Litiasis biliar y sus complicaciones

Litiasis biliar y sus
complicaciones
Dr. Federico De Simone
Epidemiología
•
La prevalencia de cálculos biliares y su composición varia mucho de
un país a otro.
•
Los cálculos de colesterol son los mas frecuentes en Europa, en
Las Américas, y Australia.
•
En Oriente, el tipo de cálculo predominante es el pigmentario.
•
Predisposición Genética (fam. de 1er. Grado 4,5 veces mas riesgo)
•
Existe una predisposición étnica (indios Pima de Arizona, indios
Bolivianos, población Chilena y Escandinava,)
Sleisenger y Fortran 2004
Epidemiología
•
Por lo menos el 10 % de la población general tiene cálculos.
•
Los cálculos vesiculares son 2 a 3 veces mas frecuentes en
mujeres.
•
La prevalencia en las mujeres es entre los 20 y 55 años del 5 a al
20% y en > 55 años es del 25 a 30 %.
•
La prevalencia en hombres es aproximadamente la mitad que las
mujeres en los grupos etarios mencionados.
Sleisenger y Fortran 2004
Composición y clasificación de los cálculos
• Cálculos de colesterol
Puros (10 % de frec.)
•
•
Habitualmente son únicos, grandes, de
color amarillento.
Formados por cristales de monohidrato de
colesterol, dispuestos en forma radiada,
unidos entre si por una matriz de mucina.
Mixtos (65% de frec.)
•
•
•
•
Formados por una combinación de
colesterol, sales de calcio, bilirrubinato
cálcico, glucoproteinas, carbonatos y
fosfatos.
El colesterol representa mas del 50 % de su
composición
Suelen ser múltiples,amarillentos, de
superficie lisa, afacetada
Habitualmente son radiolúcidos
Composición y clasificación de los cálculos
• Cálculos pigmentarios
Negros (20 a 25 % de frec.)
•
•
•
Son pequeños, múltiples, muy oscuros y
habitualmente radioopacos
Formados principalmente por bilirrubinato cálcico,
pero presentan también cantidades variables de
carbonatos, fosfatos, glucoproteinas y colesterol.
Se encuentran en la vesícula
Marrones (5% de frec.)
•
•
•
Se hallan preferentemente en los conductos
biliares
Compuestos principalmente por bilirrubinato de
calcio pero tienen tambien acidos grasos
Probablemente proceden de la degradación
bacteriana de la lecitina biliar, son
radiotransparentes
Composición y clasificación
química de los cálculos
Patogenia de los cálculos de colesterol
• Sobresaturación del colesterol
Distintos factores provocan una alteración del equilibrio de los
componentes normales de la bilis (colesterol, lecitina y sales biliares)
pruduciendose una bilis litógena.
• Hipomotilidad vesicular
Provoca estasis biliar y sobresaturación de colesterol
(NTP prolongada, ACO, uso de somatostatina u octeótride, embarazo,)
• Aceleración de la nucleación
Litogenesis biliar
Litogenesis biliar
Patogenia de los cálculos de colesterol
Diagrama de Venn
Hipomotilidad intestinal
•
Ac. Cólico y
Quenodesoxicólico
Por acción bacteriana en el intestino
se desconjugan( pierden Taurina y
Glicina) denominandose sales biliares
secundarias:
Acido Desoxicólico y Litocólico
Cuando existe un tránsito lento:
La cantidad de ácido desoxicólico
(producto de su mayor degradación bacteriana)
Esto provoca 2 efectos :
1) Inhibe la síntesis de ácidos biliares
primarios.
2)Aumenta la secreción de colesterol a
nivel hepático.
Y por tanto provoca una bilis litógena
Patogenia de los cálculos
pigmentarios
Cálculos negros
•
Se forman en la vesícula por el incremento de la producción de
bilirrubina no conjugada, que precipita como bilirrubinato de calcio
para formar los cálculos, por tanto se asocian con hemólisis
crónica:
•
Hemoglobinopatías(B- talasemia, esferocitosis,etc)
•
Cirrosis
•
Pancreatitis
Patogenia de los cálculos
pigmentarios
Cálculos marrones
•
Se asocian con la presencia de divertículos duodenales y son más
propensos a formarse de novo en las vías biliares que otros tipos de
cálculos.
