Conceptos generales - Revista Panamericana de Infectología

Lima ALLM, et al. • Directrices panamericanas para el tratamiento de las osteomielitis...
PARTE I – OSTEOMIELITIS
CAPÍTULO I
Conceptos generales
¿Cómo clasificar las osteomielitis? Este capítulo aborda los varios aspectos que
influencian las fisiopatologías de las osteomielitis, las diversas etiologías posibles,
los parámetros de evolución temporal, la correlación con datos de anatomía
patológica y propuestas de tratamiento a cada estadio de clasificación
Epidemiología de las osteomielitis
Las osteomielitis, definidas como las infecciónes que
afectan el tejido óseo, son de las más antiguas enfermedades con relato de caso conocido por la comunidad científica
y ha recibido diversas denominaciones a lo largo del tiempo
hasta la introducción del término “osteomielitis” por Nelaton, en 1844. En detrimento de ese largo conocimiento, los
datos epidemiológicos poblacionales son escasos, hecho
probablemente relacionado a los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la génesis de esta enfermedad, que
dificultan la estimativa de incidencia y prevalencia en la
población general, con más datos disponibles relativos a
sus factores de riesgo.(1-3)
La infección del tejido óseo puede ser de origen
hematógena, por medio de la contigüidad de infección
con tejidos adyacentes, como articulaciones y tejidos
blandos y aún más por inoculación directa a partir de
los traumas o, más raramente, cirugías. De manera
general, las osteomielitis hematógenas son causadas
por uno solo agente, mientras que en los demás casos,
puede ocurrir una polimicrobiota.(4,5)
Las osteomielitis hematógenas presentan datos más
consolidados, y están consideradas como enfermedades
predominantes de la faja etaria pediátrica, con 85%
de los pacientes con edades bajo los 17 años.(6) En los
pacientes adultos se estima que 47 a 50% de los casos
de osteomielitis sean postraumáticas. Las osteomielitis
vertebrales ocurren en 2 a 7% de los pacientes.(1,7)
En los Estados Unidos ocurren, anualmente, 50
mil internaciones hospitalarias por osteomielitis. En
80% de estos pacientes, el agente etiológico aislado
es el Staphylococcus aureus. La prevalencia de la
enfermedad causada por organismos resistentes a
la meticilina (MRSA) cambia de 33 a 55% entre los
pacientes adultos hospitalizados por osteomielitis, y
es que la prevalencia por estos organismos (MRSA)
en la comunidad es extremamente variable entre los
diversos países de América Latina.(3,8,9)
Osteomielitis hematógena aguda
Las osteomielitis hematógenas agudas son enfermedades fundamentalmente de niñez y, aunque puedan
ocurrir en cualquier fase de la vida y afectar cualquier
hueso del cuerpo, las metáfisis de crecimiento de huesos largos (tibia y fémur) son las más involucradas.(8,10)
El Staphylococcus aureus es el patógeno responsable del mayor número de casos. La mayoría de los
pacientes con bacteriemia estafilocócica confirmada,
excluidos los huéspedes inmunodeprimidos, presenta
infecciones óseas o articulares.
Múltiples focos infecciosos iniciales son relatados,
incluyendo caracterización venosa, onfalitis, infecciones de piel, tonsilitis y otitis medias. Sin embargo,
en casi la mitad de los pacientes con diagnóstico de
osteomielitis hematógena no se identifica la puerta de
entrada del agente causal, presumiendo que portadores
nasales de S. aureus presenten una incidencia mayor
de infección ósea y articular.(5,8-11)
Osteomielitis postraumáticas
La implantación de microorganismos en el tejido
óseo puede ocurrir por vía hematógena, por vía directa
13
Rev Panam Infectol 2013;15(1 Supl 1):S13-16.
en el momento de un trauma espontáneo o quirúrgico,
como en las fracturas expuestas, o por contigüidad a
partir de infecciones de los tejidos blandos adyacentes.
