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Las etapas finales y la terminación del tratamiento
psicoanalítico
Una síntesis bibliográfica
(Segunda parte: niños)
Angel Garma y colaboradores
1<
Introducción
El ternaetapas finales. y' termínaclón 'del tratamiento psicoanalítico en niños ocupa escasa bibliografía. Seleccionamos trabajos publicados sobre .el tema y algunos textos parciales que representan "escuelas".
Pensamos que sería útil incluir aquel íos que sapueden adscribir a comentes .sig'nificativasy
los ordenamos ..en Torma .crQ!1016gica.porque
así es posible tener un panorama tanto de la perspectiv.a histórica como
de la interrelación y/o las diferencias entre distintos grupos con respecto al tema.
"
'
Los resúmenes van encabezados con el nombre det'<autor y el
título del trabajo en castellano. Al final de cada artículo se incluyen las
iniciales del reseñador. Para consultar el título original del trabajo y la
publicación en que apareció, puede recurrirse al índice bibliográfico
final.
Freud, S., "Análisis de la fobia en un niño de cinco años"
El historial de Juanito es uno de los más valiosos de Freud por la rigL!rosa y
detallada' descripción clinica y la reconstrucción de la 'historia de la enfermedad. En
el nivel técnico se refiere también al tema 'de la terminación del análisis y' por eso, además de por su valor histórico, fue incluido en esta síntesis.
Más que' referencias a la técnica de terminación; en el historial se pueden observar algunas características descriptas por Freud con respecto a la etapa terminal del
análisis y a los resultados obtenidos, tanto desde el punto de vista de la alntomatoloqla
como de la modificación de la vida psíquica por efecto del análisis.
Me pareció interesante seleccionar del historial los siguientes 'aspectos conslderados por Freud:
1. ,Juanito y
SU'
ubicación en el ,desarrollo antes de la enfermedad
Para Freud, Juanito era un niño normal educado con el mínimo de coerción
compatible con las buenas costumbres de la época, despierto, alegre, Juicioso y sincero.
La selección y reseña del material de esta segunda parte fue realizada' por S. Finkelszteín, E. G. de
Garma, E. S. Lustig de Ferrer, E. Saimovici y H. C. Kohan de Saimovici. Este trabajo completa la sin,
tesis bibliográfica sobre terminación de análisis ya publicada ,(Revista de Psicoanálisis, 1972, XXIX, 2),
resultante de la labor de un grupo de. estudios coordinado por A. Garma y. compuesto en la actualidad
por A. Arbiser, S. Z. de Arbiser, S. Finkelsztein, E. G. de Garma, N. Goldsteln, R. Z. de' Goidsteln, E. S.
Lustlg de Ferrer, G. Rosenthal, E. Salmovlci, H. C. Kohan de Salmovici, M. Tractenberg y J. O. Wlnoi!ur.
645
Angel Garma y colaboradores
Predominaba la etapa genital (fálica) (agregado hecho por Freud en 1923). Existran
también intereses enlazados a. I~ micción y la defecación .
.' Esta, constitución sexual-no lntéqrarla para Freud una disposición al 'desarrollo
deJperversion~s o, .neurosis...,'..:: .
No tenia inclinaciones crueles, era bondadoso y cariñoso. Freud pensaba que
quizás la disposición a la 'enfermedad ulterior estuviera en relación con la temprana
represión de impulsos hostlles ty ' celosos hacia el padre (en relaclón con el c'omplejó
de. Edipo), y los' impulsos' sádico amorosos correspondientes a un presentimiento del
coito, con respecto a la madre..
_.
~.. ,",
2. Diagnóstico
, Preudtlpitlca el diagnóstico de Juanito como histeria de angustia. Considera que
es la neurosls de la época infantil que menos exige constitución especial.
3. Evolución y etapas del análisis
Primer período
Freud consideró que en un primer periodo el análisis no progresó; tomó como
indicador el hecho' de que eran los padres quienes traían el tema que les parecía más
pertinente' y no el paciente. Se refiere al intento, por parte del padre, de interpretar el
temor de Juánito a que lo !'1uerda,un caballo, Como una consecuencia de anqustlas por
la masturbación, lo cual no es desarrollado como tema por Juanito y además incrementa
su' ang~stiá de castración. Los síntomas no se modificaron.'
.
Segundo
periodo
Se caracteriza por el vencimiento parcial de la angustia de' castración ("para
eso la tengo' pegada al: cuerpo"), lo cual posibilita la' cómunicación 'verbal de fanta"las
todavía encubiertas de su Edipo, positivo.
, Aparece la tlm'tasía de .Ia toma de posesión de la jirafa (madre), mientras la otra
(padre) protesta. Jua'nito comunica también sus fantasias simbólicas de coito conectada;
con dos fantasías delictivas.
646
La visita del niño a Freud y la comprensión por parte' de éste de los sentimientos
hostiles, 'celosos y de amor de .Juanlto consu padre, y también del temor a la retallaclon
y' á la pérdida' qúe generan, inicia el tercer, periodo. ,
' ,
Las etapas finales y la terminación -del tratamiento psicoanalítico
Tercer período y etapa final ,del análisis
' _
Freud considera que la -interpretación del miedo al, padre ,y por el padre venció
la resistencia más eficaz que se oponía a que lo inconsciente se hiciera 'conectenre en
Juanlto, ya que en su -caso el terapeuta, era el., padre.
Considera que esta etapa es .declsiva por- cómo evoluciona el proceso analltico
sobre, la base -de que, , .,
a) el material fluye "e-n 'a'búñd~ncia;
b) Juanito comunica los détallés dé su fobia .,y tonia la iniciativa en- la marcha
del. análisis;
. - 'c) los -sintomas' van-disminuyendo.
En '/a etapa 'final' del' análisis Freud descrlbs-ta apancion de fantasias no deformadas tanto en juegos como en actos sintomáticos, y finalmente en la verbalización
consciente de los ímpulsos edípicos (deseo de la desaparición del padre porque se
interpone entre él y la madre).
