MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION Asma

MEDICINA DE URGENCIAS
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Asma en adultos
SECCION 2.- URGENCIAS
PULMONARES
6. Asma en adultos
Octubre 15, 2003.
•
¿Qué es el asma?
•
¿Cuál es su clasificación?
•
¿Cuáles son los factores de riesgo para
la presencia de asma?
•
¿Cuál es la patogénesis del asma?
•
¿Cuáles
son
desencadenantes?
•
¿Cuál es su cuadro clínico?
•
¿Cuál es el tratamiento y manejo de
urgencia del asma?
CONTENIDO
1. Introducción
2. Definición
3. Epidemiología
4. Factores de riesgo
5. Patogénesis
6. Factores desencadenantes
7. Cuadro clínico
8. Clasificación del asma
9. Tratamiento
10. Bibliografía
sus
factores
1. Introducción
Los expertos en asma, de diferentes países, señalan al
asma como un problema en aumento, lo que se traduce
en un número importante de pacientes afectados, con las
consecuentes implicaciones que esto conlleva en el
aspecto económico no sólo a nivel familiar sino también
de las instituciones encargadas de preservar la salud. Las
estimaciones del número de enfermos continúan
manteniéndose entre el 5 y 10 % de la población general,
cifra considerada elevada en muchos países.
2. Definición
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas asociada a obstrucción variable del flujo
aéreo generalmente reversible, espontáneamente o por el
tratamiento, y a un incremento en la reactividad de las
vías aéreas a una variedad de estímulos.
Históricamente la definición del asma se ha modificado
sustancialmente con el paso del tiempo en la medida que
los nuevos conocimientos han surgido. El uso rutinario
de las pruebas de función respiratoria permitió delimitar
la respuesta normal de las vías aéreas, de aquella otra que
se presentaba en algunos individuos de manera exagerada
ante estímulos específicos e inespecíficos, término
denominado hiperreactividad bronquial, que es una de
las características esenciales de la enfermedad y desde
1962 es determinada como un segundo criterio
diagnóstico por definición.
Por otra parte, en los años ochenta del siglo pasado, la
Dra. Laitinien en Finlandia, mediante técnicas
endoscópicas, reveló un notable desarreglo de la
arquitectura del epitelio bronquial y una importante
infiltración de células inflamatorias de la mucosa de las
vías aéreas, estableciendo el papel que juegan las
diversas células inflamatorias y sus mediadores
químicos. La principal aplicación clínica que se le ha
dado a este conocimiento ha generado un giro absoluto
en el abordaje terapéutico del asma, en donde los
fármacos antiinflamatorios se convirtieron en la piedra
angular de los esquemas de tratamiento.
3. Epidemiología
La Dirección General de Epidemiología reporto para el
año de 1995, 33 213 casos nuevos de asma en todo el
país, teniendo la mayor prevalencia el DF, Campeche,
Veracruz y Sonora. Para 1996, la cifra de casos nuevos se
incrementa de manera notable, encontrándose así 223
376 casos, siendo los estados con mayor número de
pacientes Jalisco, Tamaulipas, Nuevo León y DF. En el
reporte anual de 1997, los casos nuevos reportados
fueron 247 458 en todo el país.
En el INER de la SSA, un centro de tercer nivel de
atención, en el año de 1999 el asma representó el 13,5 %
de los 4 547 casos atendidos intrahospitalariamente. En
el Servicio de Urgencias del INER la crisis asmática
ocupó el primer lugar de atención de pacientes con
3 505 casos, esto es el 28.1 % del total de enfermos. En
el área de Consulta Externa también fue la primera causa
de atención de primera vez, con 1 681 casos (25.37 %).
En términos generales, es posible estimar que en México
existen entre 5 y 10 millones de pacientes asmáticos.
4. Factores de riesgo
Al elemento, hecho o situación que contribuye a
favorecer la enfermedad o esté asociado a ella se le
denomina factor de riesgo (Tabla 1):
2
Tabla 1
Factores de riesgo con mayor relevancia clínica
Sexo
Dieta
Atopia
Prematurez
Factores genéticos
Tabaquismo pasivo
Contaminación del aire
Infecciones respiratorias
Atopia.- es una alteración inmune de hipersensibilidad a
antígenos ambientales comunes, generalmente derivados
de agentes como pólenes y ácaros del polvo casero. La
producción de inmunoglobulina E (IgE) contra antígenos
ambientales es el mecanismo subyacente determinante de
la atopia.
