Manejo de las venas varicosas y la insuficiencia venosa

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Manejo de las venas varicosas y la insuficiencia venosa
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Recomendaciones actuales
Revisión del manejo médico y quirúrgico de las venas varicosas y la insuficiencia venosa en
el contexto de un caso presentado.
Dr. Allen Hamdan
Artículo
Dr. Schermerhorn: La señora L. es una
paciente de 68 años afiliada a Medicare con
antecedentes de cáncer de mama y várices
recurrentes en la pierna derecha. La primera
vez que la paciente notó sus várices fue en la
adolescencia. Alrededor de los 20 años
comenzó a sentir dolor e hinchazón que
empeoraban durante los períodos menstruales y
luego de estar mucho tiempo de pie. Sus
síntomas mejoraban con la elevación de las
piernas.
Las gestación
várices utilizó
se hicieron
En
la primera
medias de más
compresión de venta libre mientras que en el
prominentes
y sintomáticas
durante A
el los 34 años fue sometida a la safenectomía
embarazo
posterior
utilizó medias recetadas.
embarazo. de la vena safena mayor (VSM) y la extirpación de las varicosidades; a los 38
(stripping)
años fue tratada con inyecciones esclerosantes. No tiene antecedentes de trombosis venosa
profunda (TVP) o flebitis superficial. Dos años atrás tuvo un cáncer de mama en estadio 3, el
cual fue tratado con lumpectomía, quimioterapia y radiación. En la actualidad no tiene
evidencia de enfermedad. Tiene diagnóstico de esfoagitis de Barrett y osteopenia. Está
tratada con anastrozol, 1 mg/d; pantoprazol, 40 mg/d; ácido zoledrónico, 4 mg c/6 meses; un
multivitamínico y suplemento de calcio diario y, ácidos grasos omega 3. No tiene alergias
medicamentosas conocidas. La paciente es una maestra retirada que vive con su esposo y
tiene 3 hijos mayores y un nieto. Hace ejercicios en forma regular y caminatas, yoga,
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levantamiento de pesas y juega al tenis. Nunca ha fumado y toma 1 o 2 bebidas alcohólicas
diarias.
La semiología muestra varicosidades moderadas en la pantorrilla derecha y venas tipo araña
bilaterales. No hay estasis ni hinchazón y ambos pulsos pedios son palpables.
SEÑORA L.: Yo comencé con mi problema de venas varicosas cuando llegué a la
adolescencia. Durante el verano, con el uso de shorts, noté algo abultado en mi muslo
derecho. A los 29 años, estando embarazada, sentía muchas molestias en mis piernas de
manera que compré medias compresivas de venta libre, de tensión elevada. Comprobé que
me aliviaban y eran cómodas, de manera que las usé con frecuencia. También sentía dolor y
malestar al final de un largo día y durante mis períodos menstruales. Soy docente y suelo
permanecer de pie, pero un remedio rápido, además de usar las medias compresivas, era
elevar las piernas. Cuando decidí hacer algo, el único tratamiento era denudar y sacar las
venas, de manera que lo hice; luego alguien sugirió las inyecciones, lo cual hice varios años
después. Mi problema venoso no es muy importante. Nunca ha interferido con lo que yo
quería o me gustaba hacer. Siempre sentí que no lucía muy bien.
En la encrucijada: preguntas realizadas al Dr. Hamdan
¿Cuáles son la epidemiología, la fisiopatología y los antecedentes de las venas varicosas y
venas tipo araña? ¿Cuáles son los síntomas típicos y cómo se debe evaluar a un paciente con
várices? ¿Cuáles son las opciones terapéuticas disponibles? ¿Cómo se comparan las
diferentes terapias? ¿Qué depara el futuro? ¿Qué le recomienda a la señora L.?
Dr. Hamdan: La señora L. es una mujer de 68 años que tiene várices desde su
adolescencia. En la actualidad tiene várices recurrentes en la pierna derecha que le
molestan pero no tanto como cuando se presentaron por primera vez. Las várices alteran
estéticamente sus piernas. La señora desea saber si esta recurrencia de las várices
representa una afectación grave de su salud y cuáles son las opciones para aliviar los
síntomas y mejorar la estética.
