servicios de genetica medica

SERVICIOS DE GENETICA MEDICA
Dr. Victor B. Penchaszadeh
Mailman School of Public Health, Columbia University, New York
y
Organización Panamericana de la Salud, Buenos Aires
Vbp2002@columbia.edu
Capítulo en: JC O'Donnell (Ed), Administración de Servicios de
Salud. Tomo III, Buenos Aires, Fundación Garrahan, 1999, pp
194-210.
1. EL CAMPO DE LA GENÉTICA MÉDICA
La Genética Médica se ocupa de la prevención y tratamiento de las enfermedades
genéticas y defectos congénitos en general. Toda manifestación de enfermedad tiene
alguna contribución genética y en la mayoría de las enfermedades crónicas comunes
(diabetes, hipertension arterial, enfermedades mentales, cáncer), existe una predisposión
genética determinada por múltiples genes, que influye en su ocurrencia y grado de
severidad. Por otra parte, los factores ambientales son fundamentales en el desarrollo de
cualquier desviación de la salud, ya sea genética o adquirida. Las enfermedades genéticas
son aquellas que se deben total o parcialmente a defectos en el material genético. Las tres
categorías principales de enfermedades genéticas son las anomalías cromosómicas, los
trastornos génicos, y los trastornos multifactoriales, causados por interacción genéticoambiental.
Anomalías Cromosómicas
Las anomalías cromosómicas son debidas a un exceso o deficiencia de todo o
parte de un cromosoma. Generalmente ocurren por errores accidentales en la formación
de las gametas (óvulos o espermatozoides) y no son hereditarias. El ejemplo mas
conocido es el sindrome de Down, en que existe un cromosoma #21 extra (trisomía). Las
anomalías cromosómicas determinan malformaciones congénitas diversas y retardo
1
mental variable. Su prevalencia al nacimiento es 6 por 1000, y aumenta con la edad
materna.
Trastornos Génicos
Los trastornos génicos están determinados por defectos (mutaciones) en un gen
principal. Se conocen mas de 7.000 enfermedades génicas, que en su conjunto afectan a
10 por 1000 nacidos vivos. Se transmiten hereditariamente en forma recesiva o
dominante y sus manifestaciones clínicas dependen del gen involucrado. En estas
enfermedades el gen responsible es determinístico (es decir, la mutación en ese gen
determina la presencia de la enfermedad). Ejemplos son los errores congénitos del
metabolismo, la fibrosis quística, la poliquistosis renal, la enfermedad de Huntington, la
hemofilia, la distrofia muscular, el albinismo, el sindrome X-frágil y la acondroplasia.
Trastornos multifactoriales con predisposición genética
Los trastornos multifactoriales se deben a una interacción compleja de factores
genéticos y ambientales. La contribución genética consiste mutaciones en genes que
predisponen al desarrollo de un trastorno, en interacción con factores ambientales
nocivos. En esta categoría se encuentran algunas malformaciones congénitas (p.ej: fisura
de labio y paladar, cardiopatías congénitas, defectos del tubo neural) y la mayoría de las
enfermedades comunes (p.ej: diabetes, arteriosclerosis coronaria, epilepsia, enfermedades
mentales, neoplasias, etc). Las mutaciones en estos genes no son determinísticas, sino
sólo predisponentes. Dependiendo de cuáles enfermedades se incluyan en esta categoría,
su frecuencia varía entre 10 y 25 % de la población.
Defectos congénitos
El término defecto congénito incluye todo tipo de anomalía estructural o trastorno
funcional determinado total o parcialmente por factores que operan prenatalmente. Aquí
se incluyen las tres categorías de trastornos genéticos referidos arriba, mas aquéllos
defectos determinados por factores ambientales intrauterinos teratogénicos (p.ej. rubeola
congénita o sindrome de alcohol fetal). En la práctica, la genética médica se ocupa de los
defectos congénitos de cualquier etiología, incluyendo los defectos teratogénicos.
