Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación (Madr). 2013;47(3):154---161
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Rehabilitación cardiaca postinfarto mediante programa Euroaction
M.I. Vázquez-Arce a,∗ , E. Marqués-Sulé b , J.L. Marqués-Defez c , C. Ferrando-Bolado c
y M.J. Naranjo-Blanco c
a
Unidad de Rehabilitación cardiaca, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Universidad San Vicente Mártir, Valencia, España
Escuela de Fisioterapia, Universidad de Estudios Generales, Valencia, España
c
Unidad de Rehabilitación cardiaca, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
b
Recibido el 30 de enero de 2013; aceptado el 15 de abril de 2013
Disponible en Internet el 31 de mayo de 2013
PALABRAS CLAVE
Rehabilitación
cardiaca;
Prevención
secundaria;
Euroaction;
Factores de riesgo
cardiovasculares;
Entrenamiento físico
∗
Resumen
Introducción: Los programas de prevención o rehabilitación secundaria de las enfermedades
cardiovasculares son efectivos si asocian al tratamiento farmacológico cambio del estilo de
vida y, particularmente, intervenciones en la dieta, cese del consumo de tabaco y práctica
regular de actividad física. El programa Euroaction ha permitido modificaciones del estilo de
vida y efecto beneficioso sobre los factores de riesgo cardiovascular en pacientes que han sufrido
síndrome coronario agudo.
Material y métodos: Con un programa de fácil implementación (8 sesiones semanales),
se estudia su efectividad sobre 401 pacientes, en su mayoría de riesgo moderado
(51,5%).
Resultados: El programa logra a los 6 meses los objetivos de prevención secundaria, con disminución del perímetro abdominal (p < 0,05), índice de masa corporal (p < 0,05), colesterol total
(p < 0,005), triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (p < 0,001), con ascenso de las lipoproteínas de alta densidad (p < 0,001). También se produjo descenso significativo de la glucemia en
pacientes con cifras basales > 126 mg/dl (p < 0,001) y de la presión arterial sistólica en pacientes
con valores > 140 mmHg (< 0,001) y diastólica > 90 mmHg (p < 0,001). Se redujo la proporción de
pacientes sedentarios que pasó del 50,9 al 7,5% a los 6 meses, realizando el 73% de ellos un
ejercicio físico regular moderado, mejorando su capacidad aerobia. Solo se consiguió abandono
del hábito tabáquico en el 50% de los pacientes.
Conclusiones: El programa Euroaction se mostró efectivo para control de los factores de riesgo
tras evento coronario, obteniendo resultados similares a otros programas de mayor complejidad.
Los pacientes consiguen un aumento de su capacidad aerobia.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: isabel.vazquez.arce@gmail.com (M.I. Vázquez-Arce).
0048-7120/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2013.04.003
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación cardiaca postinfarto mediante programa Euroaction
KEYWORDS
Cardiac
rehabilitation;
Secondary
prevention;
Euroaction;
Cardiovascular risk
factors;
Exercise training
155
Euroaction cardiac rehabilitation program after infarction
Abstract
Introduction: Rehabilitation or secondary prevention programs of cardiovascular disease are
effective if associated with drug treatment, life style changes and especially dietary interventions, smoking cessation and regular practice of physical activity. The Euroaction program has
allowed lifestyle modifications and beneficial effect on the risk factors in patients who have
suffered acute coronary syndrome.
Material and methods: Using an easy to implement program having 8 weekly sessions, we studied its effectiveness on 401 patients, most of whom had moderate risk (51.5%).
Results: At 6 months, the program achieved the secondary prevention goals, with reduction
in abdominal perimeter (P < .05), body mass index (P < .05), total cholesterol (P < .005), triglycerides and low density lipoprotein (P < .001) and elevation of high density lipoproteins
(P < .001). There was a significant decrease of glycemia in patients with baseline levels
> 126 mg/dl (P < .001) and systolic blood pressure in patients with > 140 mmHg (<.001) and diastolic > 90 mmHg (P < .001). The proportion of sedentary patients decreased from 50.9 to 7.5%
of the patients at 6 months, 73% of them doing moderate regular exercise, with improvement
in their aerobic capacity. Smoking cessation was only achieved in half of the patients.
Conclusions: The Euroaction program was effective for the control of risk factors after myocardial infarct. It obtained similar results to other more complex programs. The patients achieved
increased aerobic capacity.
© 2013 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) suponen la primera causa de muerte y discapacidad en los países
occidentales1 y, dado que se relacionan con el estilo de
vida y con factores bioquímicos y fisiológicos modificables, la
prevención debe incluir estrategias para abordar estos factores, como establece la Organización Mundial de la Salud1 .
