Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado no

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 424-427)
NOTA CLÍNICA
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado no
sospechado en cirugía de urgencia. Orientación diagnóstica
y terapéutica
J. Barrio*, V. Peris*, I. Asensio*, I. Molina*, F. López*, V. García**
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Resumen
La solicitud sistemática de pruebas complementarias preoperatorias en pacientes asintomáticos da lugar a un porcentaje no esperado de resultados anómalos que raramente
influyen en el manejo perioperatorio del paciente, pero que sí
pueden llevar a un retraso no justificado de la intervención,
que en cirugía de urgencia puede ser de gran importancia.
A una mujer de 55 años con diagnóstico clínico de apendicitis aguda se le objetivó un tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPA) prolongado (TTPA en ratio 1,94)
en el preoperatorio. Una anamnesis dirigida en la que no
se puso de manifiesto la posible presencia de coagulopatía,
y la ausencia de corrección del TTPA al mezclar plasma
normal con el plasma problema, hizo sospechar la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, y se pasó
a la cirugía sin más demora y sin más actuaciones adicionales. La cirugía y el postoperatorio transcurrieron sin
incidencias hemorrágicas. El estudio de coagulación postoperatorio confirmó la presencia de un anticoagulante circulante tipo anticuerpo anticardiolipina.
Las principales posibilidades diagnósticas ante una
mujer con un TTPA prolongado no sospechado son la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, un
déficit de factor XI, un déficit de factor XII o un déficit de
factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand.
Una correcta historia clínica dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía, y una básica prueba de laboratorio
(mezcla de plasma normal con el plasma problema) permite orientar nuestra actuación en cirugía de urgencia.
Palabras clave:
Hemostasia: Tiempo de tromboplastina parcial activado.
Anestesia. Anticuerpos anticardiolipina. Factores sanguíneos de la
coagulación. Enfermedad de von Willebrand.
*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio.
Correspondencia: J. Barrio Mataix.
C/ Llano de Zaidía n.º 20, 8ª.
46009 Valencia.
E-mail: jbarrioz@medynet.com
Aceptado para su publicación en julio de 2002.
424
Summary
Unforeseen prolonged activated partial
thromboplastin time during emergency
surgery: approaching diagnosis and therapy
Systematic complementary testing for asymptomatic
patients before surgery yields an unexpectedly high percentage of anomalous results. Such results rarely affect
perioperative management of the patient but may lead
to unnecessary delays, which are potentially of great
importance in emergency surgery.
A 55-year-old woman with a clinical diagnosis of acute appendicitis was seen to have a prolonged activated
partial thromboplastin time (APTT) of 1.94 before surgery. The patient’s history did not suggest a coagulation
disorder was likely, and when mixing normal and problem plasma failed to correct the APTT, we suspected an
unspecified circulating anticoagulant was present. Surgery was delayed no further and no measures were
taken. No excessive bleeding ocurred during surgery or
postoperative recovery.
The main possible diagnoses for a women with unforeseen prolonged APTT are the presence of an unspecified circulating anticoagulant, factor XI or factor XII
deficiency, or factor VIII deficiency associated with von
Willebrand disease. Focusing on detecting a coagulation
disorder while taking a patient´s history and perfoming
a simple laboratory test (mixing normal and problem
plasma) can be useful for orienting management in
emergency surgery.
Key words:
Hemosthasis: Activated partial thromboplastin time. Anticardiolipin
antibodies. Blood factors, coagulation. Von Willebrand´s disease.
