Seguridad de la vacuna de la fiebre amarilla puesta en entredicho

Seguridad de la vacuna de la fiebre amarilla puesta en entredicho
Un comunicado de ProMED-mail http://www.promedmail.org
ProMED-mail es un programa de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas
http://www.isid.org
Fuente: AP Online, Juev 12 Jul 2001 7:01 PM EDT [edited]
http://www.diariomedico.com/ultimas/not200701h.html
[Nota periodística Emma Ross]
LONDRES: Los científicos están cuestionándose por primera vez la seguridad de la vacuna de la fiebre
amarilla luego de 60 años de utilización, después de la ocurrencia de 6 muertes sospechosas. La muerte de
3 estadounidenses , 2 brasileños y 1 australiano, posterior a la vacunación contra esta enfermedad. son
descritas esta semana en la revista médica The Lancet. "Estas son las primeras muertes supuestamente
conectadas al virus vacunal " dijo el Dr. Ray Arthur, Jefe de la División de Fiebre amarilla en la
Organización Mundial de la Salud. Los expertos están convocando a una investigación urgente, pero
recomiendan enfáticamente que los individuos en áreas a riesgo de Suramérica y de África, así como los
viajeros en ruta a esas mismas áreas, continúen siendo vacunados.
La OMS estima que la fiebre amarilla afecta [globalmente] a 200 000 personas por año, matando a 30 000
de ellos. La infección ocurre tanto en selvas como en áreas urbanas. La vacuna, que se ha administrado
hasta el presente a cerca de 400 millones de personas, prácticamente no ha cambiado desde su
introducción y se ha considerado una de la más seguras disponible.
Es probable que otras muertes hayan ocurrido a lo largo de los años, pero hayan pasado inadvertidas, dijo
Arthur. Las nuevas tecnologías de hoy en día permiten a los científicos establecer más exactamente la
relación entre una fatalidad y la vacuna. Arthur, quien no está relacionado con los informes del Lancet, dijo
que la OMS no planea cambiar su recomendación de que la gente continúe vacunándose. El mismo vocero
dijo "No pienso que debemos estar terriblemente preocupados ", agregando que "aunque es incierto cual
proporción de los individuos vacunados pudiera desarrollar una mala reacción, las complicaciones siguen
siendo muy raras."
El Dr. Thomas Monath, un virologo de la Universidad de Cambridge [ Reino Unido] basado en Acambis Inc.,
quien describió los casos brasileños publicados en la revista, destacó que la fiebre amarilla es una
enfermedad intratable que causa 1000 veces más enfermedad y muerte que el temido virus de Ebola. La
vacuna se manufactura usando una variedad viva del virus. La virulencia es atenuada de modo que una
dosis confiera a las personas [una infección] inofensiva. Cuando el mismo individuo es expuesto más
adelante al virus verdadero, sus sistemas inmunes lo reconocen inmediatamente y lo atacan. Ahora parece
que algunas personas pueden volverse muy enfermas con la vacuna. Los científicos sugirieron que algunos
individuos pueden ser genéticamente más susceptibles a una reacción inadecuada. Arthur dijo que la
vacuna puede necesitar ser cambiada pero que es imposible decirlo todavía.
Pedro Vasconcelos del centro para la referencia y la investigación de arbovirus en Brasil, señaló 2 muertes,
una 5 muchacha blanca de 5 años, la otra una mujer Afro-Caribe de 22 años. Los síntomas en ambas
víctimas eran típicos de la fiebre amarilla -- fiebre, vómitos, dolores musculares, ictericia e insuficiencia
renal. Vasconcelos concluyó que aunque tales complicaciones son raras, la seguridad de la vacuna debe
ser revisada. El informe australiano implicó la muerte de un hombre que mostraba síntomas similares a
aquellos vistos en los casos de Brasil. En un tercer informe, los científicos del CDC de los E.E.U.U,
describieron la enfermedad en 4 pacientes mayores y la muerte en 3 de ellos, poco después la vacunación.
A diferencia de los casos en el Brasil y Australia, los síntomas no eran típicos de fiebre amarilla y parecían
ser de una nueva condición [falla multiorgánica].
La fiebre amarilla, nombrada así porque algunos pacientes desarrollan ictericia, se encuentra en áreas
tropicales y subtropicales de África y de Suramérica. En respuesta a una re-aparición de epidemias durante
los 20 años pasados, las campañas de vacunación se han incrementado. " A pesar de la severidad de estas
reacciones, los resultados globales indican que en la práctica no hay necesidad de un cambio en relación
con la vacunación contra la fiebre amarilla ", aconsejan científicos del instituto Pasteur de Lyon, Francia, en
un comentario publicado en el mismo número del Lancet. "Sin embargo, los intrigantes efectos nocivos
señalados hoy, deben reestimular la investigación sobre cómo el virus de la fiebre amarilla ataca el cuerpo,
cómo la vacuna activa el sistema inmune y cuales factores pudieron hacer que algunos reaccionen
gravemente a la vacuna. "
[ La opinión del Dr. Tom Monath, anteriormente miembro del laboratorio de arbovirus del CDC en Fort
Collins, Colorado, es relevante en cualquier discusión sobre la continuación del uso de la vacuna de la
fiebre amarilla.2
Los lectores deben recordar que no hay vacuna 100 por ciento segura. La decisión de recomendar el uso
de la vacuna se basa en sopesar en una ecuación de riesgo/beneficio,[ el riesgo real de contraer] la
enfermedad ontra las ventajas de recibir la vacuna. Según lo indicado claramente por el Dr. Monath, el
riesgo de muerte por fiebre amarilla (en zonas endémicas) es muy alto y compensa claramente el riesgo
actual de la muerte por la vacuna.