Las enfermedades genéticas y los defectos congénitos en general suelen ser
multisistémicos y determinan trastornos físicos y/o mentales crónicos que comprometen
seriamente la salud y la calidad de vida de los afectados y sus familias. El manejo de
estos problemas es complejo y prolongado y requiere un enfoque multidisciplinario e
integral. Las dificultades en el tratamiento hacen que la prevención sea un objetivo
primordial. Las estrategias de los servicios de genética son de dos tipos: (a) servicios
asistenciales-preventivos basados en el paciente afectado y su familia y (b) programas de
prevención con base poblacional (genética de salud pública).
2. SERVICIOS ASISTENCIALES-PREVENTIVOS DE BASE
INDIVIDUAL-FAMILIAR
2.1. Objetivos
La unidad de atención de estos servicios es la familia. Brindan atención a
individuos afectados, o en riesgo de padecer y/o transmitir enfermedades o
predisposiciones genéticas, y a sus familias, con los siguientes objetivos:
(a) ayudarles a vivir de la manera mas normal posible
2
(b) atender los problemas médicos y psico-sociales que presentan los pacientes con
enfermedades genéticas y sus familias
(c) facilitar su acceso a los servicios médicos, psicológicos y sociales pertinentes
(diagnósticos, terapéuticos, rehabilitativos y preventivos);
(d) maximizar la probabilidad de descendencia exenta de enfermedad genética,
respetando la autonomia reproductiva de los pacientes;
(e) prevenir la aparición de enfermedad en pacientes sanos con predisposición genética a
desarrollar una dolencia en el futuro.
(f) promover la mejor adaptación posible a la situación determinada por la enfermedad o
el riesgo genético particular.
Si bien esta estrategia de servicios enfatiza la atención médica y
psicosocial, tiene un componente indisoluble de prevención.
2.2. Indicaciones para la atención en un servicio de genética
Las siguientes son las razones mas comunes por las que los pacientes acuden a los
servicios de genética:
(a) Pacientes de cualquier edad que presentan síntomas o signos sugerentes de alguna de
las centenares de enfermedades genéticas o defectos congénitos conocidos (anomalías
congénitas, retardo mental, trastornos de la diferenciación sexual, trastornos del
crecimiento y desarrollo, displasias esqueléticas, trastornos neurológicos, etc).
(b) Personas o parejas con riesgo aumentado de tener un hijo afectado con una
enfermedad genética o defecto congénito por alguna de las siguientes razones:
-
portadores de genes recesivos
-
afectados con una enfermedad dominante
-
edad materna avanzada
-
hijos previos con una enfermedad genética o defecto congénito
-
valores de marcadores bioquímicos en sangre materna (alfa-fetoproteína,
gonadotrofina coriónica, estriol) que sugieren riesgo aumentado de sindrome de
Down durante la gestación
-
anomalías fetales ecográficas
-
abortos habituales, infertilidad
(c) Personas sanas con riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad por la
probabilidad de haber heredado un gen determinístico (por ejemplo, enfermedad de
Huntington) o predisponente (por ejemplo, cáncer de mama).
(d) Personas sanas que por historia familiar, o pertenencia a algún grupo étnico o
poblacional particular, tienen una probabilidad mayor de ser portadores de algún gen
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recesivo, y por lo tanto tienen riesgo de tener un hijo afectado si el otro progenitor
también es portador (p. ej. fibrosis quística, talasemia, enfermedad de Tay-Sachs, etc).
(e) Mujeres que por historia familiar tienen una probabilidad mayor de ser portadoras de
un defecto en un gen ligado al sexo (p.ej. distrofia muscular progresiva, hemofilia,
sindrome X-frágil), y por lo tanto tienen riesgo de transmitir enfermedad a sus hijos
varones.
2.3. Servicios directos a pacientes
Los tres componentes principales de los servicios de genética a nivel individualfamiliar son el diagnóstico precoz y preciso, el asesoramiento genético y el manejo
longitudinal del problema.