El programa European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events III(EUROASPIRE III)
realizado en 22 países, demuestra que no existe conciencia
en Europa sobre un correcto estilo de vida y, respecto a los
estudios previos de 2007, se aprecia mayor porcentaje de
fumadores (desde el 30 al 50%), obesos (25 al 38%) y diabéticos (desde un 17,4 al 28%), con un mal control de factores
de riesgo cardiovascular (FRCV) incluso entre pacientes con
ECV, constatando que los pacientes prefieren tomar fármacos antes que cambiar su estilo de vida2 . En España,
mediante la adaptación de la Guía Europea de Prevención
de 2008 realizada por el Comité Español Interdisciplinario para Prevención Cardiovascular (CEIPC) y su posterior
actualización de 20123,4 , se mantiene este objetivo de prevención, mediante el control de los factores de riesgo, estilo
de vida cardiosaludable con aumento de la actividad física
(realizando al menos 30 min de ejercicio al día), alimentación sana y abandono del tabaco en los fumadores. Uno de
estos modelos de prevención europeos es el programa llamado Euroaction, desarrollado por la Sociedad Europea de
Cardiología5---7 , coordinado por enfermería y basado en la
familia, destinado a que pacientes y familiares puedan conseguir el estilo de vida recomendado con un correcto manejo
de los FRCV y los objetivos terapéuticos definidos en las guías
clínicas. Desde que España se incluyó en el segundo estudio
Euroaction en 20085,7,8 , ha sido adoptado en la Comunidad
Valenciana en 3 hospitales que actúan de modo coordinado
en un grupo más amplio de rehabilitación cardiaca convencional, por lo que en el presente trabajo damos a conocer
la experiencia tras su implementación en nuestro medio.
Material y métodos
La muestra incluyó a 401 pacientes, con edad media de
58,24 ± 9,4 años y de predominio masculino (82,5% hombres; 17,5% mujeres), que realizaron el programa en la
Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardiaca de nuestro
hospital, formada por los servicios de Cardiología, Rehabilitación y Psicología clínica. El servicio de Cardiología
seleccionó a los pacientes, generalmente al alta tras el síndrome coronario agudo (SCA), y proporcionó el tratamiento
con medicamentos cardioprotectores. Junto al equipo de
médicos rehabilitadores se realizó la estratificación del
riesgo, según los criterios de la American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation9 (AARCVP),
determinando la capacidad física de los pacientes para realizar el ejercicio, mediante una valoración neurológica y
motora.
Fisioterapia realizó la valoración del paciente y del
entorno familiar, evaluando el patrón de actividad física
previo, a través de una entrevista, mediante los 4 niveles
de Caspersen y Powell10 (tabla 1). La capacidad funcional
antes del inicio del programa rehabilitador se estableció
mediante el test incremental de lanzadera (ISWT)11 , semejante a una prueba de esfuerzo, que se repitió al finalizar
el programa a los 6 meses, determinándose la distancia
máxima en metros capaz de recorrer el paciente, con monitorización de la frecuencia cardiaca (FC) con pulsímetro
(POLAR FS2C) y la percepción de esfuerzo con la escala de
Borg12 . El programa constó de 8 sesiones de entrenamiento
grupal supervisado, con periodicidad semanal y estratificado
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
156
M.I. Vázquez-Arce et al
Tabla 1 Clasificación de la actividad física mediante escala
de Caspersen y Powell
Actividad
Características
Sedentario
Ninguna actividad física de tiempo
libre
Realizada en período de 20 min,
< 3 veces/semana
Realizada en período de 20 min,
≥ 3 veces/semana, de intensidad
< 60% de capacidad cardiovascular
máxima
Realizada en período de 20 min,
≥ 3 veces/semana de intensidad
> 60% de capacidad cardiovascular
máxima, con actividad dinámica
de grandes músculos
Irregular
Regular no intensiva
Regular intensiva
en 5 niveles de dificultad. Para aumentar la seguridad, habitualmente los pacientes comenzaron en el nivel 1 (menor
dificultad), salvo los que realizan un buen ISWT (recorrido
> 380 m), que comenzaron en el nivel 2 y muy raramente en
el nivel 3. Los pacientes de bajo riesgo alcanzaron el nivel 4 o
5 en las sucesivas sesiones, permaneciendo en los niveles 3-4
los de riesgo moderado. La sesión constó de calentamiento
y estiramientos (15 min), ejercicios activos libres y de resistencia suave (30 min) monitorizados mediante pulsímetro y
15 min de enfriamiento.
