PÒLIZA PARA AMPARAR EL RIESGO DE HOSPITALIZACIÒN DEBIDO A ENFERMEDAD O ACCIDENTE CONDICIONES GENERALES ASEGURADORA ANCÒN, S.A. se obliga, sujeto a las disposiciones de esta Póliza, a lo siguiente: Si debido a una Enfermedad que comience, o a un accidente que ocurra, mientras esta Póliza esté en vigor, el Asegurado o una Persona Cubierta se tuviera que internar en un Hospital, la Compañía pagará por los días que esté hospitalizado, a partir del primer (1er) día de hospitalización y hasta por trescientos sesenta y cinco (365) días calendario, el Beneficio Máximo Total Diario indicado en las Condiciones Particulares de esta Póliza, de acuerdo a las disposiciones y condiciones y sujeto a las excepciones y limitaciones establecidas en esta Póliza. Este beneficio es emitido en consideración de las declaraciones hechas en la solicitud y del pago de la prima indicada en la Condiciones Particulares. El beneficio diario para el Asegurado y para su cónyuge, si es Persona Cubierta, se reducirá en un 50% por hospitalizaciones que comiencen después de que el Asegurado o su cónyuge cumplan 65 años de edad. DEFINICIONES Dondequiera que sean utilizados en esta Póliza y sujeto a las provisiones de la misma, los siguientes términos significarán: “Renovación a Opción de la Compañía” - significa que a opción exclusiva de la Compañía, el Asegurado podrá solicitar la renovación de esta Póliza por términos sucesivos anuales durante la vida del Asegurado, a las tarifas que tenga la Compañía en vigencia al comienzo de cada nuevo término o fecha de renovación. La Compañía puede ajustar las tarifas establecidas para todas las pólizas de este mismo tipo, al momento de cada renovación anual. Los cambios en la tarifa, sin embargo, no se harán por razones del estado de salud del Asegurado o Persona Cubierta y de ninguna forma para afectar pólizas individuales en específico. “Hospital” - significa, única y exclusivamente, una institución legalmente reconocida como Hospital por autoridad competente, operada para el cuidado y tratamiento de personas enfermas o heridas, con facilidades de laboratorios y equipo de Rayos-X establecidos para diagnósticos; salón para operaciones quirúrgicas y que cuenta con los servicios de enfermeras graduadas las 24 horas al día. Un Hospital no incluirá ninguna institución que sea regularmente un hogar de descanso, enfermería, hogar de convalecencia, hogar para personas de la tercera edad o que sea principalmente una institución para el cuidado y tratamiento de adictos a drogas o alcohólicos. “Médico” - significa un doctor en medicina legalmente calificado, a que no sea el Asegurado, dedicado a la práctica de la medicina dentro de los límites para los cuales lo autoriza su licencia respecto al diagnóstico y tratamiento de Enfermedades y Lesiones cubiertas por esta Póliza. “Medicamente Necesario” - significa el servicio, medicamento o suministro que es necesario y adecuado para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad o Lesión, fundamento generalmente en la práctica médica actual aceptada de acuerdo a los parámetros de la Compañía y que no sea de naturaleza educacional o experimental. Ningún servicio, medicamento o suministro se considerará Médicamente Necesario si se suministra únicamente porque conviene al Asegurado, a la Persona Cubierta o al proveedor del servicio médico y que no es adecuado para el diagnóstico o los síntomas que presente el Asegurado o Persona Cubierta, o que sobrepase en alcance, duración o intensidad el nivel de cuidado necesario para brindar un diagnóstico o tratamiento seguro, satisfactorio y conveniente. “Asegurado” - significa única y exclusivamente la Persona Natural que aparece designada como Asegurado en las Condiciones Particulares, con exclusión de cualesquiera otras Personas Cubiertas por esta Póliza. “Miembros de la Familia” - significa: a) El cónyuge del Asegurado por matrimonio o por unión consensual de hecho, b) Hijos solteros del Asegurado, incluyendo niños legalmente adoptados, niños durante el período de trámite legal de adopción, e hijastros que: (1) sean menores de 19 años de edad y que dependan del Asegurado, o (2) menores de 25 años de edad que sean estudiantes a tiempo completo de una institución