MANEJO DE LAS HERIDAS
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Guía de Estudios de Cirugía General 106 Manejo de las heridas MANEJO DE LAS HERIDAS Vet. Ayudante Del Sole María José Clasificación de las heridas Las heridas se clasifican según la contaminación y el riesgo de infección en: − limpias − limpias contaminadas − contaminadas − sucias infectadas Una herida limpia es aquella que se origina en forma quirúrgica, bajo condiciones asépticas, con trauma tisular mínimo y exposición a microorganismos estrictamente controlada. Un ejemplo de este tipo de heridas es aquella creada para la resección de una neoplasia. Sin embargo, a la mayoría de las heridas que se asocian con cierto grado de traumatismo de la piel se las considera contaminadas o infectadas. Heridas contaminadas/infectadas Las heridas contaminadas y las infectadas se producen por varios tipos de traumas. En general, se las considera contaminadas cuando el tiempo transcurrido a partir de la injuria es corto, los tejidos han sido dañados e inoculados con microorganismos que aún no han comenzado a desarrollar en el tejido desvitalizado. Una herida infectada es aquella en la que ha transcurrido el tiempo suficiente como para que los microorganismos comiencen a desarrollar. Por lo general, se caracterizan por inflamación, dolor, exudado purulento y, posiblemente, fiebre asociada a neutrofilia en los últimos estadios de la infección. El tiempo en el que una herida contaminada pasa a ser infectada varía según el tipo, la extensión y la irrigación del tejido traumatizado; el número y la patogenicidad de las bacterias inoculadas en la herida; la cantidad y el tipo de desechos presentes; así como la edad y la inmunocompetencia del paciente. Por ejemplo, una herida por aplastamiento contaminada en un miembro de un perro de granja se infectará más rápido que una laceración limpia provocada por un vidrio sobre el pavimento. Procedimientos preliminares Los procedimientos preliminares son maniobras mediante las que se protege a la herida durante el transporte a la veterinaria, se realiza la evaluación para la terapia antimicrobiana y se la protege durante la preparación del área adyacente. Guía de Estudios de Cirugía General 107 Manejo de las heridas Manejo de la herida durante el traslado del paciente. La realización de un vendaje oclusivo con una gasa seca o un vendaje firme improvisado con una tela limpia protege a la herida y previene una mayor contaminación, a su vez detiene la hemorragia. Se deben tomar las precauciones necesarias como para asegurar que todas las cavidades de la herida se encuentran taponadas para contribuir en la hemostasia. En presencia de fracturas abiertas, se debe colocar un entablillado sin empujar los fragmentos óseos hacia el interior de la herida. Esto es de especial importancia en fracturas de huesos largos distales al codo o a la rodilla para impedir daño adicional a los tejidos blandos y evitar la diseminación de la contaminación ósea a las estructuras más profundas. Evaluación y tratamiento antimicrobiano. El antibiótico sistémico seleccionado deberá ser efectivo contra las bacterias que se esperan encontrar en la superficie de la herida (por ejemplo: estafilococos, estreptococos y Escherichia coli). En las heridas por mordedura, la Pasteurella spp. es un microorganismo que se encuentra con frecuencia. En las heridas profundas y en aquellas que muestran gran severidad, la realización de una tinción de Gram en una impronta es útil para evaluar la población bacteriana predominante en las de tipo infectadas y puede ayudar a decidir qué antibiótico sistémico utilizar en una primera instancia. El resultado del cultivo y antibiograma puede modificar más tarde el antibiótico utilizado. Protección de la herida y preparación del área adyacente. La protección de la herida consiste en cubrirla con una gasa estéril humedecida y llenar su cavidad con un gel lubricante hidrosoluble. Otro procedimiento es el cierre temporario de la herida por medio de pinzas de campo o una sutura continua. En forma preventiva, antes de preparar el área adyacente a una herida de la cabeza, se debe colocar un ungüento oleoso en los ojos a los efectos de proteger la córnea y la conjuntiva. Asimismo, si el animal está cubierto por suciedad y desechos, se lo debe bañar. Se realiza la tricotomía de un área amplia alrededor de la herida (preferentemente en presencia de un sistema de succión por vacío). El pelo de los bordes de la herida se recorta con tijeras, sumergidas previamente en vaselina o agua, de forma tal que los pelos queden adheridos a sus hojas y no caigan sobre la herida. Idealmente, contar con un par de hojas de afeitar desinfectadas para la preparación del área adyacente que impida la contaminación del sitio quirúrgico elegido. Luego, se reemplazan las torundas de gasa o el gel y se lava la piel con un antiséptico quirúrgico, de la misma forma que cuando se prepara una zona cutánea para cirugía. La solución se debe mantener por fuera de la herida, aun cuando esté cubierta por torundas o gel. Estos últimos se extraen inmediatamente antes del desbridamiento quirúrgico. Finalmente, se colocan los paños de campo dejando el espacio suficiente como para extender