Introducción
La prevalencia de resultados anómalos en las pruebas de coagulación solicitadas de forma sistemática
50
J. BARRIO ET AL.– Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia.
Orientación diagnóstica y terapéutica
en el preoperatorio de pacientes sin factores de riesgo
para el sangrado llega hasta el 4 y el 15% según algunas series1,2. Una alteración analítica aislada de la coagulación del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) o del tiempo de protombina en un paciente
sin antecedentes hemorrágicos tiene un bajo valor predictivo para el sangrado perioperatorio, y en algunos
casos es causa no justificada de retraso de la cirugía y
de transfusión de plasma fresco congelado 3-5. Para
actuar con seguridad, especialmente en situaciones de
urgencia, y evitar demoras innecesarias o situaciones
comprometidas, ante una alteración analítica de la
hemostasia se debe acotar las posibilidades diagnósticas, distinguiendo aquellas situaciones potencialmente peligrosas en un paciente asintomático, como pueden ser la enfermedad de von Willebrand o un déficit
de factor XI, de aquellas otras situaciones en que, salvo excepciones, no se van a asociar a riesgo hemorrágico, como la presencia de anticuerpos circulantes
inespecíficos4.
Presentamos la orientación diagnóstica y terapéutica que se realizó en una mujer con diagnóstico clínico de apendicitis aguda que presentó un TTPA prolongado de forma aislada no sospechado en el
preoperatorio.
Caso clínico
Mujer de 55 años, 65 Kg de peso y 156 cm de altura que
acudió a urgencias del hospital por dolor abdominal localizado en fosa ilíaca derecha, con defensa a la palpación,
acompañado de febrícula de 12 horas de evolución. Como
antecedentes personales destacaban hipertensión arterial en
tratamiento con fosinopril y torasemida, síndrome depresivo
en tratamiento con citalopram, doble marsupialización por
Bartholinitis hacía 2 años, y 4 embarazos, con 1 cesárea y 3
partos vaginales, todo ello sin incidencias reseñables. Ante
la sospecha clínica de apendicitis aguda se solicitaron pruebas complementarias preoperatorias, que incluyeron electrocardiograma, hemograma, bioquímica con pruebas de función hepática (bilirrubina total, transaminasas) y hemostasia.
Se obtuvieron resultados dentro de la normalidad salvo en el
hemograma (leucocitos 14,6 109/l, 77% neutrófilos) y en la
hemostasia, cuyo resultado fue: tiempo de protrombina en
ratio (INR) 1,09, TTPA 58 segundos, TTPA en ratio 1,94. Se
realizó una segunda hemostasia que confirmó la prolongación del TTPA. En este momento se llevó a cabo una anamnesis dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía, sin
detectar antecedentes personales o familiares hemorrágicos
o trombóticos (no se disponía de los resultados analíticos de
las intervenciones previas pues se habían realizado en otro
hospital). En el laboratorio de urgencia se practicó la prueba mezcla del plasma problema pobre de plaquetas con
plasma normal pobre de plaquetas en partes iguales para
valorar la posible corrección del TTPA, corrección que no
51
se evidenció, por lo que, al estar la paciente asintomática
para sangrado, se sospechó la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, y se decidió pasar a la cirugía
sin más actuaciones. Se practicó la apendicectomía, cursando tanto la intervención como el postoperatorio sin incidencias hemorrágicas.
El estudio de coagulación practicado en el postoperatorio
puso de manifiesto por medio de enzimoinmunoanálisis
(ELISA) la presencia de un anticoagulante circulante inespecífico tipo anticuerpo anticardiolipina, siendo el anticoagulante lúpico negativo y normal la actividad de los factores de coagulación estudiados (FVIII, FIX, FXI, XII).
Discusión
El objetivo de un test preoperatorio es detectar
anormalidades que puedan modificar el manejo anestésico-quirúrgico y mejorar la evolución de los
pacientes3,4. La solicitud rutinaria de pruebas complementarias preoperatorias en pacientes asintomáticos
da lugar a un porcentaje de resultados anómalos no
esperados que raramente influyen en el manejo perioperatorio6-8. Según distintas series, la proporción de
alteraciones en las pruebas de coagulación solicitadas
de forma sistemática en pacientes sin factores de riesgo
para el sangrado oscila entre un 2,4% y un 15,6%1-3,9.