El ejercicio de tipo aerobio fue progresivo, moderado (al
70-80% de la FCmáx ) y de tipo intermitente, realizando en
el nivel 1, 1 min en cada estación y 1 min de pausa en el
área de recuperación activa (con actividad en torno al 50%
de la FCmáx ); en el nivel 2, 2 min en 2 estaciones del circuito
para volver al área de recuperación durante 1 min y así hasta
realizar 5 min ininterrumpidos en las diferentes estaciones
del circuito (fig. 1). No se dispone de telemetría. Pudieron
participar el paciente y un familiar, y por otra parte, las
familias recibieron un plan de actividad física y ejercicio
para llevar a cabo en domicilio e información teórica para su
realización segura, pautándose una actividad de intensidad
moderada durante 30-45 min, 4 a 5 veces a la semana.
Enfermería analizó, a lo largo de las 8 sesiones, el estilo
de vida, percepción de la enfermedad, ansiedad, depresión y adherencia al tratamiento farmacológico. Respecto a
la dieta, se mantuvo una entrevista estructurada mediante
cuestionario sobre las pautas alimenticias, control de peso,
medida de circunferencia abdominal y presión arterial. Se
evaluó la historia tabáquica e intentos anteriores de abandono con el objetivo del cese total (concentración en aliento
< 6 partes por millón de monóxido de carbono), midiendo
esta mediante coxímetro (modelo piCO+ smokerslyzer, Bedfont Scientific Ldt. Reino Unido). La dependencia a la
nicotina fue evaluada con el test de Fagerstrom13 (valor ≤ 4
dependencia baja; valor 5-6 moderada; valor ≥ 7 elevada)
(tabla 2).
Al inicio y al finalizar el programa a los 6 meses, se realizaron controles analíticos de colesterol total, colesterol
LDL, colesterol HDL, triglicéridos y hemoglobina glucosilada (Hg A1c). El programa se complementó con sesiones
semanales de formación sobre la enfermedad coronaria, el
riesgo cardiovascular, estilo de vida saludable y manejo de
los FRCV, los fármacos cardioprotectores, la actividad física,
el retorno al trabajo y el ocio. Una psicóloga prestó apoyo
al grupo, ante la necesidad de tratamiento para muchos
de nuestros pacientes. Para evaluar la calidad de vida se
cumplimentó el cuestionario de salud SF-3614 . Condición
previa al inicio del programa fue la firma del consentimiento informado para entrar en el programa y como
criterios de exclusión, se estableció la falta de interés, el
fallo cardiaco severo (FEVI < 20%), incapacidad del aparato
locomotor, afectación mental o excesiva dificultad para desplazamiento por parte de los pacientes.
Estación CV 2
LEVANTAR RODILLAS
Estación CV 1
Estación CV 3
PIE ATRÁS
CAMINAR DISTANCIA
ÁREA DE RECUPERACIÓN ACTIVA
1. Flexión codo-bíceps
2. Extensión codo-tríceps
3. Remo vertical-deltoides
4. Press de pecho-pectoral
5. Levantamiento lateral-deltoides
Estación CV 5
Estación CV 4
SUBIR Y BAJAR ESCALÓN
PIE AL LADO
Figura 1
Tipo de ejercicio a realizar en cada nivel y en la zona de recuperación.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación cardiaca postinfarto mediante programa Euroaction
Tabla 2 Dependencia de la nicotina y necesidad de
deshabituación
80
70
Hábito tabáquico
Valor
Puntos
60
Cuándo se fuma el
primer cigarro de la
mañana?
A los 5 min
En 6-30 min
Entre 30-60 min
Pasados 60 min
Sí
No
3210
50
¿Es difícil para usted no
fumar en los lugares
en que está prohibido?
¿Cuál es el cigarro más
difícil de abandonar?
¿Cuánto fuma al día?
¿Fuma más al levantarse
que en el resto del día?
¿Fuma cuando se queda
en cama gran parte del
día por enfermedad?
El primero
Todos los demás
≤ 10
Entre 11-20
Entre 21-30
≥ 30
Sí
No
Sí
No
40
30
1 0
20
10
1 0
0
1
2
3
Pre-programa
4
Post-programa
0123
Figura 2
1
1 0
Resultados
La población atendida presentaba como antecedentes
sobrepeso (IMC > 28), el 46,2% de los pacientes habían
sufrido SCASEST; el 32,4% SCACEST y el 60,8% angina inestable, siendo tratados mediante colocación percutánea de
stents tras dilatación coronaria en el 63,9% y bypass quirúrgico múltiple en el 27%, en uno o varios episodios. Respecto
a los FRCV, el 58,1% se conocía hipertenso, el 20,4% presentaba diabetes mellitus y se declaraba fumador activo el 22%.
