LA MED el efecto plac 59.qxd

LA MEDICINA HOY
El efecto placebo
G. Péreza, A. Morerb y R. Martín-Santosa
a
Institut d’Atenció Psiquiàtrica, Salut Mental i Toxicomanies. Grup de Recerca en Psiquiatria-IMAS. Hospital del Mar.
b
Institut de Psiquiatria i Psicologia. Hospital Clínic. Barcelona. España.
E
l auge de las medicinas alternativas1, los recientes comentarios
editoriales en prestigiosas revistas científicas o la organización
del Congreso del National Institute of Health (NIH) sobre la ciencia del placebo2 son elementos que ponen de manifiesto que el
efecto placebo constituye un tema de interés general. Desde que
en los años cincuenta aparece y se generaliza el diseño de ensayos
controlados aleatorios, con técnica doble ciego3, el placebo es visto
muchas veces más como un obstáculo al avance científico4 que como una herramienta terapéutica, debido en parte a la dificultad
para poder controlar y medir su efecto5. Sin embargo, bajo la etiqueta de placebo se engloban una gran variedad de mecanismos
terapéuticos cuya riqueza ha sido, en ocasiones, minimizada. En
parte, esto se debe al desconocimiento de su concepto por parte
de los profesionales de la salud6,7, lo que explica que, en la práctica
clínica, los médicos tienden a utilizarlo de forma inadecuada8.
El objetivo del presente trabajo es esencialmente didáctico: revisar la bibliografía disponible sobre el efecto placebo, haciendo
especial hincapié en su definición real, en los factores que median
su expresión, en posibles mecanismos de acción implicados, y en
sugerencias sobre cómo optimizar su uso.
DEFINICIÓN Y COMPONENTES DEL EFECTO
PLACEBO
La definición del efecto placebo es muy controvertida7,9,10: la Real
Academia Española lo define como “sustancia que, careciendo de
acción terapéutica, produce algún efecto curativo en el enfermo, si
éste la recibe convencido de que esa sustancia posee realmente tal
acción”11. Sin embargo, el efecto placebo no debe reducirse a una
sustancia, ya que puede ser un procedimiento o componente del
mismo, como un acto físico, una sustancia química o un mensaje
verbal; por otro lado, si produce de hecho un efecto curativo, ¿cómo definirla, pues, como carente de acción terapéutica? Algunos
autores6 lo han definido como “el conjunto de los factores incidentales de un tratamiento que tienen efectos terapéuticos en el síntoma o trastorno diana”. Otra definición muy aceptada define el placebo como “el cambio en la salud o estado físico de una persona
atribuible al impacto simbólico de un determinado estímulo”12. La
respuesta al placebo es cualquier cambio en el paciente que sigue
a la administración del placebo12,13. Finalmente, el efecto placebo
se puede definir como el cambio terapéutico en el estado patológico del paciente causalmente conectado con el conocimiento personal que posee de encontrarse en una determinada situación
clínica14. Si tal cambio constituye un empeoramiento, se denomina
efecto nocebo. Como vemos, el efecto placebo no requiere necesariamente “un placebo” en el sentido de una intervención premeditada13,15, puesto que es esencialmente el resultado de un proceso
perceptivo y atribucional: percepción de recibir un tratamiento y
(105)
Efecto placebo real
Efecto
placebo
percibido
Curso natural
Regresión a la media
Intervenciones no identificadas
Efecto Hawthorne
Menos
Otros efectos no
específicos
= Efecto placebo
Figura 1 Componentes del efecto placebo.
atribución a éste de propiedades terapéuticas. No obstante, la investigación sobre el efecto placebo suele estar generalmente centrada en el contexto de la administración intencionada de un placebo definido y la observación de la respuesta al mismo.
Aunque en investigación se denomina normalmente efecto placebo a la respuesta clínica observada en el grupo del mismo nombre, el efecto placebo es realmente la suma de la acción de diversos componentes. Así, además del efecto placebo real (atribuible
exclusivamente a ese conocimiento o percepción de hallarse en
una determinada situación terapéutica), intervienen otros factores
que se repasan a continuación. La suma de todos ellos es lo que da
lugar al llamado efecto placebo percibido (fig. 1). Estos factores
son7,14,16:
Curso natural de la enfermedad
La historia natural de muchas enfermedades nos enseña que éstas
tienen un curso crónico oscilante, con mejorías y agravamientos,
que puede interpretarse como efecto placebo (o nocebo, si se observa empeoramiento) sin que tenga ninguna relación con éste.
