2011R009 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 009/11
VISTOS:
El reclamo presentado por doña … contra …, con el que solicita se le otorgue la
cobertura de la atención médica a su madre la asegurada doña … derivada de una
convulsión ocurrida el viernes 17 de setiembre, riesgo previsto en la Póliza de
SEGURO ….
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal
efecto por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de
….. fue emitida el 29 de setiembre de 2010, y el reclamo se presentó el 14 de octubre
del 2010.
Que, notificada … con la denuncia del asegurado, ésta cumplió con entregar la
documentación solicitada dentro del plazo otorgado por esta Defensoría.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 22 de noviembre de
2010, concurriendo éstas ante la Defensoría para llevar a cabo la referida audiencia oral.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) su madre de 70 años de edad padece
de un cáncer cerebral desde enero del 2010; (2) el 17 de setiembre de 2010 la asegurada
sufrió una convulsión fuerte, lo que motivó que la internaran por diagnóstico oncológico
y se ordenó pruebas por dicho tratamiento, ya que la posibilidad más real era la
evolución del cáncer en fases mayores o volviéndose a desarrollar, para esos fines se
indicó una tomografía, y se internó a su madre desde el día 17 de setiembre hasta el 22
de setiembre; (3) se rechazó el 20 de setiembre de 2010 la Carta de Garantía presentada
por el tratamiento de cáncer, y se volvió a rechazar una segunda Carta de Garantía el 22
de setiembre de 2010; (4) su madre estuvo internada una semana en la Unidad de
Cuidados Intensivos y casi 03 semanas en la Clínica San Borja en los meses de abril y
mayo, habiendo presentado un edema cerebral, con peligro de muerte y no le rechazaron
la Carta de Garantía, habiendo sido cubierto el tratamiento de cáncer.
… indica que: (1) las Condiciones Generales de la Póliza señalan en el artículo 7, en el
segundo párrafo, como Beneficios y Gastos Cubiertos, que están cubiertos los gastos
por tratamiento de cáncer, los que comprenden: Cirugía Oncológica, Quimioterapia y
Radioterapia. Asimismo, en el cuarto párrafo se anota: queda entendido y convenido
que la presente póliza no cubre ningún tratamiento o gasto en relación o como resultado
de cualquier enfermedad que no sea cáncer, tal como se define en esta póliza, o aún
cuando esta enfermedad o condición no cubierta haya sido causada, agravada,
complicada o directamente afectada por cualquier tratamiento (entiéndase Cirugía
Oncológica, Quimioterapia o Radioterapia) proporcionado en relación a un caso
amparado por esta póliza; (2) las atenciones o tratamientos solicitados que no fueron
cubiertos, no corresponden o ninguno de ellos se aplica como tratamiento del Síndrome
Convulsivo; (3) no ha quedado demostrado de acuerdo al Informe Médico presentado
que la asegurada haya sufrido dicha convulsión producto del Cáncer Cerebral que
padece.
Luego de la audiencia oral, la aseguradora mediante escrito de fecha 09 de diciembre de
2010, presentó el Informe Médico realizado por su área de Auditoria Médica,
destacando como conclusiones que: “la resonancia realizada con fecha 18 de setiembre
de 2010 a la asegurada, determina: zona de encefalomalacia temporal derecha “sin
signos de recurrencia local”. Meningioma (Tumor Benigno) calcificado en la
convexidad frontal izquierda. De dicha Resonancia se desprende que la asegurada no
tiene recurrencia tumoral a nivel cerebral, por lo tanto las convulsiones que presentó el
17 de setiembre de 2010 no han sido causadas directamente por tal enfermedad, por lo
que conforme a lo establecido en la cláusula 7º de la póliza, su atención no tendría
cobertura”.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este
colegiado resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y
conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de
Comercio, el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
TERCERO: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas
deben establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
CUARTO: Que, conforme con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
QUINTO: Que, conforme a los términos de la carta de rechazo, del reclamo y de la
absolución del mismo, la solución de la presente controversia consiste en determinar si
la atención de la convulsión sufrida por la asegurada configura o no un riesgo cubierto,
esto es, si se trata o no de una exclusión.
SEXTO: Que, conforme al artículo 7º del Condicionado General de la Póliza
Oncológica, expresamente se señala que “… la presente póliza no cubre ningún
tratamiento o gasto en relación o como resultado de cualquier enfermedad que NO SEA
CÁNCER, tal como se define en esta póliza, o aún cuando esta enfermedad o condición
no cubierta haya sido causada, agravada, complicada o directamente afectada por
cualquier tratamiento (entiéndase Cirugía Oncológica, Quimioterapia o Radioterapia)
proporcionado en relación a un caso amparado por esta póliza”.
Igualmente, en el artículo 8º literal c) sobre Gastos No Cubiertos y Exclusiones, se
dispone que “Este seguro no cubre los gastos derivados y/o relacionados y/o a
consecuencia de: c) Ningún gastos por tratamiento en relación o como resultado de
cualquier enfermedad que no sea cáncer, tal como se define en el artículo 29º de la
Póliza, o aún cuando esta enfermedad o condición no cubierta, haya sido causada,
agravada, complicada o directamente afectada por cualquier tratamiento
proporcionado en relación a un caso amparado por esta póliza”.
Para esta Defensoría tal como está redactada la póliza resultan excluidas de cobertura
las enfermedades que no son cáncer, salvo cuando, ésta sea causada, agravada,
complicada o directamente afectada por el cáncer.
