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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
ITINERARIO FORMATIVO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA
DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUÉS DE VALDECILLA
Jefe de Servicio:
Dr. Roberto Mons Lera
Tutor de residentes:
Dr. Carlos Álvarez de Arriba
Año 2015
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
ÍNDICE
1. Introducción.
2. Presentación del Servicio de Cirugía Torácica.
3. Programa de formación de la especialidad.
4. Evaluación.
5. Guardias.
6. Actividades formativas.
7. Recursos docentes.
8. Bibliografía recomendada.
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
1. INTRODUCCIÓN
El Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla fue creado en el año 1974, iniciándose la formación de residentes en el
año 1975-76
Actualmente su capacidad docente está limitada a un residente cada dos
años. Dicha decisión fue tomada en el año 2005, al observar el importante
aumento de plazas de residencia de Cirugía Torácica ofertadas por el ministerio
anualmente (en nuestra opinión en exceso), y se pasó de disponer de plazas de
cupo a disponer de plazas en todos los hospitales. La presencia de un residente por
año llevaría a que coincidieran más de 3 residentes en el Servicio, sin contar a
posibles rotantes externos, por lo que se tomó la decisión de bloquear su entrada
limitándose a uno cada 2 años. El objetivo es disponer de un único residente de la
especialidad en el Servicio, que nunca llegaría a “molestarse” con su inmediato
superior o inferior, asegurándose una adecuada formación, óptima y de calidad.
Desde sus inicios el Servicio ha atendido todas las patologías habituales de
la especialidad, siendo inicialmente un Centro de Referencia para otras provincias
y comunidades autónomas como La Rioja, norte de Palencia, Burgos o León. La
apertura de otros servicios de Cirugía Torácica en mas comunidades autónomas,
ha reducido el número de pacientes trasladados, sin embargo y a pesar de ello, hoy
en día aún siguen recibiéndose pacientes de dichas provincias para el tratamiento
de patología habitual, en especial el cáncer de pulmón, o referidos a la unidad de
trasplante pulmonar.
En el año 1997 se inició el programa de Trasplante Pulmonar, que ha
recibido recientemente el sello de excelencia y calidad, con una amplia experiencia
acumulada y un número de trasplantes por año que va aumentando, superando
actualmente los 36. Dicho programa es el único que persiste como Centro de
referencia en el HUMV. Recientemente se ha incorporado la utilización de la ECMO
y la creación de una unidad de asistencias en el Hospital con la que el Servicio
colabora, en especial en los casos indicados para trasplante de pulmón (puentes a
trasplante o necesidad postrasplante por fracaso del injerto).
Desde 1992 se incorporaron de forma progresiva los procedimientos
endoscópicos asistidos por video, en los que se dispone de una amplia experiencia
en tórax y mediastino. Su uso no se limita sólo al diagnóstico, sino también para la
terapéutica, habiéndose incorporado también en los últimos años las resecciones
pulmonares mayores (lobectomías, neumonectomías…) por VATS.
La broncoscopia intervencionista del hospital es llevada a cabo por nuestro
servicio, con amplia experiencia en el tratamiento con láser Diodos, plasma de
argón y electrocoagulación, colocación de prótesis endobronquiales, dilataciones
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mecánicas y con balón hidráulico y colaboración con el Servicio de Radioterapia
para la aplicación de tratamiento braquiterápico.
Junto a la práctica clínica, el hospital VIRTUAL Marqués de Valdecilla,
hermanado con el Center for Medical Simulation de Harvard, permite ampliar la
formación con técnicas basadas en simulación: endotrainers y prácticas
quirúrgicas en modelos animales de experimentación permiten la adquisición de
destrezas y habilidades para conseguir una curva de aprendizaje previa a las
intervenciones en humanos. Los residentes del Servicio disponen de un programa
adaptado para ellos como cirujanos torácicos, con unos objetivos definidos y
prácticas específicas diseñadas para el aprendizaje de técnicas mínimamente
invasivas.
2. PRESENTACIÓN DEL SERVICIO DE CIRUGÍA TORÁCICA
A) Recursos humanos
Facultativos:
Dr. MONS
JOSE
LERA,
Dr.
CARBAJO
MIGUEL
ROBERTO rmons@humv.es
Jefe de Servicio
CARBAJO, ctoccm@humv.es
Adjunto / F.E.A.
Dra. NARANJO GOZALO, SARA
Dra.
SANCHEZ
LAURA
Dr. ALVAREZ
CARLOS
DE
snaranjo@humv.es
Prof. Asociado
Adjunto / F.E.A.
MORENO, lasanchez@humv.es Adjunto / F.E.A.
ARRIBA, caralvarez@humv.es Facultativo
Continuada
At.
Tutor de
residentes
Residentes:
Se incorpora un residente cada dos años.
B) Recursos físicos
El Servicio dispone de :
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Planta de Hospitalización: ubicada actualmente en la novena planta del edificio 2
de Noviembre y compartida con el Servicio de Traumatología. El número de camas
es variable según las necesidades asistenciales (entre 8 y 16), y entre ellas se
incluyen las camas de los trasplantados de pulmón. La planta dispone de un cuarto
de curas, aunque la mayoría de las curas se realizan en la habitación del paciente.
Consultas externas: Se sitúa en el edificio Valdecilla Sur, 2º planta, disponiendo
de un despacho propio con un cuarto de curas.
Quirófanos: Se dispone de 3 quirófanos semanales (martes, miércoles y jueves),
con opción a prolongación, y en ocasiones se debe solicitar un cuarto quirófano
semanal según el volumen asistencial. Dicho quirófano se sitúa en el área
quirúrgica, bloque A, número 4.
Despachos: Se dispone de 3 despachos. Dos se encuentran ubicados en la planta
de hospitalización siendo uno de ellos destinado al jefe de Servicio y el otro al resto
del staff, convirtiéndose a su vez en sala de reuniones. En el pabellón 19, 1º planta,
se dispone de otro despacho extra para trabajo de todo el staff.