El tiempo transcurrido desde el SCA ha ido disminuyendo,
siendo al inicio de 40 días y actualmente de 22 días. De
los 401 pacientes que iniciaron el programa, 330 pacientes
(82,2%) lo realizaron en su totalidad pero solo 290 (72,3%)
acudió a la valoración final de los 6 meses. La estratificación por riesgo mostró que la mayoría presentaban riesgo
moderado (51,5%) y en menor medida bajo o elevado (33,8
y 14,7% respectivamente). Como recidivas, 11 pacientes
(0,25%), realizaron el programa en 2 ocasiones y un enfermo
en 3, por presentar nuevos eventos cardiovasculares.
El programa consiguió a los 6 meses un descenso del 2%
del perímetro abdominal y del 2,5% en el IMC. Su variación
global es discreta, puesto que los pacientes con IMC inicial
< 25 (25%) aumentan significativamente de peso, pasando
Tabla 3
157
Actividad física previa y posterior al programa.
de 64,25 ± 7,1 kg a 73,61 ± 11,4 kg, y los pacientes con
IMC > 25, consiguen pérdida peso. Con un peso inicial de
84,15 ± 11,7 kg y final de 78,82 ± 13,6 kg supone una disminución del 6% del peso inicial.
En los parámetros analíticos, se obtiene descenso de
un 5,8% del colesterol total, de un 12,3% en las LDL
y de un 20,1% en triglicéridos, con aumento del 24,4% en
las HDL (tabla 3). Al inicio del programa, los pacientes
ya habían recibido tratamiento farmacológico, por lo que
globalmente las cifras de glucemia eran normales y no experimentaron cambio significativo (p = 0,8). Al estratificarlos,
cuando las cifras iniciales eran > 126 mg/dl (en el 21% de los
pacientes), se produjo un marcado descenso de entre 38 y
71 mg/dl, hasta cifras de normalidad. Esta misma pauta se
presentó en las cifras de presión arterial, que en conjunto
no variaron. Sin embargo, en los pacientes con presión arterial sistólica (PAS) >140 mmHg, (un 19,1% de la muestra), se
apreció un descenso de entre 22 y 32 mmHg. Igualmente,
en los pacientes con presión diastólica (PAD) > 90 mmHg
(un 9,6%), se observó un descenso de los valores entre 13 y
23 mmHg), hasta rango de normalidad (tabla 4). Respecto
a los hábitos y la tolerancia al esfuerzo, como objetivo
fundamental del programa, el 50% de los pacientes presentaban hábitos sedentarios antes del evento cardiovascular.
Tras la realización del programa a los 6 meses, este porcentaje se redujo hasta el 7% (fig. 2), con mayor consumo
de calorías en actividad física y mejor capacidad funcional
(tabla 5). Este aumento de actividad física no se acompañó
de cambios significativos en el peso. Al finalizar el programa, el 85% de los pacientes cumplía las recomendaciones
europeas, realizando ejercicio de tipo aérobico durante
30 min, 4 o 5 días por semana. En la modificación del hábito
Valores iniciales y a los 6 meses tras programa
Parámetro
X ± DE inicial
X ± DE final
Valor p
Muestra n
IMC
Perímetro abdominal
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicéridos
28,46
101,73
170,15
100,05
39,34
155,92
27,74
99,59
160,26
87,71
48,93
124,60
0,028
0,016
0,005
< 0,001
< 0,001
< 0,001
271
271
290
290
290
290
±
±
±
±
±
±
4,52
12,06
44,81
38,17
10,70
97,02
±
±
±
±
±
±
3,80
10,53
36,17
29,02
12,69
76,85
HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMC: índice de masa corporal; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
158
Tabla 4
M.I. Vázquez-Arce et al
Valores iniciales y a los 6 meses
Parámetro
X ± DE inicial
X ± DE final
Valor p
Muestra n
Glucemia basal
Glucosa basal > 126 mg/dl
PA sistólica
PA sistólica ≥ 140 mmHg
PA diastólica
PA diastólica ≥ 90 mmHg
109,28
167,75
124,82
153,27
74,55
94,70
109,9
112,7
123,9
125,4
73,8
76,9
0,806
< 0,001
0,564
< 0,001
0,419
< 0,001
290
61
271
52
271
26
±
±
±
±
±
±
38,94
48,80
18,08
10,40
10,02
3,19
±
±
±
±
±
±
26,1
30,6
16,6
14,7
9,2
8,4
PA: presión arterial.
tabáquico, se obtuvo un resultado modesto (50% de los
casos), evidenciando la dificultad de la deshabituación.
A pesar de que el programa es de fácil cumplimentación, hemos tenido un elevado índice de abandonos (18%),
que asciende al 27,7% en la revisión final de los 6 meses,
atendiendo a circunstancias laborales, familiares, distancia
y dificultad de desplazamiento. Dada la pérdida de pacientes
a los 6 meses, se desestimó el control anual. No se produjo
ninguna muerte durante el período de estudio.