Efecto de regresión a la media
Es sabido que la mayoría de variables biológicas tienden a fluctuar,
en el sentido de que variables que, en una primera medida, han
obtenido puntuaciones extremas, tienden a acercarse en una segunda medida a la media del valor. Por tanto, los pacientes que
presentan valores más extremos tienden a mejorar más que los demás, lo que contribuye a distorsionar la interpretación del efecto
placebo real. Además, hemos de tener en cuenta que cuando los
pacientes buscan tratamiento suelen estar en la peor fase de su enfermedad; por tanto, lo más probable es que mejoren.
Intervenciones paralelas no especificadas
Tanto el médico como el paciente pueden realizar, bajo el tiempo
de estudio, acciones que pueden alterar el efecto placebo percibiJANO 17-23 ENERO 2003. VOL. LIX N.º 1.459
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do. Así, por ejemplo, el médico a medida que transcurre el tiempo
de estudio puede mejorar su habilidad para detectar cambios de la
variable valorada, y el paciente que sabe que está sometido a control puede modificar estilos de vida (dieta, ejercicio, horarios, estrés), automedicarse, etc., lo que puede contribuir a una interpretación errónea del efecto placebo.
Efecto Hawthorne
Éste es un fenómeno común a todas las ciencias sociales que parte
de la observación empírica de la mejoría que se deriva simplemente cuando un individuo es sometido a observación.
MITOS EN TORNO AL EFECTO PLACEBO15,17
El placebo permite diferenciar entre enfermedades orgánicas
y mentales
Esta propuesta, basada en la separación dualista entre lo orgánico
y lo mental (cuestionable en sí misma), ignora los centenares de
evidencias de la eficacia del placebo en la reducción de, por ejemplo, dolor apropiado a una lesión orgánica objetivada. Así, ha demostrado ser eficaz en varios tipos de dolor (cefaleas, ciática, dismenorrea), mecanismos inmunitarios, colitis ulcerosa, discinesia
tardía, fallo cardíaco congestivo, etc.17, aunque poco en otras afecciones, como el trastorno obsesivo-compulsivo. El placebo puede
ejercer efecto en medidas objetivas (presión arterial, motilidad
gástrica, función pulmonar), incluso del tipo nocebo (vómitos, sudación, erupciones cutáneas)18.
El placebo es el equivalente de ausencia de terapia
Esta afirmación se basa en uno de los adjetivos de la definición de
placebo: sustancia inerte. Pero el placebo tiene (al menos potencialmente) un efecto. Por esto, es fundamental que cuando sea posible
los diseños de investigación incluyan un grupo control de “lista de espera” (sin tratamiento de ningún tipo) además del grupo que recibe
el placebo, lo que permite observar la historia natural de la enfermedad, aunque en muchas ocasiones y dependiendo de la enfermedad
que se estudie, esto es éticamente cuestionable y metodológicamente
es difícil de llevar a cabo para asegurar su total comparabilidad10.
Un tercio de los pacientes responden al placebo
Esta cifra se cita con frecuencia y procede de un trabajo clásico de
Beecher3. Sin embargo, no hay una fracción fija; no sólo depende
de la enfermedad en estudio, sino del tipo de placebo que se use:
color, presentación, modo de administración19. Incluso suele observarse una proporción más alta de respuesta al placebo en entornos clínicos, en comparación con la situación experimental.
Los sujetos que responden al placebo tienen una personalidad
definida
Hasta el momento, los intentos de identificar características no sólo de personalidad, sino demográficas u otras que predigan la respuesta al placebo han sido infructuosos15,18. Incluso los individuos
tienden a variar con el tiempo su respuesta al placebo13. Así, diversos experimentos han puesto de manifiesto que personas que en
una primera fase no respondían al placebo han podido ser adiestradas para producir una respuesta, perfectamente evidente, al
mismo placebo20.