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Epidemiología, fisiopatología e historia natural
Las venas varicosas y en araña aparecen en los miembros inferiores por la posición de pie y
la presión hidrostática. La diferenciación entre las venas araña, las venas reticulares y las
venas varicosas están relacionadas con el tamaño con una várice de al menos 3 mm de
diámetro. No necesariamente tiene que haber disfunción valvular de la VSM o de la vena
safena menor (VSm) para que se presenten várices grandes; puede ocurrir por la sola
existencia de la incompetencia local.
En EE. UU., cerca del 23% de los adultos tiene venas varicosas. Se calcula que unos 22
millones de mujeres y 11 millones de hombres de 40 y 80 años tienen venas varicosas, de
los cuales 2 millones desarrollan alteraciones cutáneas. Cuando se amplía la definición de
venas varicosas y se incluyen las telangiectasias estéticas, el porcentaje es del 79% en los
hombres y del 88% en las mujeres. La señora L. tiene tanto venas varicosas como venas en
araña. Los factores de riesgo de venas varicosas son el sexo femenino, la estación de pie
prolongada, el exceso de peso, la disfunción valvular, la hipertensión venosa de la obesidad
y, los embarazos múltiples. Se cree que las venas varicosas tienen carácter hereditario
autosómico dominante con penetración incompleta. Si ambos padres tienen venas
varicosas, los hijos tienen un 90% de posibilidades de tenerlas. Los factores de riesgo de la
señora L. son el sexo femenino, la estación de pie prolongada y la multiparidad. En los
pacientes sin enfermedad venosa primaria, las venas varicosas pueden desarrollarse como
parte de un síndrome postrombótico, luego de una TVP o como resultado de
malformaciones venosas congénitas. Las várices no complicadas no son consideradas un
factor de riesgo independiente de TVP (excepto posiblemente para los pacientes ≥65 años)
pero pueden ser un marcador de enfermedad trombótica. Algunos pacientes atípicos tienen
múltiples recurrencias de tromboflebitis superficial o de trombos directamente en la VSM;
estos pacientes pueden tener un estado de hipercoagulabilidad subyacente. La historia
natural es progresiva, con remisiones solo después de un parto. Durante el embarazo hay
mayor disconfort y empeoramiento del aspecto de las várices. Se desconoce cuánto tiempo
transcurre desde la aparición de las várices hasta que se desarrollan los síntomas, pero
también es posible que los pacientes con várices muy grandes estén asintomáticos
indefinidamente.
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Síntomas y evaluación
Las venas varicosas pueden producir malestar, alteraciones cutáneas, ausentismo laboral y
discapacidad médica y emocional, como se ve reflejado en la disminución de los puntajes de
las encuestas sobre calidad de vida relacionada con la salud. Los costos médicos de la
enfermedad venosa en EE. UU. alcanzan los mil millones de dólares, principalmente por los
casos avanzados con ulceraciones. Los síntomas incluyen hinchazón, inquietud, pesadez y
cansancio de las piernas, quemazón, sensación de latidos, adormecimiento, sensibilidad
dolorosa, picazón y calambres nocturnos. Los síntomas suelen empeorar al final del día,
aumentan durante el ciclo menstrual y con el calor; se alivian al elevar las piernas. La
señora L. ha experimentado empeoramiento durante la menstruación, luego de estar parada
mucho tiempo y durante el embarazo. Sus síntomas se alivian algo con medias compresivas
y la elevación de las piernas. El síndrome de dolor local ocurre directamente sobre las venas
varicosas. Cuando el dolor se localiza siguiendo el trayecto venoso se debe sospechar una
TVP o una trombosis venosa superficial.
“La hinchazón muy marcada o el sangrado no son manifestaciones comunes, excepto en el
tobillo. Es muy importante evaluar la piel, especialmente en el tobillo, porque es el lugar
más común donde se producen las alteraciones, porque se puede desarrollar hipertensión
ambulatoria, aunque la mayoría de los pacientes nunca desarrolla úlceras por estasis. En un
pequeño porcentaje (2%) se observan otros estados patológicos como el cáncer de piel. La
insuficiencia venosa crónica es diferente del linfedema, el cual se presenta como un edema
no depresible en el dorso del pie, en el que los dedos adquieren un aspecto “cuadrado”
característico.
