Formulario de siniestros – Vida Denuncia de Muerte / Muerte Accidental Datos del Asegurado Apellido y nombres _______________________________________ Sexo: M F Documento Nº_____________ N° de póliza: _______ Nacionalidad: _________________________________________________ Fecha de nacimiento: __/__/____ Estado civil: __________________ Último domicilio: Calle: __________________________________________________ N°: ____________ Piso: _________ Depto.: ____________ C.P.: ________ Localidad: _________________________________________________ Provincia: ______________________________________ Ocupación que tenía a la fecha de fallecimiento: ______________________________________________________________________________ Nombre del contratante: _________________________________________________________________________________________________ ¿El asegurado tiene pólizas de vida contratadas en otras compañías? SI NO ¿En cuál / cuáles? _______________________________________________________________ Sumas aseguradas: $______________________ Cobertura Denunciada (*) Adjuntar copia legalizada de la partida de defunción. Muerte - Causa: _________________________ Muerte Accidental - (*) Adjuntar copia del Sumario Judicial. Datos del Denunciante Apellido y nombres _____________________________________________________ Sexo: M F Documento Nº______________ Relación con el asegurado: ________________________________________ Fecha de nacimiento: ___/___/______ Estado civil: _____________ Domicilio: Calle: ________________________________________________ N°: _________ Piso: _________ Depto.: __________ C.P.: ________ Localidad: __________________________________________ Provincia: _________________ Teléfonos: _______________/_______________ Celular: _____________________________________ E-mail:____________________________________________________________________ ¿Conocía usted la existencia del seguro? SI NO ¿Desde cuándo?_______________________________________________________ ¿Es beneficiario del seguro? SI NO ¿Desde cuándo?_______________________________________________________ Detalle del Siniestro Fecha: ___/___/_____, Hora: ___:___, Lugar donde ocurrió el siniestro: ____________________________________________________ Breve descripción del hecho ocurrido: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ (*)Para agilizar la tramitación del beneficio, quien haya sido designado beneficiario deberá adjuntar: copia de la 1er y 2da hoja del DNI y una nota detallando la modalidad de cobro que desea: Acreditación en cuenta del Banco Columbia (adjuntar comprobante de CBU firmado por apoderado del banco) Acreditación en cuenta de otro banco (adjuntar comprobante de CBU firmado por apoderado del banco) Cheque “no a la orden” ____________________________________________ Lugar y fecha __________________________________________ Firma y aclaración del Denunciante www.colonseguros.com.ar - siniestros@colonseguros.com.ar 0810 – 22 – COLÓN (26566) - Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR