FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD DE AVAL

FORMATO ÚNICO DE SOLICITUD DE
AVAL
NIT. 800.195.182-0
FECHA DE SOLICITUD
1
a)
b)
ASPIRACIÓN
Uninominal
Alcalde
Gobernador
Presidencia
Municipio
Departamento
Corporaciones Públicas
Senado
Cámara de Representantes
Asamblea Departamental
Concejo
JALs
Parlamento Andino
2
Circunscripción
Departamento
Municipio
Localidad/Ciudad
DATOS PERSONALES
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
C.C.
NOMBRES
GÉNERO
Nº_____________________
Masculino
Femenino
Otros
LIBRETA MILITAR
SEGUNDA CLASE
PRIMERA CLASE
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA
DIA
NÚMERO _________________ D.M ____________
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA
MES
AÑO
PAIS
PAIS
DEPTO
MUNICIPIO
MUNICIPIO
TELEFONO
DEPTO
E-MAIL
ETNIA A LA QUE PERTENECE
a) Caucásico
DATOS CONTACTO
e) Raizal
APELLIDOS
b) Afrodecendiente
f) ROM
NOMBRES
c) Mestizo
g) Otra
TELEFONO
d) Indígena
Otra
E-MAIL
¿Cuál?__________
Calle 17 No. 5-43 Piso 8 Teléfonos: 282 74 74 – 283 06 16 Fax: 286 84 22
Bogotá - Colombia
E-mail: alianzasocialindependiente@yahoo.com www.asicolombia.com
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FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA
MARQUE CON UNA X EL ÚLTIMO GRADO APROBADO (LOS GRADOS DE 1º A 6º DE BACHILLERATO EQUIVALEN A LOS GRADOS 6º A 11º
DE EDUCACIÓN BÁSICA SECUNDARIA Y MEDIA)
TITULO OBTENIDO: ________________________________
EDUCACIÓN BÁSICA
PRIMARIA
SECUNDARIA
FECHA DE GRADO
MEDIA
MES
AÑO
EDUCACIÓN SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO)
DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRÓNOLOGICO, EN MODALIDAD ACADÉMICA ESCRIBA:
TC (TÉCNICA)
TL (TECNOLÓGICA)
TE (TÉCNOLOGICA ESPECIALIZADA)
UN (UNIVERSITARIA)
ES (ESPECIALIZACIÓN)
MG (MAESTRIA O MAGISTER) DOC (DOCTORADO O PHD)
RELACIONE AL FRENTE EL NÚMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI ÉSTA HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY)
ESPECIFIQUE LOS IDIOMAS DIFERENES AL ESPAÑOL QUE : HABLA, LEE, ESCRIBE DE FORMA:
REGULAR (R), BIEN (B) O MUY BIEN (MB)
4
TRAYECTORIA POLITICA
A
¿ ES USTED MILITANTE DE ESTA ORGANIZACIÓN POLÍTICA?
SI
NO
TIEMPO DE MILITANCIA:
B
Meses
CARGO EN LA ORGANIZACIÓN POLÍTICA. SI ES MIEMBRO DE ESTA ORGANIZACIÓN POLÍTICA, FAVOR DILIGENCIAR DEL
MÁS RECIENTE AL MÁS ANTIGUO LOS CARGOS QUE HA EJERCIDO DENTRO DE ESTA EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS
Nº
CARGO
FECHA
INICIO
FIN
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C
CARGOS DE ELECCIÓN POPULAR. FAVOR DILIGENCIAR DEL MÁS RECIENTE AL MÁS ANTIGUO LOS CARGOS DE
ELECCIÓN POPULAR QUE HA OCUPADO EN LOS ULTIMOS CINCO AÑOS.
Nº
D
CARGO AL
QUE ASPIRÓ
ORGANIZACIÓN
POLÍTICA
ELEGIDO
SI NO
FECHA DE
ELECCION
Nº DE VOTOS
OBTENIDOS
CUENTA
CERTIFICADA
SI NO
TRAMITE
CARGOS PÚBLICOS POR ASIGNACIÓN. FAVOR DILIGENCIAR DEL MÁS RECIENTE AL MÁS ANTIGUO LOS CARGOS QUE HA
EJERCIDO POR ASIGNACIÓN EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS.
Nº
ENTIDAD
CARGO
FECHA
MUNICIPIO
INICIO
5
FIN
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
EL CONFLICTO DE INTERESES HACE REFERENCIA A AQUELLAS SITUACIONES DE ORDEN MORAL Y ECONÓMICO QUE PUEDAN
IMPEDIRLE A UN REPRESENTANTE POLÍTICO ACTUAR EN FORMA OBJETIVA E INDEPENDIENTE, YA SEA PORQUE LE RESULTE
PARTICULARMENTE CONVIENIENTE, LE SEA PERSONALMENTE BENEFICIOSO O PORQUE SUS FAMILIARES EN LOS GRADOS
INDICADOS EN LA LEY, SE VEAN IGUALMENTE BENEFICIADOS.
A
ACTIVIDADES ECONÓMICAS Y PARTICIPACIONES EN SOCIEDAD.
*LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES
AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES SOY DUEÑO, SOCIO, REPRESENTANTE
LEGA, DIRECTIVO EMPLEADO, O LO HE SIDO EN LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS.
Nº
ENTIDAD O NEGOCIO
FECHA
TIPO DE PARTICIPACIÓN
INICIO
FIN
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B
ACTIVIDADES ECONÓMICAS DE FAMILIARES.
*LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES
AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES PARTICIPAN EN CALIDAD DE SOCIOS,
GERENTES, DIRECTIVOS O REPRESENTANTES LEGALES, LAS PERSONAS CON LAS QUE TENGO VÍNCULO HASTA POR
CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD (PADRES-HIJOS, HERMANOS, TIOS, SOBRINOS, PRIMOS, HERMANOS); SEGUNDO
DE AFINIDAD (SUEGRO, SUEGRA, NUERA, YERNO, HIJASTROS, CUÑADOS) O PRIMERO CIVIL (HIJOS ADOPTIVOS)
Nº
C
NOMBRE DE LA PERSONA
PARENTESCO
ENTIDAD O
NEGOCIO
TIPO DE
PARTICIPACIÓN
FECHA
INICIO
FIN
ACTIVIDADES ECONÓMICAS DEL CÓNYUGUE O COMPAÑERO / COMPAÑERA PERMANENTE.
*LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTO COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES
AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES MI CÓNYUGE O COMPAÑERO /
COMPAÑERA PERMANENTE EN DUEÑO, SOCIO, REPRESENTANTE LEGAL, DIRECTIVO EMPLEADO, O LO HA SIDO EN LOS
ÚLTIMOS CINCO AÑOS.
Nº
ENTIDAD O NEGOCIO
TIPO DE PARTICIPACIÓN
FECHA
INICIO
D
FIN
ACTIVIDADES ECONÓMICAS SOCIOS DE DERECHO O DE HECHO.
*LAS SIGUIENTES SON LAS EMPRESAS, SOCIEDADES, NEGOCIOS (ESTABLECIMIENTOS COMERCIALES Y/O ACTIVIDADES
AGROPECUARIAS) Y ORGANIZACIONES SIN ÁNIMO DE LUCRO DE LAS CUALES PARTICIPAN EN CALIDAD DE SOCIOS,
GERENTES, DIRECTIVOS O REPRESENTANTES LEGALES, LAS PERSONAS CON LAS QUE TENGO VÍNCULO DE
SOCIEDADES DE DERECHO O HECHO.
Nº
ENTIDAD O NEGOCIO
TIPO DE PARTICIPACIÓN
FECHA
INICIO
FIN
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E
PERSONAS CERCANAS A CARGOS PÚBLICOS
*LAS SIGUIENTES SON LAS PERSONAS, VINCULADAS A MÍ POR MATRIMONIO O UNIÓN PERMANENTE, PARENTESCO EN
CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD, SEGUNDO DE AFINIDAD, O ÚNICO CIVIL, EJERCEN CARGOS PÚBLICOS DEL
NIVEL LOCAL, DEPARTAMENTAL O NACIONAL, O LOS HAN EJERCIDO EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS.