Aulas: Se dispone de un aula en el pabellón 16, 1ºplanta, con 25 asientos dotada de
proyector, pizarra, negatoscopio y ordenador. En ella se llevan a cabo todas las
sesiones clínicas que se realizan en común con otros servicios.
Informática: Cada despacho médico dispone de un ordenador, existiendo además
otros puntos informáticos en el control de enfermería principalmente y en la
secretaría. Se ha eliminado la prescripción por papel, existiendo prescipción
electrónica por unidosis. Las placas de rayos serán eliminadas exisitiendo su
soporte digital en la intranet hospitalaria.
C) Cartera de servicios
PULMÓN
-Biopsia pulmonar videotoracoscópica y abierta
-Resección de nódulos pulmonares para diagnóstico por VTC y por vía abierta.
-Resecciones pulmonares mayores: segmentectomías, lobectomías y
neumonectomías por abordaje abierto y a través de técnicas videoasistidas
(VATS)
-Resecciones pulmonares atípicas por VTC o a través de vía abierta.
-Resecciones pulmonares ampliadas (resección de pared, diafragma, pericardio,
aurícula, carina)
-Resecciones en manguito (broncoplastias y angioplastias)
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-Resección de bullas y/o Parénquima patológico por VTC o a través de
toracotomía.
-Cirugía de reducción de volumen por VTC o a través de toracotomía.
-Cirugía de la hidatidosis pulmonar (quistectomías).
-Tratamiento de fístulas broncopleurales postquirúgicas.
ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
-Fibrobroncoscopia diagnóstica
-Broncoscopia rígida diagnóstica
-Cirugía traqueal: cáncer de traquea, estenosis benignas
-Traqueotomías
-Broncoscopia intervencionista (flexible y rígida): láser diodos, coagulación por
plasma de argón y electrocauterio, colocación de endoprótesis, dilatación mecánica
y con balón hidráulico.
-Tratamiento de las complicaciones de vía aérea del trasplantado pulmonar:
estenosis, dehiscencias, fístulas, malacia
-Fístulas traqueo-esofágicas.
MEDIASTINO
-Mediastinoscopia cervical
-Mediastinotomía anterior.
-HIlioscopia.
-Videotoracoscopia aplicada al diagnóstico de patología mediastínica.
-Cirugía de la mediastinitis: desbridamiento mediastínico, con drenaje cervical y
drenaje transtorácico.
-Resección de quistes y tumores de mediastino anterior, medio y posterior, en
especial timectomías ampliadas a través de esternotomía y por VTC.
-Cirugía de la miastenia gravis.
PLEURA Y CAVIDAD PLEURAL
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-Toracocentesis diagnóstica y terapeútica.
-Biopsia pleural cerrada y abierta.
-Toracoscopia diagnóstica y terapeútica.
-Drenaje pleural .
-Fibrinolisis.
-Pleurodesis (a través de drenaje o videotoracoscópica)
-Derivación pleuro-peritoneal.
-Decorticación
-Toracostomía o ventana torácica.
-Pleuroneumonectomía en el tratamiento del mesotelioma pleural maligno.
-Pleurectomía.
-Cirugía del neumotórax por VTC.
-Evacuación de hemotórac postraumáticos por VTC o toracotomía.
-Cierre del conducto torácico en el tratamiento del quilotórax (abierto o por VTC).
PARED TORÁCICA
-Biopsias (trucut, incisionales y excisionales)
-Cirugía del pectus carinatum y excavatum: esternocondroplastia.
-Resecciones de pared (tumores, infecciones, radionecrosis)
-Reconstrucción de pared torácica con prótesis +- reconstrucción plástica (colgajos
musculares)
-Osteosíntesis en el tratamiento del trauma torácico.
DIAFRAGMA
-Reparación primaria y con prótesis.
-Plicatura diafragmática (abierta y por videotoracoscopia).
-Resección de tumores diafragmáticos.
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SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
-Simpatectomía torácica toracoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis y de
patología isquémica de MMSS (Raynaud, enfermedad de Buerger…)
-Esplanicectomía toracoscópica.
FRONTERAS DEL TORAX Y COLABORACION CON OTRAS ESPECIALIDADES
-Bocio endotorácico.
-Biopsia pericárdica por videotoracoscopia.
-Ventana pericárdica por videotoracoscopia.
-Colocación de electrodos epicárdicos por videotoracoscopia.
-Masas cervicomediastínicas.
-Abordaje de columna torácica por cirugía minimamente invasiva o por
toracotomía en colaboración con traumatología.
-Tránsitos hepato-torácicos.
-Reconstrucciones de pared en colaboración con cirugía plástica.
TRASPLANTE PULMONAR
-Trasplante unipulmonar.
-Trasplante bipulmonar en bloque.
-Trasplante bipulmonar secuencial.
-Manejo y tratamiento de las complicaciones quirúrgicas del paciente trasplantado
pulmonar.
3. PROGRAMA DE FORMACIÓN DE LA ESPECIALIDAD
La cirugía torácica es la especialidad quirúrgica que se ocupa de la patología
que acontece en la caja torácica, como unidad funcional y estructural, exceptuando
la patología cardiaca y de los grandes vasos, áreas del dominio de la Cirugía
cardiaca; la cirugía de la columna, practicada por traumatólogos y Neurocirujanos;
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
y de forma variable según los Centros, la patología esofágica, realizada
fundamentalmente por el cirujano general y digestivo.
