Respuesta de los servicios de radiodiagnóstico ante ataques

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Radiologı́a. 2009;51(2):183–189
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Respuesta de los servicios de radiodiagnóstico ante ataques
terroristas con múltiples vı́ctimas
M. Martı́a,, J. Roldánb, M. Parróna, D. Bernabeua y R. Álvarez Salac
a
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
c
Servicio de Neumologı́a, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b
Recibido el 4 de marzo de 2008; aceptado el 4 de agosto de 2008
Disponible en Internet el 17 de marzo de 2009
PALABRAS CLAVE
Servicio de
urgencias;
Hospital;
Departamento de
radiologı́a;
Terrorismo
Resumen
Objetivos: analizar si el manejo radiológico de las vı́ctimas graves del 11M estuvo
condicionado por su elevado número en 2 hospitales de Madrid. Valorar la organización,
detectar fallos y proponer un protocolo de actuación desde los servicios de radiodiagnóstico.
Material y métodos: al hospital A llegaron 251 pacientes y al B 36. Ambos cuentan con
áreas de radiologı́a de urgencias y con protocolos para la atención a politraumatizados. Se
comparan: aspectos organizativos (clasificación, identificación), recursos materiales,
humanos, asistenciales (número y tipo de exploraciones) ası́ como el manejo radiológico
inicial, con el protocolo habitual y con las recomendaciones para incidentes con múltiples
victimas.
Resultados: los pacientes fueron clasificados en graves (175) y leves (76) en el hospital A y
en muy graves (13), graves (4) y leves (19) en el B. En ambos se reforzó el personal de
radiologı́a de urgencias. En el hospital A se practicaron 62 radiografı́as portátiles, 39
ecografı́as, 25 tomografı́as computarizadas (TC) craneales, 6 cervicales, 2 torácicas y 2
abdominopélvicas. En el hospital B se efectuaron 19 radiografı́as portátiles (74 en total), 9
ecografı́as y 17 TC cráneo-toraco-abdomino-pélvicas, 2 cervicales, 2 orbitarias y 2 de
senos.
Conclusión: en ambos hospitales cada vı́ctima se manejó como si hubiera sido única. Las
discrepancias entre ambos (porcentaje de TC) se debieron a diferencias en el protocolo
habitual para politraumatizados. Reconocidos los errores organizativos se propone un plan
de actuación sustentado en la correcta identificación y activación progresiva de recursos
materiales y humanos hasta alcanzar los efectivos suficientes.
& 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mmarti.hulp@salud.madrid.org (M. Martı́).
0033-8338/$ - see front matter & 2008 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2008.08.001
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184
KEYWORDS
Emergency
department;
Hospital;
Radiology
department;
Hospital;
Terrorism
M. Martı́ et al
Diagnostic imaging departments’ responses to terrorist attempts with multiple victims
Abstract
Objectives: To analyze whether the radiological management of seriously injured victims
from the March 11 terrorist attempt was affected by the large number of victims treated at
two hospitals in Madrid. To evaluate the organization for providing imaging services,
detect failings, and propose a protocol for diagnostic imaging departments.
Material and methods: Two hundred and fifty one patients arrived at hospital A and 36 at
hospital B. Both centers have emergency imaging areas and protocols for the treatment of
patients with multiple trauma. We compared organizational aspects (classification,
identification), material resources, human resources, healthcare resources (number and
type of examinations), as well as the initial radiological management with the usual
protocol and with the recommendations for incidents with multiple victims.
Results: In hospital A, patients’ injuries were classified as severe (175) or minor (76); in
hospital B, injuries were classified as extremely severe (13), severe (4), or minor (19).
Additional staff were assigned to the emergency imaging areas in both hospitals. In
hospital A, 62 portable plain-film radiographs, 39 ultrasonographic examinations, 25
cranial CT examinations, 6 cervical CT examinations, 2 chest CT examinations, and 2
abdominopelvic CT examinations were performed. In hospital B, 19 portable plain-film
radiographs (74 in total), 9 ultrasonographic examinations, 17 cranial-chest-abdominopelvic CT examinations, 2 cervical CT examinations, 2 orbital CT examinations, and 2 CT
examinations of the sinuses were performed.
Conclusion: In both hospitals, each victim was managed as if he or she were the only
patient. The discrepancies between the two hospitals were due to differences in the usual
protocol for multiple trauma patients. In light of the organizational errors discovered, we
propose a plan of action based on the identification and progressive activation of material
and human resources until sufficient levels are achieved.