Diagnóstico genético precoz y preciso en pacientes afectados
El diagnóstico precoz y preciso es un servicio esencial en el manejo de las
enfermedades genéticas, pues de él dependen las medidas preventivas y terapéuticas
ulteriores. Se conocen centenares de enfermedades genéticas y el diagnóstico puede ser
complejo. La sospecha de una enfermedad genética proviene generalmente de un médico
general en base a signos y síntomas y/o historia familiar (p.ej. defectos congénitos,
retardo mental, trastornos de crecimiento y/o diferenciación sexual, signos característicos
de alguna enfermedad genética conocida, etc). El diagnóstico genético específico está
usualmente a cargo del genetista clínico en el servicio de genética, al cual es referido el
paciente en consulta. Las herramientas diagnósticas básicas son la genética clínica
(examen físico clínico-genético especializado), exámenes auxiliares (laboratorio clínico,
radiología, etc) orientados por la clínica e interconsultas con otros especialistas
(neurólogos, oftalmólogos, hematólogos, etc).
Los diagnósticos clínicos se confirman con análisis de laboratorio de citogenética,
genética molecular (análisis de ADN) o genética bioquímica, de acuerdo a la sospecha
clínica. En la mayoría de los servicios de genética, existe una estrecha relación en espacio
y función entre los genetistas clínicos y los genetistas de laboratorio.
Los análisis de citogenética y de ADN permiten también hacer diagnóstico
prenatal de centenares de trastornos genéticos analizando células de vellosidades
coriales o de líquido amniotico, entre las 10 y 14 semanas de gestación. Esta es una
técnica especial de diagnóstico genético que confirma o descarta la presencia en el feto
del trastorno para el cual está en riesgo aumentado. En la práctica estos exámenes se
realizan solo cuando la historia familiar o análisis previos determinen que hay un riesgo
elevado para una enfermedad en particular (p.ej. sindrome de Down, talasemia, sindrome
frágil-X, distrofia muscular de Duchenne, etc).
La ecografía fetal se utiliza para el diagnóstico prenatal de sindromes congénitos
que manifiestan alteraciones estructurales, como los defectos del tubo neural, la
hidrocefalia, las cardiopatías congénitas, y muchas otras.
Asesoramiento genético
El asesoramiento genético consiste en explicar al paciente o, si es un niño, a sus padres,
las características de la enfermedad que lo afecta, su pronóstico y manejo, y su modo de
herencia. En casos de individuos con riesgos genéticos en la descendencia, la estimación
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cuantitativa del riesgo en futuros hijos se basa en el diagnóstico y el análisis minucioso
de la historia familiar. Además de la cuantificación del riesgo, se asesora también sobre
las opciones disponibles para enfrentarlo. Estas opciones son siempre voluntarias por
parte de la pareja y incluyen alternativas tales como abstenerse de tener mas hijos, correr
el riesgo genético o recurrir al diagnóstico prenatal.
En casos de detección presintomática de un gen heredado determinante o
predisponente de la aparición futura de una enfermedad en un individuo sano (por
ejemplo, enfermedad de Huntington, cáncer de mama, etc), el asesoramiento genético
debe incluir una discusión sobre el valor predictivo, la utilidad clínica y los beneficios y
perjuicios de la prueba genética, cosa que dependerá de la enfermedad en cuestión y del
estado de la tecnología. En estos casos, el asesoramiento genético debe preceder a la
prueba de laboratorio (análisis de ADN), de manera que el paciente tome una decisión
propia sobre la conveniencia de someterse al análisis en cuestión.
Seguimiento longitudinal
Si bien los pacientes con enfermedades genéticas son seguidos por sus médicos de
cabecera, los servicios de genética suelen seguir ciertos tipos de pacientes con problemas
complejos que requieren atención coordinada y especializada, por ejemplo errores
congénitos del metabolismo, displasias esqueléticas, anomalías cromosómicas y otros.
Los principales componentes de esta función son la guía anticipatoria de problemas, la
coordinación del manejo longitudinal del paciente (terapéuticas específicas, prevención y
tratamiento de complicaciones, etc), y el asesoramiento genético. La atención del impacto
psicosocial de la enfermedad genética en el paciente y la familia como unidad es un
aspecto esencial de los servicios de genética.
2.4. Otras funciones de los servicios de genética
Además de las acciones directas sobre los pacientes, los servicios de genética
cumplen otras funciones importantes:
Registros de patología genética
La atención de las enfermedades genéticas tiende a concentrarse en pocos
establecimientos de alta complejidad. Por tanto, los registros de patología genética que se
mantienen en ellos son útiles para determinar características epidemiológicas y servir de
base a la planificación de los servicios de atención y la implementación de programas de
prevención
Investigación
La relación con centros académicos es esencial para la generación de nuevos
conocimientos en este área y deben estimularse.