El campo quirúrgico de actuación y las estructuras que maneja, hacen que
esta especialidad requiera una formación específica obtenida durante la residencia
y una formación continuada. De la misma forma, las enfermedades que abarca
requieren muchas veces de un abordaje multidisciplinario, integrándose el
cirujano torácico en grupos de trabajo con otras especialidades médicas y
quirúrgicas (el mejor ejemplo viene dado por el cáncer de pulmón y su abordaje
multidisciplinar en un grupo de trabajo que engloba neumólogos, cirujanos
torácicos, oncólogos, radioterapeutas, radiólogos y anatomopatólogos)
3.1)-Definición de la especialidad y campo de acción
Según el RD 127/84, la denominación oficial de la especialidad es la de
Cirugía Torácica. Constituye una disciplina claramente definida en nuestro país,
dedicada al estudio y tratamiento de los procesos que afectan al tórax, tanto al
continente como al contenido, es decir, pared torácica , pleura, pulmón,
mediastino, árbol traqueo-bronquial, esófago y diafragma, con la excepción de la
patología del corazón y de los grandes vasos. Dichos procesos pueden tener un
carácter congénito, inflamatorio, displásico, tumoral o traumático. Hay que
considerar incluida dentro de su ámbito la patología de zonas limítrofes, cervical y
subdiafragmática, cuyo compromiso patológico se traduce en repercusión torácica.
Por otro lado, la capacitación del cirujano debe abarcar además de estos aspectos,
lo métodos diagnósticos y de valoración preoperatoria y postoperatoria, así como
los nuevos medios y avances técnicos (endoscópicos ,prótesis…) .
3.2)-Programa de formación del Ministerio de Sanidad. Aplicación adaptada
al HUMV
Aún no se ha aprobado un nuevo programa de formación de la especialidad,
estando
pues
vigente
el
del
año
1996:
http://www.msc.es/profesionales/formación/docs/Cirugía_Torácica.pdf
Existe un nuevo programa de formación diseñado en el año 2003 a la espera de
aprobación.
Objetivos al finalizar la residencia
La finalidad principal es la formación de especialistas en Cirugía Torácica,
competentes y responsables, capaces de ejercer su labor en los diversos servicios
hospitalarios, de acuerdo con las necesidades de estos y de la población de su área
sanitaria. Al término de los 5 años de formación especializada, el médico residente
deberá:
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
1- Conocer la teoría y adquirir la experiencia práctica de las enfermedades
torácicas
2- Dominar todos los métodos diagnósticos propios de la especialidad,
incluyendo las exploraciones instrumentales
quirúrgicas.
3- Desarrollar y poseer claridad para los criterios de valoración preoperatoria
de sus pacientes, asi como tener precisión en las indicaciones quirúrgicas.
4- Poseer capacidad técnica operatoria.
5- Conocer los principios de la reanimación y control postoperatorio y ser
hábil para el diagnóstico precoz y tratamiento de las complicaciones
6- Haber adquirido la preparación suficiente para la realización y expresión de
los resultados de su experiencia mediante la práctica de trabajos científicos,
clínicos y experimentales y su presentación en congresos y reuniones
científicas.
La Comisión Nacional de la Especialidad recomienda haber realizado al final de la
residencia un mínimo de:
-
20 intervenciones de cirugía mayor (resecciones pulmonares, pared
torácica, pleurales, traqueal, mediastínica, esofágica o diafragmática)
-
40 intervenciones de cirugía menor (biopsia pulmonar y pleural,
neumotórax etc…)
-
40 exploraciones endoscópicas torácicas (broncoscopia, toracoscopia y
mediastinoscopia).
Este mínimo recomendado de intervenciones es ampliamente superado en
nuestro medio, y más aún al limitar la entrada de residentes al servicio. De esta
manera, durante los años que el residente pasa en el Servicio, acude a todos
los quirófanos, siempre como primer ayudante o como cirujano principal.
Contenidos específicos
La formación supone la creación de un sistema de enseñanza con un
aumento progresivo de la responsabilidad clínico-docente y en la organización de
las tareas cotidianas. La formación debe ser teórica y práctica, además de iniciarles
en la investigación.
àFormación teórica
Existe un programa teórico definido por el programa nacional de formación
de la especialidad como orientación de temas a considerar, y que puede adaptarse
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
a las peculiaridades de cada servicio y a la oportunidad derivada de la labor
asistencial:
1.
2.
3.
4.
5.
Historia de la Cirugía, en especial de la Cirugía Torácica.
Nociones de embriología, anatomía quirúrgica y fisiopatología torácicas.
Estudio por imagen de las enfermedades torácicas.
Parada cardiorrespiratoria y reanimación cardiopulmonar.
Tromboembolismo pulmonar.
6. Circulación extracorpórea en cirugía torácica.
7. Valoración preoperatoria, general y de la función cardiopulmonar.
8. Peculiaridades anestésicas, intubación, traqueotomía y ventilación mecánica.
9. Cuidados postoperatorios y complicaciones.
10. Exploraciones endoscópicas; fibrobroncoscopia, broncoscopia rígida, láser,
crioterapia, inmunofluorescencia, autofluorescencia, prótesis endobronquiales
y endotraqueales, esofagoscopia, manometría esofágica.
11. Traumatismos torácicos.
12. Exploración quirúrgica mediastínica: mediastinoscopia y mediastinotomía.
13. Vías de abordaje, incisiones y técnicas de resección pulmonar: estándar,
videotoracoscópicas y videoasistidas.
14. Patología y cirugía de la tráquea: congénita, traumática y tumoral.
15. Patología y cirugía del esternón y pared torácica: deformidades, infecciones y
tumores.
16. Patología pleural: derrames, empiema, tumores, neumotórax y hemotórax.
17. Patología y cirugía del mediastino: mediastinitis, quistes y tumores; patología
de la celda tímica – miastenia gravis.
18. Mediastinoscopia y sus variantes.
19. Patología cervicomediastínica y síndrome del desfiladero torácico.
20. Tumores pulmonares: malignos (primarios y secundarios), de bajo grado de
malignidad y benignos; nódulo pulmonar.
21. Tratamientos oncológicos adyuvantes en tumores torácicos.
22. Cirugía del enfisema bulloso y cirugía de reducción de volumen.
23. Patología pulmonar intersticial difusa; biopsia pulmonar.
24. Supuraciones e infecciones pulmonares: absceso pulmonar, bronquiectasias,
cirugía de la tuberculosis pulmonar.