& 2008 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
El 11 de marzo del 2004 (11M) Madrid sufrió el atentado
terrorista más grave de su historia, con más de 2.000
vı́ctimas, entre muertos y heridos. Aunque fue una gran
catástrofe1 no hubo desatención de vı́ctimas ni colapso del
sistema hospitalario, en general, ni de los servicios de
radiodiagnóstico, en particular2.
Hay pocas referencias acerca de la respuesta de los
servicios de radiodiagnóstico ante estos hechos3. En el 11M,
tras el desconcierto inicial, se aprendió sobre la marcha de
los propios errores, obteniendo, al final, unos excelentes
resultados. No obstante, se pusieron al descubierto algunas
dificultades en el manejo de las vı́ctimas.
El principal objetivo es determinar si la actuación inicial
de los servicios de radiodiagnóstico de 2 grandes hospitales
de Madrid (A y B) implicados en la atención de vı́ctimas del
11M estuvo condicionada por el elevado número pacientes.
Se analizan las similitudes y diferencias en el manejo de los
pacientes graves o muy graves entre ambos. Se valorará si
esta atención se realizó según las pautas de actuación
habituales en cada hospital o a las recomendaciones para
incidentes con múltiples victimas (IMV)1,3. También se
propone un protocolo de respuesta de los servicios de
radiodiagnóstico, incluido en los planes generales de
catástrofes de cada hospital, que permita actuar en las
mejores condiciones posibles en un hipotético evento
similar.
Ambos hospitales disponen de áreas de radiologı́a en las
urgencias, además de áreas de radiologı́a general, pediátrica y traumatológica con múltiples recursos materiales y
humanos. En ambos se suspendió la actividad programada en
radiologı́a general de forma temporal.
Hospital A
Recursos materiales. La sección dispone de 2 salas de
radiologı́a semidigital, una de ecografı́a, una tomografı́a
computarizada (TC) de 4 detectores, y 2 equipos de
radiologı́a y 1 de ecografı́a portátiles.
Recursos humanos. Un jefe de sección, 1 radiólogo
general, 2 residentes, 1 neurorradiólogo, 1 enfermero,
5 técnicos especialistas en radiodiagnóstico (TER) y un
auxiliar de enfermerı́a.
Protocolo de actuación habitual. Los pacientes politraumatizados ingresan en una unidad especı́fica, situada en
un piso superior, donde se efectúan radiografı́as portátiles de tórax, pelvis y columna cervical, y una ecografı́a,
según las indicaciones del American College of Radiologists (ACR) y American College of Surgeons (ACS)4,5.
Posteriormente, el intensivista responsable valora la
necesidad de exploraciones adicionales. Los pacientes
con traumatismos menores entran por la urgencia general
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Respuesta de los servicios de radiodiagnóstico ante ataques terroristas con múltiples vı́ctimas
185
Resultados
donde los médicos solicitan, de acuerdo con el radiólogo,
los estudios de imagen oportunos.
Hospital A
El dı́a del atentado llegaron un total de 251 pacientes en
menos de 3 h.
De manera espontánea el personal saliente de guardia
se quedó trabajando, y se estableció un equipo con un
radiólogo general, un neurorradiólogo y un residente. Se
alertó al equipo de radiologı́a vascular. La supervisora del
servicio coordinó las exploraciones en radiologı́a general y
un médico anestesista las de radiologı́a de urgencias.
Los pacientes fueron clasificados por un médico experto
en urgencias en 175 graves y 76 leves. La filiación completa
no fue posible inicialmente en algunos pacientes graves por
la ausencia de documentación y porque se encontraban
inconscientes.
Los pacientes graves se exploraron con radiografı́as y
ecografı́a portátiles en las salas de urgencias y en la unidad
de politraumatizados. Los pacientes graves que podı́an ser
desplazados a radiologı́a de urgencias eran vigilados en la
sala de espera por un residente de anestesia. Quedaron
ingresados 37 pacientes en unidades de crı́ticos. Los 75
pacientes leves fueron reconducidos al área de radiologı́a
general por celadores y voluntarios.
Todas las exploraciones se informaron a mano en el sobre
de las placas.
No se puede precisar el número exacto de radiografı́as
simples por un fallo del sistema informático, aunque sı́ se
sabe que 62 fueron portátiles de tórax y pelvis, 31 ecografı́as
portátiles, 8 ecografı́as en sala, 25 TC craneales, 6 de
columna cervical, 2 torácicas y 2 abdominopélvicas. Cinco
TC se efectuaron en el área de radiologı́a general. Se realizó
1 TC al 10% del total de pacientes, al 12% de los graves. Las
exploraciones y su distribución quedan recogidas en la figura
1.