Evacuación de consultas de otros profesionales
Los servicios de genética tienen acceso a información especializada y la ponen al
servicio de otros profesionales de salud: consultas a distancia,telefónicas o via internet,
sobre sospechas diagnósticas, evaluación de riesgos fetales por exposición a un
teratógeno potencial, guía para el estudio de pacientes atendidos localmente por médicos
no genetistas, etc.
Educación y capacitación
El personal del servicio de genética es el recurso idóneo para capacitar en
genética a los profesionales de salud en general, que van a seguir siendo los que tendrán
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la responsabilidad básica de sospechar problemas genéticos en sus pacientes, así como
atender sus necesidades médicas y psico-sociales. La educación del público
(organizaciones de pacientes y familiares, medios de prensa, abogados, jueces,
legisladores, autoridades de salud, etc) es otra una función del personal de los servicios
de genética.
Apoyo a las organizaciones de pacientes y familiares
Estas organizaciones cumplen un papel esencial de asegurar que los servicios de
genética satisfagan las necesidades de los individuos afectados y sus familias. Es
altamente recomendable que exista una estrecha colaboración entre ambos.
3. PROGRAMAS DE GENETICA DE BASE POBLACIONAL (GENETICA
DE SALUD PUBLICA)
Estos programas están bajo la responsabilidad de los organismos de salud pública,
tienen cobertura poblacional y su objetivo es fundamentalmente preventivo. Los cuatro
niveles de prevención de enfermedades genéticas son: (a) prevención primaria preconcepcional, (b) prevención basada en opciones reproductivas post-concepcionales,(c)
prevención secundaria y (d) prevención terciaria.
3.1. Prevención primaria de las enfermedades genéticas
Se entiende por prevención primaria la prevención de la ocurrencia del trastorno
en cuestión. Dado que la constitución genética del individuo se fija en el momento de la
concepción, la prevención primaria de las enfermedades genéticas debe ser
preconcepcional. Por ejemplo, protegiendo a las personas en edad reproductiva de la
exposición a agentes capaces de dañar el material genético (radiaciones, drogas,
contaminantes ambientales, etc), o estimulando que las concepciones ocurran en edades
maternas óptimas (20 a 35 años) para disminuir el riesgo de anomalías cromosómicas. La
prevención primaria de enfermedades de las enfermedades génicas hereditarias es mucho
mas compleja, pues ello requeriría que no haya matrimonios de portadores del mismo gen
recesivo, o que no tengan descendencia. Una forma de prevención primaria sería la
identificación de parejas en riesgo de transmitir una enfermedad genética, seguida del
ofrecimiento de la opción voluntaria de abstención reproductiva, la inseminación
artificial con donante de esperma u óvulo, o la adopción. Dado que la autonomía
reproductiva es un principio ético fundamental, estas estrategias para la prevención
primaria de enfermedades génicas no son muy eficaces
Ciertas malformaciones congénitas (particularmente los defectos del tubo neural)
son pasibles de prevención primaria, asegurando una ingesta adecuada de ácido fólico
previo a la concepción. Por otra parte, otros defectos congénitos no genéticos que
ocurren por la acción postconcepcional de teratógenos (drogas, radiaciones, infecciones,
contaminantes ambientales, etc) también pueden ser objeto de prevención primaria,
evitando la exposición a estos agentes durante la gestación.
3.2. Prevención basada en opciones reproductivas post-concepcionales.
Dadas las dificultades inherentes a la prevención primaria, los métodos
preventivos de mayor difusión en todo el mundo, se basan en las opciones reproductivas
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post-concepcionales. Este concepto implica el conocimiento del riesgo genético por parte
de la pareja y la elección informada y autónoma de la opción preventiva que mejor se
adapte a sus valores personales y expectativas con respecto a un futuro hijo. El primer
paso es la detección de factores de riesgo genético, es decir del riesgo que un individuo (o
pareja) desarrolle o transmita una enfermedad genética, seguido del asesoramiento
genético y el diagnóstico prenatal de la afección en cuestión. Un ejemplo de detección de
factores de riesgo genético a nivel poblacional es el registro y análisis de la historia
familiar como rutina de la atención médica, identificando personas o parejas con riesgos
genéticos específicos. Por otra parte, en países en que existen comunidades con
frecuencias altas de ciertos genes recesivos (p.ej. talasemia en poblaciones mediterráneas
o asiáticas; anemia falciforme en poblaciones de origen africano, enfermedad de TaySachs en población judía), existen programas voluntarios para la detección sistemática de
portadores del gen en cuestión, seguidos de asesoramiento genético a los portadores y el
ofrecimiento de diagnóstico prenatal durante la gestación.