Las osteomielitis postraumáticas se deben, en la
mayoría de las veces, a la implantación de bacterias
por vía directa en el hueso y clásicamente representadas por la infección en la evolución de las fracturas
expuestas o por las osteomielitis posoperatorias.(3,8,11)
A propósito de las fracturas expuestas, observamos
muchas veces la contaminación por la microbiota intrahospitalaria resultante de la manipulación peri o posoperatoria. La clasificación de Gustillo(13) jerarquiza las
fracturas expuestas llevando en consideración la gravedad
de la herida, sugiriendo el potencial de infección para
cada uno de los grados de fractura, conforme tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de Gustillo/Anderson para riesgo
de infección
Tipo de fractura
Riesgo de infección
Tipo I
hasta 2%
Tipo II
2-7%
Tipo IIIa
7%
Tipo IIIb
10-50%
Tipo IIIc
25-50%
Adaptado de: Gustilo RB, Anderson JT, 1976(13)
Los agentes etiológicos que predominan en las infecciones posfracturas expuestas son Staphylococcus aureus
y una diversidad de bacilos Gram negativos que cambian
de acuerdo a la microbiota hospitalaria local.(2,12,13)
Osteomielitis vertebral
La columna vertebral es la localización más común
de osteomielitis en adultos. La presentación clínica es,
muchas veces, indefinida y el diagnóstico puede ser
difícil y tardar mucho.
Es, en general, de origen hematógena, y la ruta
arterial prevalece al plexo venoso de Batson que es
responsable por la irrigación de la base de toda la columna.(2,4) Clásicamente esa infección puede involucrar
dos vértebras cercanas y un disco intervertebral.
Los factores de riesgo incluyen la diabetes mellitus,
instrumentación del trato urinario e infección del trato
urinario a repetición, prostatitis, infecciones ginecológicas y el uso de drogas ilícitas por vía endovenosa.(7)
Otras situaciones menos frecuentes abordadas
por la literatura son: laminectomia previa, inoculación
directa después de las heridas por armas de fuego o
armas blancas e iatrogénicas durante punción lumbar,
mielograma y aortografias.
En huéspedes inmunocompetentes, S. aureus es
la bacteria más identificada, mientras que en usuarios
14
de drogas la Pseudomonas aeruginosa es relatada con
especial importancia. Los pacientes en hemodiálisis, en
apariencia, presentan riesgo mayor de tal infección, ya sea
por bacterias Gram positivas ya sean las Gram negativas.(3,7)
Osteomielitis crónica
Las osteomielitis crónicas representan un gran problema de salud, tienen una alta morbilidad, aunque con
baja mortalidad. Presentan número creciente de casos en
todo el mundo, resultado de los traumas de alta energía
que generan fracturas y graves lesiones de los tejidos
blandos que son factores de riesgo para desarrollo de
infecciones con difícil resolución en la fase aguda.(2,3,6,14)
Esta infección ocurre en cerca de 5-50% de las
fracturas expuestas, menos de 1% de las fracturas
cerradas con osteosíntesis y en 5% de los casos de
enfermedad hematógena aguda.
El principal problema de la infección crónica de
hueso es la capacidad de persistencia perdurable de
microorganismos patógenos en las trabéculas óseas.
El Staphylococcus aureus es el agente más aislado,
pero otros organismos, en particular los Gram-negativos
y anaerobios, son cada vez más relatados. En un tercio
de los casos hay más de un agente involucrado.(1,3,14)
Los pacientes con osteomielitis crónica presentan
insuficiencia de la inmunidad mediada por célula, de
la fagocitosis neutrofílica y de la capacidad de muerte
microbiana.
La desnutrición crónica, diabetes descompensada
y la presencia de otras comorbilidades son frecuentemente asociadas al proceso infeccioso crónico. Algunos
factores locales, como alteraciones de la piel y del tejido
blando, la presencia de úlceras de presión, ulceraciones
crónicas, la falta de irrigación y baja oxigenación de los
tejidos, favorecen la cronicidad del proceso.