Juanito completa la curación con la fantasía del fontanero, que expresaría el
vencimiento de la angustia de castración.
-,
El fontanero; médico, viene -y 'le quita el pene, pero para ponerle uno más grande,
De esta manera la angustia procedente del comple]o de castración 'queda dominada ~ la expectación angustiosa se transforma en una feliz espera.
4: 'Los resultados del análisis
Estos son, para Freud, que Juanito recobra la salud, trata a su padre con más
familiaridad y confianza, yel
proceso auto~ático y excesivo, de represión queda sustituido por el dominio 'mesurado y ádecuado conseguido con la ayuda de las más
elevadas instancias psíquicas (porrel juicio/ '
_ ,
Lo no resuelto reside en que el no esclarecimlento cdel . proceso del coito y las
características de la vagina, se manifiesta por una exacerbación del instinto normal
de interrogación.
5. Follow-up
,En 1922 Freud es visitado por Juanito y aquél -estima que, pese a las dificultades familiares, el -paclente ,había atravesado exitosamente la pubertad y, no presentaba
slntomas ni Inhibiciones. La amnesia infantil incluyó también la época de la enfermedad
64'(
Angel Garma
y 'colaboradores
'
y del tratamiento (salvo un pequeño detalle), lo cual' atrajo la atención de Freud.
Los elementos que me parecieron significativos en este historial de Freud para
nuestro tema, 'etapas flnales y terminación del análisis, serían:
1) La estimación de la etapa de desarrollo en la cual se, encuentra el paciente
para' determinar el grado de su enfermedad y fijar la meta de 'la curación.
2) La verbalización y comunicación cada vez menos detormada- de los impulsos
cuya represión fue patógena, como indicio de la etapa final.
3) La iniciativa del paciente. en el proceso analítico, como expresión del comienzo del período de terminación.
4) La elaboración de las fantasías motivadas por la angustia de castración y
la construcción de fantasías destinadas a neutralizarla.
5) La cesación de, los síntomas como, resultado, de las modificaciones pslqulcas.
E. S.
Freud, A., Psicoanálisis del niño
Respecto al tema de terminación, en la tercera conferencia, "Función de la transferencia en el análisis del niño", se refiere a la situación que se presentaría con un niño
neurótico grave rodeado por un medio hostil al análisis o al niño mismo. Al discutir el problema, A, Freud considera la posibilidad técnica de aislar al niño de sus padres, internarlo en una institución adecuada y permitir así el desarrollo de una 'neurosis de transferencia. Pero sobre la base de la situación que se crearía al terminar el análisis, formula las siguientes reservas:
a) la. separación de los, padres sería prematura en una época en la cual el niño
no tiene independencia afectiva, ni puede elegir objetos amorosos;
b) con análisis largos, de cualquier manera quedaría un plazo prolongado entre
la terminación y la pubertad, lapso que necesita el niño como guía, protección y educación, y no: se podría asegurar que una vez logrado el desprendimiento de' la transferencia encuentre por sí mismo el camino hacia objetos adecuados.
648
Por motivos internos el niño está incapacitado para adoptar actitudes independientes, de modo que volvemos a colocarlo en una situación dificultosa al enfrentarlo
nuevamente con los conflictos originales. En tal trance, o vuelve a la neurosis o, si' por la
curación no le es posible al niño este recurso, asume una franca rebelión. Para A. Freud,
aunque desde el punto de vista -de-Ia curación esto sería' un éxito, desde el enfoque
de la adaptación' social sería un fracaso y esta adaptación es considerada decisiva
para el niño;
Las etapas finales y la terminación
del tratamlento psicoanalítico
En.la .cuarta conferencia, "Relación entre. el análisis del runo y ta educación",
se refiere a la mayor de las diferencias que para A. Freud hay entre. el análisis del
adulto. y el del niño: éstanecesttarta seguir dependiendo .del .adulto. para consolidar y
fortalecer. determinadas .formaclones reactivas, indispensables: para evitar la realiiación
de tendencias instintivas como por ejemplo las anales y las exhibicionistas. Por esta
necesidad, el proceso analítico. en niños no se llevaría a cabo sólo .entre analista y paciente. Particularmente en la etapa final, los pbjeto~ del mundo-exterior, seguirán desempeñando un Importantísimo papel para la poslbilldad .de. aprovechamlento de los impulsos lnstlntlvos liberados de la represión, mientras el Superyó infantil' no éstécorisolidado.
'
.
Pero, continúa A. Freud, no serían los -padres, cuya actitud contribuyó a enfermar
y reprimir en exceso, favoreciendo . o. promoviendo· en el niño la neurosis, los que po. drían realizar esta tarea; el analista. deberá. asumlr- esta función de guiar al niño- en el
momento decisivo, ydejar' así -más' o menos asegurada la· concluslón
feliz. del" análisis.
Bajo
y la opinión
pulsos hade
·satisfecha' y
la influencia del análisis' el nlño aprendería a dominar su vida instintiva
de su analista será la que en último" término decida qué parte de los imser suprimida o-condenada por su inutilidad en la vida civilizada, cuál será
cuál seguirá el-camlno' delas~bliniac.ión:
.'
.
En una palabra, 'para' la .autora él analista "tendrfa que . lograr ocupar el" lugar del
Ideal del' Yo infantil" durante todo el 'análisis, y"sf 16spadres aceptan' está situación la educación del niño no quedaría interrumpida al finalizar el análisis.
El 'ariélis\~ del niño no sería una salvaguardia absoluta porque actúa en especial.
sobre el pasado, pero al hacerlo así crearía un terreno más fértil para la evolución futura.
Anna Freudestima que las tres granqes, posibilidades del análisis infantil consisten en:"
a) modificaci.ones mucho más profundas del carácter que en el análisis de
adultos; .
b) la posibilidad de influir sobre el Superyó actuando también sobreloscibjetos reales, y
e) se puede realizar. unatebor.-de adaptación- mucho más extensa' desde dentro
y .desde fuera,
E. S.
Klein, M., "Alcances y límites del análisis del niño"
Este artículo constituye el Apéndice deltlbro dedicado al Psicoanálisis de niños.