Rara vez el resultado de la coagulación en estos trabajos cambió el manejo clínico del paciente. No se ha
demostrado beneficio en la solicitud preoperatoria de
rutina del TTPA y del tiempo de protrombina3,10,11, y
son múltiples las publicaciones que recomiendan solicitar las pruebas preoperatorias de coagulación según
las características de los pacientes (anamnesis dirigida/exploración física) y de la intervención 3,7,8,12. A
pesar de estas recomendaciones de la bibliografía
científica, las pruebas de coagulación y el hemograma
son las pruebas preoperatorias solicitadas con más
frecuencia en la práctica asistencial13-15. La presencia
de un resultado anómalo en la consulta de preanestesia permite su valoración preintervención; distinta
consideración se produce en cirugía de urgencia, donde un retraso de la misma puede tener repercusiones
deletéreas para el paciente, por lo que la orientación
diagnóstica y terapéutica son claves para actuar con
seguridad.
El valor predictivo para el sangrado perioperatorio
de una alteración analítica aislada de la coagulación,
como el TTPA en este caso, en un paciente sin antecedentes hemorrágicos, es muy bajo3-5. En urgencias,
una correcta historia clínica, dirigida hacia la posible
presencia de coagulopatía o de factores de riesgo para
la misma, apoyada con una prueba básica y rápida de
laboratorio (mezcla de plasma problema pobre de plaquetas con plasma sano pobre de plaquetas) permite
425
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Núm. 8, 2002
acotar las posibildades diagnósticas y orientar nuestra
actuación.
La ausencia de patología asociada, así como de
otros signos clínicos u otras alteraciones en las pruebas de laboratorio permite descartar coagulopatías
adquiridas como hepatopatía, coagulación intravascular diseminada, deficiencia de vitamina K (desnutrición severa, resecciones intestinales amplias, enfermedad inflamatoria intestinal...) o presencia de
anticoagulantes circulantes específicos (aunque puden
ser espontáneos, especialmente en ancianos, son propios de hemofílicos que han recibido tratamiento sustitutivo, pacientes politransfundidos o heparinizados,
en la mastocitosis papulosa...) 4,16,17. En cuanto a las
coagulopatías congénitas, en las mujeres, salvo raros
casos de homocigocia, mutación en ambos cromosomas X o portadoras con alto grado de lyonización del
cromosoma normal, se puede descartar tanto la hemofilia A como B al ser de herencia recesiva ligada al
cromosoma X18,19. En los hombres, la ausencia de historia de hemorragia tanto personal como familiar, permite prácticamente descartar una hemofilia moderada-severa, en la que la clínica aparece desde edades
tempranas. Déficits congénitos de factor II, V, VII o X
son muy infrecuentes20.
Por tanto, descartando las posibilidades anteriores,
ante una mujer con historia negativa para el sangrado
con un TTPA prolongado como única alteración analítica, deberemos considerar la posible presencia de
un anticoagulante circulante inespecífico, o la posibilidad de un déficit de factor XI o XII, o un déficit de
factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand4.
Los anticoagulantes circulantes inespecíficos (anticoagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina, anticuerpos antifosfolípido específicos) son inmunoglobulinas con afinidad por los fosfolípidos cargados
negativamente, que impiden que el proceso de coagulación in vitro se desarrolle normalmente, pero no perturban la hemostasia in vivo si no asocian plaquetopenia o disminución de la protrombina por aumento de
su aclaramiento, por lo que no precisan ningún tratamiento preoperatorio21. Se presentan en un 15-20% de
enfermos con lupus, en otras patologías inmunes,
inducidos por fármacos (fenotiacinas) o incluso en
gente sana, y se asocian a abortos de repetición y a
fenómenos trombóticos16. Los anticoagulantes inespecíficos se caracterizan por la incapacidad del plasma
normal de corregir la prolongación del TTPA.
El déficit de factor XI es un raro déficit congénito
de la coagulación, con herencia autosómica recesiva,
con baja propensión al sangrado espontáneo, pero con
riesgo de hemorragia postoperatoria, especialmente en
cirugía sobre mucosas, y tras traumatismos22. Existe
426
baja correlación entre el nivel de factor y la tendencia
al sangrado, por lo que es difícil predecir el riesgo de
sangrado perioperatorio. La profilaxis para el sangrado en estos pacientes se ha realizado tanto con plasma
fresco congelado como con concentrado de factor XI
inactivado de virus. También se ha demostrado eficaz
en la profilaxis, en formas moderadas-severas, la asociación de desmopresina junto a antifibrinolíticos23-25.