Nº
F
NOMBRE DE LA PERSONA
PARENTESCO
CARGO QUE
OCUPA
ENTIDAD
FECHA
INICIO
FIN
DURANTE LOS ÚLTIMOS CINCO AÑOS HA SIDO CONTRATISTA DEL ESTADO COLOMBIANO COMO PERONSA NATURAL O
MEDIANTE EMPRESAS EN LAS QUE HA PARTICIPADO
SI
NO
SÍ SU RESPUESTA ES POSITIVA , FAVOR DILIGENCIE EL SIGUIENTE CUADRO:
Nº
CONTRATISTA
ENTIDAD ESTATAL QUE LO
CONTRATÓ
6
FECHA
INICIO
FIN
DESCRIPCIÓN DEL
CONTRATO
INHABILIDADES
A
¿SE ENCUENTRA INCURSO EN ALGUNA INVESTIGACIÓN DE CARÁCTER FISCAL, DISCIPLINARIA O PENAL QUE SE PUEDA
CONFIGURAR COMO UNA INHABILIDAD PARA EJERCER CARGOS DE ELECCIÓN PUPULAR?
SI
NO
SÍ SU RESPUESTA ES POSITIVA , FAVOR EXPLIQUE:
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B
¿HA EJERCIDO COMO EMPLEADO PÚBLICO, JURISDICCIÓN O AUTORIDAD POLÍTICA, CIVIL, ADMINISTRATIVA O MILITAR,
DENTRO DE LOS DOCE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA ELECCIÓN PARA LA CUAL ESTÁ SOLICITANDO EL AVAL?
SI
C
NO
¿HA INTERVENIDO EN GESTIÓN DE NEGOCIOS ANTE ENTIDADES PÚBLICAS, O EN LA CELEBRACIÓN DE CONTRATOS
CON ELLAS E INTERÉS PROPIO, O EN EL DE TERCEROS, O HAYAS SIDO REPRESENTANTES LEGALESDE ENTIDADES QUE
ADMINISTREN TRIBUTOS O CONTRIBUCIONES PARAFISCALES, DENTRO DE LOS SEIS MESES ANTERIORES A LA FECHA
DE LA ELECCIÓN PARA LA CUAL ESTÁ SOLICITANDO EL AVAL?
NO
SI
D
SÍ SU RESPUESTA ES POSITIVA , FAVOR EXPLIQUE:
¿TIENE USTED VÍNCULOS POR MATRIMONIO, O UNIÓN PERMANENTE, O DE PARENTESCO EN TERCER GRADO DE
CONSANGUINIDAD, PRIMERO DE AFINIDAD, O ÚNICO CIVIL, CON EL FUNCIONARIOS QUE EJERZCAN AUTORIDAD CIVIL O
POLÍTICA?
NO
SI
E
SÍ SU RESPUESTA ES POSITIVA , FAVOR EXPLIQUE:
SÍ SU RESPUESTA ES POSITIVA , FAVOR EXPLIQUE:
¿ HA SIDO USTED CONDENADO EN EL EXTERIOR?
NO
SI
7
SÍ SU RESPUESTA ES POSITIVA , FAVOR EXPLIQUE:
LISTA DE ANEXOS
PARA TERMINAR DE FORMALIZAR LA PRESENTE SOLICITUD, FAVOR ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
1. Copia del Documento de identidad (C.C.)
2. Pasado Judicial reciente.
3. Certificado de antecedentes disciplinarios.
4. Certificado de antecedentes fiscales.
5. Carta de motivación (máximo una hoja en arial 12)
6.Copia del formato 5B si aplica
* DOY FE QUE LA INFORMACIÓN DILIGENCIADA EN ESTE FORMATO ES VERÍDICA Y DE IGUAL FORMA AUTORIZO A LA ORGANIZACIÓN POLÍTICA A
PROCESAR Y SOLICITAR TODA LA INFORMACIÓN REFERENTE A MIS ANTECEDESTES, PENALES, DISCIPLINARIOS Y FISCALES EN LAS BASES DE DATOS
DESTINADAS POR EL ESTADO COLOMBIANO PARA TAL FIN. LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA SOLICITUD ES DE CARÁCTER ESTRICTAMENTE
CONFIDENCIAL Y SE SOLICITA CON EL FIN DE RECOGER DATOS NECESARIOS PARA DETERMINAR LA ESTREGA DEL AVAL POR PARTE DE ESTA
ORGANIZACIÓN POLÍTICA.
Firma:
Fecha:
Calle 17 No. 5-43 Piso 8 Teléfonos: 282 74 74 – 283 06 16 Fax: 286 84 22
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