El efecto placebo es totalmente independiente del efecto
específico del tratamiento
Es tan difícil separar totalmente los dos efectos, que se ha observado incluso que a mayor potencia en la medicación analgésica, ma36
JANO 17-23 ENERO 2003. VOL. LIX N.º 1.459
yor es la respuesta en el grupo placebo correspondiente21. También se ha constatado que la experiencia inicial con un principio terapéutico específico influye en la posterior respuesta al placebo en
un sujeto, y viceversa14,15. Finalmente, también es cierto lo contrario: la inclusión de un grupo placebo en un ensayo clínico aleatorio
parece cambiar la evaluación que el paciente del grupo de tratamiento específico hace, tanto de la eficacia como de los efectos secundarios de tal principio activo22.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO
PLACEBO
Se ha intentado estudiar los factores que influyen sobre el efecto
placebo: factores propios del sujeto que lo recibe, factores que dependen de la persona que administra el placebo y factores del placebo en sí mismo.
Factores del paciente
No hay constancia de rasgos de personalidad o variables demográficas que puedan predecir la respuesta al placebo, pero a veces sí
se encuentran diferencias en la respuesta entre varones y mujeres
de un mismo grupo placebo16, aunque a este respecto la investigación es muy escasa.
Es conocido que las expectativas del paciente sobre el tratamiento influyen claramente las respuestas a éste (incluso en el caso de
no ser placebo)13,23, y estas expectativas pueden estar mediadas en
muchos casos por experiencias previas, de forma que si un medicamento se administra a distintos grupos de sujetos a diferentes dosis
de efectividad y se cambia a placebo, la respuesta a éste mantiene
diferencias proporcionales en función de la efectividad previa con
el principio activo24: dos cápsulas de placebo son más efectivas que
una. También se ha señalado que los pacientes con elevados grados
de ansiedad podrían presentar una respuesta más fuerte al placebo25. Por último, los pacientes con mejor cumplimiento de las instrucciones presentan también mayor respuesta al placebo18.
Factores en relación con el sujeto que administra la terapia
Aquí desempeñan un papel importante las expectativas del administrador, tanto si se trata de placebo como si no, y una actitud entusiasta, positiva y empática refuerza el cambio terapéutico13,16. Este hecho, ampliamente reconocido, es el que se encuentra detrás
del uso sistemático de la metodología doble ciego en la investigación científica rigurosa. Sin embargo, los comportamientos concretos y la naturaleza precisa de su impacto han sido muy poco estudiados18.
Factores del propio placebo administrado
Aspectos como el tamaño o el color pueden ser importantes. Las
píldoras más grandes tienden a producir efectos más fuertes; a las
amarillas, rojas o naranjas se les suele atribuir propiedades antidepresivas o estimulantes, y las blancas, verdes o azules suelen verse
como analgésicas o relajantes19,26. Cuanto más “seria” o aparatosa
es la vía de administración que se utilice mayor suele ser el efecto: tradicionalmente las administraciones intramuscular o intravenosa suelen producir un efecto mayor que la utilización de la vía
oral13,17. Por otro lado, los efectos del placebo, al igual que sucede
en los medicamentos activos, presentan oscilaciones en el tiempo,
entre las que se incluyen picos y efectos acumulativos dependientes de la dosis, así como mantenimiento tras el cese del tratamiento, al igual que los medicamentos activos; incluso se han observado
efectos secundarios, sobre todo mareo, cefalea, insomnio, náuseas,
estreñimiento, astenia y nerviosismo14,17.
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MECANISMOS DE ACCIÓN IMPLICADOS
EN EL EFECTO PLACEBO
Los mecanismos de acción implicados en el efecto placebo real se
engloban en modelos situados en niveles explicativos diferentes, lo
que dificulta su comprensión integrada. Aunque se han propuesto
multitud de hipótesis, las investigaciones guiadas por estas teorías
son escasas18. Los mecanismos más importantes investigados son
los siguientes:
Sistema opioide y otros modelos neurofisiológicos
Se ha sugerido que la administración de placebo en el caso del
dolor podría acompañarse de un aumento de la secreción de endorfinas13,14,17. A favor de este modelo existen estudios en que la
analgesia inducida por placebo revirtió tras la administración de
naloxona27,28. Sin embargo, diversos errores metodológicos y dificultades en la replicación en estos experimentos ponen en cuestión las conclusiones obtenidas15. De hecho, parece ser que la alteración de la percepción de dolor que pueden provocar tanto el placebo como la naloxona podría explicarse por mecanismos
diferentes29, e incluso la reversibilidad con naloxona puede depender del tipo de procedimiento usado para instaurar una respuesta
placebo (condicionamiento o expectativas verbalmente transmitidas)30. En cualquier caso, supondría un modelo (que no una teoría) de aplicación limitada al efecto placebo en el campo del dolor.