En los 9 pacientes presentados en los artículos referidos, uno podría preguntarse si [era necesario] aplicar
la vacuna en uno de ellos, cuando el recorrido era en localidades de Nepal y Tailandia, ninguna de las
cuales se asocia a riesgo alguno de [adquirir] fiebre amarilla. En ese caso, el riesgo de cualquier evento
adverso de la vacuna sobrepasa claramente cualquier ventaja obtenida por recibir la vacuna, pues el riesgo
de exposición a la fiebre amarilla no existía para el recipiente (el resultado en ese caso fue
afortunadamente recuperación y no muerte). De los otros casos señalados, 2 vivieron en estados del Brasil
donde había actividad de fiebre amarilla selvática en curso y el verdadero potencial para la actividad de
fiebre amarilla urbana ya que _ Aedes aegypti_ es abundante en 27 estados del Brasil. Los 4 [casos]
restantes de fiebre amarilla reportados, todos planificaban recorridos en países endémicos. Los lectores
deben recordar la ocurrencia continuada de casos de fiebre amarilla en los turistas que retornan y que [por
razones diversas] descuidaron recibir la vacuna de la fiebre amarilla antes de iniciar el recorrido a las zonas
endémicas.
Internacionalmente hay un interés creciente en identificar los eventos inusuales que siguen a la
administración de la vacuna y los países están realzando la vigilancia de tales eventos. (El CDC comenzó
uno de tales sistemas de vigilancia a finales de los años 70 buscando [documentar] eventos adversos
dentro
de
los
30
día
posteriores
a
la
administración
de
cualquier
vacuna
<http://www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/default.htm >. Tal sistema ha evolucionado para convertirse en
un esfuerzo colaborativo con la FDA < http://www.vaers.org / >). Este mejor conocimiento y vigilancia para
[detectar] eventos inusuales de salud después de recibir una vacuna, combinados con la disponibilidad de
pruebas de laboratorio virológico más sofisticadas, claramente conducirán a la identificación de eventos
adversos de salud previamente desconocidos. Los artículos del Lancet están señalando claramente la
necesidad de intensificar la vigilancia de eventos adversos posteriores a la administración de la vacuna de
la fiebre amarilla para cuantificar mejor el riesgo, así como para identificar los principales posibles factores
del hospedero en los receptores de vacuna que puedan asociarse con una mayor susceptibilidad a tales
acontecimientos. Los artículos originales que tienen que ver con esta nota pueden ser encontrados en las
siguientes referencias y/o links:
1. Vasconcelos PFC, Luna EJ, Galler R, Silva LJ et al. Serious adverse events associated with yellow
fever 17DD vaccine in Brazil: a report of two cases. Lancet 2001 14 Jul: 358:9276
http://www.thelancet.com/journal/vol358/iss9276/full/llan.358.9276.original_research.16877.1
2. Chan RC, Penney DJ, Little D, Carter IW, Roberts JA, Rawlinson WD. Hepatitis and death following
vaccination with 17D-204 yellow fever vaccine. Lancet 2001 14 Jul: 358:9276
http://www.thelancet.com/journal/vol358/iss9276/full/llan.358.9276.original_research.16889.1
3. Martin M, Tsai TF, Cropp B, Chang G-JJ, et al. Fever and multisystem organ failure associated with
17D-204 yellow fever vaccination: a report of four cases. Lancet 2001 14 Jul: 358:9276
http://www.thelancet.com/journal/vol358/iss9276/full/llan.358.9276.original_research.16886.1
4. Marianneau P, Georges-Courbot M-C, Deubel V. Commentary: Rarity of adverse effects after 17D
yellow-fever vaccination. Lancet 2001 14 July: 358:9276
http://www.thelancet.com/journal/vol358/iss9276/full/llan.358.9276.editorial_and_review.16894.1
[ El comentario publicado en el Lancet por Philippe Marianneau, Marie-Claude Georges-Courbot y Vincent
Deubel (Unidad de Infecciones Virales Emergentes, Institut Pasteur, 69007 Lyon, Francia e Biologie des)
merece ser reproducdo en parte para poner el tópico en perspectiva: "La fiebre amarilla es una enfermedad
aguda causada por un flavivirus transmitido por mosquitos y caracterizado por fiebre alta, ictericia, oliguria,
proteinuria y shock hipovolémico. Las hemorragias, incluyendo la del sistema digestivo, son comunes. La
enfermedad primero fue reconocida en el siglo XVII y se registraron epidemias en África, América y Europa.