•
La estasis biliar facilita la infección bacteriana asi como la
acumulación de mucus y citoesqueletos bacterianos.
•
Se cree que las enzimas bacterianas provocan la desconjugación
de la bilirrubina no conjugada y la producción de los cálculos.
Factores de riesgo para el
desarrollo de cálculos de colesterol
• Se pueden resumir en:
• Female (Los estrógenos ↑ la secreción de colesterol y
sobresaturación de la bilis)
• Fertility ( El embarazo ↑ el contenido de estrogenos
circulantes)
• Forty (el ↑ de la incidencia se da hasta la quinta decada)
• Fat (E un aumento de la secreción de colesterol a la bilis en los
obesos.)
Sleisenger y fortran 2004
Historia natural de la litiasis biliar
Cálculos asintomáticos (75 %)
vs
Cálculos sintomáticos (25 %)
Cálculos vesiculares
asintomáticos
•
El Grupo de Epidemiología y Prevención de Litiasis de Roma(GREPCO)
siguió la historia natural de 151 pacientes, 118 asintomáticos por 10 años.
•
En los pacientes asintomáticos la incidencia de aparición de cólico biliar a
2, 4 y 10 años fue del 12, 17 y 25 % respectivamente, y la tasa acumulativa
de complicaciones biliares fue del 3 a 10 % a los 10 años.
•
Este estudio Italiano sugiere una tasa anual de complicaciones de 0,3-1,2
% si los cálculos son asintomático y 0,7-2 % al año si los cálculos son
sintomáticos.
•
Múltiples estudios han sugerido que en el 90 % de los portadores de
cálculos vesiculares asintomáticos la presentación clínica es el cólico biliar.
Sleisenger y Fortran 2004
Pautas OMGE de Litiasis Asintomática
Cálculos vesiculares asintomáticos
• Por lo tanto podemos decir que :
•
El riesgo de que un paciente asintomático desarrolle síntomas es solo del
1 % a 2 % por cada año.
•
En el 90 % de los casos la presentación clínica es el cólico biliar.
•
Si bien los riesgos de mortalidad por una colecistectomía son muy bajos
0,14 a 0,5 % , son mayores que los riesgos de morir por complicaciones
agudas de la litiasis vesicular si se interviniesen todas las litiasis
asintomáticas.
•
La cirugía profiláctica en la litiasis asintomática implicaría una relación
costo/ beneficio muy elevada, dada la alta prevalencia de la litiasis
vesicular.
Sleisenger y fortran 2004
Pautas OMGE de Litiasis Asintomática 2006
Complicaciones de la colecistectomía
Fístula enterocutanea secundaria a peritonitis biliar postcolecistectomía
Complicaciones de la colecistectomía
Lesión colédoco con clip de laparoscopía
Cálculos vesiculares asintomáticos
La colecistectomía puede estar indicada en :
•
Pacientes que vivan en regiones lejanas a un centro de salud.
•
Pacientes con vesículas calcificadas “ en porcelana”, por su mayor
riesgo de desarrollar cáncer.
•
Poblaciones de alto riesgo de cáncer vesicular como Chile y Bolivia
en América del Sur.
•
Los pacientes con diabetes insulino-dependientes (no tiene mayor
riesgo de litiasis, pero si mayor riesgo de complicaciones).
•
Pacientes con inmunosupresión, que van a ser sometidos a
procedimientos de transplante.
Pautas OMGE de Litiasis Asintomática 2006
Historia natural de la litiasis biliar
Cálculos sintomáticos
• El National Cooperative Gallstone Study demostró:
•
Los cálculos sintomáticos siguen un curso más agresivo.
•
Los pacientes que tuvieron un episodio de dolor biliar no
complicado, en el año previo a entrar al estudio, el 38 a 50 %
desarrollo dolor biliar recurrente cada año.
•
Se estima que el riesgo de desarrollar complicaciones biliares en
estos pacientes es de 1 a 2 % por año.