La desmopresina parece ser que induce una moderada
elevación de factor XI, por mecanismos no conocidos,
que junto a la elevación del factor VIII-von Willebrand, contribuye a la eficacia hemostática.
El déficit congénito de factor XII, de herencia autosómica recesiva, da lugar a una prolongación del
TTPA sin asociarse a hemorragia activa ni a riesgo de
sangrado, por lo que no precisa tratamiento. Parece
ser que existen mecanismos alternativos de activación
de la vía intrínseca de la coagulación21.
La enfermedad de von Willebrand es la enfermedad
de la coagulación hereditaria más frecuente26. Es una
alteración de la hemostasia primaria, pues el factor de
von Willebrand participa en la adhesión plaquetar.
Presenta una escasa tendencia al sangrado, y no se
asocia a hemorragia espontánea excepto en los casos
más graves. A su vez, el factor von Willebrand actúa
como estabilizador del factor VIII, impidiendo su
rápido aclaramiento, por lo que el TTPA estará prolongado en los casos que se asocie a déficit de factor
VIII 16. La prolongación del TTPA puede llevar al
diagnóstico de una enfermedad de von Willebrand no
sospechada por la clínica4. La profilaxis para la hemorragia se ha realizado tanto con antifibrinolíticos,
como con desmopresina, crioprecipitado, plasma fresco congelado o concentrado de factor VIII rico en factor von Willebrand26,27.
Todo déficit de factor se caracteriza por la capacidad del plasma normal de corregir la prolongación del
TTPA.
En conclusión, teniendo presente las principales
posibilidades diagnósticas ante una mujer asintomática
con un TTPA prolongado (presencia de un anticoagulante circulante inespecífico, déficit de factor XI, déficit de factor XII o déficit de factor VIII asociado a la
enfermedad de von Willebrand), junto a la historia clínica, la mezcla de plasma normal pobre de plaquetas
con el plasma problema pobre de plaquetas, orientará
nuestra actuación en urgencias. La ausencia de corrección del TTPA, como en el presente caso, nos orientará hacia un anticoagulante circulante inespecífico, y
habrá que proceder a la intervención sin más actuaciones, al no asociar riesgo hemorrágico. La corrección
del TTPA tras la mezcla, nos hará pensar en un déficit
de factores, presentando riesgo hemorrágico tanto el
déficit de factor XI como la posibilidad de una enfer52
J. BARRIO ET AL.– Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en cirugía de urgencia.
Orientación diagnóstica y terapéutica
medad de von Willebrand. En esta situación, las posibilidades en urgencias son la administración de plasma
fresco congelado perioperatorio, o la administración
de desmopresina junto a un antifibrinolítico, si no hay
contraindicación, al haberse visto eficaz tanto en la
enfermedad de von Willebrand como en el déficit de
factor XI23-25. Una última opción menos conservadora,
dependiendo del tipo de cirugía, y en especial en
pacientes con antecedentes quirúrgicos o traumáticos
previos sin incidencias, sería iniciar la intervención, y
administrar plasma fresco congelado sólo ante la evidencia de sangrado microvascular intraoperatorio, o
tendencia al sangrado postoperatorio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrwold DL. A prospective evaluation of
the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg 1988; 208:
554-557.
2. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997; 1: i-iv; 1-62.
3. Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing in
predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109: 236-243.
4. Cobas M. Preoperative assessment of coagulation disorders. Int Anesthesiol Clin 2001; 39: 1-15.
5. Samana M. Assessment of the coagulation in the perioperative setting.
ESA refresher courses 2000. http: //www.euroanesthesia.org/
pages/education/eduframe.html
6. Escolano F. Reflexiones sobre la valoración anestésica preoperatoria.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 1-3.
7. Houry S, Georgeac C, Hay JM, Fingerghut A, Boudet MJ. A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests.
Am J Surg 1995; 170: 19-23.