5. Patogénesis
5.1. Músculo liso bronquial.- Uno de los mecanismos
que genera la contracción muscular es la liberación de
iones de calcio provenientes de los reservorios
intracelulares, que a su vez son estimulados por el
inositol 1,4,5, trifosfato. Además de este estímulo, la
proteincinasa C participa en la contracción sostenida del
músculo liso bronquial. A la exagerada respuesta de la
contracción del músculo liso de las vías aéreas ante
diversos estímulos (específicos o inespecíficos) se le
conoce como hiperreactividad bronquial.
5.2. Epitelio bronquial.- En condiciones fisiológicas el
epitelio libera un mediador denominado Factor
Relajador Derivado del Epitelio (FRDE, que posee
propiedades inhibitorias de la contracción del músculo
liso de la vía aérea), producido en respuesta a estímulos
farmacológicos y sustancias endógenas (inductores de
contracción = histamina, serotonina, acetilcolina,
leucotrienos, prostaglandinas, PAF). Cuando el epitelio
se lesiona severamente, deja de producir este factor, lo
que
produce
contracción
del
músculo
liso
traqueobronquial. Otros mediadores también son
producidos en el epitelio, por ejemplo, la prostaglandina
E2 (PGE2) inhibe la liberación de mediadores químicos
por las células inflamatorias y posee actividades
relajadoras del músculo liso traquebronquial (Tabla 2).
Tabla 2
Funciones del epitelio bronquial en el asma
Procesamiento y presentación del antígeno
Influencia en síntomas y función de la vía aérea:
•
Secreción de moco
•
Secreción de mediadores de la inflamación
•
Modulación del sistema nervioso autónomo
Promoción y mantenimiento de la inflamación crónica de las vías
aéreas
Secreción de citocinas proinflamatorias
5.3. Células inflamatorias.- Los mediadores químicos
liberados y sus efectos juegan un importante papel en la
promoción y el mantenimiento de la enfermedad.
• Células cebadas.- También llamadas mastocitos se
encuentran distribuidas en el aparato respiratorio tanto
en las vías aéreas como en el parénquima pulmonar,
predominando las células cebadas de tipo mucoso que
en el paciente asmático se caracterizan por la mayor
facilidad de ser estimuladas y degranuladas.
La célula cebada es una de las principales líneas
celulares de inflamación debido a varias características:
por un lado, actúa como una importante reserva de
mediadores químicos preformados, pero a la vez con la
capacidad de síntesis de novo de otros más; y por otra
parte, poseen un gran potencial de degranulación. Se
destaca la liberación de leucotrienos, histamina,
prostaglandina D2 (PGD2) y triptasa. Las células
cebadas son las primeras células en activarse y
desencadenar la respuesta asmática temprana.
• Eosinófilos.- Producen una serie de enzimas que de
alguna manera protegen a las vías respiratorias de
mediadores químicos promotores de inflamación, tal es
el caso de la histaminasa, la arilsulfatasa y la
fosfolipasa D, que metabolizan histamina, leucotrienos
C y D (LTC y D) y factor activador de plaquetas
(PAF), respectivamente.
• Neutrófilos.- Intervienen en el mantenimiento de la
respuesta asmática tardía, liberando enzimas que
causan severa lesión epitelial de la vía aérea, además
de la liberación de mediadores incluyendo
leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos.
• Plaquetas.- Su participación es en el metabolismo y
liberación de mediadores de inflamación como son:
tromboxanos (TxA2) y leucotrienos, ambos con
propiedades broncoconstrictoras.
• Inmunoglobulina E.- Esta proteína se fija a la
membrana de células inflamatorias (cebadas,
eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, monocitos,
basófilos y plaquetas) por medio de receptores
específicos. Al contactar con un antígeno inhalado
inmediatamente se produce la liberación de diversos
mediadores químicos, los cuales favorecen la
contracción del músculo liso, o bien, promueven o
sostienen la inflamación
• Acido araquidónico.- Forma parte de los fosfolípidos
que constituyen las membranas celulares. Cuando la
fosfolipasa A2 hidrolisa estos fosfolípidos entonces el
ácido araquidónico es metabolizado a través de dos
vías enzimáticas: ciclooxigenasa y lipooxigenasa; la
primera sintetiza prostaglandinas y tromboxanos y la
segunda leucotrienos. La ciclooxigenasa es inhibida
por medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), por lo que el metabolismo es desviado a la
vía de la lipooxigenasa, con la subsecuente producción
de leucotrienos, razón por la cual la prescripción de
estos medicamentos está contraindicada en pacientes
asmáticos.