Sleisenger y fortran 2004
Estudios por imágenes del tracto biliar
Ecografía abdominal (estandar de oro)
•
Estudio , no invasivo, no ionizante, técnico dependiente ,
inocuo, con una sensibilidad y especificidad de 95 a 98 %
para el diagnóstico de litiasis vesicular.
¿Que vamos a buscar en la ecografía?
1)Tamaño, número y topografía de los cálculos.
2)Tamaño vesicular, su diámetro transversal, y el grosor
parietal(> a 3mm. indica sufrimiento vesicular)
3)A nivel de VBP la sensibilidad diagnóstica para litiasis cae al
50 % en el colédoco proximal y 30 % para el colédoco
distal.
Nos puede mostrar su dilatación como signo indirecto de
obstrucción.
4) Valora el estado del hígado y en caso de no interponerse
gases el estado del páncreas.
Sleisenger y fortran 2004
Estudios por imágenes del tracto biliar
Tomografía de Abdomen
Permite detectar complicaciones en la
colecistitis aguda:
•
Gas en la pared vesicular
•
Líquido pericolecístico
•
Perforación vesicular
•
Formación de absesos
Otros estudios por imágenes
Rx Simple de Abdomen
•
•
Permite ver los cálculos con abundante calcio (10 a 20 %)
Puede evaluar complicaciones (colecistitis enfisematosa, fístula
colecistoentérica y vesícula de porcelana)
Ecografía endoscópica
•
•
Mas invasiva y costosa que la ecografía.
Presenta alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de litiasis de
VBP (98 %), pero no permite su terapéutica.
Centellografía Hepatobiliar
•
•
Utiliza radionucleotidos i/v para el estudio de la vesícula y vía biliar
Actualmente en uso para detectar trastornos funcionales del tracto biliar.
Estudios por imágenes del tracto biliar
Colangiografía endoscópica retrógrada
•
Estudio invasivo, técnico y tecnológicamente dependiente.
•
Es el estudio de referencia para el diagnóstico y tratamiento de la
coledocolitiasis postcolecistectomía.
•
Los cálculos coledocianos aparecen como defecto de relleno y pueden
ser detectados con una sensibilidad aprox. del 95 % por este método
Presenta complicaciones :
Pancreatitis 1-10 %
Hemorragia 2-5 %
Infección 1 a 3 %
Perforación 1 %
Hoy en día solo debe utilizarse con fines
terapéuticos si se cuenta con una
Colangiografía por resonancia magnética
Sleisenger y fortran 2004
Estudios por imágenes del tracto biliar
Estudios por imágenes del tracto biliar
Colangiografía por resonancia magnética
Ventajas
•
•
•
•
Estudio minimamente invasivo
No técnico dependiente.
Brinda un mapeo biliar, sin
necesidad de contraste.
Utiliza como contraste la propia
bilis.
Desventajas
•
•
•
Alto costo.
Requiere un resonador y un
software de última generación
para obtener buenas imágenes.
No permite realizar terapéutica
Manifestaciones clínicas de la
litiasis biliar
Sleisenger y fortran 2004
Manifestaciones clínicas
Cólico biliar
A (Postingesta de exitobiliares, puede no ser desencadenado por alim.)
T (Cólico, sindrome de lucha de víscera hueca para vencer un obstáculo)
I (intenso , suele requerir antiespasmódicos para calmar el dolor)
L (epigastrio y hipocondrio derecho)
I (a dorso y escápula en el 50% de los casos,por irritación de los nervios
esplácnicos y su distribución metamérica)
E (entre 15 min. y 6 hs, mayor tiempo pensar en colecistitis aguda)
F (sudoración, nauseas y algunos vómitos, reflejos por el dolor)
La presencia de coluria e ictericia intermitente, hacen pensar en la
migración de cálculos a la vía biliar principal.
Manifestaciones clínicas
• El examen físico suele ser normal en
estos pacientes.
• Puede existir ligero dolor a la palpación
vesicular durante la crisis.
Cólico biliar y colecistopatía
obstructiva crónica litiásica
¿Y que es la colecistopatía
obstructiva crónica litiásica?