Hospital B
Recursos materiales. La dotación en el hospital B es
semejante a la del hospital A, con 3 equipos de radiologı́a
portátil adicionales y una TC de 2 detectores situada a
15 m de la sala de reanimación.
Recursos humanos. Un radiólogo general, 1 residente y 1
neurorradiólogo consultor, además de 1 enfermero, 6 TER
y 1 auxiliar de enfermerı́a.
Protocolo de actuación habitual. El paciente entra
en la sala de reanimación. Si es grave y se genera
preaviso se alerta un equipo multidisciplinar (traumatólogo, cirujano general, radiólogo e intensivista, que es
el coordinador). Si no hay preaviso el paciente es
atendido por el médico de urgencias. Tras una primera
evaluación, y si el paciente está estable, es trasladado a
la TC para una valoración completa de sus lesiones.
En función de los hallazgos, el paciente es llevado
al quirófano, sala de vascular, unidad de crı́ticos
u observación6. En caso de pacientes inestables, se
efectúa ecografı́a FAST (focused abdominal sonogram for
trauma), y radiografı́as de tórax y pelvis portátiles, según
las guı́as del ACR y ACS4,5.
El dı́a del atentado llegaron 36 vı́ctimas en menos de
30 min.
Se comparan exclusivamente los aspectos organizativos y
asistenciales de los pacientes graves y muy graves, y las
exploraciones iniciales que se practicaron en la mañana del
suceso. No están incluidos los estudios diferidos o evolutivos
que se hicieron por la tarde, noche o en dı́as posteriores y
que, por tanto, no formaron parte de la evaluación inicial.
Hospital B
El personal de radiologı́a de urgencias se reforzó con 1
residente y el neurorradiólogo se personó, constituyéndose
70
Hospital A
60
50
40
30
20
10
0
Hospital A
TC
cráneo
TC
boby
TC
cervical
TC
órbita
TC
senos
25
2
5
0
0
Eco
Eco Rx tóraxFAST abdomen pelvi s
31
8
62
Figura 1 Exploraciones realizadas en el hospital A durante la valoración inicial de los pacientes. FAST: focused abdominal sonogram
for trauma; TC: tomografı́a computarizada.
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M. Martı́ et al
20
Hospital B
15
10
5
0
Hospital B
TC
cráneo
TC
boby
TC
cervical
TC
órbita
TC
senos
17
17
2
2
2
Eco
Eco Rx tóraxFAST abdomen pelvis
6
3
7
Figura 2 Exploraciones realizadas en el hospital B durante la valoración inicial de los pacientes. FAST: focused abdominal sonogram
for trauma; TC: tomografı́a computarizada.
un equipo de radiólogo general y neurorradiólogo, cada uno
con un residente. Se duplicó el personal no médico. Otro
residente se desplazó con el ecógrafo portátil a la sala de
reanimación. Se trasladaron equipos de radiologı́a portátil a
la salas de reanimación y a las unidades de crı́ticos con
entrada directa. Un radiólogo coordinó la distribución de los
pacientes en los diferentes equipos de TC.
Un médico experto en urgencias clasificó a los pacientes
según la gravedad adjudicándoles un color: rojo (muy
graves), amarillo (graves) y verde (leves), y un número de
orden sucesivo (rojo 1, rojo 2, amarillo 1, amarillo 2, etc.).
Se asoció un número de historia a cada paciente grave y muy
grave, y posteriormente se completó su filiación.
Los pacientes leves aportaron todos los datos de filiación,
quedando registrados con su número de historia desde el
primer momento.
El resultado fue 19 pacientes leves, 4 graves y 13 muy
graves.
Cada paciente grave o muy grave fue valorado por
un equipo multidisciplinar integrado por 1 intensivista,
1 cirujano general, 1 traumatólogo y, en algunos casos,
1 cirujano maxilofacial o vascular.
Se realizó ecografı́a FAST a 3 pacientes inestables en la
sala de reanimación. A los 17 graves o muy graves se les
practicó una TC completa (cráneo-cervical-tórax-abdomen),
un paciente cada 20 min. Los 4 graves se recondujeron a los
equipos centrales del servicio. Se efectuaron 3 ecografı́as
FAST más una abdominal y 5 radiografı́as de tórax portátiles
en la antesala de la TC. Dos pacientes ingresaron directamente en la unidad de quemados y allı́ se les realizaron la
ecografı́a abdominal y las radiografı́as portátiles como
valoración inicial. Posteriormente se desplazaron a radiologı́a de urgencias para practicar sendas TC completas. Con los
pacientes ya ingresados se realizaron 12 radiografı́as de
extremidades con equipos portátiles.
Las TC se informaron de manera verbal al intensivista
responsable antes de que el paciente abandonara la sala,
elaborando simultáneamente un informe manuscrito, que se
identificó con el código de color y número de orden
correspondiente, y que se envió con las placas. El destino
de cada paciente se decidió en función de los hallazgos
de la TC. Todos los pacientes, menos 1 que falleció en el
quirófano, quedaron ingresados en distintas unidades de
crı́ticos.
Los pacientes leves fueron acompañados por celadores a
las salas de radiologı́a de urgencias, donde se realizaron 55
radiografı́as simples. No se emitieron informes de estas
exploraciones. Todos fueron dados de alta en el mismo dı́a.
En el hospital B se llevaron a cabo en total 74 radiografı́as
convencionales (19 portátiles, de las que 7 fueron de tórax),
17 TC de cráneo, 17 toracoabdominales, 2 orbitarias, 2 de
columna cervical, 2 de senos paranasales y 8 ecografı́as. El
porcentaje de TC fue del 100% para pacientes graves y muy
graves y del 47% del global de pacientes. Las exploraciones y
su distribución se recogen en la figura 2.
Discusión
Aspectos organizativos
La atención de numerosas vı́ctimas en un perı́odo muy breve
es el denominador común de los ataques terroristas7,8. Se
superó ampliamente el concepto de catástrofe de la División
de Emergencias del Ministerio de Salud Israelı́, que lo define
como la llegada simultánea de más de 10 vı́ctimas o más de 4
graves (ISS o injury severity score 416)1.
Triaje
En las grandes catástrofes las victimas leves son las que
pueden colapsar los servicios de urgencias9. Sólo el 9–30% de
los pacientes son graves y con múltiples lesiones10. Sin
embargo, en nuestros hospitales este porcentaje aparece
invertido, con un 90% en el A y un 47% en el B. No obstante,
el valor de esta comparación es limitado, ya que no se
dispone del ISS final de las vı́ctimas. De los 175 clasificados
como graves en el A, sólo 37 quedaron ingresados en
unidades de crı́ticos, lo que indica que hubo ‘‘sobretriaje’’.
En el hospital B los 17 pacientes graves cumplı́an criterios
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Respuesta de los servicios de radiodiagnóstico ante ataques terroristas con múltiples vı́ctimas
para ser tratados en unidades de crı́ticos1, ya que todos
presentaron, al menos, lesiones pulmonares11.
El triaje es un pilar fundamental para la correcta atención
a las vı́ctimas y condiciona la actuación del servicio de
radiodiagnóstico12. La saturación de pacientes puede condicionar que se rompa el delicado equilibrio entre la sobre o la
infraestimación de la gravedad, incrementando la mortalidad13,14. Algunos autores consideran inevitable un ‘‘infratriaje’’ inicial, insistiendo en la necesidad de revaluaciones
clı́nicas continuas14,15. Se ha desarrollado un sistema de
clasificación mediante un protocolo acelerado de TC
multidetector (TCMD), con unos tiempos mı́nimos de
exploración únicamente reproducibles en condiciones óptimas16. Esta modalidad de triaje (anatómica) serı́a más
precisa que las habituales basadas en parámetros fisiológicos
(presión arterial, frecuencias cardı́aca y respiratoria, y
Glasgow) y de exploración clı́nica.
Identificación
Hay pocas referencias acerca de este aspecto, ya que en la
mayorı́a de sucesos publicados la media es de unos 20
pacientes con 4-5 graves o sin documentación, lo que no
supone problemas en la identificación de las vı́ctimas1,3,17.
En el hospital A, por el elevado número de pacientes y la
ausencia de datos de filiación completos, ası́ como por no
disponer de un sistema alternativo, se produjeron algunos
casos de repetición de exploraciones o su extravı́o fuera del
servicio de radiodiagnóstico. En el hospital B la utilización
de etiquetas de colores numeradas impidió errores en la
identificación de pacientes y exploraciones, aun sin disponer
de la filiación de los pacientes graves y muy graves.
Recursos
En los 2 hospitales se desplazaron equipos portátiles de
radiologı́a y ecografı́a a las salas de reanimación y unidades
de crı́ticos. En ambos se establecieron los mismos equipos de
radiólogo/neurorradiólogo más residente, y también en
ambos se optó por el informe verbal y manuscrito para
agilizar el proceso. Del mismo modo se redirigieron los
pacientes leves del hospital A o graves (amarillos) del
hospital B a otras áreas de radiologı́a general, reservando los
equipos del área de urgencia para los pacientes más graves,
ya que la proximidad permite una respuesta más rápida y
eficaz.