académica debidamente reconocida. “Hijo Dependiente” - para propósito de esta Póliza, se define como cualquier hijo, hijastro o menor de edad legalmente adoptado o en proceso legal de adopción por el Asegurado y que haya sido nombrado en la solicitud, que viva bajo el mismo techo con el Asegurado y sea menor de 25 años de edad que sea estudiante a tiempo completo de una institución académica debidamente reconocida. Hijo Dependiente también será cualquier hijo que nazca después de haberse completado la solicitud que forma parte de esta Póliza, o que siendo menor de 18 años de edad sea adoptado legalmente por el Asegurado. Ningún hijo se considera como Hijo Dependiente antes de que cumpla los treinta (30) días calendario de nacido. Para recibir cobertura, el Asegurado tiene que solicitar por escrito que el recién nacido o el hijo adoptivo sea incluido en la Póliza, dentro de los treinta (30) días calendario de nacido o de la formalización legal de los trámites de adopción. La cobertura de un hijo asegurado cesará en el próximo aniversario de la Póliza después que éste deje de ser elegible de acuerdo a su edad, según lo define esta Póliza. “Año Póliza” - significa los doce (12) meses transcurridos desde la Fecha de Efectividad de la Póliza o desde cualquier Fecha de aniversario posterior. “Cargos Usuales y Acostumbrados” - significan cargos razonables y comúnmente cobrados en una misma zona geográfica, por personal médico idóneo de igual categoría y experiencia y por servicios médicos, medicamentos o suministros con características similares. Estos costos serán el reflejo de muestras estadísticas actualizadas, que permitirán determinar el costo razonable a pagar en cada caso, tomando en consideración, el área geográfica donde se incurre en el gasto, así como la dificultad del procedimiento o la gravedad de la Enfermedad o Lesión objeto del reclamo. “Fecha de Efectividad” - para propósito de la cobertura de esta Póliza, es la Fecha de Efectividad indicada en las Condiciones Particulares. “Persona Cubierta” - es el Asegurado y cualquier miembro de su familia que se convierta y permanezca como una Persona Cubierta, según se establece en las partes de “Elegibilidad” y “Terminación de Seguro” en la cláusula de las ESTIPULACIONES GENERALES de esta Póliza. “Unidad de Cuidados Intensivos” - significa aquellas áreas especiales de cuidados intensivos que, al momento de admisión del Asegurado al Hospital, están separadas y aparte de la sala de recuperación de intervenciones quirúrgicas y de otras salas, camas y salones usualmente usados para la reclusión de pacientes. En adición, dichas Unidades de Cuidados Intensivos deberán tener atención constante de enfermeras asignadas sobre una base de tiempo completo exclusivamente para dicha unidad y dicha unidad contendrá los aparatos especiales utilizados en el tratamiento del paciente críticamente enfermo. Además, dichas facilidades o Unidades de Cuidados Intensivos deberán tener atención constante de enfermeras asignadas sobre una base de tiempo completo exclusivamente para dicha unidad contendrá los aparatos especiales utilizados en el tratamiento del paciente críticamente enfermo. Además, dichas facilidades o Unidades de Cuidados Intensivos deberán estar bajo la supervisión y/o dirección profesional directa de un médico director a tiempo completo o de un comité permanente de cuidado intensivo de la facultad médica del Hospital. Una Unidad de Cuidados Intensivos incluirá salones especiales para cardíacos cuando dichos salones reúnan los estándares antes indicados. “Enfermedad - significa cualquier padecimiento, malestar, dolencia, desorden o condición de mala salud que se manifiesta por primera vez después de la Fecha de Efectividad de esta Póliza y durante la vigencia de la misma. “Período de Hospitalización” - significa uno o más períodos de reclusión en un Hospital, separado, combinada o sucesiva, motivada por la misma causa o relacionada con dicha causa, separado por un período no mayor de noventa (90) días calendario consecutivos entre el final de un período y el comienzo del próximo Período de Hospitalización. “Lesión” - significa herida corporal sufrida y producida únicamente por medios accidentales, directa e independientemente de cualesquiera otras causas. “Accidente” - significa un suceso involuntario, imprevisto, repentino, fortuito y violento ocasionado por acción extrema no deseada por el Asegurado o Persona Cubierta, que resulta en un daño o Lesión corporal para él o ella. No se considerarán accidentes para efectos de esta Póliza, las lesiones auto-infligidas, la tentativa de suicidio, el homicidio doloso, el homicidio preter-intencional, así como las tentativas de éstos y sus frustraciones. “Condición, Enfermedad o Lesión Pre-Existente” - significa una dolencia o alteración de la salud que se manifiesta o aparece por primera vez o se trate médicamente antes de la fecha de la solicitud del seguro, tanto en la persona del Asegurado como de las Personas Cubiertas. Es toda afección, sus causas, complicaciones, secuelas o sus efectos tardíos (aunque éstos sólo se manifiestan con posterioridad a la Fecha de Efectividad de esta Póliza), que el Asegurado o las Personas Cubiertas tengan antes de la fecha de la solicitud del seguro. Una Enfermedad, dolencia, Lesión o alteración de la salud se manifiestan cuando los síntomas son bastante evidentes para inducir a una persona prudente a procurar diagnóstico, cuidado o tratamiento de un Médico. Tal incapacidad será rechazada solamente cuando la Compañía muestre prueba documentada de que el Asegurado o la Persona Cubierta tenía conocimiento de tal manifestación con anterioridad a la Fecha de disposición no aplicará a tales condiciones informadas en la solicitud, que no hayan sido expresamente excluidas por la Compañía. BENEFICIOS INDEMNIZACIÓN POR HOSPITALIZACIÓN DEBIDO A UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE HOSPITALIZACIONES - Cuando debido a una Enfermedad que comience o un Lesión accidental que ocurra después de La Fecha de Efectividad de esta Póliza, el Asegurado o alguna Persona Cubierta tuviera que estar internado en un Hospital por prescripción médica, la Compañía pagará el Beneficio Máximo Total Diario indicado en las Condiciones Particulares, a partir del primer (1r) día de hospitalización y durante el período que tal hospitalización continúe, hasta un máximo total de trecientos sesenta-y-cinco (365) días calendario por cada Enfermedad o Lesión accidental. Si menos de cuarenta-y-cinco (45) días calendario separan a dos períodos de reclusión hospitalaria por una misma causa, este segundo período de reclusión hospitalaria se considerará como la continuación de la reclusión hospitalaria anterior, para los propósitos de calcular el número de días máximos a pagar por cada Enfermedad o Lesión accidental. CONVALENCIA EN EL HOGAR - La Compañía acuerda pagar al Asegurado o a cualquier Persona Cubierta el 50% del Beneficio Máximo Total Diario indicado en las Condiciones Particulares, siempre y cuando la convalecencia haya sido ordenada por el Médico que le atendió durante la hospitalización, limitada a un período similar al que estuvo hospitalizado, o treinta (30) días calendario, lo que sea menor. BENEFICIO POR MATERNIDAD (“)- Siempre que el embarazo comience ciento ochenta (180) días calendario después de la Fecha de Efectividad de esta Póliza, o de la fecha de Cobertura de la Persona Cubierta, la Compañía pagará al Asegurado o a su cónyuge , si es Persona Cubierta, una indemnización igual al Beneficio Máximo Total Diario indicado en las Condiciones Particulares, por cada día que esté hospitalizado y hasta por ciento ochenta (180) días calendario, debido a parto o aborto natural o a cualquier complicación durante el embarazo, si ambos cónyuges han estado cubiertos durante todo el período del embarazo. (“) Cobertura Individual no tiene derecho al beneficio de maternidad. Si el Asegurado es una mujer, debe incluir a su cónyuge como Persona Cubierta por esta Póliza, para poder recibir el Beneficio por Maternidad. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Esta Póliza no provee beneficios por hospitalizaciones causadas por o como resultado directo o indirecto de: 1- Suicidio, o intento de suicidio o Lesión corporal intencionalmente auto infligida por el propio Asegurado o infligida por alguna Persona Cubierta, esté mentalmente sana o no; 2- Actos de guerra internacional declarada o no, acto de enemigo extranjero, guerra civil, insurrección, rebelión, revolución, actos destinados a influir mediante el terrorismo o la violencia desórdenes públicos, situación semejante a las anteriormente descritas, que rompa el orden público establecido y/o la convivencia pacífica y las actividades desplegadas para evitarlas o contenerlas o cualquier acto resultante de éstos; 3- Lesión recibida mientras el Asegurado o alguna Persona Cubierta participe en desórdenes públicos, motines, alborotos populares, desafío o riña, o mientras esté prestando servicios o sea miembro de cualquier institución policial, de custodio o de las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional; 4- Lesión recibida por el Asegurado o cualquier Persona Cubierta mientras participe en competencias deportivas de las consideradas peligrosas (boxeo, lucha, karate, alpinismo, paracaidismo, submarinismo, automovilismo, motociclismo, salto de bungee, o cualquier otro deporte similar) o en viajes en aeronaves privadas, en helicópteros o submarinos. 5- Lesión recibida mientras el Asegurado o cualquier Persona Cubierta, actúe como piloto o sea miembro de la tripulación de una aeronave, ya sea ésta comercial o privada; 6- Lesión recibida por el Asegurado o cualquier Persona Cubierta mientras esté cometiendo un asalto o esté participando en un acto criminal o en cualquier otro acto violatorio de la Ley; 7- Lesión o Enfermedad sufrida o contraída por el Asegurado o cualquier Persona Cubierta a consecuencia de estar intoxicado o bajo la influencia de drogas, narcóticos o alucinógeno, a menos que éste haya sido administrado por prescripción de un Médico. 8- Embarazo, partos o complicaciones relacionadas con éstos, excepto si el embarazo comienza ciento ochenta (180) días calendario después de la Fecha de Efectividad o de la Cobertura y ambos cónyuges han estado cubiertos durante los seis meses previos al embarazo. 9- Todo tipo de neurosis o desórdenes siconeuróticos, desórdenes de personalidad, ansiedad, desórdenes sicosomáticos, psicosis, esquizofrenia, paranoia, depresión unipolar, depresión bipolar, dependencia del licor, adicción a drogas, retardo mental u otra condición o desorden mental sea ésta o no causada o agravada por cualquier otra Enfermedad, accidente o trauma; 10- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o Inmunodeficiencia Humana (VI) u otra condición relacionada. el Virus de 11- Enfermedades de los órganos de reproducción femeninos a menos que el Asegurado o Persona Cubierta haya estado cubierta de forma ininterrumpida bajo esta Póliza por un período de seis (6) meses anterior a la hospitalización por tal Enfermedad; 12- Cirugía cosmética o plástica, a menos que sea necesaria como consecuencia de una Lesión accidental; 13- Maternidad o cualquier complicación del embarazo o parto si el Asegurado no ha pagado la prima de “Asegurado y Familia”, durante los seis (6) meses previos al comienzo del embarazo. Esta Póliza no es emitida a solicitantes que hayan cumplido los 66 años de edad y solo será renovable hasta que el Asegurado o la Persona Cubierta cumpla 70 años de edad, fecha en la que cesará toda Cobertura. FECHA DE EXPIRACIÓN DE LA PÓLIZA Esta Póliza expiarará: (1) Al vencimiento de la Póliza por cualquier causa; o, (2) a petición por escrito del Asegurado solicitando la cancelación de la Póliza o devolviendo la misma a la Compañía; o, (3) en el aniversario de la Póliza después del cumpleaños número 70 del Asegurado nombrado en las Condiciones Particulares. ESTIPULACIONES GENERALES ELEGIBILIDAD – Además del propio Asegurado, los miembros de la familia del Asegurado que calificarán para ser Personas Cubiertas serán: (a) el Cónyuge del Asegurado por matrimonio o por unión consensual de hecho; (b) hijos solteros del Asegurado, incluyendo hijos legalmente adoptados, o en proceso legal de adopción e hijastros, que sean; (1) menores de 19 años de edad y dependientes del Asegurado; o (2) menores de 25 años de edad que sean estudiantes a tiempo completo de una institución debidamente reconocida. El Hijo Dependiente, para propósito de esta Póliza, se define como cualquier hijo, hijastro o menor de edad legalmente adoptado o en proceso legal de adopción por parte del