Cáncer intraoral

CÁNCER INTRAORAL
5 Noviembre 2002
En esta clase vamos a ver las presentaciones clínicas, de los tipos de cánceres, de los sitios anatómicos que
involucra en la cavidad oral y de los tratamientos que se usan actualmente para éste tema.
¿Que es el Cáncer?
Es un crecimiento anómalo y desmedido de una célula del organismo. Éste crecimiento celular anómalo es
constante en el organismo y el cuerpo humano normalmente está eliminando éstas células , sin embargo
, llega un momento en el cual se produce una desrregulación y empieza a crecer lo que nosotros
conocemos como un “tumor”.
Causas del Cáncer
Todos los cánceres tienen causas o factores predisponentes pero cuales son esas causas?
Hay algunos factores relacionados
– Alteraciones genéticas
– Agentes infecciosos
– Exposición a factores ambientales
Cáncer intraoral
Representa un 4% de todos los cánceres de la economía.
Habitualmente éste cáncer se presenta alrededor de la 5° y 6° década de la vida.
Tiene alguna relación con factores asociados: Consumo de alcohol y tabaco.
Es un cáncer que se ve mucho más frecuentemente en hombres que en mujeres en una relación de hombremujer 4/1.
Los cánceres intraorales se dividen en subsitios como:
 Cáncer de labio, lo puso a parte porque a pesar de que está clasificado dentro de los cánceres intraorales ,
tiene un comportamiento bastante diferente a todo lo que es cáncer intraoral propiamente tal.
 Cáncer intraoral propiamnete tal , que también tiene sibsitios :
Mucosa de la mejilla.
Reborde alveolar.
Lengua libre.
Piso de boca.
Trígono retromolar.
Paladar.
Lo que es importante de saber es que cada subsitio tiene un comportamiento desde el punto de vista de su
desarrollo , de su evolución , del pronóstico y del tratamiento que le vamos a hacer .
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TRATAMIENTO
En el tratamiento moderno del cáncer es indispensable el abordaje multidiciplinario del paciente, esto incluye
el tratamiento y opinión de una serie de especialistas ya sean cirujanos oncólogos, quimioterapeutas,
radioterapeutas, cirujanos maxilofaciales, protesistas, cirujanos plásticos, odontologos, kinesiologos,
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nutricionistas, fonoaudiologos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, etc,con el fin de que esto trate
globalmente al paciente y el paciente no solo pueda ser curado del cáncer si no que ademas pueda ser
reintegrado en algún grado laboral y socialmente.
El manejo multiciplinario del cáncer debe funcionar como un engranaje en el cual cada especialista tiene su rol
el que es indispensable para el éxito de la empresa a realizar. Con esto se quiere referir a que no vale la pena
que yo opere a una paciente si no va a recibir una buena rehabilitación o el paciente no va a tener una buena
reconstrucción de su defecto facial o si el paciente no va a poder comer . Éste paciente debe ser abordado de
forma multidisciplinaria para poder tener éxito y reintegrar al paciente.
Los pilares fundamentales del tratamiento del cáncer intraoral son:
1.
Cirugía , debe ser probablemente el pilar más importante y está basado en que se deben realizar:
– Resecciones oncológicas tanto locales, regionales, y eventualmente a distancia, si es necesario.
– Además la cirugía está encargada de realizar una reconstrucción funcional, y cosmética, como les decía
antes , no vale la pena reconstruir a un paciente si no va a poder comer o va a tener una pérdida
constante de saliva o cosméticamente se va a transformar en un espectáculo circense que no va a poder
salir a la calle .
– Rehabilitación integral.
2. Radioterapia , tiene un rol muy importante también, está destinada fundamentalmente al tratamiento de
la enfermedad microscópica , una vez que uno opera al paciente la radioterapia se encarga de realizar el
trabajo que uno no puede ver macroscópicamente y destruir todas las células tumorales que quedan en el
lecho tumoral.
Tiene un rol también , en el tratamiento de pacientes que van a acceder cuidados
paliativos y que no
pueden acceder a un tratamiento estándar , en este sentido tiene un rol importante en aliviar el dolor, en
disminuir las masas tumorales y además tiene un rol importante en la actualidad en tratamientos culminados
que están en experimentación y que tienen el fin de tratar de llegar a resultados similares a los resultados
estándares que se han logrado con cirugía y radioterapia tradicional.
3. Quimioterapia, actualmente tiene un rol limitado en el cáncer intraoral sin embargo hay una serie de
protocolos experimentales , de los cuales la quimioterápia muestra resultados esperanzadores sobretodo
en relación a manejo con radioterapia y quimioterapia conjunta.
