Volumen sistólico

Predicción de la respuesta a volumen en
pacientes con actividad respiratoria
espontánea y/o arritmias
Ana Ochagavía
Area de Críticos
Hospital de Sabadell. CIBER Enfermedades Respiratorias.
Institut Universitari Parc Taulí.UAB
RESPUESTA
CARDIOVASCULAR AL
APORTE DE VOLUMEN
¿El paciente responde al aporte de volumen?
•
La expansión de volumen constituye la terapia de
primera línea en el manejo de situaciones de shock. Sin
embargo, solamente un 50% de los pacientes
ingresados en la UCI responden incrementando el
volumen de eyección sistólico
• La expansión volémica puede ocasionar efectos
deletéreos
– Edema pulmonar secundario al aumento de agua
extravascular
– Edema cerebral y cardíaco,
– Síndrome compartimental abdominal…
•
•
•
Rivers et al (NEJM 2001): early goal therapy reduce el fallo
orgánico y mejora la supervivencia en pacientes con sepsis grave
y shock séptico
Levy et al (Chest 2004): early aggressive resuscitation puede
limitar o revertir la hipoxia tisular, la progresión a fallo orgánico y
mejorar el pronóstico
Rosenberg AL et al. ARDSNet Cohort (J Intensive Care 2009):
Asociación positiva entre el balance hídrico diario y mortalidad
Chest 2002; 122:2080-2086
Signos clínicos poseen escaso valor para detectar
EVLW > 15 precarga
ml/kg mortalidad
65%
inadecuada
y< 7predecir
7-14
> 21
14-21
n=45
n=174
n=100
n=54
respuesta al volumen
EVLW (mL/kg)
¿El paciente responde al aporte de volumen?
•
La expansión de volumen: terapia de primera línea
en shock. Solamente un 50% de los pacientes
responden incrementando el volumen de eyección
sistólico.
IDENTIFICAR
Paciente respondedor
(incrementa volumen sistólico)
Paciente NO respondedor
(no incrementa volumen
sistólico)
¿Estado de
dependencia de precarga?
Terapéutica inútil,
Potencialmente perjudicial
Independencia de precarga
Volumen
sistólico
Dependencia de precarga
Precarga ventricular
•
Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de FrankStarling).
– dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de
precarga originará un incremento significativo del volumen de
eyección (reserva de precarga)
– independencia de precarga (porción plana), un aumento de la
precarga no aumentará el volumen de eyección de manera
significativa.
PRECARGA Y DEPENDENCIA DE PRECARGA
PARÁMETROS ESTÁTICOS
Presiones intravasculares
POAP 12-15 mm Hg
PAD 8-12 mm Hg
Volúmenes
PiCCO:
Volúmenes
sanguíneos
intratorácicos
Swan-Ganz:
VTD Ventrículo derecho
Distensibilidad
Peep
Error interpretación
Áreas
Ecocardiografía:
Ventrículo Izquierdo
PARÁMETROS ESTÁTICOS
PAD antes de EV en respondedores y no respondedores
6%
espont
33 %
espont
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence
Michard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008
POAP antes EV en respondedores y no respondedores
54 % RE
5 % RE
33 % RE
16 % RE
Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence
Michard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008
Excluidos pacientes con arritmias
Kastrup M et al (acta
Anaesthesiol Scand 2007):
European Survey
(intensivistas/anestesistas):
más del 90% utilizan CVP para
guiar fluidoterapia
McIntyre LA et al
(Crit Care 2007):
Canadian Survey
90% intensivistas utilizan CVP
para monitorizar resucitación
con fluidos
A pesar de todo, en presencia de valores muy bajos, es razonable esperar
que el paciente responda al aporte de volumen
PVC < 5 mm Hg
POAP < 5 mm Hg
Société de réanimation de langue française
PARÁMETROS ESTÁTICOS
Las dimensiones cardíacas (volúmenes, superficie)
(eco, catéter S-G)
- No existe un valor de STDVI con la suficiente sensibilidad para
definir una precarga baja. Sin embargo, un valor de 5 cm2/m2 es muy
específico
SUPERFICIE
TELEDIASTÓLICA VI:
estrecha correlación con la
pérdida de sangre
o expansión de volumen.
EVALUACIÓN DE HIPOVOLEMIA GRAVE
• VENTRÍCULOS PEQUEÑOS, HIPERDINÁMICOS,
OBSTRUCCIÓN VI (“Kissing walls”)
• Hallazgos asociados: vena cava inferior pequeña
con variaciones respiratorias amplias
Vena cava inferior
PiCCO
Termodilución transpulmonar
Acceso venoso central
Inyección de bolus frío
RA
RV
Acceso arterial
Detección temperatura
PBV + EVLW
LA
LV
Volumen telediastólico global
(GTDVi)
PARÁMETROS ESTÁTICOS
Chest 2003; 124:1900-1908
Respuesta 0%
100 %
No se incluyen pacientes
con respiración espontánea
80
GEDVI > 950 ml/m2
GEDVI < 500 ml/m2
n = 66 fluid challenges
70
60
Rate of
positive
response
50
(%)
30
40
20
10
0
GEDVI < 600
intermediate
GEDVI
GEDVI > 800
¿Por qué los parámetros estáticos no son
buenos predictores de la respuesta a
volumen?