Se debe hacer el examen completo de los pulsos. Las alteraciones cutáneas se desarrollan
debido a la alteración de la función y el fenotipo de las células endoteliales y cutáneas, con
la aparición de un estado inflamatorio crónico. Las venas varicosas se clasifican utilizando el
sistema CEAP (clase, etiología, anatomía, fisiopatología [P: del inglés, pathophysiology]),
pero es demasiado detallado para ser aplicado en la práctica clínica general y solo se utiliza
en estudios clínicos comparativos. Por convención, la mayoría de los médicos generales usa
una clasificación clínica por puntos que ilustra el estado físico actual, correspondiendo 0 a la
ausencia de signos de enfermedad venosa, visibles o palpables; 1, venas araña o
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telangiectasias; 2, venas varicosas; 3, edema; 4, alteraciones cutáneas (pigmentación,
eczema, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca); 5, úlcera curada y, 6, úlcera activa. Basado
en la presentación de la señora L. con venas varicosas visibles, dolor, hinchazón y sin
alteraciones cutáneas, se puede clasificar dentro de la clase clínica 3. Antes de considerar
cualquier intervención, está indicado hacer un ecodoppler completo para evaluar los
sistemas superficial y profundo.
Opciones terapéuticas
Las medidas conservadoras incluyen: medias, modificaciones del estilo de vita (pérdida de
peso, elevación de las piernas y medicamentos). La medida conservadora de primera línea
es la utilización de medias compresivas. Aunque la evidencia es limitada, en los pacientes
con várices complicadas se prescriben medias compresivas, con una tensión de 20-30 mm
Hg, para ayudar a aliviar el dolor y controlar el edema. Los pacientes con úlceras por estasis
venosa deben usar medias de 30-40 mm Hg de tensión. La parte más importante de las
medias es debajo de la rodilla, donde la presión venosa de pie es más elevada. Aunque las
medias compresivas son efectivas para el control de los síntomas, pueden carecer de
practicidad en las personas mayores y obesas, quienes encuentran difícil ponérselas y, los
pacientes con lesiones cutáneas. Los pacientes que pueden usar medias suelen dejar de
usarlas debido a la compresión y el calor que producen, lo que genera una tasa de no
adherencia del 30% al 60%. Al considerar el tratamiento invasivo, los pacientes deben saber
que no todos los seguros de salud tienen la misma cobertura, lo que hace que las medias
compresivas se usen más tiempo y de lugar al “fracaso del tratamiento conservador”. La
evidencia disponible, incluyendo algunos estudios aleatorizados y controlados, revela que
las medias mejoran los síntomas subjetivos pero posiblemente no logran efectos reales en
cuanto a la progresión o la recurrencia, como fue el caso de la señora L.
El tratamiento medicamentoso de la enfermedad venosa ha mostrado cierto beneficio. Se
usan más en Europa que en EE. UU.; la escina inhibe la agregación plaquetaria, lo que
reduce el edema y la permeabilidad capilar y puede mejorar el drenaje linfático. El
mecanismo de acción posiblemente esté relacionado con la inhibición de la lipoxigenasa, la
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cicloxigenasa y la fosfodiesterasa. Una revisión de Cochrane de 2006 mostró que en 6
trabajos controlados se halló una mejoría importante del dolor y la hinchazón de las piernas
comparado con el placebo, y en uno de los trabajos, la medicación fue tan efectiva como las
medias compresivas. La fracción flavonoide purificada micronizada (diosmina) ha mostrado
el potencial de reducir los síntomas de dolor y pesadez y ser un complemento del
tratamiento compresivo en la curación de las úlceras, lo que se atribuye a su acción sobre
los leucocitos y la inflamación. La información acerca de estos medicamentos es limitada.
En su mayoría, los trabajos fueron pequeños y sobre todo tuvieron como objetivo las úlceras
varicosas. Estos medicamentos no están muy regulados o ampliamente disponibles en EE.