25. Hidatidosis pulmonar y otras parasitosis.
26. Patología y cirugía del esófago: alteraciones motoras, traumatismos, tumores
malignos y benignos, hernias.
27. Patología diafragmática e infradiafragmática con repercusión torácica.
28. Cirugía pediátrica torácica.
29. Tratamiento quirúrgico de la hipertensión pulmonar
30. Trasplante pulmonar.
àFormación investigadora
El residente debe ser instruido en la metodología de la investigación, tanto
clínica como experimental, participando de forma activa en los trabajos científicos
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
que se lleven a cabo en el Servicio. Los planteamientos deontológico y
bioestadísticas le deben ser inculcados. Debe intentar presentar comunicaciones
en congresos y reuniones científicas a partir del tercer, cuarto año de residencia y
es conveniente haber empezado un trabajo de investigación o iniciar la tesis
doctoral.
àFormación complementaria y continuada
Es conveniente formación complementaria en: metodología científica,
epidemiología, estadística, Informática a nivel de usuario e internet, Ingles escrito
(principal fuente de literatura científica), y hablado (posibilidad de intercambio de
personas y conocimientos), nociones básicas de planificación, organización y
legislación sanitaria.
La formación continuada es una obligación moral y ética para todos y cada
uno de los integrantes del Servicio, de tal forma que se mantendrán e
incrementarán sus conocimientos al mismo nivel que la ciencia progresa. Se
facilitará al residente acudir a:
-
cursos de actualización
-
cursos organizados por colegios de Médicos o Sociedades Científicas de la
especialidad o áreas de interés.
-
Congresos, simposios, jornadas y reuniones científicas para especialistas y
médicos en formación.
-
Reciclaje en otros hospitales del país u otros países.
El residente tendrá acceso a la biblioteca del hospital (Marquesa de Pelayo) con
acceso a revistas de la especialidad a texto completo (Annals of Thoracic Surgery,
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, European Journal of Cardiothoracic
Surgery, Thorax, Chest, Astrchivos de bronconeumología, Transplant
proceedings,Chest Surgery clinics of North America,Journal of Heart and Luna
transplantation, etc...) . De la misma forma, el hospital ofrece cursos para aprender
a realizar búsquedas bibliográficas y por internet.
àSesiones clínicas
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
Existe un sistema de sesiones que ponen en relación al residente con otros
servicio de modo continuo. En el HUMV dichas sesiones, en las que el residente
participa de forma activa, son:
-
Sesión general del hospital: frecuencia: 1 a la semana (jueves). Por ellas
se obtienen créditos en formación médica continuada.
-
Sesion médico-quirúrgica: frecuencia: 1 a la semana (martes). Con
neumólogos, oncólogos, radioterapeutas, radiólogos y anatomopatólogos.
-
Sesión de Trasplante pulmonar: frecuencia: 1 a la semana (lunes). Con
neumólogos, anestesistas, intensivistas y coordinadores del trasplante. En
ellas se discuten los posibles casos de inclusión en lista, así como los
pacientes trasplantados ingresados y sus posibles complicaciones.
-
Sesión clínica del Servicio: frecuencia: 1 a la semana (lunes). En ella se
realiza un análisis de los pacientes ingresados, posibles complicaciones,
ingresos de urgencias, y repaso de la programación quirúrgica de la
semana.
-
Sesión clínica del residente: frecuencia : 1 a la semana (lunes o viernes).
En ella el residente expone un tema a tratar preparado previamente. Los
residentes rotantes también forman entran a formar parte activa de estas
sesiones,
-
Sesión bibliográfica: frecuencia 1 cada 2-3 semanas: revisión de algún
artículo de especial relevancia o interés para el servicio.
-
Sesión de morbi-mortalidad: 1 cada 3 meses: en ella se analiza la
morbimortalidad del Servicio con una finalidad constructiva.
3.3)-Formación práctica y asistencial en el HUMV: Calendario de rotaciones.
Definición labores y responsabilidades según año de residencia
La actividad de los residentes se realizará bajo la supervisión y control del
resto de los miembros del Servicio, integrándose de forma progresiva y total en las
distintas áreas de este: consultas, planta, quirófano, interconsultas, urgencias.
A lo largo de su estancia en el servicio irá realizando actos quirúrgicos
de complejidad creciente y asumiendo responsabilidades clínicas mayores.
Junto a ello se completará su formación con el programa y curriculum en
simulación diseñado para ellos en el Hospital Virtual Valdecilla, centro de
formación endoscópica (CENDOS).
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
1-Primer año de Residencia
Rotación de 12 meses básica en Cirugía General.
Conocimientos:
-
Conocimientos básicos de esterilización quirúrgica, movilidad en quirófano,
conocimiento y manejo del instrumental y apertura y cierre de heridas.
-
Principios generales de la cirugía: cicatrización, nutrición, hemostasia…
-
Fisiopatología de la respuesta al stress quirúrgico.
-
Manejo postoperatorio.
-
Valoración de la operabilidad de un paciente.
-
Manejo de heridas.
-
Vias de acceso al abdomen y patología cervical.
-
Cirugía de esófago.
-
Cirugía cervico-mediastínica (bocios, neoplasia tiroideas, etc..)
Habilidades:
-
Realiza con la planificación interna del servicio, labores asistenciales en
planta, consultas y quirófano.
-
Iniciarse en la técnica quirúrgica.
-
Intervenciones que realice un R1 de cirugía general.
-
Entrevista con el enfermo y exploración física: recogida de factores de
riesgo quirúrgico.
-
Valoración del abdomen agudo.
-
Manejo de sondas y drenajes.
-
Colocación y cuidados de vías centrales.
Actividad docente e investigadora :
-
Realizar curso sobre investigación básica
Participar en las sesiones clínicas del servicio y hospital
-
Participar en la elaboración de comunicaciones y/o trabajos
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
-
Iniciar la adquisición de los créditos para el Doctorado .