la incisión, si resultase necesario. Guía de Estudios de Cirugía General 108 Manejo de las heridas Ventajas y desventajas. La cobertura de la herida con una venda o una tela limpia bajo presión para el traslado del animal puede ser más segura que la aplicación de un torniquete. Si éste no se coloca con la suficiente presión puede provocar una hemostasia inadecuada; si se lo ajusta demasiado puede inducir un daño neurovascular. La aplicación de pinzas de campo o una sutura continua para "cerrar" la herida mientras se prepara el área adyacente puede provocar dolor si los tejidos no presentan analgesia. Analgesia y anestesia Durante el manejo de la herida se puede utilizar anestesia general o analgesia regional o local. Si el animal se encuentra en buen estado, es un candidato para la anestesia general; de otra forma se utilizará la analgesia local o regional. En general, esta última se utiliza en los pacientes de alto riesgo anestésico debido a las alteraciones inducidas por el traumatismo que provocó la herida. Técnica Antes del lavado y manipulación de cuerpos extraños puede ser de utilidad lavar la herida con una solución de lidocaína al 2% o colocar una torunda embebida y dejarla durante 1 a 2 minutos. La analgesia local y regional con frecuencia se utilizan en combinación con neuroleptoanalgesia; el tranquilizante aquieta al animal y el analgésico ayuda a controlar el dolor. Se inyecta lidocaína al 1 o 2% sin agentes vasoconstrictores (la epinefrina puede causar necrosis tisular en los bordes de la herida, afectar adversamente a las defensas de los tejidos y potenciar la infección) a través de la piel intacta adyacente a la herida en forma paralela a sus bordes, utilizando una aguja calibre 23-25. La lidocaína no se debe aplicar a través de la herida. El bloqueo en anillo de un miembro proximal al área lesionada es una técnica simple y efectiva para inducir analgesia y efectuar un desbridamiento completo. Utilizando una aguja calibre 23-25 se infiltra un agente analgésico en los tejidos proximales a la herida, desde la piel hasta el hueso, rodeando todo el miembro. Desbridamiento Desbridamiento estatificado. El desbridamiento en estratos consiste en la eliminación de tejidos desvitalizados desde la superficie de la herida hacia su profundidad. Esta técnica se utiliza para las lesiones de los miembros y garras, y en otras áreas en donde la conservación de tejidos para la reconstrucción es importante. Técnica. Durante el desbridamiento se deben eliminar los tejidos desvitalizados, contaminados e infectados y los cuerpos extraños, se debe obtener una adecuada Guía de Estudios de Cirugía General 109 Manejo de las heridas hemostasia, lavar la herida con una gran cantidad de solución y drenar los espacios muertos. Asimismo, se debe evitar efectuar una presión prolongada y desgarro por el uso de separadores, realizar ligaduras masivas que provoquen grandes porciones necróticas de tejido distal a la ligadura, efectuar electrocoagulación que provoque tapones de tejido necrótico y extensa exploración que separe planos tisulares y rompa barreras naturales contra la diseminación de la infección. Para ayudar a proteger la herida de una contaminación iatrogénica se deberán utilizar guantes y barbijo. También es ideal trabajar con más de una caja de instrumental para evitar reintroducir material contaminado en la herida que se vuelve cada vez más limpia a medida que avanza el desbridamiento. De esta manera, se deberá considerar la esterilización fría del instrumental en solución antiséptica entre uso y uso y posterior enjuague con solución salina, antes de emplearlo para eliminar la solución germicida. Cabe considerar que no es esencial para un buen desbridamiento provocar hemorragia de los tejidos. La hemorragia capilar se puede controlar por medio de compresión y trombina tópica. Se puede considerar el uso de un electrocauterio de punta fina; sin embargo, se debe evitar chamuscar el tejido. Si se utilizan ligaduras se prefiere material sintético absorbible 4/0. Durante el desbridamiento, la herida se lava con gran cantidad de solución hasta eliminar todas las sustancias extrañas. Estas soluciones se pueden aplicar a presión por medio de una jeringa de 30 ml con una aguja calibre 18. De la misma manera, el recipiente que contiene la solución de lavaje se puede conectar a un equipo de administración intravenosa agregando una válvula de tres vías, a la que se unen la jeringa y la aguja. A1 girar la llave de la válvula, la jeringa se llena y se vacía alternativamente. En ocasiones se realizan desbridamientos por estadios, se elimina el tejido no vital y se deja el tejido viable y el dudoso. Se venda la herida y al cambiar este vendaje se elimina cualquier porción de tejido que de sospechoso se haya transformado en no vital. Cuando la escisión puede comprometer estructuras vitales o cuando se necesita extraer pequeñas cantidades de tejido necrótico y desechos luego del desbridamiento quirúrgico, se puede utilizar junto con los vendajes, un agente enzimático como adyuvante. También se pueden utilizar los vendajes húmedo a seco o seco a seco (ver sección Vendajes) para terminar con el desbridamiento de la herida. Debido a que algunas heridas