UU.
El tratamiento invasivo depende de los síntomas, el tamaño y la localización de las venas, la
etiología y la preferencia del paciente. Debido a que la cantidad y categoría de las técnicas
son importantes, es útil hacer el tratamiento por categorías, comenzando por las venas más
pequeñas y siguiendo luego por las más grandes.
En los pacientes con angiomas araña estéticos (≤3 mm), el tratamiento apropiado es la
escleroterapia, la termocoagulación o el láser cutáneo. Algunos se usan combinados y con
frecuencia se necesitan varios tratamientos, siendo importante avisar a los pacientes que no
es posible alcanzar la resolución completa. El beneficio terapéutico se obtiene induciendo el
daño endotelial, lo que provoca trombosis y fibrosis y, finalmente, la disminución o
resolución de las venas venosas manifiestas. Para la escleroterapia se utilizan 3 clases de
fármacos: osmóticos, alcoholes y detergentes. Los ejemplos respectivos son la solución
salina hipertónica, la glicerina y el tetradecilsulfato de sodio. Las complicaciones de la
escleroterapia están relacionadas en parte con el fármaco utilizado pero también pueden
deberse a reacciones alérgicas; hiperpigmentación o tinción por escape de de hemosiderina;
desarrollo de “matting” (aparición de pequeños capilares filiformes en el sitio de la inyección)
provocando una celulitis superficial, rojoazulada. En casi 1/70.000 pacientes se desarrollan
úlceras pequeñas que suelen observarse solo cuando la piel ya está “dañada” por la
lipodermatoesclerosis o se produce extravasación en una zona pequeña. El esclerosante
más difundido mundialmente es el polidocanol.
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En aproximadamente el 70% de los casos, generalmente los resultados estéticos son
buenos, con mejoría del aspecto y satisfacción del paciente. Los resultados son mejores
cuando los pacientes usan medias compresivas durante 7-10 días después del tratamiento.
Cuando los pacientes han tenido varios tratamientos fallidos o tienen una combinación de
venas varicosas y reticulares, se debe buscar el reflujo axial y tratarlo ya que aquellos con
reflujo axial tienen tasas iniciales de mejoría más bajas y mayor grado de recurrencia.
El láser cutáneo actúa por la absorción preferencial del láser por la hemoglobina, liberando
energía térmica que coagula los vasos, lo cual no debe confundirse con las terapias láser
con catéter que son utilizadas para ocluir la VSM. Un tratamiento más nuevo que actúa
directamente por vía local es la termocoagulación. La vena se canaliza directamente con
una pequeña aguja de metal conectada a una fuente de energía, obteniendo los mejores
resultados en las venas <1,0 mm, sobre todo de los tobillos y los pies, pero estas
inyecciones pueden ser difíciles de practicar y producir úlceras. Se forman micro costras, no
se requiere compresión ni se produce “matting”. No hay estudios aleatorizados que
comparen sus resultados con los de diferentes tratamientos. Más bien deben equipararse
las preferencias del paciente y la experiencia del operador.
Para la eliminación amplia de las ramificaciones varicosas, la gran incisión ha sido
reemplazada por una técnica menos invasiva denominada avulsión por incisión pequeña o
flebectomía por micro incisión, que se realiza haciendo muchas incisiones muy pequeñas y
agujas de crochet, dejando cicatrices mínimas sin necesidad de sutura. El procedimiento
puede realizarse en el hospital con anestesia monitoreada, o en el consultorio con
inyecciones locales tumescentes, dependiendo del tamaño y el número de varicosidades a
eliminar. La anestesia tumescente se realiza en el área a tratar mediante inyecciones de
gran volumen de anestesia diluida (lidocaína), frecuentemente mezclada con bicarbonato de
sodio. Otros intentos para reducir el número y el tamaño de las incisiones como así el
tiempo operatorio ha llevado al desarrollo de otra técnica adyuvante denominada
flebectomía transiluminada, la que permite eliminar grupos varicosos grandes con pocas
incisiones utilizando una fuente de luz introducida a través de una pequeña punción y una
hoja cortante giratoria que diseca y permite la aspiración. Aunque los resultados son
equiparables a los de la microflebectomía estándar, los efectos estéticos indeseables, como
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la pigmentación cutánea permanente y el “fruncido” local, que depende de la remoción del
tejido subcutáneo y las venas y la experiencia del operador, han limitado su uso. No hay
grandes estudios comparativos de la flebectomía transiluminada con la micoflebectomía, y la
elección recae sobre todo en las preferencias del cirujano y del paciente.