6. Factores desencadenantes
Todo estímulo externo o interno que tiene la capacidad
de inducir y/o exacerbar los síntomas respiratorios del
asma en un individuo susceptible se le denomina “factor
desencadenante.
Los factores desencadenantes de tipo inmunológico
(mediados por IgE) más comunes son los alergenos
provenientes del ácaro del polvo casero, excretas de
cucarachas, pólenes, hongos y productos excretados por
los animales intradomiciliarios (perros y gatos). Los
factores desencadenantes de tipo no inmunológico se
encuentran: el ejercicio intenso, las infecciones
respiratorias
agudas
(principalmente
virales),
medicamentos (ácido acetilsalicílico, AINEs), inhalación
de componentes químicos, gases y humos, factores
emocionales (risa, llanto).
7. Cuadro clínico
En general, el cuadro clínico que sugiere asma es descrito
característicamente por su peculiar presentación
episódica de las manifestaciones clínicas, con periodos
de remisión en los que el paciente está totalmente libre de
síntomas. Afecta a ambos sexos, se presenta en cualquier
época de la vida y puede iniciarse abruptamente o de
manera insidiosa, de tal suerte que no existe un patrón
bien definido en su presentación.
Los pacientes refieren al inicio manifestaciones
sistémicas o localizadas a algunos órganos, estornudos en
salva, prurito nasal, rinorrea, rash cutáneo, lagrimeo o
enrojecimiento de conjuntivas.
7.1. Síntomas respiratorios.- Las sibilancias son los
sonidos respiratorios anormales característicos y la
principal manifestación de la enfermedad y, son la
traducción clínica de la obstrucción bronquial. Es de
suma importancia tener presente que su intensidad no
necesariamente se relaciona con el grado de limitación
del flujo aéreo.
La tos es un síntoma común, puede presentarse en forma
aislada o bien en accesos, dependiendo del grado de
severidad; generalmente la tos es de tipo productivo y
puede tener exacerbaciones durante la noche en los casos
de descontrol de la enfermedad.
La expectoración es de característica mucosa, que puede
ser muy adherente, dificultando su drenaje (en caso de
descontrol de la enfermedad), se puede teñir de amarillo
debido a la destrucción de células inflamatorias, en
especial eosinófilos.
La disnea es un síntoma que siempre acompaña a las
crisis asmáticas. Es evidente que en la medida que la
obstrucción bronquial progresa la intensidad de este
síntoma se incrementa.
En algunas ocasiones los pacientes pueden señalar una
sensación de opresión torácica, a la que se le ha
denominado rigidez de tórax, manifestación de dificultad
para respirar, una limitación para inflar el tórax o un
impedimento para la entrada de aire. La opresión torácica
casi siempre se asocia con obstrucción grave de las vías
respiratorias y se correlaciona con la severidad del resto
de los síntomas.
7.2. Signos.- Los datos clínicos más constantes son el
incremento de la frecuencia respiratoria y la
auscultación de estertores silbantes principalmente en la
fase espiratoria del ciclo respiratorio.
3
8. Clasificación del asma
La frecuencia e intensidad de algunos parámetros
clínicos, conjuntamente con parámetros funcionales, son
tomados en consideración para establecer la gravedad de
la enfermedad (Tabla 3):
Tabla 3
Guías internacionales para el manejo del asma
Tipo de
asma
Características clínicas
Función pulmonar
SR = < una vez por sem.
entre FEVI o FEM = > 80 %.
Asma leve Asintomático
Var. FEM < 20 %
intermitente exacerbaciones.
SN: < de dos veces por mes.
SR = < una vez por sem.
entre FEVI o FEM = > 80 %
Asma leve Asintomático
exacerbaciones, que pueden Var. FEM x 20 –30 %
persistente
afectar la actividad.
SN = > dos veces por mes.
Síntomas diariamente.
Exacerbaciones afectan las
actividades.