Actualmente, esta antropozoonosis viral, la cual afecta a monos, seres humanos y mosquitos, se restringe a
las áreas tropicales y subtropicales de África y Suramérica. Con el notorio resurgimiento de las epidemias
de fiebre amarilla en los últimos 20 años en África y más recientemente en Suramérica, la campaña de
vacunación para la prevención de brotes o como respuesta a los brotes, ha aumentado. En 1937 Theiler y
Smith en los laboratorios de la fundación Rockefeller en Nueva York desarrollaron un virus de fiebre
amarilla atenuado (17D) mediante 176 pasajes o repiques seriados de la cepa Asibi (que había sido aislada
en Ghana en 1927) en cultuvos de células de embrión de ratón y de tejido de pollo. Las cepas secundarias
vacunales actuales, las cuales se derivan todas de la cepa 7D, están libres de leucosis aviar y se señalan
como 17DD y 17D-204. La historia de la derivación y del repique de las vacunas de la fiebre amarilla se
documentan a conciencia y 8 países ahora fabrican la vacuna. Cerca de 100 millones de dosis de la vacuna
17D se producen anualmente bajo control del WHO. Esta cantidad estará lejos de suficiente si una
epidemia grande reaparece en África o Suramérica. El virus vacunal 17D es una cuasiespecie heterogénea
que consisten en cepas distinguibles desde el punto de vista biológico por el tamaño de la placas y su
capacidad del crecimiento en células monocíticas humanas, así como por su neurovirulenceçia en ratones,
Los estudios comparativos de las cepas salvajes y de variantes vacunales han indicado solamente 13
substituciones de aminoácidos que se pueden asociar con la atenuación, 5 de ellas localizadas en la
proteína de envoltura.
Los virus vacunales se prueban en _Macacus rhesus_ para constatar la ausencia de neurotropismo y
efectos clínicos, asegurándose así que cualquier viremia que resulte sea baja (< 1·6 x 104 pfu/mL), de
manera que en general, la tolerancia a las vacunas 17D es muy buena. Se han registrado algunos casos
raros de encefalitis post-vacunal, pero ningún efecto viscerotrópico adverso en los individuos vacunados
con la cepa 17D. Sin embargo, en el número actual del Lancet se describen 7 casos de enfermedad
multisistémica, incluyendo 6 muertes, después de la vacunación de fiebre amarilla, en 2 artículos y una
carta de investigación. Las manifestaciones clínicas fueron diferentes en todos los casos. No hay
correlación obvia entre los casos en estos 3 informes del Lancet. No hay relaciones entre los factores
relevantes del hospedero (edad, país de origen, sexo, factores de riesgo médicos o epidemiológicos
conocidos) o factores virales (las cepas secundarias 17D, las porciones vacunales o los esquemas de
vacunación)."
Los autores del comentario agregan: "para evaluar si las mutaciones de la cepa vacunal podrían
presentarse en lotes de la vacunas o durante la multiplicación en el hospedero, los genomas de los virus
aislados de cualquier individuo virémico vacunado deben ser secuenciados totalmente. Además, los
cambios en la proteína de envoltura que puedan conducir a la infección de diversas células blanco deben
ser analizados. Un tarea retadora sería correlacionar las substituciones en los genomas con modificaciones
del tropismo del virus y su atenuación. Esta tarea podría ser intentada usando DNAc 10 infeccioso de la
cepa 17D-204, para caracterizar el efecto de cada mutación identificada sobre la infectividad a diversas
células o tejidos. "Los virus RNA son intrínsecamente variables en el nivel genotípico, pero la mayoría sigue
siendo fenotípicamente estable y sujetos a control mediante vacunas monotípicas (ej. virus del sarampión,
poliovirus, virus de la fiebre amarilla). Es obvio que la vacuna 17D de la fiebre amarilla se ha comportando
impresionantemente bien durante los últimos 60 años. Pero la situación puede no permanecer en equilibrio,
ya que tanto los virus vacunales como los salvajes tienen el potencial de evolucionar por diversas razones.
Los 3 informes en el Lancet sugieren que debe incrementarse la vigilancia para estar en correspondencia
con la producción y el uso crecientes de la vacuna viva del virus - Mod.CP ]
[En base a las nuevas preocupaciones de seguridad sobre la vacuna, es discutible la conveniencia de la
actual recomendación de una política universal de vacunación, tal como la de Brasil u otros países del
continente suramericano, en donde el riesgo de la fiebre amarilla se divide claramente entre las zonas
endémicas y las no-endémicas. En áreas sin riesgo de fiebre amarilla selvática, tal como las zonas
costeras, la vacunación universal podría ser substituida por una política eficaz de vigilancia y preparación
para la fiebre amarilla, incluyendo el control del _A. aegypti_ , que permita intervenir de emergencia en
caso necesario.
[Traducción al español y edición por JT]
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