2-Segundo año de residencia
Neumología: rotación de 3 meses
Fibrobroncoscopia y Pruebas de función respiratoria versus trasplante: 1 mes
Objetivos:
-
Conocer la anatomía del árbol bronquial, sus variantes, anomalías, y
reconocer su patología, situándola correctamente.
-
Establecer los límites para una exéresis radical desde el punto de vista
endoscópico.
-
Indicaciones y contraindicaciones de una fibrobroncoscopia.
-
Conocimiento del Ecobroncoscopio y punciones guiadas por EBUS.
-
Reconocer criterios de calidad de una exploración funcional respiratoria e
interpretación de resultados.
Habilidades:
-
Saber hacer una exploración fibrobroncoscópica básica del árbol
respiratorio: introducción, anestesia, obtención de muestras
-
Aprender posibles aplicaciones clínicas de la FBC en C. Torácica:
o Resolución de atelectasias postoperatorias
o Aspiración de secreciones.
o Diagnóstico de fístulas bronquiales postquirúrgicas
o Localización de hemoptisis, etc…
-
Saber practicar una exploración funcional respiratoria. Aplicación a la
valoración preoperatoria de enfermos de Cirugía Torácica.
Planta de hospitalización: 2 meses
Conocimientos:
-
Fisiopatología respiratoria.
-
Valoración del enfermo neumológico: historia clínica y exploración.
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
-
Métodos diagnósticos para la patología respiratoria o torácica.
-
Patología no quirúrgica del tórax.
-
Diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar solitario.
-
Estudio y estadiaje del cáncer de pulmón.
-
Estudio del derrame pleural
-
Supuraciones pulmonares, abcesos, bronquiectasias.
-
Embolismo pulmonar
-
Enfisema –EPOC
-
Hemoptisis
-
Estudio protocolizado pretrasplante pulmonar
Habilidades:
-Reconocimiento de la indicación quirúrgica al agotarse el tto médico de las
diversas patologías.
UVI-Politrauma: rotación de 2 meses
Conocimientos:
-
Manejo de un paciente crítico en general y torácico en particular, con
especial atención al traumatismo torácico.
-
Indicación y utilización de soportes ventilatorios. Intubación oro-traqueal.
-
Resucitación avanzada.
-
Postoperatorio inmediato del trasplantado pulmonar.
Habilidades:
-
Canalización de vías, sondas
-
Manejo de medicación vasoactiva.
-
Manejo de ventilación mecánica.
-
Resucitación básica y avanzada.
-
Tratamiento del traumatismo torácico.
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
Radiodiagnóstico: rotación de 1 mes
Conocimientos:
-
Radiología torácica : Rx simple, TAC, RMN y ECO
-
Principios teóricos, criterios de calidad de las exploraciones, indicación y
contraindicaciones de cada exploración y qué exploración tiene mayor
rendimiento para cada patología.
-
Radiología intervencionista en patología torácica: embolizaciones para tto
de hemoptisis, fistulas arterio-venosas…
Habilidades:
-
Saber interpretar correctamente una exploración radiológica
-
Indicar la mejor exploración radiológica según patología, momento y
características del paciente.
Cirugía cardiovascular: rotación de 6 meses
Conocimientos:
-
Manejo de la CEC en cirugía torácica.
-
Anatomía y fisiopatológica de corazón y grandes vasos.
-
Estudio y manejo preoperatorio y postoperatorio del paciente cardiológico
y vascular periférico.
Habilidades:
-
Esternotomía media.
-
Aprendizaje de disección de arterias y venas: inguinales, safena externa,
mamaria interna.
-
Aprendizaje de suturas vasculares.
-
Canulación de grandes vasos para entrada en CEC.
-
Control de hemorragias de origen vascular.
-
Colaboración con el equipo de trasplante pulmonar: inicio de extracción
pulmonar, asistencia a los implantes pulmonares.
Actividad docente e investigadora durante el segundo año:
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
-
Participar en cursos de investigación clínica
-
Elaborar comunicaciones para Congresos de ámbito regional
-
Participar en comunicaciones y trabajos de ámbito nacional
Los tres últimos años de residencia corresponden a los años de formación
específica.
3-Tercer año de residencia
Permanencia todo el año en Cirugía torácica
Conocimientos:
-
Toma de contacto con el Servicio
-
Valoración preoperatoria de pacientes de Cirugía Torácica.
-
Cuidados postoperatorios y manejo de complicaciones postquirúrgicas.
-
Indicaciones de un drenaje torácico y conocimiento de sistemas de drenaje
pleural.
-
Iniciarse en las endoscopias torácicas diagnósticas y terapéuticas
(broncoscopia rígida, mediastinoscopia, toracoscopia y videotoracoscopia).
-
Anatomía quirúrgica del tórax. Incisiones torácicas, vías de abordaje
-
Cáncer de pulmón: métodos de diagnóstico y estadificación quirúrgicos,
tratamiento quirúrgico, indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas.
-
Patología pleural: neumotórax, hemotórax, quilotórax, empiema, derrame.
-
Broncoscopia rígida intervencionista: láser, dilataciones con balón y
mecánicas, colocación de endoprótesis.
-
Traumatismo torácico
-
Trasplante pulmonar
Habilidades:
-
Realizar las historias clínicas y las exploraciones físicas de los enfermos del
Servicio.
-
Orientar las técnicas complementarias para llegar a un diagnóstico.
-
Pase de visita diario de los enfermos ingresados.
-
Colaborará como primer ayudante en las intervenciones quirúrgicas.
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
-
Colocación de drenajes torácicos en sus diferentes técnicas y manejo del
paciente drenado
-
Apertura y cierre de toracotomías, esternotomía.
-
Iniciación en la prácticas de Mediastinoscopia y mediastinotomía.
-
Realizar una traqueostomía y sus cuidados.