Todos los cánceres de la economía tienen una ESTATIFICACION que se llama: TNM
( la mostró pero no hay q aprendersela)

T : es todo lo relacionado con el tumor , en el caso de los cánceres intraorales el T va aumentando con
respecto al tamaño tumoral y con respecto a la invasión de estructuras vecinas. Los T4 son los tumores
más grandes y además invaden las estructuras vecinas ya sea musculatura o hueso.
T0
Tx
Tis
T1
T2
T3
T4
No hay tumor primario.
Se desconoce el tumor primario.
Carcinoma insitu.
Tumor menor a 2cm.
Tumor entre 2 y 4 cm.
Tumor mayor a 4 cm.
Tumor que invade estructuras vecinas.
2

N : se refiere a las Adenopatias, en este caso cervicales y también se refiere, de forma creciente, al
tamaño y al numero de ganglios comprometidos.
– N0
– N1
– N2a
– N2b
– N2c
– N3

Sin metástasis.
Nódulo único menor a 3 cm.
Nódulo ipsilateral entre 3 y 6 cm.
Nódulos multiples ipsilaterales no mayor a 6 cm.
Nódulos bilaterales o contralaterales no mayores a 6 cm.
Nódulo mayor a 6 cm.
M : se refiere a la Metástasis a distancia, si es que existen o no existen .
Mo
Mx
M1
No hay metástasis
Se desconoce si hay metástasis.
Metástasis a distancia
Uno cuando toma un paciente y le hace el examen clínico , en ese momento determina el TNM del paciente.
Una vez determinado el TNM uno define ,en conjunto con los otros especialistas en una acción que se llama “
Comité oncológico”, que tratamiento se le va a hacer , si va a poder acceder al tratamiento estándar o va a
tratamiento paliativo .
SINTOMAS Y SIGNOS, que se presentan en el paciente que tiene un cáncer intraoral o que tiene la
sospecha tenemos que fijarnos en lo siguiente:
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Leucoplaquia: este término significa una mancha blanca dentro de la boca, que no puede ser retirada con
espátulas , es una lesión eventualmente maligna y debe ser biopsiada.
Eritroplaquia: significa una mancha roja y es una lesión mucho más grave que habitualmente esto es ya un
cáncer insitu de la mucosa, hasta que se demuestre lo contrario.(en el 90% de las veces ). Siempre debe
ser biopsiada.
Úlcera intraoral, una úlcera que no mejore con el tratamiento habitual y que empiece a aumentar también
debe ser sostenida que es una lesión maligna.
Aumento de volumen, sobretodo en el piso de boca , en la base de la lengua, en la lengua libre , en la
mejilla también debemos pensar que es una lesión maligna.
Halitosis, el mal olor, habitualmente se presenta cuando el cáncer ya está avanzado, habitualmente
lesiones que están ulceradas e infectadas.
Dolor local, habitualmente irradiado al oído y es un signo de mal pronóstico en los pacientes que tienen
cáncer en la boca , porque el dolor es un síntoma que indica que hay una invasión profunda
Trismus, también es un signo de los cánceres avanzados y de invasión profunda.
Otros
HISTOLOGÍA



Carcinoma epidermoide(90%), la mayoría de los cánceres intraorales presenta tejido epidermoide.
Carcinoma de glándulas salivales
Melanoma
– Otros
Como se estudia un paciente una vez que tenemos sospecha de la presencia de un cáncer intraoral :
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1) Estudio clínico:
– Examen intraoral completo: Ubicación del tumor , tamaño, relación con estructuras vecinas , etc.
– Examen cervical: buscando fundamentalmente Adenopatías
– Examen físico completo: con el objetivo de determinar el estado general del paciente, y la presencia
de metástasis a distancia, eso es muy importante porque nosotros debemos tener la noción de que
pacientes van a acceder al tratamiento estándar. Un paciente que tenga , por ejemplo, una insuficiencia
cardíaca o que tenga una enfermedad pulmonar que le impida llegar a la cirugía evidentemente ese
paciente no se va a poder realizar el tratamiento estándar a pesar de que tenga un tumor y pueda ser
operable.
– Nasofibrolaringoscopía: actualmente es fundamental para determinar la extensión del tumor intraoral y
de la faringe, y además para hacer el diagnóstico de los habituales cánceres sincrónicos.
– Examen bajo anestesia, éste examen habitualmente se realiza en el momento que uno lleva al paciente a
pabellón para ser operado, pero es muy importante porque puede en ese momento determinar si el
tumor es resecable o no .
2) Estudio de laboratorio e imágenes:
– Hemograma, perfil renal, perfil hepático(pacientes alcoholicos), perfil nutricional, perfil cardiológico,
perfil pulmonar.