Para el reflujo axial de la VSM o de la VSm existen diversas opciones. En la década de
1860, Fredric Trendelenburg popularizó la ligadura de la VSM y a principios de la década de
1900, los hermanos Mayo comenzaron a practicar una gran incisión para la safenectomía de
la safena interna o mayor en toda su longitud. Babcock desarrolló un stripper (fleboextractor
intraluminal) para disminuir el tamaño y el número de las incisiones. En los primeros trabajos
publicados había controversias en cuanto a si ligar el tronco de la VSM o si era suficiente
solamente interrumpir las venas tributarias. Algunos cirujanos sostenían que la mayoría de
las VSM debían ser denudadas quirúrgicamente y extraídas. Ambos procedimientos se
hacían con una incisión oblicua en el pliegue inguinal y la ligadura tributaria completa. Sin
embargo, con la ligadura sola, la tasa de recurrencia es mayor que con la ligadura alta
combinada con la denudación invertida. La interrupción tributaria completa ha sido en gran
parte dejada de lado debido a que la neovascularización observada luego de la disección
extensa en la ingle aumenta las tasas de recurrencia. Como se habría considerado estándar
hacia finales de la década de 1970, al empeorar los síntomas luego del embarazo, la señora
L fue sometida a la flebectomía de la VSM.
La flebectomía quirúrgica, cuando fue descrita por primera vez, consistía en la remoción
completa de la vena safena desde el tobillo hasta la ingle; sin embargo, esto aumenta el
riesgo de lesión del nervio safeno, dando como resultado una neuropraxia, la cual a veces
es permanente. En la actualidad, la mayoría de los cirujanos aconseja la remoción de la
VSM solamente desde la ingle hasta la pantorrilla. Por otra parte, los grupos de várices en a
la porción más distal de la vena safena son bastante infrecuentes. Aun operados por los
cirujanos más experimentados, un 10% de los pacientes puede sufrir la remoción incompleta
de la VSM. En general, el tratamiento de las venas varicosas posteriores con reflujo de la
VSm consiste en hacer solamente la ligadura simple, distal a la unión safenopoplítea, para
evitar la lesión del nervio sural. A menudo, la flebectomía de la VSM o la ligadura de de la
VSm se combinan con la microflebectomía. Las complicaciones de la flebectomía y la
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microflebectomía provocan moretones, infección de la herida, TVP, cicatrices antiestéticas,
insensibilidad y, en casos raros, lesión arterial en la región inguinal. El 50% de los pacientes
tiene recurrencia a los 5 años, frecuentemente debido a la aparición de reflujo o la
persistencia del reflujo no tratado previamente, neovascularización y problemas técnicos. La
guía del American College of Chest Physicians no recomienda la profilaxis perioperatoria de
la TVP para los pacientes sometidos a la cirugía venosa estándar, salvo que tengan factores
de riesgo tradicionales como trombofilia, obesidad o antecedente de TVP.
El desarrollo de técnicas percutáneas, incluyendo las 2 clases de ablaciones endovenosas
(AEV) (ablación por radiofrecuencia y laserterapia endovenosa) que “extirpan” u “obturan” la
vena safena ha reemplazado a la flebectomía quirúrgica en la mayoría de los pacientes.
Estas técnicas raramente lesionan la pared del endotelio venoso, generalmente debido a la
lesión térmica que causa oclusión fibrótica y/o trombótica. En 1999, cuando la ablación por
radiofrecuencia fue aprobada en EE. UU. se hicieron unas 155.000 flebectomías anuales,
disminuyendo a 40.000 hacia 2007. Sin embargo, durante el período 2004-2007, el
tratamiento endovenoso aumentó de 80.000 a 195.000. La proliferación de estas técnicas se
debe a sus resultados aceptables, al deseo del paciente de someterse a técnicas
ambulatorias menos invasivas, al mejor reembolso que reciben los cirujanos y a la mayor
cantidad de médicos que realiza estos procedimientos endovasculares, que son más
requeridos que la cirugía.