-
Realización de procedimientos menores: biopsia pulmonar, cirugía del
neumotórax, resecciones atípicas, toracoscopias diagnósticas, biopsias
ganglionares, simpatectomía torácica.
-
Inicio de lobectomías y resecciones pulmonares mayores.
-
Inicio de broncoscopia rígida: aprendizaje de técnica de intubación,
dilatación mecánica, biopsias.
-
Participación activa en el programa de trasplante pulmonar: extracciones
pulmonares como cirujano, asistencia a los implantes.
-
Consulta interhospitalaria
Actividad docente e investigadora:
-
Realizar presentaciones en comunicaciones a congresos nacionales
-
Realizar publicaciones en revistas científicas
-
Participar en líneas de investigación que lleve el servicio
-
Iniciar la Tesis Doctoral
-
Si es posible, preparar el examen del European Board of Thoracic and
Cardiovascular Surgery asistiendo a los cursos programados (Semana 1) para
tal fin en Bergamo, Italia
El residente se encargará a su vez de la presentación de los casos que
corresponda en la sesión médico-quirúrgica semanal, así como de la preparación
de sesiones clínicas y bibliográficas y control de las sesiones de planta y morbimortalidad. Esto será aplicable también al 4º y 5º año de residencia.
4-Cuarto año de residencia
19
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
12 meses en Cirugía torácica
Conocimientos: (todo lo previo)
-
Patología del esternón y pared torácica.
-
Patología del mediastino: infecciones , quistes , masas.
-
Indicaciones y cirugía de la miastenia gravis.
-
Sindrome del opérculo torácico.
-
Lesiones congénitas, neoplasias y traumatismos traqueales
-
Valoración del paciente torácico ambulatorio
-
Revisiones ambulatorias postquirúrgicas.
-
Tratamiento de metástasis pulmonares.
-
Supuraciones pulmonares, abcesos, bronquiectasias. Hidatidosis pulmonar.
-
Conocimiento de las diversas técnicas de resección pulmonar mayor por
cirugía mínimamente invasiva.
Habilidades:
-
Consultas externas (se habilitará una consulta específica para residentes,
donde poder valorar nuevos pacientes, y hacer seguimiento de pacientes
operados, en casos de dudas siempre podrá contar con la supervisión del
resto del equipo)
-
Asistencia a todos los quirófanos.
-
Resecciones pulmonares
neumonectomías.
-
Inicio de resecciones pulmonares mayores por VATS.
-
Mediastinoscopia, mediastinotomía anterior, hilioscopia
-
Toracoscopia y videotoracoscopia.
-
Inicio en la cirugía de timo y del mediastino
-
Técnicas del tratamiento quirúrgico del enfisema.
-
Inicio en Cirugía de reconstrucción de la pared torácica
-
Inicio en Cirugía del opérculo torácico.
-
Saber indicar y contraindica la cirugía de las met´stasis y escoger la via de
acceso y técnica adecuada.
mayores:
lobectomías,
segmentectomías,
20
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
-
Extracciones pulmonares, asistencia a implantes pulmonares.
Actividad docente e investigadora :
-
Realizar presentaciones en comunicaciones a congresos nacionales o
internacionales.
-
Realizar publicaciones en revistas científicas
-
Participar en líneas de investigación que lleve el servicio
-
Si es posible, preparar el examen del European Board of Thoracic and
Cardiovascular Surgery asistiendo a los cursos programados (Semana 2) para
tal fin en Bergamo, Italia
5-Quinto año de residencia
12 meses en cirugía torácica
Conocimientos: (todo lo previo)
-
Patología del diafragma
-
Patología esofágica y cervico-mediastínica
-
Trasplante pulmonar, inmunosupresión
-
Cirugía traqueal
Habilidades:
-
Continuación de técnicas iniciadas previamente en años anteriores con
asisitencia a todos los quirófanos.
-
Broncoscopia intervencionista avanzada: láser, colocación de endoprótesis,
dilataciones con balón
-
Resecciones pulmonares por VATS
-
Extracción pulmonar e inicio de implantes. Haber asistido , conocer y
practicar los distintos tiempos quirúrgicos de que se compone un
trasplante. Manejo de las posibles complicaciones quirúrgicas de un
paciente trasplantado.
21
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
-
Conocer los distintos abordajes quirúrgicos para el tratamiento de los
tumores esofágicos y hernias.
-
Cirugía de resección y anastomosis traqueal.
-
Cirugía de tumores complejos del mediastino y pared torácica.
Actividad docente e investigadora:
-
Presentación de comunicaciones a Congresos nacionales o internacionales.
-
Realizar publicaciones en revistas científicas
-
Continuación de Tesis Doctoral si se decidió hacerla.
-
Preparar el examen del European Board of Thoracic and Cardiovascular
Surgery asistiendo a los cursos programados (Semana 3) para tal fin en
Bergamo, Italia.
En este año, asi como de R4, el residente se comportará como jefe de residentes
y supervisará procedimientos menores que puedan realizar otros residentes más
jóvenes o rotantes. Podrá realizar tareas similares a los médicos de plantilla bajo la
supervisión de estos.
Durante los 3 años de formación específica en el Servicio los conocimientos
y habilidades definidos no son estrictos, siendo una orientación, que podrá variar
según las necesidades y casos clínicos ingresados en cada momento en el Servicio.
ROTACIONES EXTERNAS
Se facilitará al residente la posibilidad de hacer 1 o dos rotaciones externas
de 2 o 3 meses cada una, incluidas en el periodo de tiempo de formación específica.
Dichas rotaciones podrán ser a nivel nacional a Centros de Referencia de alguna
patología específica (por ej: cirugía traqueal), o a nivel internacional en Centros de
prestigio, para aprendizaje de técnicas novedosas así como para aprendizaje de
otros modelos asistenciales. Existen en la Fundación Marqués de Valdecilla becas
dispuestas para este fin (Becas Martino para residentes quirúrgicos) que el
residente podrá solicitar.
