Pazo Deputación Provincial Avda. Montero Ríos, s/n - 36071 Pontevedra Tel.: +34 986 804 100 - Fax: +34 986 804 146 accionsocial@depo.es www.depo.es SOLICITUDE DE SUBVENCIÓNS A ENTIDADES DE INICIATIVA SOCIAL NO MARCO DA PRESTACIÓN DE SERVIZOS SOCIAIS DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1. DATOS DA ENTIDADE Entidade: CIF: Enderezo: C. P.: Localidade: Tel1.: Tel2.: e-mail: Fax: Na súa representación, en calidade de (indicar cargo): D./D.ª: DNI: Ámbito Municipal Núm. de socios: Provincial 2. SUBVENCIÓN SOLICITADA (só se pode optar a unha) Denominación proxecto/ actividade 2.1 Subvencións para proxectos ou actividades 2.2 Bolsas de axudas para gastos correntes derivados das actividades que desenvolven todo o ano Orzamento total euros Contía solicitada euros Contía solicitada (máximo 1000 €) 3. DOCUMENTACIÓN (consultar a cláusula sexta das bases da convocatoria) 1. Fotocopia cotexada do DNI do representante legal da entidade 2. Certificación do secretario da entidade ou copia da acta correspondente cotexada para acreditar o cargo do representante legal (Mod. 230.036) 3. CIF da entidade cotexado 4. Orzamento do proxecto, concreto e detallado 5. Proxecto ou actividade a desenvolver pola entidade 6. Declaración de axudas (Mod. 230.008),declaración de que a entidade non está incursa en causas de incapacidade ou incompatibilidade, para percibir axudas ou subvencións públicas, e de aceptar as bases da convocatoria 7. Memoria anual das actividades que se ofrece a entidade de forma diaria e continuada, detallando o número de participantes Contratos de traballo do persoal da entidade (para bolsas de axudas) 8. Memoria anual das actividades, detallando o número de participantes 9. Certificación ou declaración responsable de estar ó corrente nas obrigas coa axencia Estatal Tributaria e coa Seguridade Social 10. Certificación orixinal dos datos bancários, ou ben copia cotexada, co nome da entidade peticionaria 11. Contratos de traballo do persoal da entidade, nóminas e TC2 Data: Asdo.: o solicitante ....................................................................., .................. de ..........................................................................20...... Mod. 230.006 Ver.3 Os seus datos serán tratados segundo o disposto na Lei orgánica 15/1999 e no R.d. 1720/2007 de protección de datos de carácter persoal podendo ser incorporados ós ficheiros da Deputación de Pontevedra relacionados con este trámite. En calquera momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectificación ou oposición nos termos establecidos na lei no seguinte enderezo: Avda. Montero Ríos, s/n. Para estes trámites existen formularios á súa disposición en w w w.depo.es Acción Social