Discusión
Los pacientes analizados, con una edad media de 58 ± 9 años
y mayor proporción del sexo masculino, son similares a los de
otros estudios publicados15,16 , aunque autores como Wood
et al.5 plantean actuación con pacientes de edades hasta
80 años, considerando que la edad no es una limitación para
este tipo de programas. Inicialmente, el programa Euroaction trataba a los pacientes con SCA en hospitales y a los
pacientes con FRCV en centros de atención primaria, dado
su perfil de seguridad. En nuestro medio, solo disponemos de
tratamiento hospitalario, tratando a pacientes con patología
coronaria establecida de cualquier riesgo, sin que esto haya
supuesto una limitación de la accesibilidad. El ejercicio es
supervisado por un fisioterapeuta, sin presencia de médico
cardiólogo o rehabilitador, con la cobertura del servicio de
urgencias, eventualidad que se ha requerido de modo excepcional, aunque la AACVPR recomienda que en pacientes de
alto riesgo con elevación del ST el ejercicio se realice bajo
supervisión médica9 . La estratificación del riesgo en función
de los criterios de la AACVPR y de la capacidad funcional
se mostró fiable, ya que solo en 3 ocasiones los pacientes
refirieron dolor precordial durante el ejercicio o inmediatamente tras su realización. El programa no contempla la
realización previa de test de esfuerzo en cinta ni bicicleta,
ni medición del consumo de oxígeno (VO2 máx.) que, aunque en algunos programas se realiza de modo rutinario17 , las
guías del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón no lo consideran necesario para los
Tabla 5
programa de rehabilitación (recomendación IIb)18 . Nosotros
realizamos un test de lanzadera (ISWT), lo que simplifica
la valoración de los pacientes y disminuye los costes, evitando demoras. Su nivel de tolerancia al esfuerzo, unido al
riesgo teórico establecido según los criterios de la AACVPR,
define el nivel de intensidad en que el paciente inicia el
ejercicio de los 5 disponibles en el programa. La dificultad va aumentando en función de la respuesta individual,
lo que contribuye a disminuir el riesgo inicial de activación
plaquetaria por ejercicio19 .
Nuestros pacientes deambulaban inicialmente una media
de 411 m que se correlaciona aproximadamente con un
consumo VO2 > 15 ml/kg/min (± 4,5-5 METZ) y un riesgo
moderado. Al finalizar el programa, la distancia recorrida
superaba los 500 m, con mayor capacidad funcional y consumo de oxígeno, estrechamente relacionado con el riesgo
relativo de muerte (15% menor por cada ml de aumento
de consumo de oxígeno) que se traduce en una mayor
supervivencia20,21 . La prueba ISWT es segura, económica y
mantiene una fuerte correlación entre la distancia recorrida
y el pico de VO2 consumido, al igual que el test de los
6 min11 . Nogueira et al.22 demuestran que en pacientes que
han sufrido un SCA no complicado puede realizarse con seguridad un test de 6 min a la semana.
El control de este estudio se ha realizado a los 6 meses,
dado que no está establecida la duración óptima de estos
programas. Algunos autores consideran que su efectividad aumenta con los controles a más largo plazo (6 o
12 meses), por lo que se tiende a mantener los programas
de ejercicio20,21 . Hammill et al.23 establecen una relación
directa entre el número de sesiones y el riesgo de muerte
y recidiva, obteniendo con 36 sesiones de rehabilitación el
mejor rendimiento. Se basan en el efecto antitrombótico del
ejercicio, a través del aumento del activador tisular
del plasminógeno, su efecto fibrinolítico y antiinflamatorio
(disminuyendo la proteína C reactiva, el factor de necrosis tumoral ␣ y la interleucina 6). Por otra parte, el efecto
antiarrítmico se asocia con la reducción de mortalidad, al
disminuir la actividad simpática de los miocitos, que tras SCA
está anormalmente elevada en los receptores ␤2, actuando
Capacidad funcional antes y a los 6 meses del programa
Parámetro
X ± DE inicial
X ± DE final
Valor p
Consumo kcal/semana
ISWT (distancia recorrida en metros) n = 278
8,24 ± 12,49
411,33 ± 177,53
21,79 ± 13,80
523,27 ± 189,34
< 0,001
< 0,001
ISWT: incremental shuttle walk test.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación cardiaca postinfarto mediante programa Euroaction
como un verdadero ␤ bloqueante20 . En nuestra muestra,
12 pacientes habían presentado una recidiva antes de los
6 meses de control, volviendo a realizar el programa y uno
de ellos lo realizó en 3 ocasiones (12/330). Esta incidencia es menor que la referida en otros estudios (5,2%)24 si
bien no es comparable, pues el control está realizado trascurrido un año tras el SCA. La revisión Cochrane de 201125 ,
concluye que si bien los programas de rehabilitación tras
SCA disminuyen la mortalidad (entre un 26 y un 31%) y los
reingresos hospitalarios, no tendrían capacidad para evitar
las recidivas. Otros autores16 consideran necesario introducir variables como edad, sexo, raza o comorbilidad, en un
índice (CMI), que como predictores independientes de recidiva, sobre todo en mujeres, complementarían los criterios
habituales.