• Los parámetros estáticos no siempre son
estimadores precisos de la precarga cardíaca:
PEEP,
ventilación
mecánica,
distensibilidad
ventricular…
• Estimación de precarga no es estimación de
respuesta a volumen (dependencia de precarga)
PARÁMETROS DINÁMICOS
“Functional hemodynamic monitoring”
Análisis de la respuesta cardiovascular
a los cambios respiratorios
en la presión pleural
INVASIVOS
(derivados de la curva de
presión arterial)
-análisis cambios presión
arterial (VPP)
-variación volumen
sistólico
(VSS)Picco/Vigileo/Lidco
NO INVASIVOS
(ecocardiografía)
-variación pico velocidad
flujo aórtico/ITV
-variacion diámetro venas
cavas
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
VENTILACIÓN
MECÁNICA
Presión intratorácica
Precarga-independencia
Retorno
venoso
Precarga VD
Postcarga VD
Eyección VD
Precarga VI
VOLUMEN
SISTÓLICO IZQ
PA SISTÓLICA
PPULSO
Precarga-dependencia
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL
Dup
VSP
Line of reference
Ddown
•Ritmo regular
•Ausencia respiración
espontánea
•CMV, VT: 8-10 ml/kg
end-expiratory pause
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx – PAS mín
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min
PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD
PRESIÓN DE PULSO: Ppulso: P sist – P diast
VPP (%) = 100 x (Ppmax-Ppmin) / {(Ppmax+Ppmin) / 2 }
Presión arterial
PPmax
Línea de base
Variación sistólica
presión
dup
ddown
Pvía
aérea
PPmin
VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min
PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD
Paciente respondedor si IC > 15% tras infusión 500 ml coloide
Respondedores: 16 ptes
No respondedores: 24 ptes
VPP:
Es mejor predictor
de la respuesta a
volumen que VSP,
PAD y POAP
VPP 13%
valor predictivo pos 94%
valor predictivo neg 96%
VARIACIÓN VOLUMEN SISTÓLICO
VVS > 10%
PiCCO plus
VigileoFloTrac
VVS (%) = (VS máx –VS mín) / VS media
x 100
PARÁMETROS DINÁMICOS no invasivos
NO INVASIVOS: parámetros ecocardiográficos/Doppler esofágico
∆V ETE
∆VCId
12 %
Valor predictivo
de la eficacia del
aporte
de volumen
Soubrier et al. Intensive Care Med 2007
Can dynamic indicators help the prediction of fluid responsiveness
in spontaneously breathing criticallyill patients?
VPP > 12% predice respuesta a volumen (S 63%, E 92%)
Nuevo algoritmo de VVS. Estudio experimental
Múltiples extrasístoles (right ventricular pacing)
New algoritm
VVS
Cutoff value
14%
(S 86 %, E 85%
Magder S et al.
The use of respiratory variations in right atrial pressure to predict to
fluid challenge. J Crit Care 1992
Respiración espontánea total 36%
VM 64%, respir espontánea con
desconexión
Descenso inspiratorio de 1 mm
Hg de la PAD
(Δ PAD > 1 mm Hg)
Predice respuesta volumen
Limitaciones:
Paciente debe generar suficiente
descenso presión intratorácica
Resultados no encontrados
en otros estudios
(Heenen et al, Critical Care 2006)
¿¿¿????
Un paciente puede responder al aporte de
volumen, pero no significa que necesite volumen.
La necesidad de administración de fluidos será
determinada por la presencia de signos de
inestabilidad hemodinámica y disfunción orgánica.
RESPUESTA
CARDIOVASCULAR AL
APORTE DE VOLUMEN
Respiración espontánea y/o arritmias
MANIOBRA DE ELEVAR LAS PIERNAS
Venous blood shift
(Rutlen et al. 1981, Reich et al. 1989)
45 °
Transient effect (Gaffney 1982)
La maniobra puede utilizarse más como un test que como tratamiento
71 ptes VM: 22 ptes spontaneous ventilator triggering, 11 arritmias
2 ptes spont y arritmias
Determinación basal:
-Volumen sistólico
(Picco, ecocardiografía,
Doppler esofágico)
Determinación durante la maniobra:
(efecto máximo en 1 min)
-Volumen sistólico
(Picco, ecocardiografía,
Doppler esofágico)
nonresponders
50
responders
40
30
20
10
0
10
Base 1
MEP
Base 2
Post EV
Cambios en el flujo aórtico inducido por la MEP
Cut-off value: 10%
Se = 97 %
Sp = 94 %
•
•
•
Pacientes críticos. UCI médica
Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea (14
IOT y VM), 6 fibrilación auricular
Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía
Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico
durante MLP predice un incremento del volumen
sistólico > 15 % tras la expansión volémica
(S 77%, E 100%)
12 ptes arritmias
22 ptes spont
resp activity
ΔPP en la oclusión > 5%
(S 87%, E 100%)
ΔIC en la oclusión > 5%
(S 91%, E 100%)
ΔVPP
maniobra Valsalva: 52%
(S 91%, E 95%)
Se excluyen pacientes
con arritmias
CONCLUSIONES
•
La predicción de la respuesta a volumen en un paciente
con respiración espontánea/arritmias es difícil
• Los parámetros estáticos no son buenos predictores,
aunque una PVC, POAP < 5 mm Hg probablemente
indican que el paciente puede responder al aporte de
volumen
CONCLUSIONES
• Los parámetros dinámicos basados en la interacción
corazón-pulmón como la VPP/VVS no son útiles en
estos pacientes. El test de oclusión y la maniobra de
Valsalva podrían ser utilizados.
• La maniobra de elevar las piernas es útil en esta
población de pacientes para la predicción de respuesta
a volumen.