A pesar .detsu 'brevedad representa un aporte valiosísimo al tema qué estamos actualizando;' La autora afirmáque al. resolver las' fijaciones sádicas el análisis disminuye la
'649
Angel Garm~ y colaboradores
severidad del Supeiyó, reduciendo' al mismo tiempo la' ansiedad del niño y la presión
de sus impulsos instintivos.
Al incrementar la fuerza yolca, se vuelve más capaz de conciliar las exigencias
del Superyó con las del mundo externo, de modo que sus nuevas sublimaciones tienen
fundamentos más sólidos.
Para que el desarrollo del niño sea satisfactorio tiene que mitigarse la severidad del Superyó. La libido, el Superyó y las relaciones objetales se imbrican en su
desarrollo y los impulsos libidinosos y .destructivos. están fusionados y ejercen una
influencia reciproca.
AI.disminuir la ansiedad se liberan puntos de fijación pregenitales de .Ia libido.
Cuanto más puede actuar el análisis sobre las situaciones de ansiedad temprana forta.: leciendo al yo y los métodos 'utilizados por el mismo para manejar la ansiedad, tanto
más exitoso será desde el punto de vista preventivo.
La posibilidad de resolver. favorablemente las situaciones de ansiedad dependerá del grado y del tipo de la misma, de los mecanlsmos. de defensa dominantes, o sea
de la estructura del conflicto temprano.
.
La duración del tratamiento estará en relaciÓn con la severidad de la enfei-medad.
El análisis puede hacer por
niño todo 'Ió que puede hacer 'por el adulto y
aún más. Puede ahorrarle las experiencias dolorosas por, las que un, adulto pasa antes
de llegar al tratamiento;. sus' posibilidades terapéuticas son mucho más promisorias.
el
E. S. L: de F.
Baranqer, M., "Fantasía de enfermedad y desarrollo del 'insight'
análisis de un niño"
en el
El caso presentado es el de un niño de 6 años y 10 meses, traido al análisis
a raizde unos pavores nocturnos.'
("
.''' ..
En las primeras sesiones del tratamiento, se trata de mostrar la presencia de una
"fantasía de enfermedad"; en el sentido, que S. Isaacs da attérmtno de "fantasfa", vale
decir, de una estructura inconsciente que comprende, por una parte, una representación
de la .enfermedad vivida como entidad, cuerpo extraño y dañino encapsulado en la
persona, y por otra parte, la representación de todas las relaciones de la persona con
este cuerpo extraño. Esa fantasfa, visible desde, la+prlmera csestón, se manifiesta' en
forma progresivamente más precisa y específica, y sufre cambios estructurales, llegando
a transformarse en una, "Iantasla del anállsls''.
650
Se postula que el proceso' de -curaclón reside- en' el" insight sobre esta fantasfa,
i¡ st;l trata de: esclarecer un 'aspecto d!'l la nociónpslcoanalítica
de' insight. Tratando
Las etapas finales y la terminación
del tratamiento
psicoanalítico
de especificar en qué consiste el carácter productivo e integrador del insight, se considera que corresponde a ciertas modificaciones "estructurales de la personalidad. La adquisición del insight (visión, integrativa) se comprende como una reestructuración de
los distintos sectores de la persona y de sus vivencias internas y externas, insistiendo
en que la comprensión en términos estructurales implica el factor dinámico de discriminación. la discriminación, es lo que permite evolucionar a la estructura por redistribución de sus elementos e inclusión' de elementos nuevos, haciendo pasar al' dominio
del Yo un campo siempre más amplio de la realidad psiquica.
los pasos 'más importantes
la discriminación del amor y del odio
del adentro y del afuera (permite 'al
de introyección y de proyección), y
ción del esquemacorporal).
de este proceso de reintegración parecen ser:
(insight de la posición depresiva); la discriminación
Yo un manejo más eficiente de los mecanismos
la discriminación de la persona corporal' (integra-
Se destacan finalmente algunos aspectos del insight que parecen ligados más
estrechamente con la situación analítica (transferencia), aun sin considerar la actuación
específica de las interpretaciones. Se señala en' primer, término cómo la presencia del
analista constituye de por si un estímulo para la formación de, nuevas estructuras. Más
que todo, en cuanto el paciente reconccata
situación prlvlleqlada del analista como
objeto transaccional entre la persona y el mundo .externo. se crea una situación experimental ("fantasi? del análisis") que constituye al analista en pantalla de doble proyección. Su pertenencia conjunta al mundo interno (identificación proyectiva) y a la
realldad permite que se encuentren en él sin mayor peligro esos dos mundos, y ofrece
una "visión afuera", más, fácil y menos angustiante, de este encuentro. lo que se ve
afuera en esta situación experimental, retntroyectado, se transforma en "visión interna",
en insight.
Resumen de la autora
Klein, M., Relato del psicoanálisis de un niño
Estas son las consideraciones .del final del análisis-de un niño, de 10 años, quien
se analizó durante 93 sesiones con M. Kleln, Si bien el análisis transcurrió con un
encuadre atípico, los comentarios arrojan una idea acerca de la técnica utilizada, por
lo cual nos pareció útil resumir los criterios datermlnaclón
del tratamiento que surgen
de este trabajo, considerado, el historial clínico más completo presentado por M. Klein.
la 'autora distingue en, la-terminaclóndef
Disminuyen las, ansiedades persecutorias
',e ldentlñcaclóru,' .•.•.
c").
"
, 1)
tratamiento
de' Hlchard:
ligadas a procesos de internalización
651
Angel Garma y colaboradores
2) Mejoran las relaciones obletales. y .se intensifica el vínCulo con los objetos
buenos. Es, necesario esclarecer que el incremento, de las, ansiedades paranoides conduce a la disociación y por, consiguiente a' la idealización, según
: la autora, Sobre la 'basé del análisis de la situación edfplca y .ta disminución
del componente' paranolda 'surgen lazos de amor más estables con el padre:
A su vez disminuyen las ansiedades paranoides relacionadas con otras personas; con un mejor vmcuto en ' relación con ambos proqenltores, mejoran
las relaciones objetales en' ·general.
3) Los Impulsos destructivos se encuentran más controlados y lo mismo ocurre
con la envidia, la avidez y las ansiedades -persecutorlas.
4) El Yo establece una relación más armónica con "el Superyó,
. 5) Las identificaciones proyectivas e" introyectivas disminuyen,
6) Esto trajo aparejado una mayor tolerancia con los, demás, un. incremento
del instinto de vida y: una disminución del odio, el, cual es reemplazado por
amor.
7) Aumenta ia capacidad de mantener un buen vinculo objetal interno y externo.
Esto es válido ,también en la relación con el analista lnternalízado yel externo, lo cual permite una separación dolorosa pero. aceptable y la .consotldaclón ,de' 'los proyectos .loqrados
.et transcurso del. tratamiento.
~n
E. S. L. 'de F.
Wallac;:h, H. P., "Térmlnaclón
'vivido
como.
una, pérdida"
$e describe el caso de un niño de 8 años. cuyo tratamiento psicdtérapéutico
fue' Interrumpido prematuramente debido al traslado de la terapeuta a otra clínica. El
tratamiento duró aproximadamente dos años, a razón de una sesión semanal el primer
año y dos sesiones semanales el segundo.
El niño sufrió una sucesión de pérdidas importantes: la madre murió cuando
él tenia 22 meses y su abuela, madre sustituta, cuando él contaba 4 años. En esta
época el padre se volvió
cas:ar a los :pocos meses se le' practicó al niño' una amlq.dalectómía. Dos años más tarde,' posteriormente al nacimiento y'ia muerte
un hermanastro a la semana, tuvo dolores abdominales aqudos 'y sufrió una apendlcectómta .
. Se buscó tratamiento' debido' a' 'la' conducta sádica, voyeurista y exhibicionista
éiei niño y especialmente sus. tendencias' trasvetlstas y fetichistas:' se apoderaba de las
medias y la ropa interior de su madrastra para acariciarlas y ponérselas bajo su propia
ropa.
',. La autora considera que: tantas 'pérdidas hablan .dlstorslonado su' identificación,
sus conflictos edípicos y sus deseos y temores de castración; y. que la: expectativa de
a
'652
d~1 tratamiento
y
de
•
Las etapas finales y la terminación del tratamiento psicoanalítico
pérdida ccnstltúíá
la normalidad para él. Debido a toda su historia' de pérdidas, su
reacción a la pérdida de su terapeuta mujer fue especialmente intensa. '
En esencia, la terminación del tratamiento representó el renacimiento de los conflictos ariteriores de su primera infancia, con un recrudecimiento' de su identificación femenina' 'y una regresión narcisista.
E. G. de G.
Aberastury, A., Teoría y técnica del psicoanálisis de niños
En el Capítulo VI del. libro, 'referido a 'las características del consultorio de
niños, al material de juego y' a los problemas técnicos que surgen de este manejo dla'rlo, , se puede desglosar un' párrato en el cual la autora se pronuncia con respecto' al
criterio de finalización del análisis de un niño. Dice que si han desaparecido los sintomas por los cuales el niño ha sido traído ál tratamiento, si se han ampliado sus intefeses,
ha' adqulrldo mayor capacidad' de g66e duradero y se' ha logrado un equilibrio
:entre 'ía'dependencia y laJndependencla con el medio ambiente, el tratamiento' puede
'corislderarse 'terminado.' ..
,'
.,
,
'
,
se,
Alude al mismo tiempo a que no debemos considerar que el aná lisis de un niño
:-déb'esuponerún seguro de' salud 'mental y físico para toda la vida. Aunque el análisis
haya sido un éxito, las exigencias desmesuradas del ambiente pueden superar las capacidades yoicas de enfrentarlas sin enfermar. Dice en cambio que uno de los grandes
benef¡Ci~s que el niño experimentará es el de poder desarrollarse mejor, tener una mayor
capacidad de juego y de aprendizaje con goce, y también podrá enfrentar con mayor
:~fic~sia ~lJ~ .proplemas..,
" ,
,-',
E. S. L. de F.
Freud, A. Normalidad y'patología en la niñez
j
En 'este 'libro no' hay':una referencia explicita al proceso .de 'terminación del
análisis y .sus - características. Incluí unas breves 'referencias del' capítulo que versa
sobre posibilidades terapéuticas, porque expresan la posición de la autora y su escuela
en relación con la aplicabilidad 'y los resultados posibles del análisis' como método de
, elección" en las neurosis infantiles:
La autora considera que el analista tiene un rol como tal cuando trata neurosis
infantiles. El conflicto edtplco.: como precipitante de los síntomas' (explicados' por la
'fórmula peligro-ansiedad-regresión permanente al punto de fijación-rechazo de los im-
653
Angel Garma
y colaboradores
pulsos pregenitales reactivados-defensa-formación transacclonal), posibilita un campo
de acción similar al del analista de adultos.
. A. Freud señala que debemos "asumir la parte del Yo auxiliar del Yo del paciente, lo cual en condiciones favorables es aceptado por el niño".
Cuando hay conflicto del desarrollo, sea transitorio o permanente, de tipo neurótico propiamente dicho, es adecuado el tratamiento analítico.
Es posible relacionar las mejoras con el efecto de las interpretaciones del material, de las resistencias (defensas) y de las repeticiones transferencia les.
En los trastornos del desarrollo, se mitiga la perturbación y el niño puede reaccionar en la medida en que las ansiedades se clarifican y se interpretan.
La regresión se vuelve reversible cuando el trabajo analítico clarifica la situación de peligro que la refuerza. De tal modo prosigue el desarrollo.