En efecto, existen enfermedades, síntomas o condiciones que afectan la salud como
consecuencia del cáncer.
En tales casos, los artículos citados sólo no cubren tales enfermedades, síntomas o
condiciones que tengan como nexo causal un tratamiento proporcionado en relación a
un caso amparado por dicha póliza.
Es decir, la exclusión opera cuando la causa de dichas enfermedades, síntomas o
condiciones que no son cáncer, se han originado por el tratamiento, entiéndase Cirugía
Oncológica, Quimioterapia o Radioterapia. Cuando se han originado por el cáncer sí
resultan cubiertos los gastos correspondientes a su atención.
Por esa razón, como beneficios complementarios se incluyen las enfermedades a
consecuencia del tratamiento de cáncer, sólo al crédito.
El Colegiado entiende que esta interpretación es compartida por la aseguradora, en la
medida que basa su rechazo en afirmar que la enfermedad, síntoma o condición:
Convulsiones sufrida por la asegurada, no fueron producto del Cáncer Cerebral que
padece.
SÉTIMO: Que, corresponde a la aseguradora probar la exclusión que invoca, por tanto,
en el presente caso no se trata de verificar si está probado que las convulsiones que
padeció la asegurada el 17 de setiembre de 2010 han sido causadas directamente por el
Cáncer Cerebral que padece, sino que este Colegiado debe comprobar si está probado de
manera convincente en autos que tal enfermedad, condición o síntoma no tiene relación
con el cáncer.
OCTAVO: Que, conforme al Informe de Auditoria suscrito por el Dr. Manuel Cornejo
Luna, Médico Auditor Oncólogo, presentado por la aseguradora, la asegurada ingresa a
emergencia el día 17 de setiembre de 2010, por “… presentar un cuadro de
convulsiones tónicas, clónicas y vómitos, siendo hospitalizada a descartar progresión
de enfermedad cerebral, el día 18 de setiembre se le toma una Resonancia de cerebro,
la cual informa: Zona de encefalomalacia temporal derecha sin signos de recurrencia
local. Meningioma (Tumor Benigno) calcificado en la convexidad frontal izquierda.
Clínicamente estable fue dada de alta con terapia anticonvulsivante el día 22 de
setiembre de 2010”.
Dicho médico detalla como antecedentes, que la paciente “… fue operada por tener un
tumor cerebral, el cual fue resecado dando como diagnóstico anatomopatológico:
Glioblastoma Multiforme, posteriormente, como tratamiento complementario se le dio
Radioterapia cerebral y Quimioterapia (Temozolamida concurrente a RT-Enero a
Agosto 2010)”.
El médico auditor concluye que “1. La paciente no tiene recurrencia tumoral a nivel
cerebral, por tanto las convulsiones no han sido causadas directamente por la
enfermedad, pues en ese momento no había signos en la resonancia de la recurrencia
de la enfermedad (no había cáncer). (…)3. Concluimos que de acuerdo a la
información descrita en la historia clínica, Resonancia Magnética y el informe del
Médico tratante, que la paciente no tiene recurrencia ni progresión de la enfermedad
ósea no hay enfermedad activa en el cerebro, por lo tanto el síndrome convulsivo no ha
sido causado por el avance de la enfermedad, …”.
NOVENO: Que, como lo ha señalado esta Defensoría en otros pronunciamientos, la
prueba de la exclusión debe estar sustentada en una apreciación médica que se respalde,
además de la historia clínica, con los resultados de exámenes, análisis u otras pruebas
que llevaron al médico que la verifica a llegar a determinado diagnóstico.
El mismo criterio se aplica para el caso de la cobertura, donde el diagnóstico del médico
tratante debe estar respaldado de las mismas evidencias médicas que generen
convicción sobre la apreciación médica.
Esto permite que, utilizando los procedimientos científicos o técnicos correspondientes
(en este caso médicos), se pueda reproducir el proceso lógico-científico que se siguió
para llegar a una conclusión. En el caso del médico tratante para trasladarse de una
determinada premisa (síntoma) a una determinada conclusión (diagnóstico).
DÉCIMO: Que, en el presente caso la conclusión del médico auditor oncólogo, Dr.
Manuel Cornejo Luna, esto es, que las convulsiones no han sido causadas por el cáncer,
está fundada en el resultado de la resonancia de cerebro realizada a la asegurada con la
finalidad de descartar progresión de la enfermedad cerebral, esto es, el cáncer
Glioblastoma Multiforme.
En efecto, el informe de ese examen descarta signos de recurrencia local, por lo que no
hay evidencia de recurrencia ni de progresión del cáncer que pudiera presentarse como
causa de las convulsiones.
Por otro lado, el médico tratante Dr. Fernando Hurtado de Mendoza, durante la atención
de setiembre del 2010, solicita tomografía, inicia anticonvulsionantes por enfermedad
persistente y diagnostica Glioblastoma Multiforme con síndrome convulsivo.
Dicha apreciación no se respalda en los resultados de la tomografía ni de la resonancia,
por lo que no permite generar la convicción racional que el síndrome convulsivo sea
causado por el cáncer que padece la asegurada.
UNDÉCIMO: Atendiendo a los elementos de prueba que obran en autos, este
Colegiado tiene la convicción racional que el siniestro reclamado no tiene cobertura.
DUODÉCIMO: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del
Asegurado concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por
su Reglamento, no encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo.
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por … contra …, quedando a salvo el
derecho de la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 31 de enero de 2011