glútea y se inserta distalmente en la cabeza
del peroné.
El semitendinoso es un músculo biarticular con origen proximal común en el tendón
conjunto con la cabeza larga del bíceps femoral. Su tendón distal se inserta en la tibia
proximal medial posterior al sartorio.
El semimembranoso presenta inserción proximal en la tuberosidad isquiática anterior
al tendón conjunto. La inserción distal en el aspecto posteromedial del platillo tibial
mediante expansiones tendinosas (inserción del ligamento poplíteo oblicuo, expansión
del ligamento oblicuo posterior y expansión a la aponeurosis poplítea).
Fig. 13
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 14
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 15
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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b) CUÁDRICEPS:
Anatomía:
Compuesto por el recto femoral y los vastos intermedio, lateral y medial.
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Fig. 16
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Recto femoral: proximalmente la cabeza directa se inserta en la espina ilíaca
anteroinferior y la indirecta o refleja surge por encima del reborde acetabular superior
y cápsula articular coxofemoral. Ambas cabezas forman un tendón conjunto pocos
centímetros por debajo de sus orígenes. La porción directa forma la parte más superficial
del tendón conjunto mientras que la indirecta forma la mayoría del componente más
posterior del tendón conjunto que se vuelve intramuscular extendiéndose por 2/3 de la
longitud del músculo.
Dentro del cuádriceps, el recto femoral es el más susceptible a lesionarse en la unión
miotendinosa debido a su localización superficial, predominancia de fibras tipo II, acción
muscular excéntrica y extensión entre 2 articulaciones.
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Fig. 17
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 18
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Vasto lateral: las inserciones proximales son múltiples e incluyen la línea
intertrocantérea, tuberosidad glútea lateral, margen lateral de la línea áspera y septo
lateral intermuscular. Distalmente se insertan en el borde lateral rotuliano y tendón
patelar.
Vasto intermedio: inserción proximal en los 2/3 superiores de la superficie anterolateral
del fémur y distalmente en aspecto superior de la rótula y tendón patelar.
Vasto medial: en toda la extensión de la línea áspera y septo intermuscular medial y
distalmente en el margen superomedial patelar y tendón rotuliano.
El tendón cuadricipital presenta una estructura "en capas", generalmente trilaminar
donde la superficial representa el recto femoral, la profunda el vasto intermedio y a la
capa intermedia contribuyen en diferente medida el vasto lateral y medial.
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Fig. 19
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 20
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Fig. 21
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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El tendón patelar está compuesto principalmente por fibras del recto femoral que pasan
por delante de la rótula. Es frecuente la presencia de tendinopatía del mismo.
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Fig. 22
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 23
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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c) ADUCTORES:
Anatomía: incluyen las estructuras musculares superficiales (pectíneo, gracilis y aductor
largo), intermedias (aductor menor) y profundas (aductor mayor).
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Fig. 24
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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El aductor mayor tiene una cabeza anterior (inserción proximal en la rama isquiática e
inserción distal en la línea áspera) y una posterior (inserción proximal en la tuberosidad
isquiática anteroinferior y distalmente en el tubérculo adductor del fémur distal).
El aductor menor: inserción proximal en margen anterior de la rama púbica inferior y
distalmente en el tercio proximal de la línea áspera.
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Fig. 25
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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El aductor largo: surge de la porción medial de la rama horizontal del pubis y se inserta
distalmente en el tercio medio de la línea áspera.
Gracilis: surge de la sínfisis púbica y rama inferior del pubis y se inserta en la tibia con
los tendones de la pata de ganso.
d) GEMELO:
Las cabezas medial y lateral salen del margen posterior del fémur justo por encima de los
cóndilos femorales ipsilaterales. Distalmente las cabezas forman una aponeurosis plana
en la unión distal miotendinosa antes de unirse con la aponeurosis del sóleo para formar
el tendón de Aquiles. El gemelo medial se lesiona más frecuentemente que el lateral.
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Fig. 26
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Las lesiones de la cabeza medial en la porción media y proximal de la pierna pueden
ocurrir de forma aislada o en combinación con rotura de los músculos sóleo y plantar.
Estas lesiones se llaman "pierna del tenista". La RM incluye cambios edematosos en
unión miotendínea, hematoma intramuscular, colecciones liquidas perifasciales y rotura
completa con retracción del tendón.