Por otro lado, hay otros modelos parciales de efecto placebo
neurofisiológicamente definidos, como el que recientemente se investiga en la enfermedad de Parkinson y que implica la liberación
de dopamina en el sistema dopaminérgico nigroestriado31, y el estudio de los cambios en función cerebral prefrontal entre los sujetos deprimidos que respondían a medicación antidepresiva (disminución de perfusión prefrontal), y los que respondían al placebo
(aumento de perfusión)32.
Condicionamiento clásico
Tradicionalmente se ha considerado el efecto placebo como un
efecto conseguido por condicionamiento pavloviano, de modo que
estímulos que acompañaban tratamientos efectivos en experiencias
terapéuticas anteriores (personas, como médicos o enfermeras; lugares, como hospitales o consultas; objetos, como píldoras, inyecciones, sueros, batas blancas, etc., o procedimientos) se convierten
en estímulos condicionados con capacidad para evocar en mayor o
menor medida la reacción fisiológica pertinente (la respuesta incondicionada anterior)13,16,17,33. Por tanto, cada respuesta al tratamiento tendría dos componentes: el incondicionado (causado por
el ingrediente activo) y el condicionado o aprendido, que suele ser
menor pero más rápido (ya que está mediado por el sistema nervioso central)33. De hecho, es habitual observar que el placebo induce alivio del dolor tras su administración de una forma inusualmente rápida. Otro dato que encaja en esta teoría es que la mayor
potencia del efecto placebo en condiciones clínicas puede explicarse por el menor grado de condicionamiento asociado con las condiciones experimentales (más artificiales y alejadas de la experiencia previa habitual del sujeto). La escasa respuesta al placebo en
recién nacidos (sin experiencias terapéuticas previas) apoya esta
teoría15, aunque se ha observado de forma ocasional cierto efecto
atribuible a cambios en la conducta de sus cuidadores35.
Expectativas
Las expectativas de éxito en el tratamiento aumentan la respuesta
favorable a éste17,33,35. En dichas expectativas influyen, a su vez e
indirectamente, la información dada al paciente, su conocimiento
sobre la enfermedad, y la relación entre éste y el médico. En los
(107)
ensayos de condicionamiento, lo que se produciría es una expectativa de respuesta al placebo, más que una respuesta al mismo, y las
expectativas, de alguna manera, generarían las respuestas36. El tipo
de expectativa mediadora sería la llamada expectativa de respuesta,
que es una anticipación autoconfirmatoria de que ocurrirá una respuesta involuntaria37, como cuando al tomar café (siempre que no
creamos que es descafeinado) anticipamos un efecto generalmente
de activación y/o aumento de la alerta. Tal expectativa parece capaz de superar el efecto del condicionamiento clásico (aunque en
humanos éste tiende a ser inseparable de lo cognitivo; cuando una
pastilla se asocia con un efecto analgésico, ¿no generamos automáticamente la expectativa de que otra pastilla de apariencia idéntica
va a aliviar el dolor?) y del deseo (motivación), como se ha observado en un ingenioso estudio reciente38. Otros experimentos ponen
de manifiesto que las expectativas median el efecto placebo, pero
en última instancia el concepto de expectativa (o los de confianza,
credibilidad, etc.) carece de una operativización que permita investigar con mayor precisión su mecanismo de acción. No sabemos
cómo un pensamiento libera neuropéptidos, pero parece que este
mecanismo es, hoy por hoy, el mejor situado respecto a su potencial explicativo, aunque debe poderse combinar con explicaciones
de índole fisiológica, y matizando las notables dificultades metodológicas que supone incluir variables internas (la caja negra), como
creencias y percepciones. Es probable que en un futuro próximo
estos aspectos se puedan estudiar mediante técnicas de neuroimagen funcional.