En el embarazo tempano también se puede detectar riesgo aumentado de
anomalías cromosómicas en forma no invasiva, por edad materna (mayores de 35 años),
por la medición de marcadores bioquímicos (alfa-fetoproteína, gonadotrofina coriónica y
estriol) en sangre materna, y por ultrasonografía fetal. Estas medidas forman parte de la
práctica prenatal corriente en muchos países.
El asesoramiento genético que sigue a la detección de riesgo genético aumentado,
permite a los individuos y/o parejas manejar el riesgo de acuerdo a las opciones
disponibles y a sus valores personales. El asesoramiento es no-directivo y busca capacitar
a los pacientes a tomar sus propias decisiones frente al riesgo genético detectado. Entre
las posibles decisiones reproductivas figura la opción voluntaria del diagnóstico fetal de
la afección en cuestión, en el primer o segundo trimestre de gestación. El diagnóstico
prenatal contribuye a que parejas en riesgo inicien embarazos que de otro modo se
evitarían (o, de ocurrir, se interrumpirían) por temor al riesgo genético. El diagnóstico
prenatal reasegura a la mayoría de las parejas con un resultado normal, pues la mayoría
de los riesgos genéticos son de magnitud baja (1 a 25%). Aquellas parejas con
diagnóstico prenatal anormal tienen la opción de continuar el embarazo y prepararse
mejor para el nacimiento de un niño afectado, o interrumpir el embarazo si la legislación
lo permite.
3.3. Prevención secundaria
La prevención secundaria de enfermedades genéticas consiste en medidas para
minimizar las manifestaciones clínicas en los pacientes afectados o o personas en riesgo
elevado de estar afectados en el futuro. Las medidas pertinentes son la detección
subclínica precoz de enfermedades o predisposiciones genéticas, seguidas de
intervenciones preventivas y/o terapéuticas. Existen numerosos ejemplos de estas
acciones, entre ellas el ‘screening’ de recién nacidos para hipotiroidismo congénito y
fenilcetonuria, el tratamiento sustitutivo de deficiencias enzimáticas u hormonales
genéticas, o la colonoscopía periódica seguida de intervención quirúrgica en personas que
han heredado un gen para cancer de colon. Los nuevos descubrimientos de bases
genéticas en la predisposición y desarrollo de enfermedades comunes (diabetes, cáncer,
epilepsia, enfermedad coronaria, enfermedades mentales y otras) llevarán seguramente a
la implementación de medidas mas efectivas para la prevención y manejo terapéutico de
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estas afecciones. Los programas de prevención secundaria de base poblacional están
estrechamente relacionados con los servicios de genética clínica descritos en la Sección
2, que son los efectores a través de los cuales se implementan.
3.4. Prevención terciaria.
La mayoría de las personas con enfermedades genéticas y defectos congénitos
nace sin que hayan habido signos previos de alarma, es decir de progenitores sin riesgo
genético elevado. Es evidente entonces que nunca se podrá reducir a cero la frecuencia de
estas enfermedades, y que las acciones de salud en genética deben también contemplar
todos los servicios requeridos para minimizar el impacto médico, emocional y social que
producen las enfermedades genéticas en los afectados y sus familias. Estos son los
servicios mencionados en la Sección 2, y que incluyen servicios de diagnóstico genético,
tratamiento de dolencias genéticas, rehabilitación de discapacidades y la mejor
adaptación posible del paciente y su familia a la enfermedad en cuestión y a la sociedad.
4. ESTRUCTURA Y RECURSOS DE LOS SERVICIOS ASISTENCIALESPREVENTIVOS DE GENETICA
Las consideraciones que siguen se refieren a los servicios de genética
asistenciales-preventivos de base individual-familiar, que forman parte de los servicios de
atención general de la salud.