– T.A.C. De región afectada, arma de imágenes terapéutica mas importante en este tipo de pacientes .
Está destinado fundamentalmente al tumor , en el sentido de la resecabilidad desde el punto de vista
quirúrgico y además ayuda al radioterapeuta a determinar la extensión del tumor para él aplicar su
radioterapia .
T.A.C. De cuello, es bueno realizarlo sobretodo cuando son tumores grandes, tiene que determinar la
resecabilidad del tumor.
El scanner no sirve para determinar la presencia de metástasis porque habitualmente eso uno lo puede
determinar de forma clínica , excepto en algunos pacientes en los que el examen clinico no es muy confiable ,
en el resto de los casos el examen físico basta para saber si el paciente tiene metástasis o no .
– Radiografias mandibulares, muy útiles en el ejercicio de determinar la presencia de invasión mandibular
y cuando hay que planear algún tipo de reconstitución mandibular.
– Radigrafía de tórax, porque el sitio más frecuente de metástasis a distancia de los pacientes que
tienen cáncer intraoral es el pulmón ,
– Evaluación nutricional intensiva, porque estos pacientes tienen algún grado de desnutrición porque el
tumor les ha impedido comer , por eso este paciente debe someterse a una rehabilitación nutricional
sobretodo los que van a ser sometidos a cirugía .
– Evaluacion dental, todos los pacientes deben desfocarse porque tanto la cirugía como la radioterapia
tienen un alto riesgo de infección .
– Evaluación fonoaudiológica previa a la cirugía , ya que el fonoaudioliogo está encargado de rehabilitar al
paciente desde el punto de vista de la deglución y la fonación.
– Evaluación cardiopulmonar y anestésica, antes de la cirugía.
3) Biopsia:
– Debe ser realizada en toda lesión sospechosa de ser un cáncer o una sospecha de que es una lesión
premaligna, como la leucoplaquia y sobretodo en la eritroplaquias.
– Se debe tomar una buena muestra , grande no una muestra pequeña en tamaño y debe ser tomada en el
lugar más representativo del tumor.
– Idealmente debe incluir mucosa o piel sana.
– No debe entorpecer la eventual resección oncológica posterior .
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4) Presentación a comité oncológico: todos los pacientes que van a recibir a un tratamiento oncológico
deben ir a comité oncológico.
Es una junta médica en al cual se reunen todos los especialistas , médicos y no médicos , que van a estar a
cargo del tratamiento del paciente .
– Se presenta el caso frente a todos los epecialistas
– Se diseña el tratamiento más adecuado en cada caso
– Se deciden los tratamientos paliativos.
– Es un documento médico legal fundamental
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
1. Salvar la vida del paciente, extirpar el cáncer y curarlo.
2. Salvar la función de la extremidad
3.
Reintegrar social y laborarmente al paciente a su entorno.
4. Aliviar el dolor, muchas veces no se puede curar al paciente del cáncer pero la labor del oncólogo
actualmente es que el paciente esté sin dolor.
5. Acompañar al paciente a lo largo de su tratamiento.
6. Consolar, al paciente o a sus familiares.
7. Participar en el proceso de muerte, no todos los pacientes pueden ser curados , hacer que el paciente
y su familia participen del proceso de muerte, es enriquecedor y no es un fracaso, si no un alivio.
CÁNCER DE LABIO
Está clasificado dentro de los cánceres intraorales , sin embargo el comportamiento es diferente a los otros
cánceres intraorales , se asemeja mucho a lo que es el comportamiento del cáncer de piel.
Afecta 6ª década de vida.
Frecuente la exposición solar de larga duración que es inductor.
Comportamiento poco agresivo en el 70% de los casos.
Las metástasis regionales y la invasión de mandíbula son factores de mal pronostico, de los casos más
agresivos (30%).
La cirugía es el pilar fundamental del tratamiento, habitualmente es un desafío para el cirujano tiene que
conjugar la resección oncológica, reconstitución funcional y cosmética
La recostrucción depende de la cuantía de la resección. Se deben usar colgajos locales que permiten las
mejores reconstrucciones. En tumores pequeños se pueden realizar resecciones y reconstrucciones en cuña
con muy buenos resultados cosméticos y funcionales , o a medida que va creciendo el tamaño del cáncer uno
debe recurrir a algún tipo de colgajo para reparar. Normalmente colgajos locales para reparar el labio debido
a que hay que respetar la parte funcional .
Generalmente los colgajos locales respetan los principios de la reconstrucción , que sea funcional, es decir ,
que pueda sostener saliva y alimentos y que el paciente sea capaz de comunicarse y hablar , esto se llama
Reseción y reconstrucción tipo Wester
CÁNCER DE LENGUA LIBRE
Después del labio es el más frecuente de los cánceres intraorales.