Los síntomas de las neurosis infantiles (ataques de angustia, rituales para dormir, 'ceremoniales, compulsiones de origen masturbatorio, fobias, fijaciones a situaciones
traumáticas), ceden ,al hacer conscientes los contenidos inconscientes ·mediante l¡i interpretación y el análisis de la transferencia.
La acción del psicoanálisis es doble: la interpretación de las defensas y la interpretación de los contenidos en forma alternada, alivian al Yo presionado, posibilitan la
verbalización, la clarificación y la integración, en la personalidad del' niño, del impulso
instintivo reprimido.
Esta doble acción neutraliza los daños que los síntomas producen tanto al Yo
como 'a los derivados instintivos.
E. S.
Porro de Pizzolanti, e., "Vivencias transferenciales
momento' de terminación de un análisis"
654
simbióticas
en el
La autora presenta en un historial clínico la evolución del análisis de un niño
de 12 años que formaba parte de un grupo familiar simbiótico. Centra su exposic'ión en
mostrar las vicisitudes del vínculo simbiótico y las dificultades que aparecen ante la
ruptura de dicho vínculo, inherentes a la particular cualidad de la transferencia. I,.as
causas' que determinaron el tratamiento del niño destacaban cambios en su conducta,
pérdida de interés por las tareas escolares y por los amigos, alteraciones del esquema
corporal (se quejaba de tener la cabeza deformada por un abultamiento de la parte
posterior) y ansiedad permanente que se exacerbaba en forma crítica. El curso del
análisis se hizo en dos etapas: en la primera, 'de un año de duración, el paciente experimentó una mejoría clínica progresiva que determinó el' planteo por parte de la
analista de la terminación del análisis con un período de seis meses para elaborar
Las etapas finales y la terminación del tratamiento psicoanalítico
la separacron. Este planteo fue justificado por la autora por la particular. situación familiar de trasplante de ambiente a que fue llevada la familia al tener que trasladarse,
a causa del tratamiento, desde el interior del país a Montevideo. Advirtió que si, la
separación no podía ser elaborada cabía la posibilidad de retomar el análisis. La segunda
etapa se inició diez meses después de la interrupción a raíz del surgimiento de varios
cuadros somáticos y la reaparición de la angustia.
El material que presenta el trabajo corresponde a la primera etapa y fundamentalmente al período próximo a la separación. Después de mostrar distintos aspectos
y defensas que caracterizaron el desarrollo del análisis, se presenta el material gráfico
tomado de once sesiones consecutivas, en que aparece el carácter peculiar del vínculo
.simbiótico. El analista es vivenciado como una parte del sujeto. Se da muy objetivamente la situación del doble, de la imagen del espejo o del gemelo. Se trata de discriminar qué es lo que en cada momento está en juego en lo proyectado en el analista.
En todo este material podemos apreciar las dificultades que aparecieron al enfrentarse
con 'la terminación temprana del análisis y que se evidenciaron por la alternancia 'de
los intentos de separación que fueron seguidos una y otra vez por una vuelta a .Ia
simbiosis. Estas dificultades son la expresión de la superposición de dos situaciones:
por un lado, vemos de qué modo se va estableciendo progresivamente la genitalidad,
pero, a la vez, cómo se ve impedida o dificultada por situaciones de fracaso que podemos catalogar como huidas, como angustia claustrofóbica.
S. F.
Soifer, R., Paz, L. R. de, y Montevechio, B., "Contribución
del .proceso analítico en niños"
al conocimiento
En este trabajo se controntan distintos esquemas referenciales en análisis, de
niños y las autoras aportan su propia concepción del proceso analítico .
• -:» .~~ste consístiría en cuatro etapas:
1) Un primer contacto reactivo, repetitivo y defensivo (por ejemplo, negarse violentamente a entrar- en el cuarto). Las autoras lo denominan defensa contra la reproducción de la simbioSis patológica. Por la Interpretación y la actitud del analista, evoluciona
al establecimiento de .otro nivel de vínculo simbiótico con el terapeuta.
2)' Primera mudanza, etapa en la cual el análisis pasa a representar para el niño
1a casa nueva donde traslada partes de su Yo (por ejemplo, trae un juguete para enriquecer su c'ajón de juguetes):
~655
Angel Garma y colaboradores
3) Segunda mudanza, etapa en la cual se establece de una 'manera gradual :y
discriminada el traslado de los elementos proyectados en el analista, al. mundo interno
del paciente, con reasunción de las ~uriciones delegadas anteriormente, lo que abarca
un largo período. Es .un proceso que sirve para la elaboración y, resolución del vínculo
simbiótico con el analista (desimbiotización). Se, puede concretar, en que el. paciente
se lleva algún objeto del análisis, expresión de la necesidad de, retener lo" incorporado
por temor a su destrucción interna.
4) Tercer mudanza del niño 'en el niño (el 'Inslqht) que para las autoras éonstituye la finalización del análisis.
. E!l esta etapa hay una, reproducción de. las ansiedades de ,pérdida que .se.fueron
elaborando con cada introyección y con cada identificación. Queda en el niñpla noción
de un mundo interno más discrimlnado y de, un lJlundo externo en el, cual, se puede
desenvolver, eon la libertad adecuada' a su edad. Esta mudanza se 'expresa en el frecuente comentario "ése soy yo". Culmina con la ,consolidación de la orpanlzaclón yoica
en la que el Yo infantil asume el rol de dueño de casa, pero de un dueño de casa que
tiene padres, a quienes pedir ayuda ~n caso de necesidad.'
"
..'
.
En el caso clínico que' incluye el trabajo, luego eje la aperturay la ampHación
del juego, que incluye dibujos, construcciones, y competencias. más acordes con las
sublimaciones de la edad del paciente, t~mbiénapareció 'la v~rbá¡'¡zación' delós'''conflietos sobre la base de relatos y una actlvapartlclpaclón en las interpr~íaciones:'
, "J
.~ ,Jn la finalización del análisis,' es muy ilustrativo de la elaboración de la futura
separación un juego con figuritas, en el cual el paciente guarda en el puño de su camisa
una figurita secreta, como indicio de la posibilidad de reiniciar la actividad lúdica, es
decir el vínculo con la terapeuta, cuando necesite recurrir. a él.