Asegurado y que haya sido nombrado en la solicitud, y sea menor de 19 años de edad, o menor de 25 años de edad y que sea estudiante a tiempo completo de una institución Académica debidamente reconocida. A ningún Hijo Dependiente se le ofrecerá cobertura antes de los treinta (30) días calendario de nacido. Para recibir cobertura, el Asegurado tiene que solicitar por escrito que el recién nacido sea incluido en la póliza, dentro de los treinta (30) días calendario de nacido. En caso de un menor de 18 años de edad que sea adoptado legalmente por el Asegurado después de haberse completado la solicitud que forma parte de esta Póliza, deberá solicitar cobertura dentro de los treinta (30) días calendario de la fecha de formalización legal de los trámites de adopción. La cobertura de un hijo Asegurado cesará en el próximo aniversario de la Póliza después que deje de ser elegible de acuerdo a su edad según lo define esta Póliza. ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS – Salvo que la Compañía acepte por escrito lo contrario, los Beneficios de la presente Póliza serán pagados al Asegurado contra la presentación de la evidencia de que él o la Persona Asegurada estuvieron hospitalizada, de acuerdo a los términos y condiciones de esta Póliza. TERMINACIÓN DEL SEGURO – La cobertura del cónyuge del Asegurado, si es Persona Cubierta, cesará al convertirse en final y firme una sentencia de divorcio o una separación final en el caso de unión consensual de hecho, o al momento de cumplir los setenta (70) años de edad, lo que suceda primero. La cobertura de un hijo del Asegurado, si es una Persona Cubierta, cesará en el próximo aniversario de la Póliza después que cese de ser elegible de acuerdo a su edad según se define en la Sección de ELEGIBILIDAD, excepto si está incapacitado para mantener un empleo para su sostenimiento debido a incapacidad mental o defecto físico y si es completamente dependiente del Asegurado, en cuyo caso la cobertura continuará mientras persistan estas condiciones. Evidencia de incapacidad deberá ser sometida a la Compañía dentro de treinta-y-un (31) días calendario después que el Hijo Dependiente haya cumplido la edad máxima establecida y subsiguientemente tal evidencia podrá ser requerida por la Compañía, pero no más de una vez anualmente después de haber pasado dos años desde la edad límite, según lo define esta póliza. Si tal incapacidad o dependencia termina, el Asegurado deberá así notificarlo a la Compañía. Si la cobertura fuera terminada por falta de evidencia y la misma es luego sometida a la Compañía, entonces la cobertura será reinstalada. REINSTALACIÓN – No obstante lo dispuesto en el párrafo anterior, la Compañía podrá reinstalar la Póliza cancelada por morosidad, a su entera y única discreción, cumpliendo el Asegurado con los siguientes requisitos: (a) pagar el total de las primas adeudadas a la Compañía; y (b) remitir la Solicitud de Reinstalación debidamente completada y firmada a la Compañía, dentro de un plazo máximo de noventa (90) días calendario, contados a partir de la fecha de la cancelación de la Póliza; y (c) pagar la prima que señale la Compañía para la reinstalación, si ésta se diera. AVISO DE SINIESTRO Y RECLAMACIÓN – Deberá darse aviso inmediato a la Compañía en caso de siniestro que termine en una hospitalización y remitir por escrito, dentro veinte (20) días calendario después de haber ocurrido el siniestro o comenzado alguna pérdida o gasto cubierto. En caso de incumplimiento, y de no darse este aviso en el tiempo aquí estipulado, la Compañía tendrá la opción de declinar la cobertura o pagar únicamente el 50% de los beneficios que esta Póliza concede. FORMULARIOS DE RECLAMACIÓN – Tan pronto la Compañía recibe notificación escrita de una reclamación le suplirá al reclamante los formularios necesarios para las pruebas de reclamación. Si tales formularios no son enviados por la Compañía recibe su notificación, se considerará que el reclamante ha cumplido con su obligación una vez éste haya suplido evidencia escrita de las pérdidas. EVIDENCIA DE PÉRDIDAS – Un aviso escrito dado por el Asegurado o representante a su nombre, a la Compañía en Panamá, o a cualquier agente autorizado de la Compañía, con suficiente