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Fig. 27
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 28
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 29
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Las lesiones del gemelo medial también se pueden producir a la altura de la rodilla. En
pacientes con inestabilidad posterior, estas lesiones pueden darse solas o asociadas a
roturas del tendón semimembranoso.
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Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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También lesiones del gemelo lateral se dan en pacientes con lesiones del complejo
posterolateral y frecuentemente se asocian a roturas del tendón poplíteo, tendón del
bíceps y músculo plantar.
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Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 33
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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e) SÓLEO:
Se origina en el aspecto posterior de la tibia proximal y peroné y va profundo al músculo
gemelo. El sóleo y el gemelo se unen gradualmente para formar el tendón de Aquiles 8
a 10 cm por encima de la inserción en el calcáneo.
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Fig. 34
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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f) MÚSCULO PLANTAR:
Se origina por encima de cóndilo femoral externo, justo por encima de la cabeza lateral
del gemelo. Su tendón es largo y delgado cruzando hacia bajo entre los músculos
gemelo medial y el sóleo. Se inserta en el calcáneo anteromedial al tendón de Aquiles
o directamente en el tendón aquíleo.
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Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Fig. 37
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Según el grado de lesión, los hallazgos de RM incluyen: aumento de señal patológico
en secuencias ponderadas en T2 en el músculo lesionado o la unión miotendinosa;
rotura miotendinosa con retracción proximal del músculo teniendo efecto masa entre el
gemelo externo y el tendón poplíteo; asociación con rotura parcial de la cabeza lateral
del gemelo; colección líquida entre la cabeza medial del gemelo y el sóleo (fig. 3) y
asociación con rotura del LCA y complejo arcuato; y contusión ósea en compartimento
lateral.
g) MÚSCULO POPLÍTEO:
El poplíteo es el mayor estabilizador del cuadrante posterolateral de la rodilla y su rotura
frecuentemente se asocia a lesiones de otros tejidos blandos y del hueso: como rotura
de LCA y LCP, meniscos medial y lateral y roturas del complejo lateral arcuato-peroneo.
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Puede haber avulsiones de la inserción femoral, pero las lesiones más frecuentes son
en el vientre muscular y en la unión miotendinosa, mostrando aumento de señal en
secuencias potenciadas en T2. La RM permite diferenciar entre rotura parcial intersticial
de rotura completa, ya que en esta ultima hay retracción de fibras.
Fig. 38
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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MIEMBROS SUPERIORES:
La patología traumática es menos frecuente. Presentamos ejemplos de roturas
tendinosas traumáticas del pectoral mayor, manguito rotador, bíceps distal y tríceps.
Pectoral mayor:
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Presenta 3 orígenes: la cabeza clavicular, que nace de la superficie anterior de los
2/3 mediales de la clavícula; la cabeza esternal que surge de la superficie anterior
del manubrio y cuerpo esternales y una pequeña cabeza abdominal que surge de la
aponeurosis del músculo oblícuo externo.
La inserción es humeral.
Fig. 39
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Tríceps braquial:
Formado por 3 cabezas (vastos interno, externo y medio o largo).
El vasto medio o largo se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escápula; el vasto
externo en la cara posterior del 1/3 superior del húmero, a lo largo del borde externo; y
por último el vasto interno en el borde posterointerno de los 2/3 inferiores del húmero.
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Las 3 cabezas se reúnen en un tendón común ancho y plano que termina en la cara
superior del olécranon.
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Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Bíceps braquial:
Está formado por dos vientres musculares independientes (porción larga y corta) que se
insertan mediante un tendón en el borde cubital de la tuberosidad bicipital del radio.
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Fig. 41
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Supraespinoso:
Se origina en los dos tercios internos de la fosa supraespinosa de la escápula para
dirigirse hacia fuera y abajo hasta insertarse mediante un tendón en la vertiente faceta
superior del troquíter humeral.
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Fig. 42
Referencias: M. C. Ruibal Villanueva; UNIDAD DE RESONANCIA, GALARIA.
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Conclusiones
Las lesiones musculares y tendinosas son muy frecuentes en la práctica deportiva.
La RM es la técnica de imagen preferida que ofrece mejor resolución, reproducibilidad,
excelente detalle anatómico y contraste de los tejidos blandos, permitiendo documentar
en imagen la lesión muscular y tendinosa identificando la localización exacta, la
extensión y grado de rotura así como las lesiones asociadas óseas o ligamentosas y su
control post-tratamiento.
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