FORM-EMR-REVIEW OF SYSTEMS-2-spanish
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PT #________________ NOMBRE DEL PACIENTE_________________________________FECHA__________ REVISION DE SISTEMAS Favor marcar los sintomas que tiene y dejar en blanco los que no tiene. GENERAL Cansado/fatigado ______ Cambio de peso ______ Aumento-cuantas libras? __________ Rebaja-cuantas libras? __________ OJOS Parpados caidos ______ Correccion de vision ______ Lentes de contacto ______ Espejuelos/gafas ______ Dificultades de vision ______ Vision doble ______ Vista nublada ______ Perdida de vision ______ OIDOS Dificultad entendiendo lo que oye ______ Sensacion de llenura en los oidos ______ Perdida de audicion ______ Sensibilidad a ruidos fuertes ______ Ruidos en los oidos/Tinnitus ______ Mareos/Vertigo ______ NARIZ Sangra ______ Tapada BOCA Boca seca ______ Mal sabor en la boca ______ Problemas con el sentido del sabor ______ GARGANTA Dificultad al tragar ______ RESPIRATORIO Asma ______ Tos ______ Con sangre ______ Enfisema ______ Corto de respiracion ______ Ronca ______ Despierta buscando aire ______ 1 CARDIACO Dolor de pecho mientras descansa ______ Por favor haga un circulo Suave moderado severo Dolor de pecho mientras ejercita ______ Por favor haga un circulo Suave moderado severo Pies hinchados/Edema Problemas del corazon Presion arterial alta Pulso acelerado/Palpitaciones Suave moderado severo ______ ______ ______ ______ GI Dolor abdominal Cambios en los habitos de bano Estrenimiento Diarrea Hepatitis Acidez/agruras Nausea Sabor agrio en la boca Excreta Negra/como brea Con sangre Vomitos GENITOURINARIO Dolor al orinar/Dysuria Sangre en la orina/Hematuria MUSCULO/OSEO Dolor de coyunturas Artritis Dolor de espalda Degeneracion de coyunturas Musculos Debilidad NEUROLOGICO Abnormalidad al caminar Dificultad al caminar Dificultad al correr Caidas frecuentes Cojera Arrastra los pies Tambaleo al caminar Balance Desmayo/perdida de conocimiento Cambio en forma de pensar Pensamientos abruptos Concentracion ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ 2 Confuso/desorientado Ataques/convulsiones Generalizados con fiebre alta Recurrente por largo tiempo Una sola Coordinacion Poca consciencia mental Con sueno durante el dia Mientras conduce Mareos inclinandose episodios recurrentes moviendose de lado cambios de posicion Desmayos Dolor de cabeza Cabeza liviana Perdida de conocimiento Perdida de sensacion Perdida de memoria Adormecimiento ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Favor circule el lugar correcto Brazo izquierdo brazo derecho Pierna izquierda pierna derecha cara Debilidad ______ Favor circule el lugar correcto Brazo izquierdo brazo derecho Pierna izquierda pierna derecha Problemas del habla o lenguaje Va y viene Olvida palabras Habla o hace ruidos sin querer Lengua trabada tartamudea leer escribir ataques con la vista ida Cosquilleo cara ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Favor circule el lugar correcto Brazo izquierdo brazo derecho Pierna izquierda pierna derecha cara Temblor ______ Favor circule el lugar correcto Brazo izquierdo brazo derecho Pierna izquierda Pierna derecha cara 3 PIEL/PECHO Seco Psoriasis Ramazon/ronchas/alergia/salpuido ALERGICO/INMUNOLOGICO Alergias nasals Desorden inmunologico HEMATOLOGICO/LINFATICO Anemia Transfusion Transfusion(s) pasadas Sin reaccion Con reaccion ENDOCRINO Apetito excesivo Sed excesiva Sudor excesivo Orinar excesivamente Intolerancia a las temperaturas Problemas de tiroide PSIQUIATRICO Cambios de personalidad depresion presente alternado con alegria extrema va y viene pensamientos suicidas demasiada nerviosidad problemas de sueno se despierta en medio de la noche duerme demasiado insomnia falta de necesidad de dormir dificultar para dormirse se despierta muy temprano pesadillas camina mientras esta dormido estres tension ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ 4