. .
El criterio de las autoras para la fínalizació¡'''del análisis' ccnslstló"
evaluar
la evolución francamente favorable, la satisfacció~de"los
padres, y que luego de :trás
años y medio de tratamiento, el paciente se podía manejar dentro de las expectativas
comunes a su edad.
'
en
Grinberg, R., Faigon, D., y Soifer, R., "Conceptos actuales sobre :el
análisis de niños en el grupo 'argentino"
.
,
:656
Aunque no hay reterenclas a las últimas etapas del tratamiento: psicoanalítico
de niños, es interesante citar lo que en .forma unánime se _consideró .corno: criterio .de
curación en las respuestas de una encuesta dirigida a los analistas' de' 'niños del' grup:o
j
Las etapas finales y la terminación del tratamiento, psíccanalitlcc
argentino. Las respuestas especificaron una, modificación :intrapisquica y: úÍ1á modificación de la conducta.
Se entendió principalmente por modificación intrapsíquica: la mayor Inteqración
del YO, la modlflcaclón y ampliación del espectro de mecanismos de defensa, .la menor
rigidez del' Superyó, ,el afianzamiento del objeto bueno interno y la, dlsmlnuclón de la
ansiedad persecutoria. Como, elementos complementarios se tndlcarcn.. mayor capacidad
sublimatoria, mayor consciencia de enfermedad, un grado' adecuado de'resolución de,
la transferencia negativa,' mayor, tolerancia a la ansiedad, depresiva, y establecimiento
de tendencias reparatorias de acuerdo con la edad del paciente.
En cuanto a la modificación de la conducta -derivada
de la modificacióri-Intrapalqulca=-, las respuestas menclonaron: una mejor relación con el mundo externo y la
cesación de los slntomas. Se consideraron asimismo como aspectos complementarlos:
mayor, tolerancia' a la frustración; mayor independencia; mayor capacidad de sImbolización, de verbalización y de aprendizaje; y disminución de las actitudes masoquistas.
E. G.. de G, ',.'
Pearson, G., "Algunos
y adolescentes"
aspectos
de la terminación
en análisis ,de niños
El autor hace recordar las postulaciones de Freud enunciadas en Análisis terminable e interminable cuando afirma que dos condiciones deben. estar cumplidas, al finalizar un tratamiento psicoanalltico: el paciente debe verse libre de los síntomas que
lo llevaron al análisis y debe tener elementos para poder estar seguro de, que no se
dará una repetición del proceso patológico. Estas postulaciones son válidas. tanto para
el análisis de adultos como para la termlnacién del análisis de niños y adolescentes.
En la práctica los criterios para la terminación del análisis de un niño, o de un
adolescente se apoyan en las postulaciones de Freud y de Ana Freud,
Estos criterios implican:
1) Resolución, de los síntomas neuróticos;
2) crecimiento del V.o y progresión de La libido hacia ,una conducta y. una relación objetal adecuadas a la edad cronológica del paciente;
3) resolución de los' puntos de fijación y de estancamiento libidinosos;
4) estabilidad en ia interrelación padres-htlos, Si los padres .demuestran. conductas inadecuadas ponen en peligro los progresos aJcanzg¡dos,por"E:l1,niño!
.' especialmente cuando -éste es un latente o un niño preescolar .. En 'tales casos es aconsejable la terapia de los padres.
657
Angel Garma y colaboradores ,
Estos criterios son igualmente válidos para' los adolescentes.
Algunos slntomas o fijaciones se resuelven sólo en las fases terminales del
tratamiento.
El autor llama la atención sobre el problema del lollow up y del reanálisis. SUgiere que al niño pequeño se le debe señalar que, verá a su terapeuta cada tanto durante sus años de latencia y que puede llamarlo cuando lo necesite. Estas entrevistas
periódicas tienen el valor de confirmar periódicamente la fluidez evolutiva de la libido
y el desarrollo del Yo. La misma sugerencia es válida para la terminación del análisis
del niño durante la latencia. Pueden mantenerse entrevistas' con él en, el transcurso de
la adolescencia.
Durante la adolescencia ,no es infrecuente la necesidad de un reanálisis.
E. S. L.'de F¡
Kohrman, R., "Problemas de la terminación en análisis de niños" (Relatos
de mesas redondas de la Asociación Psicoanalítica Americana)
ÁI abocarnos a la sjntests de esta mesa redonda, publicada en ~I Journal 01 the
American Psychoanalytic Association, tuvimos que enfrentar exposiciones variadas; teóricas, técnicas y clínicas, alternadas con intervenciones de valor heterogéneo.
'Recurrimos a' nuestra experiencia en, psicoanálisis de niños, lo cual nos permitió
selecclonar y ordenar lo' esencial de los datos presentados y vertlrlos de una mañera
que sea aprehensible para el lector.
En primer lugar enumerarnos todas las preguntas alqnttlcáífvas
realizadas durante la mesa 'redonda. Luegó agrupamos las respuestas en los siguientes 'Item generales:
a. Factores' de' terminación
b. Factores de terminación
c. Factores de terminación
en relación con el paciente;
en relación con la familia;
en relación con la orientación teórica
y
fécnica del
analista;
d. Diferencias entre la termlnaclón del análisis 'de niños y el
e. El analista: frente al niño
que termina
su análisis.
..
.
.
658
de
adultos;
Esta mesa redonda se Órganizó sobre 'la base de -Ia idea de' :uh' 'diálogo acerca
del tema con analistas de experiencia y la posibilidad de' discutir sus .réspuestás
en su
presencia, durante la reunión.
•
'
Se supuso que el intercambio entre los' analistas de - niños y, de adultos enriquecería la experiencia de ambos, grupos, El análtsls de niños contribuye al análisis
Las etapas finales y la terminación del tratamiento psicoanalitico
de adultos con la perspectiva del desarrollo y las formulaciones .referentes al. cambio,
la adaptación y los aspectos del desarrollo de la personalidad adulta,' como tambtén
con los detalles, la economra y la comprensión de actitudes y reacciones infantiles.
