SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO OFICIAL DE

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO OFICIAL DE
ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS BIOCIDAS DE LAS ILLES BALEARS
IDENTIFICACIÓN
Datos de la entidad solicitante
Nombre y Apellidos/Razón social
DNI/CIF
Dirección
C.P.
Localidad
Teléfono
Fax
Nombre y Apellidos del representante
DNI
Título de representación
Dirección para notificación
CP
Localidad
Datos del establecimiento
Nombre comercial de la empresa
Dirección
C.P.
Localidad
Teléfono
Email
Página web
Fax
Objet0 de la solicitud
Nueva inscripción
Cancelación
Modificación
Cambio de titular
Ampliación
Cambio de local
Otros
ACTIVIDAD
Tip0
Ámbito de actuación
Fabricación
Biocidas para uso ambiental
Envasado
Biocidas para uso en la industria alimentaria
Almacenamiento
Prevención y control legionelosis
Comercialización
Tratamiento de la madera
Otros
Servicio biocida
A terceros
Carácter corporativo
Instalación fija de tratamiento
GRADO DE PELIGROSIDAD DE LOS BIOCIDAS
Muy Tóxico
Tóxico
Nocivo
Carcinógeno, mutagénico, tóxico para la reproducción
Cat.1 ó 2
Cat. 3
Explosivo
Comburente
Extremadamente inflamable
Fácilmente Inflamable
Inflamable
Corrosivo
Irritante
Sensibilizante
Peligroso para el medio ambiente
GRUPOS Y TIPOS DE BIOCIDAS UTILITZADOS (RD 1054/2002)
Grupo principal:
1
Tipos biocida:
2
4
Grupo principal:
2
Tipos biocida:
8
11
Grupo principal:
3
Tipos biocida:
14
18
19
Otros:
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
Documentación General
Copia del DNI y del Impuesto de Actividades Económicas o justificante de alta en Hacienda, si
el interesado es una persona física. En caso de personas jurídicas copia de la escritura pública
de constitución de la sociedad, los poderes del solicitante y copia del Impuesto de Activitades
Económicas o justificante de alta en Hacienda.
Memoria técnica descriptiva de la actividad a realizar y tipos de servicio que presta.
Proyecto técnico del establecimiento y/o instalación, firmado por un técnico competente , que
incluya los planos, localización, características constructivas, equipos y maquinaria
Relación del personal del establecimiento o del servicio con indicación de sus funciones. En el
caso de aplicadores de biocidas se ha de acreditar la capacitación exigida de acuerdo con la
normativa vigente al respecte.
Solicitud de diligencia de apertura de Libro Oficial de Movimientos de biocidas peligrosos en
el caso de que se utilicen productos tóxicos o muy tóxicos.
Relación de productos biocidas fabricados, envasados, comercializados y/o utilizados, fichas
de datos de seguridad (FDS), así como copia de la Resolución de inscripción en el Registro
Oficial de Biocidas de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad,
Política Social i Igualdad.
Copia del contrato con empresa autorizada para la recogida de residuos peligrosos y código
de buenas prácticas de aplicación .
Documento acreditativo del pago de la tasa.
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y CONSUMO
En el caso de establecimientos que realicen servicios a terceros o con carácter corporativo:
Modelo de certificado extendido al cliente en el que conste:
Si es Servicio D.D.D.
Empresa, nombre y firma del aplicador, objeto del tratamiento, identificación del plaguicida y dosis
utilizadas, fecha y hora del tratamiento, antídoto, si corresponde y, en este caso, plazo de seguridad.
Indicarán también el núm. de teléfono del Instituto Nacional de Toxicología.
Si es servicio control legionella.
Nombre Empresa, núm. de registro, domicilio, NIF, teléfono, Fax, nombre cliente, domicilio, NIF,
teléfono, FAX, tipo de instalación, nombre comercial del producto aplicado, protocolo seguido, núm.
de registro como biocida, ficha de seguridad, dosis, tiempo de actuación, nombre del responsable
técnico, DNI, núm. de carnet, fecha de caducidad, nombre del responsable del tratamiento, DNI,
núm. de carnet, fecha de caducidad. Fecha de realización y firma del responsable del tratamiento y de
la instalación.
En el caso de establecimientos que realicen actividades de fabricación y/o envasado:
Modelo de etiquetas de los productos biocidas fabricados y/o envasados.
El abajo firmante declara bajo su responsabilidad, que son ciertos los datos que constan en la presente
solicitud, así como en la documentación adjunta y que dispone de toda la documentación que
acredita la veracidad de los datos declarados. Asimismo, declara que la actividad a realizar cumple con
los requisitos previstos en la normativa específica de aplicación.
Además, manifiesto que sé que el incumplimiento de lo indicado en esta declaración puede dar lugar a
las responsabilidades previstas por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; por la Ley
5/2003, de 4 de abril, de Salud de las Illes Balears, per la Ley 16/2010, de 28 de diciembre, de Salud
Pública de las Illes Balears, y por el resto de la normativa sectorial aplicable
Firma del solicitante
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DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y CONSUMO