INTEGRACION DE LA SIMULACIÓN CLÍNICA EN LA FORMACIÓN DE LOS
RESIDENTES DE CIRUGÍA TORÁCICA
22
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
El residente tendrá a su disposición la realización de cursos en el Hospital Virtual
Valdecilla, con los objetivos de:
a. Utilizar la simulación clínica como apoyo para estructurar el entrenamiento
y desarrollo profesional de los Residentes de Cirugía Torácica de manera
estandarizada y conforme a los criterios del programa elaborado por la
Comisión Nacional de la Especialidad y el programa creado por los propios
Tutores del Hospital Valdecilla.
b. Introducir las ventajas de la Simulación Clínica en el Programa Docente de
los M.I.R. de Cirugía Torácica del Hospital Universitario “Marqués de
Valdecilla” de Santander con cursos acreditados por la Asociación Española
de Cirujanos.
4. EVALUACIÓN
Valoración después de cada rotación
Se llevará a cabo por los tutores y jefes de las Unidades en la que se realicen
las rotaciones preceptivas, de acuerdo a los criterios específicos establecidos para
cada período. Además, debe quedar constancia en el libro del Especialista en
Formación, de todas las actividades asistenciales, docentes y de investigación que
sean e interés curricular. Dicha evaluación se reflejará en la “Hoja de evaluación”
aportada por docencia, valorando en una escala de 4 grados (0-insuficiente, 1suficiente, 2-destacado, 3-excelente). ( VER ANEXO 1) Los aspectos a valorar serán:
Conocimientos y habilidades:
-
Nivel de conocimientos teóricos adquiridos
-
Nivel de habilidades adquiridas
-
Habilidad en el enfoque diagnóstico
-
Capacidad para tomar decisiones
-
Utilización racional de recursos
23
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
Actitudes:
-
Motivación
-
Dedicación
-
Iniciativa
-
Puntualidad/asistencia
-
Nivel de responsabilidad
-
Relaciones paciente/familia
-
Relaciones con el quipo de trabajo
El tutor del Servicio recibirá todas las fichas y, tras su valoración, las enviará al
Jefe de Estudios del Hospital.
Memoria anual de actividades
El residente tendrá como obligación llevar a cabo una memoria anual de
todas sus actividades, que será evaluada y firmada por el tutor. Dicha memoria se
remitirá a docencia al jefe de estudios.
Evaluación continuada
El tutor y el residente disponen de varias herramientas para evaluar si el
residente está logrando adquirir los conocimientos, habilidades y actitudes que se
supone el programa de formación le debe asegurar. A través del Feed-back o
charlas programadas, tutor y residente pueden comentar puntos concretos del
aprendizaje intentando identificar los posibles fallos y cómo mejorar el proceso. El
residente no sólo será evaluado por los tutores de los servicios por los que rota,
sino que él también evaluará dichas rotaciones, determinando si ha logrado los
objetivos marcados.
El tutor valorará no sólo conocimientos y habilidades, sino también
actitudes y larelación con el enfermo, así como su capacidad para comunicarse con
él y los familiares.
24
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
Evaluación anual
Se llevará a cabo por la Comisión de Evaluación correspondiente. Tendrá en
cuenta las anotaciones del Libro, las fichas de evaluación y los informes del Jefe de la
unidad asistencial correspondiente. Se considerarán en la evaluación las rotaciones
externas no previstas en el programa de formación y otras actividades (cursos,
seminarios, congresos o reuniones científicas). Superar esta evaluación anual es
indispensable para proseguir la residencia.
La evaluación negativa por falta de conocimientos o insuficiente aprendizaje
conllevará un período de recuperación dentro de los tres primeros meses del
siguiente año, que se simultanearán con las actividades propias de dicho período.
Tanto los tutores como los jefes de las unidades deberán prestar especial atención
para facilitar el aprendizaje y resolver las dificultades que plantee el especialista
en formación.
La Comisión Nacional solicitará que le sean remitidas las calificaciones
anuales para poder ayudar a superar las dificultades de los médicos en formación
que, ocasionalmente, podrían precisar de un cambio de hospital o de otras medidas
extraordinarias.
Evaluación final
Corresponde a la evaluación del último año de residencia. La Comisión
Nacional exigirá que, tal como está legislado, le sean remitidas las calificaciones
finales. En caso de que alguna sea negativa, propondrá una prueba que el aspirante
deberá superar por votación de la mayoría de los miembros de la Comisión. La
prueba consistirá en una entrevista en la que el aspirante tenga la oportunidad de
exponer los motivos por los que cree que la calificación no ha sido la adecuada y un
ejercicio consistente en la resolución de uno o más casos clínicos de un nivel
medio de dificultad para un especialista. En caso de no superar la prueba, el
aspirante tendrá derecho a una segunda oportunidad en el plazo de un año.
(ANEXO-1)
25
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
26
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
5. GUARDIAS
El horario habitual es de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 horas.
àGuardias de presencia física
El programa de residencia tiene una duración de 5 años. Durante este
tiempo el residente realizará guardias de Cirugía General que combinará con
guardias de Cirugía Cardiovascular. En el HUMV no existen guardias de
presencia física de la especialidad como tal.
àLocalización de trasplante pulmonar
El residente forma parte activa del equipo de trasplante desde R2, llevando
a cabo las extracciones pulmonares y siendo ayudante en los implantes (se le
incluye en el planning mensual de localizaciones de trasplante).
6. ACTIVIDADES FORMATIVAS
Todos los médicos que comienzan su formación en el Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla reciben una carpeta con información general sobre el
funcionamiento y características del hospital, entregada por la Comisión de
Docencia.