Fundamentalmente, con este programa se ha logrado un
cambio de hábito en la actividad física y una mejora de
salud con control de los FRCV, apreciándose tanto la disminución del perímetro abdominal (p < 0,016), como del IMC
(p < 0,028). Esta pérdida de peso está determinada por el
cambio de hábitos alimenticios propuesto a las familias y,
en parte también, por el aumento de la actividad, ya que
más de la mitad de los pacientes no realizaba actividad física
de tiempo libre (consumo < 1,4 kcal/kg al día) y eran obesos
(IMC > 25 en el 75% de los pacientes). En estos pacientes con
sobrepeso se logra una disminución del 6% del peso inicial,
similar a lo referido por Wood5 que logra en estos pacientes
(IMC > 25) un descenso > 5%.
El ejercicio logra una mejoría significativa de la capacidad aerobia y del consumo de oxígeno, de la función
endotelial (factor predictor independiente de mortalidad) así como de la función del músculo esquelético y
la reducción de la lipogénesis en el tejido adiposo, con
disminución del peso y de la presión arterial17 . Sin embargo,
la Cochrane25 establecía que solo un programa de ejercicios
no lograba descenso del colesterol ni de LDL, que sí se
alcanzaba al asociarlo con un programa de rehabilitación
y una dieta correcta. En nuestros pacientes se produce un
ajuste de las concentraciones sanguíneas de grasa en todas
sus modalidades, superior a la referida en otras series19 ,
con aumento del 23% en la HDL y disminución de LDH del
12% (p < 0,001). El efecto del descenso habitual de HDL tras
SCA puede aumentar su diferencia con la medición a los
6 meses.
En lo referente a la presión arterial, la mayoría de los
pacientes con tratamiento antihipertensivo al inicio del
programa presentaban cifras dentro de la normalidad. Sin
embargo, cuando mantenían cifras elevadas se producía un
descenso muy significativo a los 6 meses, tanto de la PAS
(entre 22 y 32 mmHg), como de la PAD (entre 13 y 21 mmHg),
efecto que puede determinar la inclusión de los pacientes
en un programa específico, al margen de su estratificación
de riesgo. Estos resultados son similares a los obtenidos por
Fossum et al.26 o Kubilius et al.15 en pacientes que realizaban ejercicio moderado. Además, el descenso en las cifras
de presión arterial se acompaña de una reducción de masa e
hipertrofia del ventrículo izquierdo, tanto realizando ejercicio moderado como de alta intensidad19,26 . Este mismo
efecto se logra sobre el descenso de glucemia (entre 38 y
71 mg/dl), en nuestros pacientes con cifras > 126 mg/dl, ya
que el ejercicio aumenta la masa muscular con una utilización eficiente de la misma, disminuyendo la resistencia
159
a la insulina desde la primera sesión, efecto que aumenta
asociando ejercicio aerobio y de resistencia, efecto corroborado en otros estudios en pacientes con cifras de Hg
A1c > 7,5%19,27 .
Por último, el cese del tabaquismo, uno de los resultados más buscado en estos programas, por su efectividad en
la reducción de mortalidad tras infarto agudo de miocardio
(36%)28 , que algunos autores15 logran en todos los casos, en
nuestro grupo solo se obtuvo en el 50% de los fumadores, por
lo que para abordar la dependencia psicológica y física se
hace necesaria la actuación de profesionales y la aplicación
de procedimientos de deshabituación específicos.
Por tanto, los resultados son similares a los obtenidos
con otros programas convencionales, siendo el Euroaction
de fácil implementación, por la sencillez de equipamiento
(pesas, steps, bandas elásticas y algún equipamiento ligero),
que facilita su repetición en el domicilio y hace posible instaurar el modelo sin requerimientos especiales5 .