Asociado al consumo de tabaco y alcohol
El tratamiento se basa en la cirugía y la radioterapia postoperatoria.
La magnitud de la resección dependerá del tamaño del tumor.
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La disección cervical profiláctica está indicada en todos los tumores mayores a 2 cm., es decir , hacer un
vaciamiento del cuello , a pesar de que el paciente clinicamente no tenga metástasis. ( actualmente a 1 cm ya
se está recomendando vaciamiento cervical)
La reconstrucción de la lengua, piso de boca y mandíbula forman parte de la estrategia terapeútica. En otros
paises es más fácil porque la reconstrucción le toca a otro equipo quirúrgico pero en chile lo realizan los
mismos cirujanos oncológos .
La radioterapia o radioquimioterapia es un pilar del tratamiento destinado al tratamiento de la enfermedad
microscópica.
La rehabilitación es fundamental para lograr la reinserción del paciente.
CASO CLÍNICO: El doctor presenta un caso especial que se escapa a todos los cánones habituales , era un
paciente jóven , 35 años, que nunca había fumado , por lo tanto éste cáncer a pesar de de ser un cáncer
epidermoide , que se le hizo un resección oncológica segura falleció. Son peores los cánceres que se escapan a
las normas, como paciente fumador y bebedor.
CÁNCER DE REVORDE ALVEOLAR Y PALADAR
Tienen los mismos factores etiológicos, a los cuales se agregan traumatismos crónicos frecuentes como
prótesis mal ajustadas que producen lesiones en la mucosa del paladar o del revorde y llegan a producir
úlceras y generalmente suelen ser cáncer.
El tratamiento se basa en la cirugía y radioterapia.
Habitualmente incluyen resecciones óseas por la cercanía de estas estructuras.
El pronóstico es algo mejor que los otros cánceres intraorales.
CÁNCER DE PISO DE BOCA
De comportamiento muy agresivo, de crecimiento rápido y exofítico.
Su tratamiento quirúrgico habitualmente implica ya sea resecciones mandibulares tipo comando, que es
resección mandibular completa o resecciones mandibulares parciales. La resección tipo comando incluye:
resección del tumor intraoral + resección mandibular + vaciamiento cervical.
Las reconstrucciones implican aplicación de colgajos osteomiocutáneos o miocutáneo libres o pediculados, y
reconstrucciones mandibulares, ya sea con placas y con o sin hueso.
Las disecciones ganglionares están recomendadas con tumores mayores a 1 cm , debido a lo agresivo del tumor
, en el cuello hay aprox. 100 cadenas ganglionares a cada lado , en la resección se logran sacar entre 30 y 50
ganlios.
CÁNCER DE TRÍGONO RETROMOLAR
Tiene la característica y desventaja de tener un crecimiento endofítico con tamaños tumorales pequeños
invade hueso, por lo tanto se transforma rápidamente en un T4.
Requiere, habitualmente resecciones mandibulares (Op. Comando)
Requiere técnicas de reconstrucción mandibular, y de partes blandas.
Cáncer intraoral
Dependiendo del estadío, y del tratamiento aplicado al paciente se logran resultados oncológicos.
Nuestra labor es acercarse a estos resultados
Ofrecer a nuestros pacientes el mejor tratamiento.
– Manejo multidiciplinario
– Entrenamiento permanente desde el punto de vista intelectual como técnico.
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MELANOMA INTRAORAL
Cáncer muy raro dentro de la boca pero enfermedad con altos índices de letalidad.
Afecta con mas frecuencia la mucosa del paladar, pero tambien puede afectar a otras mucosas como la nasal.
Los tratamientos actuales privilegian resecciones conservadoras apoyadas con radioterapia.
El pronóstico es pésimo por la alta tasa de metástasis a distancia que presentan.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
– Salvar la vida del paciente
– Salvar la función de la extremidad
– Reintegrar social y laboralmente al paciente a su entorno.
–
Aliviar el dolor
– Acompañar al paciente a lo largo de su tratamiento
– Consolar.
– Participar en el proceso de muerte.
CASOS CLÍNICOS
Primero
 21 años
 Operada de osteosarcoma mandibular.
 Reseccion mandibular.
 Reconstrucción mandibular con colgajo osteomiocutaneo trapezial, placa de titanio.
Segundo
 40 años
 Cancer de piso de boca
( carcinoma mucoepidermoide)
 Operación comando
 Reconstrucción mandibular con coljajo osteomiocutaneo trapezial
 Reconstruccion del piso de boca con colgajo libre radial
Por Diana Roldán.
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