FEVI o FEM > 60 % y <
Asma
Uso
diario
de
B2- 80 % del predicho.
moderada
adrenérgico inhalado, de Var. FEM = > 30 %
persistente
acción rápida.
Exacerbaciones = > dos
veces a la semana.
SN = > una vez por semana
FEVI o FEM = < 60 %
Asma grave Actividad física limitada
Exacerbaciones frecuentes
del predicho.
persistente
SN = frecuentes
Var. FEM > 30 %
SR = síntomas respiratorios.
SN = síntomas nocturnos.
Var = Variabilidad del FEM.
FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado del primer segundo) = cantidad
de aire que un sujeto exhala un segundo después de realizar una
espiración forzada a partir de su máximo esfuerzo y de los pulmones
completamente llenos de aire.
FEM (Flujo Espiratorio Máximo)
Fuente:Iniciativa Global para el Asma. OMS/NHI.
9. Tratamiento:
9.1. Crisis asmática.- La crisis de asma se define como el
deterioro agudo funcional y clínico del paciente respecto
a su basal y que está caracterizado por un empeoramiento
de la obstrucción de la vía aérea y generalmente se
manifiesta por la presencia de disnea como el signo más
importante, a pesar de que otros datos clínicos como tos,
sibilancias y opresión torácica suelen acompañar a la
sensación de disnea. El concepto de estado de mal
asmático (status asmático) se refiere a la expresión
clínica más grave del ataque asmático debido a que afecta
el intercambio gaseoso y pone en peligro la vida.
Clínicamente los pacientes con ataque severo se
presentan con disnea en un grado importante,
generalmente en reposo, refieren opresión torácica y son
incapaces de pronunciar oraciones completas (habla
entrecortada). Otros datos clínicos como son el uso de
músculos accesorios de la respiración, cianosis,
confusión y somnolencia, ofrecen información acerca de
la gravedad del paciente y el riesgo de complicaciones
mayores.
4
Tratamiento de la crisis asmática.- El clínico nunca
debe subestimar la gravedad de una crisis, debe
considerar el empleo de todos los medicamentos útiles
disponibles, a las dosis adecuadas, en los tiempos
suficientes y con una vigilancia estrecha no sólo de la
evolución de la crisis asmática sino también de los
posibles efectos adversos de la terapia.
DOxígeno suplementario, ya que cursan con hipoxemia
de gravedad variable. Es la primera medida que debe
ser implementada y mantenerse hasta la resolución de
la crisis.
DDebido a que los pacientes presentan una grave
obstrucción de las vías aéreas, la utilización de
medicamentos broncodilatadores beta-2 agonistas
inhalados de corta acción es una prioridad dentro del
manejo general de la crisis asmática, ya sea usando los
dispositivos en inhalador de dosis medida o diferentes
equipos
de
inhaloterapia
como
son
los
micronebulizadores. La dosis es variable, suele ser
segura la prescripción de 2.5 mg de salbutamol a
intervalos que dependerán de la gravedad de la crisis y
la respuesta a la terapia.
DEl componente inflamatorio crónico se acentúa, por lo
que todos los pacientes deben ser manejados con
corticoides sistémicos: orales cuando el ataque es
moderado o, intravenoso cuando la crisis es grave.
Monitoreo de la respuesta al tratamiento.- Se establecen
dos estrategias dependiendo de la gravedad y respuesta
terapéutica:
a). Manejo en el hogar de la crisis asmática (Tabla 4).Evalúe la gravedad: Tos, disnea, sibilancias, opresión en
el pecho, contracción de los pectorales, supraesternal y
disturbios del sueño.
Tratamiento inicial: Hasta tres tratamientos en una hora
de broncodilatador beta-2 agonista inhalado de corta
acción.
Tabla 4
Manejo en el hogar de la crisis asmática
Buena respuesta sí
Respuesta
incompleta sí
Pobre respuesta sí
Los síntomas ceden
después del beta 2agonista inicial y el
alivio se mantiene
durante 4 horas.
Los
síntomas
disminuyen
pero
retornan en menos de
tres horas después del
tratamiento
beta-2
agonista inicial.
Los
síntomas
persisten o empeoran
a
pesar
del
tratamiento inicial con
el beta 2-agonista.
PEF >80 % del valor PEF 60-80 % del
teórico o su mejor valor teórico a su
registro personal.
mejor
registro
personal.