Sin embargo, consideramos de utilidad disponer de telemetría para detección de posibles arritmias durante el
ejercicio, en pacientes de alto riesgo. Respecto al tipo
de ejercicio, numerosos estudios hacen referencia al mejor
resultado obtenido realizando ejercicio continuo moderadointenso26,29---31 o interválico y de alta intensidad17 (al 90% de
la FCmáx ), para lograr una mayor reducción del riesgo cardiovascular. Diferente situación se plantea tras un SCA, en
que se recomienda realizar ejercicio de tipo aerobio, con
intensidad moderada-intensa (30 min/3---5 sesiones semanales) hasta alcanzar la FC adecuada a la capacidad aerobia
tras estratificación del riesgo15 . Nuestra pauta de ejercicio
obtiene buenos resultados, realizado en el rango de moderado (70-80% de la FCmáx ), mantenido casi a diario, basado
en la actividad física domiciliaria, igual que lo recomendado por Clark et al.32 y la Cochrane en 201033 , concluyendo
que el tratamiento domiciliario es igualmente efectivo y
seguro. Aunque los resultados están sometidos a lo referido por los pacientes, a los 6 meses se objetiva su situación
funcional mediante el ISWT, su repercusión sobre la calidad de vida y la aparición de nuevos eventos, obteniéndose
resultados favorables. Tampoco cabe esperar que en nuestro entorno, pacientes sin hábito deportista y de edades en
torno a los 58 años, realicen un ejercicio de alta intensidad tras haber sufrido un SCA. Hay otros autores34 que
defienden la realización de ejercicio interválico de alta
intensidad, alcanzando el 100% del consumo de oxígeno,
indicándolo en pacientes estables, con rígidos criterios de
exclusión, como un período > 3 meses tras SCA o cirugía
de bypass coronario o > 6 meses tras colocación de stents,
entre otros. Este tipo de ejercicio, por tanto, no es acorde
con la filosofía de estos programas de rehabilitación precoz,
destinados a lograr una rápida reintegración de los pacientes
a sus actividades habituales. Siendo posible realizarlos en
pacientes bien escogidos, se trataría de un programa a largo
plazo.
Otra característica a destacar es el elevado número
de pacientes que es posible tratar de modo simultáneo,
requiriéndose instalaciones durante 2 h semanales (una de
entrevista y otra de ejercicio supervisado), formándose
múltiples grupos de 6-8 pacientes que trabajan simultáneamente. Su marcada capacidad nos permite involucrar
de modo activo en el programa de ejercicio hospitalario
incluso a otros miembros de la familia.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
160
Como limitación del estudio, citar la ausencia de grupo
control externo, realizándose un estudio comparado antes
y después del programa de entrenamiento. La duración del
control sobre los pacientes de 6 meses constituye una limitación y una línea de futuros trabajos en los que constatar
el mantenimiento de los hábitos de vida saludable en el
tiempo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Kotseva K. Políticas preventivas globales. Estrategias a escala
europea y mundial. Rev Esp Cardiol. 2008;61:960---70.
2. Cooney MT, Kotseva K, Dudina A, de Backer G, Wood D,
Graham I. Determinants of risk factor control in subjects
with coronary heart disease: a report from the EUROASPIRE III investigators. Eur J Prev Cardiol. 2012 Apr 18,
http://dx.doi.org/10.1177/2047487312445562 [Epub ahead of
print].
3. Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Álvarez-Sala L,
Armario P, Maiques A, et al. Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC
2008 (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular). Hipertens riesgo vasc. 2009;26:157---80.
4. Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR).
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by
representatives of nine societies and by invited experts). Eur
Heart J. 2012;33:1635---701.
5. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J,
et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for
patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, clusterrandomised controlled trial. Lancet. 2008;371:1999---2012.
6. Kotseva K, Connolly SB, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden
A, et al. EUROACTION: an ESC project in preventive cardiology
program in coronary and high risk patients and their partners.
Atherosclerosis. 2007;194:279---86.
7. Pearson TA. Translation of evidence-based guidelines in preventive cardiology: the EUROACTION program. Nat Clin Pract
Cardiovasc Med. 2009;6:8---9.
8. Velasco JA. Rehabilitación cardiaca en España. EUROACTION:
un modelo alternativo. Rev Esp Cardiol. 2009;62:941---54.
M.I. Vázquez-Arce et al
9. Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, Fesmire FM,
Lambrew CT, Landrum MB, et al. ACC/AHA clinical performance
measures for adults with ST-elevation and non---ST-elevation
myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance
Measures. J Am Coll Cardiol. 2006;47:236---65.
10. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity,
exercise and physical fitness: definitions and distinctions for
health-related research. Public Health Rep. 1985;100:126---31.
11. Pulz C, Diniz RV, Alves A, Tebexreni AS, Carvalho AC,
De Paola AAV, et al. Incremental shuttle and six-minute walking tests in the assessment of functional capacity in chronic
heart failure. Can J Cardiol. 2008;24:131---5.