El análisis del adulto contribuye con una imagen más clara de la situación anaIftica, lo que permite planear y predecir con mayor utilidad el futuro desarrollo para
los pacientes niños.
.
.
Preguntas significativas
realizadas
durante la mesa redonda
1. ¿Qué factores determinan la terminación del análisis?
2. ¿Un análisis comenzado en una etapa del desarrollo infantil se continúa en
la etapa subsiguiente?
.
3. ¿La reconstrucción genética es un factor codeterminante para la decisión
de terminar? ¿Quién hace la reconstrucción, el paciente oel analista?
4. ¿Hay trabajo de elaboración en ia etapa terminal? ¿Cuándo cesa la' elaboración? ¿Continúa luego de terminar formalmente el análisis?
5. ¿Qué hay de diferente entre el análisis del adulto y el infantil? ¿Como en e.l
adulto, es sinónimo de una resolución de transferencia? ¿Es sinónimo de elaboración?,
6. ¿Terminar implica la detención del tratamiento? ¿O el hecho puede. ser definido en términos metapsicológicos?
..
7. ¿Qué es terminable? ¿Por qué el tratamiento se detiene?
8. ¿Cómo se reflejan los problemas del desarrollo en curso
la duración del
tratamiento?
9. ¿Abandono ti duelo como tema central de separación?
10. ¿Cómo se encara el problema de Ja inmadurez yoica y el de los efectos
de los traumas. actuales que van transcurriendo?
11. ¿El terminar un análisis de niños es también problema del analista?
En algunos casos las respuestas fueron directas y en otros hubo que inferirlas
a través de la discusión o los comentarios realizados a las aportaciones clfnicas.
én
a. Factores en relación con el paciente
1. Criterios generales para comenzar un análisis
Edad
observador y
Fase
(respecto de
apropiada: El pacientito debe encontrarse en condiciones de ser autoautocrítlco en cierta medida para poder tomarlo en tratamiento.
del desarrollo: Criterios específicos para prelatencia, latencia, adolescencia
la forma de encarar la terapia).
659
Angel Garma y colaboradores
Psicopatología: Los pacientes con neurosis terminan el análisis; es decir ¡'egan
a' su culminación. En el caso de los niños con perturbaciones del carácter se interrumpe
el tratamiento. No se puede realizar un análisis completo.
2. Criterios "guías" para terminar el análisis
Haber alcanzado consolidación interna.
Desaparición de síntomas.
Capacidad para obtener un mayor desarrollo .
.Capacidad de hablar directa 'Y' francamente sobre sí mismo.
de
Capacidad del Yo para ajustarse 'a ' las 'condiciones generales
manejar la relación con los padres.,
,. ,. --
'
vlda,para
.
Contlnuaclón del desarrollo a. pesar de los puntos. de fijación y de los conñlctos
apropiados a la fase o las condicfo'nes ambientales (Buxbaum y Neubauer).' ,
3.
Proceso de'terminación
Se presentan:
Repetición de problemas.·
Balance de la relación.
Comparación entre el pasado y el presente.
Capacidad de evaluación objetiva y prueba de realidad.
Insight de la relación del anallsta con imagos parentales.
Proyección hacia el futuro.
Dirección hacia el mundo externo.
b. Factores en relación con la familia del paciente
Se toman en cuenta:
Nivel: educacional, social, económico.
Actitud de la familia frente al aTlálisis.
Problema específico: hijos de colegas.
,
660
"
Por ,~ieIlJPJQ;<sih,ay,resentimiento. familiar se debe interrumpir. Se' recomienda
el. apoyo .de la familia, incluyendo el envio de la familia, aunanallsta
para' poder comenzar un tratamiento o frente a ansiedades pOL$U terminación o bien por' su: prolongación.
Las etapas finales y la terminación del tratamlento psicoa'nalítico
C.
Factores en relación' 'con la orleniación teórica y técnica del analista
Orientación teórica
1, Posición con respecto a los fines del análisis: Hay. tres tipos. de planteas. que
en definitiva conducen a duraciones. crecientes de tratamiento: a), preparar para un
futuro análisis o para las tendencias espontáneas
a la curación (análisis, cortos); b) descubrimientos de las raíces del conflicto y prosecución del desarrollo (análisis intermedios); e) abordar todos los aspectos del carácter (análisis prolongados),
2, Posición con respecto a la transferencia o la neurosis dé íransferencia: 'Se
aconseja terminar en una fase de relativa transferencia positiva para facilitar el retorno
al anállsls ;(B. Bró~steih).
. - El uso de la transferencia es ·limitado .. Hay "momentos" de transferencia. La
transferencia sería la vivencia de las experiencias del pasado, y no' la de'.la: relación
presente con los padres (Marianne Kris).
El analista puede ser un objeto real (Francis. y Waeder"Hall),.:
En ,I~s .,!iños. la .neurosis de transferencia es diferente por su dependencia de
los padres, parla imposibilidad del analista de distinguirlos
traumas recientes de los
anteriores, en especial' en los niños pequeños (satus).
El mayor prccíeniade la terminación sería la dificultad de retirarlas cargas dél
analista como objeto tránsfe~encial (Vveiss). .
"
, El trabalo 'de "a terminación consiste en resolver 'Ia transferencia. La manifestación en el analista de esto ("contratransferencia" resuelta) es no querer escuchar hablar
més del paciente, o' sea renunciar a ser la figura transterenclal (Kohrman),
E.la,borarla transferencia no sería un fin, sino un medlo. Sería más provechoso
tomar en cuenta la relación entreTase de. desarrollo ypatotoqta (Sálus).
. .