RESPUESTA AL PLACEBO DE DIFERENTES
ENFERMEDADES MÉDICAS
Como ya se ha señalado, enfermedades distintas presentan tasas
distintas (y variables según estudios e incluso intrasujetos) de mejoría tras la administración de placebo5,39-42. Parece ser que la efectividad del placebo es mayor en sintomatología de dolor, trastornos
de actividad nerviosa autonómica (como náuseas) y trastornos de
factores bajo control neurohumoral (presión arterial, flujo respiratorio bronquial). Sin embargo, no funciona en enfermedades agudas (síndrome coronario agudo) o cuando las funciones vitales degeneran (acidosis metabólica), así como tampoco en síndromes hereditarios43. Hay que señalar que, aunque recientemente se ha
reavivado un cierto escepticismo sobre la existencia del efecto placebo (a raíz del metaanálisis de Hjrobartsson y Götzsche44), el debate está abierto y se decanta por la necesidad de profundizar en
el estudio del fenómeno.
USO DEL PLACEBO EN INVESTIGACIÓN
Aunque el debate ético sobre el uso de placebos en investigación está lejos de ser un asunto cerrado5,14,45,46, se puede asumir que, en
ciertas condiciones, al menos es obligatoria la inclusión de un grupo
placebo: se necesita para poder evaluar con la mayor precisión posible el valor de un nuevo principio terapéutico, especialmente si no
hay una terapia eficaz establecida para ese síntoma o enfermedad, o
si la alta tasa de resultados negativos en ensayos que comparan compuestos eficaces con placebos descarta el uso de ensayos de no inferioridad entre dos compuestos47. Sin embargo, no basta con diseños
doble ciego con asignación aleatoria de sujetos a grupos, incluyendo
un grupo placebo como control único, sino que es fundamental asegurar que el grupo control es tan similar como sea posible al del
principio activo. Esto incluye asegurar la equivalencia en ambos grupos de factores, como frecuencia de contactos, expectativa de mejoJANO 17-23 ENERO 2003. VOL. LIX N.º 1.459
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TABLA I Sugerencias sobre cómo usar el efecto placebo en la práctica clínica
Tipo de placebo
Medicaciones
Mensajes verbales y no verbales
Ambiente
Indicaciones
Elegir variantes con mayor efecto: cápsulas grandes, amarillas como estimulantes y blancas como analgésicas
o sedantes
Realizar sugestiones específicas
Combinar placebos y medicación: condicionamiento
Estar alerta a los efectos secundarios (nocebo)
Informar al paciente de la historia natural de la enfermedad y las alternativas disponibles: aumentar la confianza
Dar mensajes optimistas, pero con moderación
Incluir la probabilidad de fases de empeoramiento en el pronóstico antes de la mejoría
Aceptar y usar las creencias y lenguaje del paciente sobre su dolencia: no presentar resistencia
Adoptar los comportamientos usuales (recoger historia, exploración clínica, pruebas, escribir el tratamiento, contacto
físico) de la práctica clínica que precede a la intervención efectiva
No promover una salud perfecta como objetivo realista
Ofrecer un contacto empático, entusiasta, cálido
Antes y después de la intervención: potenciar un locus de control interno
Mostrar una imagen y crear un ambiente prestigioso, competente, reputado
ría, credibilidad del procedimiento, atención, entusiasmo y esfuerzo
por parte del administrador de la terapia, etc.14,48; con demasiada
frecuencia los sujetos que intervienen en un ensayo clínico son capaces de deducir si están recibiendo placebo o no (una buena pista son
los efectos adversos), por lo que disminuye el posible efecto que éste
pueda tener14,15. Por otro lado, como se ha comprobado, es preciso
diferenciar el efecto placebo real de otros factores como el curso natural de la enfermedad, regresión a la media, intervenciones paralelas no identificadas, etc. Una solución a esta confusión estriba en la
inclusión de un grupo adicional sin tratamiento (como lista de espera); de esta manera, la mayoría de esos efectos no específicos observados podrían ser sustraídos de la respuesta del grupo placebo para
poder precisar algo más (aunque posiblemente no del todo) el efecto placebo real y el característico del principio terapéutico específico
que se investiga4,7,14. No obstante, sólo una minoría de estudios incluyen este grupo de no tratamiento7, y con demasiada frecuencia se
sigue pretendiendo que administrar placebo es lo mismo que no dar
nada. Por otro lado, también es recomendable mantener períodos
más largos de observación que los habituales16.