Colecistopatía obstructiva crónica
litiásica
•
Es un diagnóstico clínico-ecográfico.
•
Es la presencia en un paciente de cólicos biliares con las
características ya descriptas.
•
Es obstructiva por presentar dolores cólicos que traducen la lucha
de una víscera hueca, contra un obstáculo.
•
Es crónica si presenta antecedentes de cólicos hepáticos y se
evidencian paredes vesiculares engrosadas en la ecografía.
•
Es litiásica por encontrarse cálculos en la ecografía.
Diagnóstico
• En el cólico biliar los resultados de
laboratorios son generalmente normales.
• La elevación de la bilirrubina sérica,
fosfatasa alcalina,o amilasa sugieren
coledocolitiasis coexistente.
• La ecografía certifica el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedad por reflujo
Ulcera péptica
Pancreatitis
Cólico Renal
Síndrome de intestino irritable
Cardiopatía isquémica
Radiculopatías (herpes zoster)
Coledocolitiasis
• Se define como la aparición de cálculos en el
colédoco.
• Pueden permanecer asintomáticos por años.
• Cuando causan síntomas pueden llevar a
complicaciones graves (colangitis o pancreatitis)
• Por lo tanto cuando se diagnostican
generalmente justifica la intervención para
eliminarlos.
Etiología
La litiasis coledociana puede ser :
Primitiva:
• Si los cálculos se originan en el colédoco (cálculos
pigmentarios pardos)
Secundaria:
• Si los cálculos provienen de la via biliar accesoria
(cálculos de colesterol)
• En la práctica muchas veces puede ser difícil determinar
si se trata de una litiasis primaria o secundaria.
Etiología
Cálculos primarios
Cálculos secundarios
Etiología
En pacientes colecistectomizados puede ser imposible
determinar si los cálculos fueron pasados por alto en la
operación o se formaron de novo.
Litiasis residual
• Es la que aparece antes de los 2 años de la colecistectomía, se
piensa que en estos pacientes existe una litiasis coledociana que
paso inadvertida en el acto operatorio.
Litiasis recidivante
• Aparece luego de los 2 años de la colecistectomía (pensar en
litiaisis primitiva)
Son parámetros arbitrarios.
Manifestaciones clínicas
•
Puede permanecer asintomática por muchos años.
•
La obstrucción aguda determina una cuadro de colangitis aguda
(dolor, ictericia y fiebre → Triada de Charcot, completa en 1/3 de los
casos ).
•
La obstrucción gradual puede presentarse como prurito o ictericia
aislada.
•
El examen físico es normal cuando la ictericia es intermitente.
•
La obstrucción de larga data puede causar cirrosis biliar secundaria
y hallazgos físicos compatibles con hepatopatía crónica.
Hallazgos de laboratorio
• Aumenta la bilirrubina a predomino de la
directa.
• Aumenta la fosfatasa alcalina.
• En la colangitis aguda hay una
necrocolestasis.
Diagnóstico diferencial
• Cólico biliar
• Hepatitis virales agudas
• Neoplasmas del carrefour biliopancreático
• Obstrucción por quistes de colédoco
Diagnóstico diferencial
Tratamiento endoscópico de la litiasis
coledociana
Sus principales aplicaciones en la litiasis coledociana son :
1) Coledocolitiasis en pacientes colecistectomizados.
2) Colangitis sépticas.
3) Coledocolitiasis en pacientes no colecistectomizados con alto riesgo
quirúrgico.
4) Procedimiento combinado con cirugía laparoscópica.
Tratamiento endoscópico de la litiasis
coledociana
Tratamiento endoscópico de la litiasis
coledociana
Tratamiento endoscópico de la litiasis
coledociana
Tratamiento endoscópico de la litiasis
coledociana
Tratamiento endoscópico de la litiasis
coledociana
Extraccion de calculos de colesterol
con balon de Fogarty
Control colangiográfico luego de la
extracción de los cálculos
Cálculos de gran tamaño en el
colédoco distal, litotripcia mecánica
Litotripcia mecánica
Drenaje endoscópico de colangitis
séptica