Acciones
Acciones:
• Puede continuar con • Agregar
beta -2 agonista
corticoesteroide en
cada 3-4 horas por
tableta o jarabe.
1-2 días.
• Continuar el beta 2• Consultar
a
la
agonista
mayor
brevedad
posible con su
médico para recibir
instrucciones.
PEF <60 % del valor
teórico a su mejor
registro personal.
Acciones:
• Agregar
corticoesteroide en
tabletas o jarabe.
• Repetir el beta-2
agonista.
• Transportar
inmediatamente a
un servicio de
urgencias.
b). Manejo de la crisis asmática en la sala de
urgencias.- Cuando el paciente no responde al esquema
terapéutico (en el hogar), debe acudir inmediatamente al
servicio de urgencias. Aquí, todos los pacientes deben ser
tratados de forma protocolizada, de acuerdo a los
lineamientos del GINA (tabla 5):
Tabla 5
Manejo de la crisis asmática en la sala de urgencias
Terapia
Vía de
administración
Puntas nasales o
mascarilla
Oxígeno
suplementario
Dosis recomendada
Observaciones
La necesaria para
SaO2 > 90 %
(usualmente
3-4
l/min).
No toxicidad
Necesario en todos
los casos
Tratamiento del asma leve persistente
(GINA 1998)
Control a largo plazo
Medicamentos diariamente:
• Antiinflamatorios: esteroide inhalado en dosis bajas (200-500
mcg/día) o,
• Cromoglicato de sodio + broncodilatador de acción prolongada:
beta-2 adrenérgico o teofilina de liberación sostenida (5-15
mcg/mL en suero).
•Antileucotrieno
Control rápido
• Beta-2 agonista inhalado de acción rápida PRN*
• La frecuencia y dosis del broncodilatador dependerá de la
gravedad de la exacerbación
• El uso de beta-2 agonista inhalado de acción rápida diariamente o,
el aumento en su uso indica la necesidad de terapia adicional
para control a largo plazo
Broncodilatador beta2
agonista
(salbutamol)
Inhalada: IDM o
micronebulización
IDM: 200 mcg cada
20
minutos
la
primera hora y luego
cada 4 horas o
Nebulización: 2.5 mg
cada 4 horas
Generalmente
alta
seguridad
y
tolerancia, pero se
debe vigilar FC, TA,
K sérico.
Esteroide sistémico
Intravenosa
Hidrocortisona: 4 - 6
mg/kg cada 6 horas.
Metilprednisolona: 1
a 2 mg/kg cada 6
horas
Indicado en todos los
casos.
Si
el
tratamiento
se
prolonga > 10 días
cambiar
a
prednisona.
250-500 mcg por
nebulización, cada 4
a 6 horas.
Opcional asociado a
salbutamol.
Buen margen de
seguridad.
Control rápido
Medicamento
de
segunda
opción.
Necesario monitoreo
de niveles séricos.
Ajustar dosis en
cardiópatas,
nefrópatas, etc.
Educación
Bromuro
Ipratropio
de
Aminofilina
Inhalado
Intravenosa
Impregnación:
5
mg/kg dosis unica.
Mantenimiento: 0.3 a
0.5 mg/kg/hora.
Tratamiento del asma moderada persistente
(GINA 1998)
Control a largo plazo
9.2. Tratamiento según clasificación.- Debido a la
importancia que tiene el tratamiento del asma en sus
diferentes fases (clasificación del asma), se detalla a
continuación cada uno de ellos:
Tratamiento del asma intermitente
(GINA 1998)
Control a largo plazo
• Explicar y enseñar aspectos básicos de la enfermedad.
• Enseñar técnica del uso de inhaladores/espaciadores.
• Discutir el papel de cada uno de los medicamentos
• Desarrollar un plan escrito de autocontrol
• Desarrollar un plan de acción para cuando y cómo tomar acciones
de rescate
• Discutir las medidas apropiadas de control ambiental para evitar
exposición a alergenos e irritantes conocidos.