son grandes, presentan gran cantidad de tejido dañado y están contaminadas o infectadas, se permite que curen como abiertas por contracción y epitelización. En otros casos, se las deja abiertas hasta que su estado permita realizar una sutura. Ventajas y desventajas. El desbridamiento por estratos tiene la ventaja de la selectividad durante el procedimiento conservando tejido que puede ser utilizado durante la síntesis. Si la herida se trata en forma abierta, con cada cambio de vendaje se reevalúa el tejido Guía de Estudios de Cirugía General 110 Manejo de las heridas sospechoso y de ser necesario, se lo desbrida (por estadios). Si el desbridamiento inicial es demasiado agresivo, el tejido sospechoso que se elimina tal vez hubiese podido recuperarse y utilizarse para la reconstrucción posterior. Desbridamiento en bloque. Consiste en la escisión completa de la herida sin ingresar en su cavidad. Está indica en heridas infectadas en las que el paciente aún no muestra signos de infección sistémica. Permite eliminar el tejido infectado sin romper las barreras que se han formado alrededor de la herida, a los efectos de prevenir la septicemia. La técnica sólo se debe utilizar en áreas donde hay suficiente cantidad de tejido como para permitir la eliminación en bloque. En estas zonas no deben existir vasos vitales, nervios o tendones. Técnica. La cavidad de la herida se rellena con gasa y se colocan varios puntos que afronten los bordes de la herida. Esta última se trata como un tumor (imaginando que la gasa y el tejido infectado adyacente es la masa tumoral). La masa se escinde con un margen de tejido normal de forma tal que la gasa nunca quede expuesta. Una técnica alternativa es colorear los tejidos de la herida con azul de metileno. Luego se la diseca con un borde de tejido normal, de manera de no exponer tejido teñido durante la disección. Después de eliminar los tejidos lesionados, los sanos remanentes se consideran como una herida limpia y se la sutura con el previo cambio de guantes e instrumental. Ventajas y desventajas. El desbridamiento en bloque es una manera simple de extraer todos los tejidos contaminados y dañados. Sin embargo, la técnica requiere la eliminación de gran cantidad de tejido y deja un gran defecto para suturar. Además, las áreas del cuerpo donde se puede utilizar son limitadas. Heridas abiertas Debido a que algunas heridas son grandes, tienen una gran cantidad de tejido dañado y están contaminadas o infectadas se permite que curen por completo por contracción y epitelización (curación o cierre por segunda intención). Técnicas. Para determinar en que grado se puede contraer una herida se toman sus bordes con una pinza y mediante tracción suave se los empuja en un intento de coaptarlos. Cualquier deformidad o defecto producido por esta maniobra, como una flexión articular o la distorsión de alguna estructura adyacente, es probable que permanezca si se permite que la herida cure por contracción. En perros y gatos, las heridas que se ubican en zonas donde existe abundante piel asentada sobre músculo cutáneo, con fijación laxa a las estructuras subyacentes, por lo general curan Guía de Estudios de Cirugía General 111 Manejo de las heridas de forma completa por contracción y no requieren un manejo especial. Aun heridas corporales muy grandes pueden curar por contracción sin interferencia con la función mecánica de las estructuras subyacentes. Sin embargo, la cicatrización de algunas heridas grandes por este mecanismo puede causar ciertas alteraciones que requieren un manejo especial bajo la forma de técnicas de cirugía reconstructiva. Ventajas y desventajas. La cicatrización por segunda intención tiene la ventaja de permitir un desbridamiento progresivo de los tejidos en los estadios iniciales, asegurándose que sólo se eliminará el tejido desvitalizado. Además las heridas abiertas proveen un óptimo drenaje. El tiempo necesario para que grandes soluciones de continuidad curen por medio de esta técnica puede ser prolongado, así como el vendaje y la medicación elevar los costos del tratamiento. Además, las heridas grandes abiertas pueden permitir la pérdida de una considerable cantidad de líquido, electrólitos y proteínas a medida que progresa la cicatrización. Cuando las heridas grandes cicatrizan como heridas abiertas y se encuentran cerca de la superficie de flexión de una articulación en la porción proximal o distal de los miembros, se puede formar una membrana cutánea tirante o un tejido fibroso que cruce la superficie flexora, limite los movimientos de extensión y requiera una cirugía reconstructiva para corregir la alteración. La cicatrización por segunda intención de las heridas grandes cercanas a los orificios corporales puede provocar su estenosis. Aquellas que se encuentran en los miembros donde la movilidad de los tejidos adyacentes no es suficiente como para permitir que la cicatrización se realice en su totalidad por contracción, pueden hacerlo mediante la epitelización. Sin embargo, el epitelio se traumatiza con facilidad y además, algunas áreas pueden no epitelizar. El manejo posterior de estas heridas puede requerir la realización de un injerto para proveer un tejido viable durante más tiempo.