. Luego de la resolución de la transferencia infantil, el niño es capaz de lograr
una nueva relación co~sus
padres y de ·.h~ce~ nuevas rela~ioriesoJ:Íjetaies; relativamente libres de ataduras arcaicas. En este proceso el analista puede volverse una
.persona real durante la fase terminal. Dejar al paciente es un trabajo adicional que
óptímarnente tendría que llevar a la' intemalizacjén (Jessner). Habría' aquí una despedida
de una persona a la que .se estima.
. , '.
,- . "
o'
'
,,,
'
•
,
3. Posición con respecto al valor de la reconstrucción genética y la' posibilidad
de elaboración en la fase terminal
"
..
"-'
-' - , '.'
,
, 1:' La reconstrucción genética es'limitada en' el- análisis de niños' porque depende' dé la áscctacíón
ttbre y la transferencia, que también es llmltada, Antes' de la
latencia faltan formaciónes reactivas y recuerdos encubridores (B. Bronstein):
661
Angel Garmay colaboradores
11. Es posible y cuando ocurre Jos resultados son duraderos y más completos;
se puede terminar el tratamiento (Marianne Kris, Salus).
111. La elaboración es más limitada por el continuo proceso de desarrollo y
maduración y la movilización hacia nuevos intereses, amistades y gratificaciones externas
(Marianne Kris, B. Bronsteln).
IV. Cuando hay demasiado investimento libidinoso en nuevos objetos y poca
elaboración, .está indicado interrumpir (Neubauer).
Orientación técnica
1. Cuándo terminar: El consenso mayoritario fue terminar cuando el desarrollo
ya no se encuentra perturbado, o sea que no hay que lidiar con la compulsión a la
re·petición, sino con' traumas actuales y el niño lo sabe (Edith Buxbaum, Marianne Kris,
Waeder Hall).
2. Poner fecha Umite o no:
1. No suele ponerse como parámetro una fecha de terminación (M. Krls);
11. Si se pone una fecha límite en determinados casos; esta medida tiene relación con considerar al analista también como objeto real (Francis, Waeder Hall).
111. El analista tendría que permitir la interrupción del tratamiento en cualquier momento en que el paciente lo desee, independientemente de la edad (Kohrman).
3. En qué situación terminar: Predomlnlo
de transferencia positiva para facilitar el retorno (Berta Bronstein).
Con un abordaje' de las expectativas del paciente, de los padres y del analista.
Sería necesaria la elaboración del proceso de terminación y' ei duelo (Natan N. Root).
No terminar si el análisis es, vivído como pérdida muy intensa; primero elaborar
y luego encarar la separación (Marianne Kris).
, _ 4. Con respecto a' continuar de una fase a otra: No prolongar demasiado el
análisis (B. Bronstein, Marianne Kris).
Seria pertinente el pasaje de prelatencia a latencia, cuando todavía no se
han resuelto suficientemente fijaciones pregenltales o el niño llegó a la latencia y no
se sabe el grado de eláboraclón,
662
5. La ayuda educacional como complemento. de la' terminación del análisis:
Cuando hay situaciones especiales (zonas muy pobres, padres sin insight psicológico),
además del -anállsls exitoso' de la relación patológica. del paciente con el medio, es
Las etapas finales y la terminación deltratariliento
psicoanalítico
necesario dar ayuda (medidas amblentales, clarificación)
para evitar situaciones que
los' niños, por no. ser completamente autónomos y por ser' normalmente inmaduros,
no pueden modificar (Francis y Waeder. Hall) .:
6. El follow-up
y los contactos
posteriores:
Dejarlo en manos de los niños. Ellos no abusan (Edith Buxbaum).
En niñ~s perturbados o con padres. pslcótlcos, controlar periódicamente.
Aceptar contactos
posterminación para evaiuar el resultado del análisis respecto del manejo de 'Ios 'conflictos y las nUevassitua~i~ri'es pórenfrentar
(Salus,' Ross
y Jessner).
d. Diferencias entre la terminación
del análisis de niños y el de adultos
La. elaboración es más limitada. Por su. desarrollo, el chico prefiere seguir
adelante y no rever, reintegrar y reorganizar. Al mismo tiempo, esto ayuda al analista
porque lleva al niño a la consolidación del eparato pstculco y a la expansión del Yo.
Eh los niños el terapeuta enfrenta procesos en desarrollo y no una neurosis
encapsulada. Cuando se alcanza el punto donde ya no hay perturbación, o sea
donde ya no hay compulsión a la repetición, . puede considerarse la terminación
(Edith Buxbaum).
El proceso en niños es especial y requiere una modificación porque el pensamiento y las acciones de los niños son distintos, y su dependencia de los padres
es apropiada.
.
El adulto puede mantener la alianza de trabajo durante los períodos neg~tivos, pero el niño tiene menos capacidad de, tolerar' este tipo de tensión (Francis y
Waeder Hall).
e. La terminación
COmo problema para el analista de niños
Frecuentemente la decisión de los padres de interrumpir es simultánea con la
del analista (Kohrman).
La contratransferencia
perturbadora es más intensa.
El analista suele tener dificultades para separarse (Weiss).
'Es un problema más difícil para el anaiista cuando está preocupado por él
futuro del paciente o por la regresión que puede ocurrir una vez terminado el análisis.
Cuando el analista es consciente de las capacidades del paciente, el tópico más importante de la terminación es la angustia de separación (Salus).
·663
Angel Garma y colaboradores
a
El analista tiene que soportar la pena por la renuncia
seguir, siendo una
figura transferencial, asl como el reconocimiento de que, una persona' real; tanto
el paciente como él mismo, no es tan deseable (Kohrman),
Se presentó material clínico interesante en relación con estos temas,
Algunas preguntas quedaron sin 'contestar,
Participaron: Albert J, Solnit, Peter Neubauer, Berta Bronstein, Marianne Kris,
John J, Francis, Waeder Hall,' Sydney G. Salus, Lucie Jessner, Helen Ross, John R,
Blltzer, Samuel Weiss, Myron R. Stocking, Marvin G. Brook,' Edith Buxbaum, Natan
N. Reat', Elean~r Galeson, Robert Kohrman y Robert M. Gluckman.
E. S. y H. C. K. de S.:
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