• Beta-2 agonista inhalado de acción rápida PRN*
• La frecuencia y dosis del broncodilatador dependerá de la
gravedad de la exacerbación
• El uso de beta-2 agonista inhalado de acción rápida diariamente o
el aumento en su uso indica la necesidad de terapia adicional
para control a largo plazo
• Igual al asma leve intermitente más:
• Enseñar el automonitoreo
• Referir a un grupo de educación, si es posible
• Revisar y actualizar el plan de autocontrol
Control a largo plazo
• No requieren medicación a diario
• Broncodilatador de acción rápida: Beta-2 adrenérgico inhalado
PRN* para control de los síntomas respiratorios
• La frecuencia y dosis del broncodilatador dependerá de la
gravedad de la exacerbación
• El uso de beta-2 agonista inhalado de acción rápida más de dos
veces al día puede indicar la necesidad de iniciar terapia para
control a largo plazo.
Medicamentos diariamente:
• Antiinflamatorio: corticoide inhalado (500 a 800 mcg/día) +
• Broncodilatador de acción prolongada especialmente para
síntomas nocturnos, ya sea beta-2 agonista inhalado de acción
prolongada o teofilina de liberación sostenida.
Tratamiento del asma grave persistente
(GINA 1998)
Control rápido
Educación
• Igual al asma leve intermitente más:
• Enseñar el automonitoreo
• Referir a un grupo de educación, si es posible
• Revisar y actualizar el plan de autocontrol.
Educación
Necesario en crisis
moderada y grave
Vena permeable
Control rapido
Medicamentos diariamente:
• Antiinflamatorio: corticoide inhalado (800 a 2000 mcg/día) +
• Broncodilatador de acción prolongada para síntomas nocturnos
especialmente: ya sea beta-2 agonista inhalado de acción
prolongada PRN o teofilina de liberación sostenida, +
• Corticoide sistémico (1 mg/kg/día), no exceder de 60 mg por día)
• Beta-2 agonista inhalado de acción rápida PRN*
• La frecuencia y dosis del broncodilatador dependerá de la
gravedad de la exacerbación
• El uso de beta-2 agonista inhalado de acción rápida diariamente o
el aumento en su uso indica la necesidad de terapia adicional
para control a largo plazo
• Igual a las anteriores más:
• Referir para educación individualizada
Educación
*PRN = por razones necesarias
5
10. Bibliografía
1. Salas HJ, Pérez ChR, Chapela R. Curso de Asma, 2ª.
Edición. 2001. INER.
2. Vargas MH, Sienra-Monge JJ, Díaz-Mejía G, Olveracastillo R, De león-González M y cols. Aspectos
epidemiológicos del asma infantil en México. Gac Med
Mex 1996;132:255-265.
3. barbee RA, Murphy S. The natural history of asthma. J
allergy Clin Immunol 1998;102:S65-S72.
4. Sandford A, Weir T. Paré P. The genetics of asthma.
Am J Respir Crit care Med 1996;153:1749-1765.
5. Duffy DL. Genetic Epidemiology of asthma.
Epidemiol Rev 1997;19:129-143.
6. Kohler CL, Bailey WC, Young KR. Pathophysiologic
mechanisms of asthma. Curr Opin Pul Med 1995;24-30
7. Vargas NH, Sienra-Monge JJ, salas J. Diagnóstico y
tratamiento del asma. Rev Inst nal Enf Resp. Mex
1994;7:53-66.
8. National heart, Lung and Blood Institute. World
Health Organization. Global Initiative for asthma. 1998.
9. Ziment I. Bronchodilatoris in asthma. Curr Opin Pulm
Med 1995;1:44-49.
10. Inman MD, O’Byrne PM. Ant-inflamatory theray in
the treatment of asthma. Curr Opin Pulm Med 1995;1:5057.
11. National asthma education and prevention program
task force. Report on the cost effectiveness, quality of
care, and financing of asthma care. Am J Respir Crit
Care Med 1996;3:S84-S130.
12. Tintinalli JE, Ruiz E, Krome, RL. Medicina de
Urgencias. 4ª edición. American College of Emergency
Physicians. 1997. Mc Graw-Hill Interamericana.
13. Owen, Ch. New directions in Asthma management.
American Journal of Nursing. 1999. 9(3):26-33.
14. Stoodley, R. y cols. The role of Ipratropium Bromide
in the Emergency Management of Acute Asthma
Exacerbation: A Metaanalysis of Randomized Clinical
Trials. Annals of Emergency Medicine. 1999; 34(1):818.
6
DIRECTORIO
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Secretario de Salud y Director General del ISEM
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Coordinador de Salud
Dr. David Alejandro García Luna Herrera
Director de Servicios de Salud
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
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