Comparación de tratamientos
En un estudio aleatorizado y controlado de pacientes con venas varicosas no complicadas
se comparó el resultado del tratamiento quirúrgico con el tratamiento compresivo. El estudio
REACTIV eligió al azar a 246 pacientes para hacer modificaciones del estilo de vida y
tratamiento compresivo y comparó los resultados con los de la extracción quirúrgica y la
flebectomía. La cirugía dio lugar a una mejoría importante de la calidad de vida y de la
anatomía y el alivio sintomático. Un hallazgo secundario fue la mejor rentabilidad de la
cirugía. Otros estudios aleatorizados confirmaron estos hallazgos generales.
Algunos estudios se han ocupado de comparar la cirugía con las terapias endovenosas y
hallaron una ventaja posoperatoria temprana con la terapia endovenosa, ventaja que con
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frecuencia se va equilibrando a lo largo de los meses. Sin embargo, cuando se incorporan
resultados más “flexibles” como el dolor y el retorno al trabajo, la terapia endovenosa brinda
beneficios adicionales. La anestesia local, utilizada en el consultorio, la recuperación más
rápida y la ausencia de incisiones favorece la preferencia del paciente por este método. En
un análisis de más de 60 estudios con más de 12.000 pacientes, las tasas de éxito de la
extirpación de las venas safenas, evaluadas mediante el ecodoppler posterior al
procedimiento, fueron algo menores al 80% para la flebectomía quirúrgica, superiores al
80% con la ablación por radiofrecuencia y mayor al 90% con el tratamiento láser. En la AEV,
la recurrencia se debe a la recanalización tardía de la VSM, mientras que la remoción que
se hace mediante la flebectomía quirúrgica es incompleta, o remueve venas accesorias y no
del tronco principal o, se produce la neovascularización de la unión safenofemoral, con el
consiguiente desarrollo de vías de reflujo. Es importante que los pacientes sepan que
aunque estas técnicas mínimamente invasivas son excelentes para el alivio de los síntomas
y el mejoramiento estético, es posible que no logren disminuir algunas varicosidades más
grandes. Por lo tanto, al menos en el 40% de los pacientes se necesita una “segunda
sesión” de microflebectomía. Si en el momento de la ablación no se informa al paciente la
posibilidad de una segunda sesión, se tornan disconformes y confundidos y creen que el
procedimiento ha fracasado.
En la actualidad, para ciertas condiciones menos frecuentes todavía se hace la flebectomía
quirúrgica, incluyendo si la fallado la AEV previa, si la VSM está demasiado cerca de la
superficie cutánea (lo cual podría provocar la lesión térmica de la piel), si la VSM es tortuosa
como para permitir la introducción de los catéteres, si ha sufrido una trombosis reciente o, si
está muy dilatada o tiene un aneurisma, lo que origina mayor riesgo de TVP posterior a la
ablación. Estas contraindicaciones, a diferencia de la VSM dilatada, son contraindicaciones
bastante relativas que disminuyen cuanto mayor es la experiencia del operador en el uso de
técnicas con catéter. Por otra parte, hay que considerar la preferencia de los pacientes. Por
diferentes razones, algunos pueden no estar dispuestos a someterse a 2 sesiones de
ablación y una microflebectomía adicional, y desear una cirugía “completa” que elimine
todos los grupos varicosos y el reflujo axial de una sola vez.