La mayoría de las alteraciones óseas como osteólisis, periostitis y secuestros pueden ser identificados
en investigación radiológica simple, pero la extensión
de la enfermedad y detalles en relación al secuestro y
alteraciones óseas, se obtienen por tomografía computadorizada o resonancia magnética para mejor planeamiento quirúrgico que deberá objetivar el desbridamiento radical de todos los tejidos desvitalizados.(2,14)
Sistemas de clasificación de las
osteomielitis
Las osteomielitis son enfermedades muy heterogéneas en relación à su presentación clínica, fisiopatologías
y tratamiento. Aunque sean agrupadas bajo el mismo
nombre, las diversas síndromes clínicas que componen
esta misma entidad deben ser clasificadas de acuerdo a
las características comunes, permitiendo de ese modo
la estandarización de conductas y la comparación de
desenlaces entre diferentes estudios clínicos.(15)
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Tabla 2. Clasificación de las osteomielitis segundo Waldvogel(3)
Mecanismo de infección ósea
Características
Hematógena
Secundaria al transporte bacteriano por la sangre. Mayoría de las infecciones en niños
Por contigüidad
Inoculación bacteriana por medio de un foco adyacente. Ej.: Osteomielitis postraumáticas, infecciones de prótesis
Asociada a insuficiencia vascular
Infecciones en pacientes con pies diabéticos, hanseníasis, insuficiencia vascular periférica
Tiempo de infección
Características
Aguda
Episodios iniciales de osteomielitis. Edema, formación de pus, congestión vascular, trombosis de pequeños vasos
Crónica
Recidivas de casos agudos. Grandes áreas de isquemia, necrosis y secuestro óseo
Adaptado de: Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN: Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects: N Engl J Med. 1970;282(4):198-206.
Una clasificación ideal de las osteomielitis debe
considerar los más distintos aspectos que influencian
sus fisiopatologías, abordando las diversas etiologías
posibles, los parámetros de evolución temporal, tener
buena correlación con datos de anatomía patológica y
enlazar propuestas de tratamiento a cada estadio de
clasificación.(16) En la práctica, con todo, ninguna de las
clasificaciones existentes es universalmente aceptada.
Diversos sistemas de clasificación están descritos
en la literatura médica y la adopción de cualquier de
ellos deberá estar adecuada a las particularidades de
cada centro de tratamiento. Nuevas clasificaciones
han sido recientemente descritas,(17) pero necesitan
de más datos de estudios clínicos para que puedan
ser adoptadas. De manera general, son adoptadas la
clasificación de Waldvogel(4) por su mayor aplicabilidad
clínica y la clasificación de Cierny y Mader(18) por sus
propuestas de tratamiento quirúrgico bien definidas.
Clasificación de Waldvogel
Esta clasificación fue descrita en 1970 y aún es el
sistema más importante y más utilizado en los estudios
clínicos. Este autor divide las osteomielitis de acuerdo
con sus fisiopatologías y de acuerdo con el tiempo de
evolución de la infección. Basado en las fisiopatologías,
las infecciones son clasificadas en tres grupos (tabla 2):
• Osteomielitis hematógena;
• Osteomielitis secundaria a un foco de infección
contiguo; y
• Osteomielitis asociada a insuficiencia vascular
periférica.
Basado en el tiempo de evolución, las infecciones
son clasificadas en:
• Osteomielitis agudas (episodios iniciales) y
• Osteomielitis crónicas (recurrencias).
El autor no determina un tiempo de evolución que
separe los casos crónicos de los casos agudos.