USO DEL PLACEBO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
El efecto placebo actúa sinérgicamente con el efecto del tratamiento específico y la historia natural de la enfermedad para influir en el resultado de la práctica clínica14. Puesto que el uso de
placebos entraña una serie de riesgos (entre los que destacan el
deterioro de la relación médico-paciente si las expectativas creadas
no se cumplen, la disminución de las expectativas de mejora incluso con otros tratamientos, la interpretación errónea de que el paciente “no tiene nada” o la aparición de efectos nocebo49), han de
tenerse en cuenta una serie de principios básicos15,33:
1. Es muy difícil predecir cómo responderá un sujeto a un placebo (aunque hay quien intenta estimarlo preguntando directamente al sujeto por sus expectativas ante la intervención sugerida).
2. Es un grave error conceptual pretender usar la respuesta al
placebo como indicador diagnóstico de organicidad frente a la funcionalidad, o de sintomatología “real” frente a “fingida”.
3. Hay que considerar todas las alternativas terapéuticas posibles y su relación coste-beneficio, además de conocer qué sintomatología responde mejor y cuál peor al placebo.
4. Es aconsejable hacer una historia de la respuesta al placebo
del sujeto: en concreto, la calidad general de las relaciones pasadas
con otros clínicos, y la confianza o la desconfianza en formas particulares de tratamiento.
5. Hay que desarrollar un plan terapéutico y monitorizar su evolución.
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6. La intervención ha de ser diseñada a través de una combinación de factores que hayan demostrado eficacia, adaptado a las características del paciente (tabla I). Algunos de estos elementos tienen una aplicación universal.
Finalmente, hay que tener en cuenta el empleo de aspectos no
específicos que se utilizan en la práctica clínica: a) el resultado de
la consulta médica viene en parte determinado por la capacidad
del clínico de satisfacer las expectativas del paciente (que no siempre buscan diagnósticos o incluso tratamiento), y de adoptar estrategias coincidentes con tales expectativas50; b) parte del sufrimiento del paciente procede de la ansiedad y los sentimientos de
indefensión asociados con el hecho de encontrarse enfermo; c)
permitir al paciente recuperar cierto control sobre la enfermedad
es en sí un tratamiento efectivo: los pacientes a los que se permite
controlar las dosis de analgesia posquirúrgica usan menos que si la
controla el equipo médico35; d) incluso una intervención tan poco
específica (o mejor dicho, tan poco especificable) como la terapia
de grupo o los grupos de apoyo ha mejorado por sí misma significativamente las probabilidades de supervivencia de pacientes afectados por cáncer de mama o melanoma maligno51,52, y e) la evidencia existente53 justifica el uso de estrategias que generen las expectativas adecuadas en el paciente; esto tiene dos implicaciones: es
preciso educar a los profesionales de la salud para comunicar expectativas positivas de resultado de forma efectiva, y es preciso formarles en estilos de interacción que promuevan una mayor implicación de los pacientes en el proceso terapéutico (adhesión)54.
CONCLUSIONES
El empleo en la práctica del concepto efecto placebo refleja una
importante confusión en su definición. La dificultad para diferenciar los componentes propios de tal efecto podría contribuir a las
elevadas tasas de mejoría que se le atribuyen. A pesar de que el
mecanismo de acción más aceptado es el condicionamiento clásico
junto con el papel de las expectativas, la investigación sobre la interacción entre variables psicológicas y biológicas implicadas está insuficientemente desarrollada. La dificultad para determinar los límites del efecto placebo repercute en la investigación de los efectos farmacodinámicos reales, y a éstos se le atribuyen los “ruidos”
de aquél. Para mejorar la validez de los estudios, es necesario encontrar instrumentos de medida específicos que permitan cuantificar cada componente del placebo.
Por otro lado, dada la magnitud y la ubicuidad del efecto placebo, éste debería considerarse un elemento activo y deliberado en
la terapéutica de aquellas entidades clínicas susceptibles a tal efecto, e incluso como un factor potenciador de cualquier intervención
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El efecto placebo
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clínica (como el desarrollo de la confianza y la escucha empática).
Éste es el terreno que inadvertidamente hemos abandonado en
manos de una serie de practicantes de terapéuticas alternativas de
dudosa validez científica, pero cuyo éxito social debería hacer reflexionar.
La relevancia del concepto placebo radica en evidenciar que las
creencias, las expectativas, los aprendizajes, lo simbólico en suma,
es capaz de influir, a veces de manera espectacular, en procesos fisiológicos complejos. Por otro lado, esto pone de manifiesto el
margen de desconocimiento con el que seguimos aplicando los
tratamientos y debe animarnos a investigar este fenómeno psicofisiológico universal y necesariamente útil. Bibliografía
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