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Otra técnica que abarca un amplio rango de tamaños venosos es la escleroterapia con
espuma, la cual no es muy utilizada en EE. UU. y podría aplicarse y ser utilizada sin licencia
para el tratamiento de las venas araña, grupos varicosas sin reflujo axial, várices
persistentes luego de la safenectomía; también como un reemplazante potencial de la “AEV
térmica” actual de toda la vena safena. La espuma consiste en aire mezclado con agentes
esclerosantes estándar como el polidicanol. La mayor viscosidad del esclerosante permite
un contacto mayor y más prolongado con la pared venosa. Puede producir flebitis pero es
local y autolimitada. El entusiasmo por esta técnica como reemplazo de la denudación o la
extirpación de la VSM estuvo inicialmente desalentado por los informes de embolización de
la retina hasta en el 6% de los pacientes como así la presentación del accidente
cerebrovascular en ciertas y raras circunstancias controvertidas. El mejor conocimiento de la
técnica y la estandarización de la formulación de la espuma podrían hacer que estas
complicaciones disminuyan. La escleroterapia con espuma, comparada con la cirugía o las
técnica de AEV, ha dado resultados algo inferiores, pero hasta que en EE. UU. se hagan
estudios más grandes, sigue siendo una opción potencial.
Interrogantes y comentarios
Pregunta: “Yo sé que la mayoría de los pacientes usan medias compresivas. ¿Qué piensa
usted sobre el uso de estas medias?”
Dr. Hamdan: “El uso de las medias compresivas junto con el consejo de elevar los pies
cuando hay dolor más el adelgazamiento son indicaciones estándar. No hay duda de que la
terapia compresiva ayuda a aliviar los síntomas, pero solo es efectiva mientras la media está
puesta. Los estudios que han comparado la compresión versus la cirugía invasiva
(flebectomía y extirpación) han mostrado que la calidad de vida, el alivio del dolor y el alivio
prolongado son mejores con la cirugía. De modo que, hasta cierto punto, yo creo que se
espera que los médicos dejen de pensar en la cobertura del seguro médico y prueben que
tanto ellos como los pacientes coinciden en que éste es un problema doloroso y que la cirugía
no ha sido indicada solo por razones estéticas. Sin embargo, en los pacientes con síntomas
más leves y en aquellos que desean evitar la cirugía u otros tratamientos invasivos, las
medias compresivas son una opción muy razonable.”
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Pregunta: “¿Cuál es el manejo apropiado de las venas varicosas en la embarazadas y las
mujeres en edad fértil?”
Dr. Hamdan: “El embarazo por sí mismo es un factor de riesgo independiente de TVP la
cual debe ser considerada en las pacientes que presentan dolor o hinchazón de la pierna, con
o sin venas varicosas. El tratamiento de las várices o las venas en araña en embarazadas es
conservador (elevación de las piernas y medias compresivas). El tratamiento quirúrgico
puede tener efectos deletéreos tanto para la paciente como para el feto, dependiendo del
momento. Cualquier plan terapéutico agresivo requiere grandes consideraciones y la
consulta con el obstetra. Tanto en las embarazadas como en las mujeres en el período de
lactancia nunca se deben utilizar inyecciones esclerosantes debido a que los agentes
utilizados ejercen toxicidad, al menos localmente, y no hay estudios sobre su seguridad en la
mujer embarazada como tampoco sobre el desarrollo del feto. En las mujeres en edad fértil y
que posiblemente vuelvan a quedar embarazadas, hay 2 escuelas de pensamiento, ninguna de
las cuales tiene bases científicas claras. La primera y más tradicional es explicar a la
paciente que el tratamiento es más efectivo después del embarazo, para evitar la posibilidad
de tener que repetir los procedimientos. Sin embargo, con la multiparidad, el síndrome
doloroso durante cada embarazo es menos progresivo. Por lo tanto, otro plan válido es
evaluar y tratar a cada paciente en forma personalizada sobre la base de los síntomas que
tenía antes del embarazo o varios meses después del parto. Por ejemplo, si una paciente tiene
várices dolorosas y reflujo de la VSM documentado, es posible que obtenga poco beneficio y
se le debe aconsejar que, antes de hacer un tratamiento definitivo espere hasta tener
potencialmente otros hijos en los próximos 5 años. En nuestro país, si una paciente
desarrolla algunas varicosidades agrupadas pequeñas hacia el final del embarazo y
progresan sin signos o síntomas importantes, es posible que no se le indique tratamiento.”
♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti
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