4.1. Ubicación
Los servicios de genética descritos en la Sección 2 son propios de la atención
terciaria por la complejidad y la especialización de sus acciones. El término centro de
genética implica el concepto de que todas la funciones descritas arriba están
centralizadas en un equipo que integra la clínica y el laboratorio para la atención de los
problemas genéticos. Si bien históricamente algunos servicios de genética se
desarrollaron como centros independientes, hoy se considera que los servicios o centros
de genética deben formar parte de los establecimientos de atención médica, que es donde
acuden los pacientes. Por otra parte, en los comienzos del desarrollo de la genética
médica, algunos servicios fueron organizados como parte de otras especialidades, como
la endocrinología o la pediatría. Actualmente la genética médica es considerada una
especialidad mas de la medicina, estrechamente relacionada con otras especialidades,
particularmente con la pediatría, la obstetricia, la endocrinología, la neurología, la
oncología y otras. Por tanto, los servicios o centros de genética médica deben estar
ubicados en hospitales de alta complejidad que cuenten con un buen desarrollo de
especialidades y deben tener nivel de Departamento o División, dependiendo de la
estructura organizativa del establecimiento.
Los servicios de genética de menor complejidad funcionan en establecimientos de
atención secundaria. Por otra parte, algunas actividades de salud en genética también
pueden desarrollarse en el nivel de atención primaria, (p.ej. captación de parejas y/o
embarazadas de alto riesgo genético o deteción de portadores de ciertos genes recesivos).
En todo caso, es conveniente que los servicios de genética de atención terciaria, tengan
responsabilidad normativa y de supervisión de los servicios en la atención primaria y
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secundaria del area geográfica que le corresponda. La experiencia en países desarrollados
indica que por cada millón de habitantes se generan 400-500 consultas de genética
anuales. Se estima que debe existir un centro de genética regional de alta complejidad en
un establecimiento de atención terciaria por cada 2-5 millones de habitantes, capaces de
atender de 1000 a 3000 consultas anuales.
Los conceptos clave en servicios de genética son: a) el trabajo en equipo
(médicos genetistas, enfermeras, psicólogos, asistentes sociales, genetistas de
laboratorio); b) la estrecha integración con los otros servicios, especialmente los de
pediatría, obstetricia, neurología, oncología y salud mental; y c) la regionalización para el
uso eficiente de los recursos.
4.2. Recursos humanos
La índole de las funciones de los servicios de genética enumeradas arriba,
determina el tipo de recursos humanos con que deben contar:
- genetistas clínicos: médicos capacitados en genética clínica y asesoramiento genético
(la genética clínica es una especialidad médica reconocida )
- profesionales de salud (médicos y no-médicos adiestrados en asesoramiento genético
que puedan proveer asesoramiento genético
- genetistas de laboratorio (biólogos, bioquímicos, o médicos) especialmente
entrenados en análisis cromosómicos (citogenetistas) y análisis de ADN (genetistas
moleculares)
- técnicos de laboratorio (un técnico en citogenética puede procesar usualmente 300400 muestras anuales para cariotipo)
- asistentes sociales
- psicólogos
- enfermeras
- especialistas en informática
4.3. Planta física
El servicio de genética de atención terciaria debe contar con adecuado espacio de
consultorios para la atención de pacientes ambulatorios, incluyendo examen físico. Se
debe tener en cuenta que la consulta genética suele ser prolongada (en promedio una
hora) y emocionalmente intensa, por lo que se debe proveer adecuado espacio y
privacidad. Si el servicio provee diagnóstico prenatal, se deberá contar con una suite
apropiada para ultrasonografía y procedimientos obstétricos de biopsia coriónica y
amniocentesis.
Los laboratorios de genética se organizan de manera que exista una relación
estrecha, tanto en ubicación como en función, con los servicios de genética clínica,
siendo recomendable que formen parte del mismoDepartamento o Unidad. Los
laboratorios principales son los de Citogenética (análisis cromosómicos) y Genética
Molecular (diagnóstico de AND), y deben contar con espacio adecuado, que dependerá
del volumen de trabajo y el número de personal. Es común que cada uno de estos
laboratorios ocupe una superficie de 50 a 100 metros cuadrados.