12. Scherr J, Wolfarth B, Christle JW, Pressler A, Wagenpfeil S,
Halle M. Associations between Borg’s rating of perceived exertion and physiological measures of exercise intensity. Eur J Appl
Physiol. 2013;113:147---55.
13. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO.
The Fagerström test for nicotine dependence: a revision
of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addiction.
1991;86:1119---27.
14. Vilagut G, Valderas JM, Ferrer M, Garin O, López-García E,
Alonso J. Interpretación de los cuestionarios de salud SF-36 y
SF-12 en España: componentes físico y mental. Med Clin (Barc).
2008;130:726---35.
15. Kubilius R, Jasiukevičienė L, Grižas V, Kubilienė L, Jakubsevičienė E, Vasiliauskas D. The impact of complex cardiac
rehabilitation on manifestation of risk factors in patients with
coronary heart disease. Medicina (Kaunas). 2012;48:166---73.
16. Zoghbi GJ, Sanderson B, Breland J, Adams C, Schumann C,
Bittner V. Optimzing risk stratification in cardiac rehabilitation
with inclusion of a comorbidity index. J Cardiopulm Rehabil.
2004;24:8---13.
17. Tjonna AE, Lee SJ, Rognmo O, Stolen T, Bye A, Haram PM, et al.
Aerobic interval training vs. continuous moderate exercise as a
treatment for the metabolic syndrome. A pilot study. Circulation. 2008;118:346---54.
18. Yanowith FG. Functional exercise testing: ventilatory gas analysis. ©2012 UpToDate®.
19. Dorosz J. Updates in clinical rehabilitation. Phys Med Rehabil
Clin N Am. 2009;20:719---36.
20. Keteyian SJ, Brawner CA, Savage PD, Ehrman JK, Schairer J,
Divine G, et al. Peak aerobic capacity predicts prognosis in patients with coronary heart disease. Am Heart J.
2008;156:292---300.
21. Valkeinen H, Aaltonen S, Kujala UM. Effects of exercise training
on oxygen uptake in coronary heart disease: a systematic review
and meta-analysis. Scand J Med Sci Sports. 2010;20:545---55.
22. Nogueira PA, Monteiro AC, Pulz C, Nogueira ID, Filho JA. Clinical
reliability of the 6 minute corridor walk test performed within
a week of a myocardial infarction. Int Heart J. 2006;47:533---40.
23. Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death
and myocardial infarction among elderly medicare beneficiaries. Circulation. 2010;121:63---70.
24. Cortés OH, Villar JC, Devereaux PJ, di Censo A. Early mobilization for patients following acute myocardiac infarction:
a systematic review and meta-analysis of experimental studies.
Int J Nurs Stud. 2009;46:1496---504.
25. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, Moxham T, Oldridge N, Rees K,
et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7:CD001800.
26. Fossum E, Gleim GW, Kjeldsen SE, Kizer JR, Julius S,
Devereux RB, et al. The effect of baseline physical activity on
cardiovascular outcomes and new-onset diabetes in patients
treated for hypertension and left ventricular hypertrophy: the
LIFE study. J Intern Med. 2007;262:439---48.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Rehabilitación cardiaca postinfarto mediante programa Euroaction
27. Davidson LE, Hudson R, Kilpatrick K, Kuk JL, McMillan K,
Janiszewski PM, et al. Effects of exercise modality on insulin
resistance and functional limitation in older adults: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2009;169:122---31.
28. NIH State-of-the-Science Conference Statement on Tobacco
Use: Prevention, Cessation, and Control. NIH Consens State Sci
Statements. 2006;23:1---26.
29. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, Kohl 3rd HW, Haskell W,
Lee IM. Dose response between physical activity and risk of
coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation. 2011;124:
789---95.
30. Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ,
Hu FB. Exercise type and intensity in relation to coronary heart
disease in men. JAMA. 2002;288:1994---2000.
161
31. Schnohr P, Marott JL, Jensen JS, Jensen GB. Intensity versus
duration of cycling, impact on all-cause and coronary heart
disease mortality: the Copenhagen City Heart Study. Eur J Prev
Cardiol. 2012;19:73---80.
32. Clark AM, Haykowsky M, Kryworuchko J, MacClure T, Scott J,
DesMeules M, et al. A meta-analysis of randomized control trials
of home-based secondary prevention programs for coronary
artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:261---70.
33. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Moxham T, Zawada A. Home-based
versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database
Syst Rev. 2010;1:CD007130.
34. Guiraud T, Juneau M, Nigam A, Gayda M, Meyer P, Mekary S,
et al. Optimization of high intensity interval exercise in coronary heart disease. Eur J Appl Physiol. 2010;108:733---40.