información para poder identificar al Asegurado, se considerará aviso dado a la Compañía. Ninguna reclamación será denegada o reducida si se somete prueba fehaciente de que la evidencia de tal reclamación no pudo razonablemente someterse durante el período establecido, disponiéndose que tal evidencia sea sometida en un tiempo razonable y en ningún caso, excepto por incapacidad legal más allá de un (1) año desde que la evidencia era requerida bajo las disposiciones de esta Póliza. TIEMPO PARA EL PAGO DE RECLAMACIONES – Los beneficios pagaderos bajo esta Póliza debido a cualquier pérdida cubierta serán pagaderos dentro de los treinta (30) días calendario de haber recibido prueba escrita de tal pérdida. PAGO DE RECLAMACIONES – Todas las pérdidas pagaderas bajo esta Póliza serán pagadas al Asegurado. Cualquier pérdida acumulada y no pagada a la fecha de la muerte del Asegurado será pagadera a sus herederos judicialmente declarados. Si cualquier pérdida bajo esta Póliza es pagadera a los herederos o a un Asegurado que no esté calificado para relevar a la Compañía, la Compañía pagará tal pérdida, hasta una cantidad máxima de $1,000 a cualquier familiar relacionado por consanguinidad o matrimonio, que la Compañía considere en equidad con derecho a recibir tal beneficio. Cualquier pago hecho por la Compañía en buena fe relevará a la misma de cualquier responsabilidad. EXÁMENES FÍSICOS - La Compañía podrá, asumiendo los gastos necesarios, examinar al Asegurado o a una Persona Cubierta, a través del Médico que la Compañía designe, tan regularmente como considere razonablemente necesario durante el tiempo en que una reclamación esté pendiente. CAMBIOS DE BENEFICIARIOS – A menos que el Asegurado haga una designación irrevocable de beneficiario, el Asegurado tendrá el derecho de cambiar el beneficiario y no será necesario el consentimiento del beneficiario o beneficiarios, o cualquiera otro cambio en esta Póliza. ACCIONES LEGALES - Ninguna acción de ley o equidad para cobrar beneficios bajo esta Póliza podrá ser instituida durante los sesenta (60) días calendario a la fecha en que la evidencia de la reclamación haya sido sometida a la Compañía. Ninguna acción legal será instituida después de haber pasado un (1) año desde la fecha en que evidencia escrita de pérdida es requerida por esta Póliza, contados a partir de la fecha en que se dio el gasto o surgió el derecho para el Asegurado o para la Persona Cubierta a recibir el beneficio. DECLARACIÓN INCORRECTA DE EDAD - Si la edad de alguna Persona Cubierta no es notificada correctamente, al descubrirse el error, la Compañía hará el ajuste equitativo de la prima, la cual se aplicará retroactivamente a la fecha del inicio de la cobertura. AJUSTE DE PRIMA POR TERMINACIÓN DE UNA PERSONA CUBIERTA – Después de la terminación de la cobertura de una Persona Cubierta, la prima de esta Póliza será ajustada a la prima correcta para las restantes Personas Cubiertas. MUERTE DE UN MIEMBRO DE LA FAMILIA - Cualquier prima pagada para un período de cobertura posterior a la muerte de cualquier Persona Cubierta será reembolsada a prorrata. Si la persona fallecida es el Asegurado, su cónyuge podría convertirse en el Asegurado si efectúa la debida solicitud por escrito y acompaña prueba de defunción del Asegurado. OPCIÓN PARA EXAMINAR LA PÓLIZA - Si esta Póliza no es satisfactoria podrá ser devuelta, dentro de los diez (10) días calendario a partir de su entrega al Asegurado, a la Oficina Principal de la Compañía a su Corredor de Seguros y cualquier prima pagada sobre la misma se devolverá. Si no se devuelve la Póliza, se entenderá que el Asegurado la ha aceptado y ha convenido en obligarse por sus términos, disposiciones y condiciones. OTROS SEGUROS - Las indemnizaciones estipuladas en esta Póliza se pagarán en adición a aquellas provistas por cualquier otra póliza o pólizas de seguro. NO PARTICIPANTE - Esta Póliza no dará derecho al Asegurado ni a ninguna Persona Cubierta a participar de las utilidades de la Compañía. NOTIFICACIONES - Toda notificación relacionada con cualquier aspecto contractual de esta póliza, será hecha al Asegurado, ya sea personalmente o enviada a la última dirección del mismo, que aparezca registrada en la Póliza.