4.4. Recursos materiales
Area clínica:
El área clínica requiere una buena infraestructura administrativa y servicios de
computación, correo electrónico, acceso a Internet y softwares para identificación de
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sindromes, búsqueda de información sobre posibles teratógenos, bases de datos sobre
análisis de laboratorio nuevos, etc. Los consultorios de atención deben ser confortables y
las salas de examen físico deben estar dotadas de elementos de medición
antropométrica, pantoscopía, medición de presión arterial, fotografía clínica, etc.
Laboratorio de citogenética
El laboratorio de citogenética requiere facilidades para cultivo de tejidos (cámaras
de cultivo, estufas de cultivo gaseadas con anhídrido carbónico y nitrógeno), y
microscopios con fotografía incorporada. Idealmente cada tecnólogo que realiza análisis
cromosómicos debiera contar con su propio microscopio. Recientemente se han
incorporado a la citogenética equipos computerizados para análisis cromosómico y
confección de cariotipos, que son altamente eficaces en laboratorios que realicen mas de
1000 cariotipos anuales.
Un desarrollo tecnológico reciente es la citogenética molecular que utiliza la
hibridización fluorescente in situ (FISH) para detectar deleciones cromosómicas
submicroscópicas e identificar intercambios cromosómicos. Para realizar análisis de
FISH, el laboratorio debe contar con microscopios de luz fluorescente, placas para
hibridización de ADN y abastecimiento de sondas de ADN específicas.
Laboratorio de diagnóstico molecular
Las dimensiones del laboratorio de diagnóstico molecular están en relación con el
tipo y volumen de análisis que se planea efectuar. Actualmente existen mas de 200
enfermedades con técnicas diagnósticas basadas en análisis molecular. Sin embargo, la
mayoría de los laboratorios de diagnóstico molecular en establecimientos de atención
terciaria efectúan análisis de ADN para menos de media docena de enfermedades.
Previo a montar un laboratorio de diagnóstico molecular en un hospital, es preciso
investigar la oferta ya existente en el medio para estos análisis, así como estimar la
demanda potencial para los mismos en la población a cubrir. La complejidad y el costo
de estos análisis, hacen esencial una adecuada centralización y regionalizacion de las
capacidades de laboratorios de citogenética y de ADN, para evitar duplicación de
recursos. Las pruebas moleculares a efectuarse deben apuntar a las enfermedades mas
prevalentes en la población, y para las que la confirmación de laboratorio tenga mas
utilidad clínica. Algunas de estas enfermedades son: sindrome X-frágil, distrofia
muscular progresiva, fibrosis quística del páncreas, y talasemias. Son pocas las
enfermedades genéticas en las que el análisis molecular sea absolutamente necesario
para el diagnóstico. En cambio, estas pruebas tienen gran utilidad para el diagnóstico
prenatal, y progresivamente, en personas sanas, para el diagnóstico presintomático
predictivo de enfermedades para las cuales existan métodos de prevención y/o
tratamiento eficaces.
El equipamiento del laboratorio de diagnóstico está centrado en los aparatos de
para amplificar el ADN por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), los
sintetizadores de oligonucleótidos y los secuenciadores de bases.
5. ORGANIZACION DE PROGRAMAS DE GENETICA DE SALUD
PUBLICA.
Los programas de genética de salud pública descritos en la sección 3 son
resultado de políticas de salud de los organismos de salud pública de una jurisdicción
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administrativa determinada (municipio, provincia, país). En cualquier caso, la
implementación de dichos programas va a requerir el concurso de los servicios o centros
de genética existentes. Es necesario, entonces, que exista una relación estrecha entre los
organismos de salud pública y los servicios de genética. Estos centros deberán adecuar
sus recursos y prestaciones de acuerdo a las acciones programadas a nivel de salud
pública.
Los programas de screening neonatal, por ejemplo, requieren recursos de
laboratorio centralizado, de evaluación clínica de los casos confirmados, de
asesoramiento genético a los padres, de tratamiento y seguimiento longitudinal de los
niños afectados. De la misma manera, los programas voluntarios de detección de
portadores de algún gen recesivo prevalente en la población, o de medición de
marcadores bioquímicos en sangre materna durante el embarazo, requieren una
infraestructura de información a la población, de laboratorios centralizados, de
asesoramiento genético y diagnóstico prenatal que debieran ser responsabilidad de los
servicios de genética adecuadamente organizados a tales fines.