8. Narr BJ, Hansen TR, Warner MA. Preoperative laboratory screening in
healthy Mayo patients: cost-effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc 1991; 66: 155-159.
9. Schramm B, Leslie K, Myles PS, Hogan CJ. Coagulation studies in
preoperative neurosurgical patients. Anesth Intensive Care 2001; 29:
388-392.
10. Eisenberg JM, Clarke JR, Sussman SA. Prothrombin and partial
thromboplastin times as preoperative screening tests. Arch Surg 1982;
117: 48-51.
11. Suchman AL, Mushlin AI. How well does the activated partial thromboplastin time predict postoperative hemorrhage? JAMA 1986; 256:
750-753.
53
12. Roizen MF. Cost-effective preoperative laboratory testing. JAMA
1994; 271: 319-320.
13. Vilarasau Farré J, Martín-Baranera M, Oliva G. Encuesta sobre la valoración preoperatoria en los centros quirúrgicos catalanes (I). ¿Cuál es la
práctica preoperatoria? Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48:4-10.
14. Simon L, Sacquin P, Souron V, Mathiot JL, Hamza J, Sant Maurice C.
Evaluation of hemosthasis before obstetrical epidural anesthesia: a survey in 435 French obstetric departments. Ann Fr Anesth Reanim 1997;
16: 107-113.
15. Patel RI, Dewith L, Hannallah RS. Preoperative testing in children
undergoing elective surgery: analysis of current practice. J Clin Anesth
1997; 9: 569-575.
16. Viso Sarmiento M, López Fernández MF, Noya Pereira MS, Batlle
Fonroda J. Coagulopatías. Criterios diagnósticos y tratamiento. Medicine 2001; 8: 2809-2816.
17. Green D. Spontaneus inhibitors to coagulation factors. Clin Lab Haematol 2000; 22 Suppl 1: 21-25.
18. Barrio J, Añó C, Vicente R, Ramos F, Lorenzo JI, Argente J, et al.
Trasplante pulmonar y hemofilia. Consideraciones perioperatorias.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: 412-416.
19. Chan V, Chan WY,Yip B, Chim CS, Chan TK. Hemophilia B in a
female carrier due to skewed inactivation of the normal X-chromosome. Am J Hematol 1998; 58: 72-76.
20. Thompson AR. Surgical management of congenital clotting factor
deficiencies. En: Spiess BD, Counts RB, Gould SA, Ed. Perioperative transfusion medicine. Baltimore: Williams-Wilkins; 1998. p.267280.
21. Handin RI. Trastornos de la coagulación y trombosis. En: Isselbacher
KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martín JB, Fauci AS, Kasper DL, Ed.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1994.p.2077-2085.
22. Bolton-Maggs PHB. Factor XI deficiency and its management. Haemophilia 2000; 6 Suppl 1: 100-109.
23. Bauduer F, Bendriss P, Freyburger G, Ducout L, Marti B. Use of desmopressin for prophylaxis of surgical bleeding in factor XI-deficient
patients. Acta Haematol 1998; 99: 52-53.
24. Castaman G, Ruggeri M, Rodeghiero F. Clinical usefulness of desmopressin for prevention of surgical bleeding in patients with symptomatic heterozygous factor XI deficiency. Br J Haematol 1996; 94: 168170.
25. Franchini M, de Gironcoli M, Lippi G, Manzato F, Aprili G, Gandini
G. Prophylactic use of desmopressin in surgery of six patientes with
symptomatic heterozygous factor XI deficiency. Haematologica 2000;
85: 106-107.
26. Nitu-Whalley IC, Griffioen A, Harrington C, Lee CA. Retrospective
review of the management of elective surgery with desmopressin and
clotting factor concentrates in patients with von Willebrand disease.
Am J Hematol 2001; 66: 280-284.
27. Cohen AJ, Kessler CM, Ewenstein BM. Management of von Willebrand disease: a survey on current clinical practice from the haemophilia centres of North America. Haemophilia 2001; 7: 235-241.
427