Las osteomielitis hematógena ocurren más frecuentemente en niños y en adultos mayores afectando
a los primeros en huesos largos y a los adultos en la
columna vertebral. En la osteomielitis secundaria a
un foco de infección contigua, el hueso se infecta de
un foco contaminado por una fuente externa: trauma
penetrante, fractura expuesta o cirugía del hueso. La
infección ósea del pie diabético es el ejemplo más claro
de osteomielitis asociada a insuficiencia vascular.(19)
Clasificación de Cierny y Mader
La clasificación de Cierny y Mader fue descrita
en 1984 en la tentativa de abordar otros factores que
influencian la evolución de las osteomielitis y que
no habían sido contemplados en las clasificaciones
anteriores. Divide las osteomielitis de acuerdo con la
anatomía del hueso y con factores fisiológicos del huésped (tabla 3). Los autores describen cuatro estadios
anatómicos de acuerdo con afectación ósea encontrada
y tres tipos de huésped, a depender de las condiciones clínicas del paciente. Fue elaborada teniendo en
cuenta principalmente la infección en huesos largos.
En relación a la anatomía, el tipo I define a las
osteomielitis como medulares, típica de infección en
sitio quirúrgico después del implante de barras intramedulares, usadas en el tratamiento de fracturas y
corrección de deformidades. Su tratamiento involucra
la retirada de la barra, fresaje del canal medular, lavaje
exhaustivo y colocación de nueva barra.
En las osteomielitis tipo II, la infección se restringe
a porción limitada de cortical ósea, contigua o área
de fallo de cobertura de tejidos blandos. Suele ser
desencadenada por procesos traumáticos como fracturas expuestas o por úlceras de decúbito en pacientes
postrados. El abordaje involucra desbridamiento local
y técnicas de cobertura miofásciocutánea, a través de
colgajos quirúrgicos o microquirúrgicos.
En el tipo III, la infección afecta todo el espesor
de un segmento óseo, incluyendo región cortical y medular, con lo cual es necesario resección amplia para
remoción de todo tejido necrótico infectado. Cuando,
luego del desbridamiento, la región se vuelve mecánicamente inestable y son necesarios procedimientos
de reconstrucción esquelética, la clasificación pasa
a ser del tipo IV. En este caso, procedimientos como
transporte óseo o injerto vascularizado óseo (de fíbula
o costilla) son utilizados.(20)
15
Rev Panam Infectol 2013;15(1 Supl 1):S13-16.
Tabla 3. Clasificación de las osteomielitis segundo Cierny y Mader(18)
Estadio anatómico
Características
1 – Medular
Infección restricta a medula ósea
2 – Superficial
Infección restricta a cortical ósea
3 – Localizada
Infección con márgenes bien definidas y estabilidad ósea preservada
4 – Difusa
Infección acometiendo toda la circunferencia ósea, con inestabilidad antes o después del desbridamiento
Clasificación del huésped
Características
A – Huésped normal
Paciente sin comorbilidades
Bl – Comprometimiento local
Tabaquismo, linfedema crónica, estasis venosa, arteritis, grandes cicatrices, fibrosis por radioterapia
Bs – Comprometimiento sistémico
Diabetes mellitus, desnutrición, insuficiencia renal o hepática, hipoxemia crónica, neoplasias, extremos de edad
C – Condiciones clínicas precarias
Tratamiento quirúrgico será más mórbido que la misma osteomielitis
Adaptado de: Cierny G, Mader JT, Penninck JJ. A clinical stage system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop. 1985;10:17-37.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Figura 1. Estadios anatómicos de las osteomielitis de los
huesos largos medular, superficial, localizada, difusa.(20)
(Adaptado de: Forsberg JA, Potter BK, Cierny III G, Webb L.
Diagnosis and management of chronic infection. J Am Acad
Orthop Surg 2011;19 Suppl 1:S8-S19)
11.
12.
13.
La clasificación de Cierny y Mader asimismo permite adecuar el tratamiento quirúrgico a las condiciones locales y generales del paciente. De este modo,
en situaciones de comorbilidades graves, es posible
optar por tratamientos menos agresivos, aunque paliativos, como desbridamiento local y uso dilatado de
antibióticos en baja dosis, al revés de procedimientos
quirúrgicos de alta complejidad y riesgo.(21)
1.
2.
3.
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