6. ASPECTOS ETICOS DE LOS SERVICIOS DE GENETICA
Por razones de espacio no puedo extenderme en este importante tópico. Quiero
solamente llamar la atención de que la prevención y el manejo de los trastornos genéticos
pueden presentar dilemas éticos serios y que hay lineamientos de consenso publicados
por organismos internacionales (ver bibliografía) que sirven de guía a los profesionales
de salud. En el interés de puntualizar sólo algunos principios básicos, es importante
releer los objetivos de los servicios de genética en la sección 2.1 . Se puede ver que los
servicios de genética no persiguen fines “eugenésicos” (“limpiar el pool génico de genes
anormales”). Las razones son de que estos objetivos no tienen asidero científico y de que
aún si lo tuvieran, su implementación requeriría avasallar derechos humanos
fundamentales como es la autonomía de decisión reproductiva de las personas.
Por otra parte, muchas prestaciones de genética tienen que ver con personas
generalmente sanas que buscan asesoramiento sobre cómo enfrentar riesgos de transmitir
un trastorno genético a la descendencia. Asimismo, están aumentando las consultas de
personas sanas preocupadas por sus riesgos de padecer en el futuro una enfermedad
influenciada genéticamente. Las pruebas genéticas en personas sanas (p.ej. detección de
portadores sanos o pruebas pre-sintomáticas) y los análisis que tengan como objetivo
determinar características genéticas fetales (p.ej. screening bioquímico para establecer
riesgo de sindrome de Down en el feto, o diagnóstico prenatal genético) deben ser
estrictamente voluntarios luego de un asesoramiento genético objetivo y no-directivo, y
de que se haya obtenido el consentimiento informado por parte del paciente. En
particular, no se deben ofrecer pruebas genéticas presintomáticas a niños sanos para
enfermedades genéticas de aparición tardía, a menos que existan métodos preventivos o
terapéuticos de eficacia comprobada.
Es esencial que los proveedores de servicios de genética promuevan activamente
la capacidad de los pacientes de tomar decisiones propias con respecto a su salud y su
reproducción, sin interferencias externas. Las decisiones en este campo están
íntimamente relacionadas con valores personales y culturales propios de cada individuo,
y que pueden ser diferentes de los del proveedor del servicio. Este debe respetar la
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autonomía de decisión de los pacientes y apoyar sus decisiones, aún si son diferentes de
las que él supone que tomaría si estuviera en la misma situación.
Los principios éticos de justicia y equidad requiere que los servicios de genética,
al igual que los servicios generales de salud, estén al alcance de toda la población que lo
snecesite, independientemente de la capacidad de pago. Finalmente, se debe evitar y
combatir todo intento de discriminación y estigmatización a personas con trastornos
genéticos y sus familiares.
7. BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA
Organización Mundial de la Salud (1996). Report of a WHO Scientific Group. Control of
Hereditary Diseases: WHO Technical Report Series 865, Ginebra, 1996.
Organización Mundial de la Salud (1997). Proposed international guidelines on ethical
issues in medical genetic and genetic services. Report of a WHO meeting on ethical
issues in medical genetics. Ginebra, 15-16 Diciembre1997. Publicación
WHO/HGN/GL/ETH/98.1.
Organización Panamericana de la Salud (1984) Prevención y Control de Enfermedades
Genéticas y Defectos Congénitos. Informe de un Grupo de Consulta. Publ.Cientif. 460.
Washington, DC, OPS, 1984.
Penchaszadeh, VB (1993). Genética y salud pública. Bol Of Sanit Panam 115(1):1-11.
Penchaszadeh VB y Beiguelman B, Editores (1997): Servicios de Genética Médica en
América Latina: Estado Actual y Perspectivas. Revista Brasileira de Genética 20 (1),
Suplemento.
Royal College of Physicians (1996). Clinical genetics services into the 21st century.
London, The Royal College of Physicians of London, 1996.
12