Los cursos ofertados por la Comisión de Docencia son los siguientes
(pueden variar de un año a otro):
• CURSO DE INMERSIÓN EN EL HOSPITAL (Obligatorio R1)
• CURSO DE URGENCIAS (Obligatorio R1)
• CURSO RCPB (Reanimación cardiopulmonal básico) (Obligatorio R1)
•
CURSO RCPA (Reanimación cardiopulmonar avanzado)
• CURSO RCPA INFANTIL
• CURSO DE USUARIOS DE BIBLIOTECA (Obligatorio R1)
• CURSO INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA CLÍNICA (Obligatorio R1)
27
Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
• CURSO PRÁCTICO SOBRE SITUACIÓN FRECUENTES EN LA GUARDIA DE
MEDICINA INTERNA (Obligatorio R1 que realizan guardias en Medicina
Interna)
• CURSO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS PARA R1 DEL ÁREA
QUIRÚRGICA (Obligatorio R1 de Servicios Quirúrgicos)
• CURSO DE RADIODIAGNÓSTICO BÁSICO
• CURSO TEÓRICO PRÁCTICO DE OPERATORIA OBSTÉTRICA
• CURSO DE MANEJO
HOSPITALARIO.
DE
SITUACIONES
CRÍTICAS
EN
ÁMBITO
• CURSO DE INICIACIÓN A LA ANESTESIA (Obligatorio R1 de Anestesia)
• CURSO DE ECG CURSO DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
• CURSO DE FORMACIÓN EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA (Obligatorio R1)
• CURSO DE FORMACIÓN EN PROTECCIÓN RADIOLÓGICA (Obligatorio R2)
•
CURSO DE INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN. (RECOMENDABLE) CURSO
DE INICIACIÓN A LAPAROSCOPIA PARA RESIDENTES QUIRÚRGICOS.
•
CURSO PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA ASISTIDA (Obligatorio R1)
Cursos de formación On-Line:
A través de Internet y avalados por sociedades científicas y acreditados por
la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, hay acceso a
diferentes cursos de formación. Dado el carácter dinámico de estos cursos, se
comunicará a los médicos residentes aquellos cursos de interés según vayan
siendo publicados. A este respecto, destacan las actividades formativas
desarrolladas por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Cantabria desde la
plataforma SOFOS http://sofos.scsalud.es/
7. RECURSOS DOCENTES
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
Hospital virtual Valdecilla http://www.hvvaldecilla.es/
Aula Valdecilla:
http://www.humv.es/index.php?option=com_wrapper&Itemid=302%22
La Plataforma de formación on-line del SCS (SOFOS) http://sofos.scsalud.es/
Idival http://www.idival.org/Es/Paginas/Inicio.aspx
Universidad de Cantabria https://www.unican.es/Centros/Escuela-deDoctorado/
Instituto de Biomedicina y Biotecnologia de Cantabria, www.unican.es/ibbtec/
Colegio de médicos de Cantabria http://www.comcantabria.es/
Biblioteca virtual del HUMV http://biblioteca.humv.es/
La Biblioteca Marquesa de Pelayo es un centro activo de recursos de
información biomédica que tiene como misión contribuir a elevar el grado de
innovación y de excelencia del modelo asistencial, de aprendizaje e investigador
del Sistema Sanitario Público de Cantabria, haciendo para ello un uso intensivo de
las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación. La Biblioteca
Marquesa de Pelayo se ubica en la 2ª planta del pabellón 16 del Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla.
8) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Revistas Básicas de Medicina:
• New England Journal of Medicine (N. Engl J Med)
• Annales International Medicine (Ann Intern Med)
• Int J Radiat Oncol Biol Phys
• Annals of surgery (Ann Surg)
• Lancet • Oncology
• Brithis Medical Journal (BMJ)
• American Journal of Clinical Oncology (Am J Clin Oncol)
• JAMA
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
• Radiology
• Radiotherapy and Oncology
• American Journal Clinical and Pathologic (Am J Clin Pathol)
• Journal Clinic Oncology (J Clin Oncol)
• Cancer
• Medicina Clínica
Revistas de la Especialidad:
• Annals Thoracic Surgery (Ann Thorac Surg)
• Chest
• Lung Cancer
• Journal Thoracic and Cardiovascular Surgery (J Thorac Cardiovasc Surg)
• Archivos de Bronconeumología (Arch Bronconeumol)
• European Journal Cardiothoracic Surgery (Eur J Cardiothorac Surg)
• Clinic Cancer Respiratory (Clin Cancer Res)
• European Respiratory Journal (Eur Respir J)
• American Journal respiratory critic Care (Am J Respir Crit Care Med)
• American Review Respiratory Diseases (Am Rev Respir Dis)
• Cancer
• Thorax
• Journal of Thoracic Oncology
Libros de la especialidad:
Respiratory Medicine. Tomo 1. Murray and Nadel
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
• Respiratory Medicine. Tomo 2. Murray and Nadel
• Cirugía General. Principios y Técnicas. P.F. Nora
• Good operations. Bad operations. Ch.B. Inlander
• Lesiones de tórax causadas por traumatismos. A. Zamudio
• Decision makiung in surgical critical care. Demling and Wilson
• Principios de medicina Interna. Tomo 1. Harrison
• Principios de medicina Interna. Tomo 2. Harrison
• Cirugía. Tomos 1,2,3. Boreti y Lovesio
• Manual de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR
• The Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman and Gilman
• Essentials of thoracic and cardiac surgery. K. Moghissi
• The transpalntation and replacement of thoracic organs. Cooper and Novitzky
• Essentials og General Surgery. Lawrence
• Diagnóstico de las enfermedades del tórax. Fraser and Pare
• Trauma. H. Siegel
• Cirugía del Tórax. Sauerbruch
• Pathology of the lung. Thurlbeck
• Tratado de Cirugía. J.L. Balibrea
• Congenital deformities of the chest wall. Ravitch
• Heart and heart-lung transplantation. Baumgartner
• International Trends in General Thoracic Surgery. Volúmenes 1 a 7
• Pleural Diseases. R. Light
• General Thoracic Surgery. T. Shields
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Itinerario Formativo del Servicio de Cirugía torácica
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