En el hospital B la ubicación de la TC en la misma planta y
cerca de las salas de reanimación permitió un rendimiento
óptimo, según las recomendaciones de organización de los
departamentos de emergencias18. Cada 20 min entraba un
nuevo paciente en la sala de TC, tiempo que duplica los
9 min de Körner et al16 en su simulación de triaje mediante
TCMD debido, probablemente, a las interrupciones por la
monitorización, que ellos no contabilizaron.
No hubo colapso en los servicios de radiodiagnóstico,
considerados los auténticos ‘‘cuello de botella’’ en estos
incidentes19, posiblemente por la capacidad de expansión a
otras áreas de radiologı́a.
Aspectos asistenciales
En el hospital A se hizo exclusivamente una TC de cráneo a
25 pacientes, y muy pocas TC toracoabdominales al inicio.
187
A la mayorı́a de ellos sı́ se les realizó ecografı́a. Esta forma
de actuar, habitual para los pacientes politraumatizados en
este hospital, se aproxima más a lo que deberı́a ser el
manejo radiológico en un IMV, explorando primero lo que
amenaza la vida y retrasando la evaluación completa y el
tratamiento definitivo hasta conocer la magnitud del
suceso1.
En el hospital B, que recibió menos pacientes, se trabajó
con cada vı́ctima como si hubiera sido la única, tanto desde
el punto de vista radiológico como clı́nico, también según su
protocolo para politraumatizados. Se realizó una ‘‘TC total’’
como evaluación inicial a todos los pacientes graves y muy
graves, con la única limitación de la ocupación de la sala y la
estabilidad hemodinámica.
El número de TC no fue proporcional al de vı́ctimas
graves. El hospital B, con un 47% del total (100% de
pacientes graves y muy graves), se aproxima al 40%
publicado por Hirsberg et al19 en su simulación de consumo
de recursos. En el A fue del 10% del total y el 12% de los
graves, acercándose más al 16% de otro hospital también
muy involucrado en el 11M2.
Creemos que las discrepancias respecto al manejo de los
pacientes están condicionadas más por las diferencias
habituales que por el número de vı́ctimas. Asimismo,
también es posible que la ubicación en un piso superior de
la unidad de politraumatizados en el hospital A jugara un
papel por la lejanı́a relativa con respecto a la sala de TC.
Asimismo, pueden ser el reflejo de las divergencias entre
las recomendaciones clásicas de ACR y ACS4,5 y las
nuevas tendencias6,20. Éstas contemplan la exploración con
TCMD directa, precoz e inmediatamente después de la
evaluación primaria de los pacientes politraumatizados6,
ası́ como la localización de la TC contigua a la sala de
politraumatizados18.
Plan propuesto para radiologı́a
Muchos hospitales disponen de protocolos de actuación para
catástrofes3,8. El servicio de radiodiagnóstico debe integrarse en este plan global hospitalario, aunque con
activación y progresión autónomas. El plan propuesto se
basa en 3 pilares:
1. Identificación correcta de los pacientes. Se propone el
‘‘secuestro’’ de unos números de historia del sistema
informático del hospital (HIS) asociados al código de
colores numerado (rojos y amarillos) para aplicar a los
pacientes muy graves y graves (fig. 3). Estos números de
historia se asociarán a etiquetas, también de colores, que
identificarán al paciente, mediante pulseras, y a todos
sus documentos. Una vez se conozcan los datos de
filiación, los sistemas HIS y RIS-PACS permitirán la
actualización de estos datos.
2. Activación progresiva de equipos por niveles. Al recibir el
preaviso de catástrofe, los equipos portátiles de radiologı́a y ecografı́a se desplazarán a las salas de reanimación y unidades de crı́ticos. Por cada grupo teórico de 50
pacientes estimado, 40 (80%) necesitarán radiografı́as
simples, 15 (30%) una TC y el 5–15% una ecografı́a2,19. Se
dispondrá de, al menos, 1 TC, 1 ecógrafo, 1 equipo de
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M. Martı́ et al
25
Sala vascular
5
TC
Ecografía
20
Rx portátil
Radiografía
4
5
1
15
4
3
5
1
10
3
4
2
3
2
1
5
10
2
1
8
1
6
1
Figura 3 Ejemplos de etiquetas con código de color y número
de historia consecutivo previamente secuestrados.
4
2
0
< 50P
80
Auxilares
8
50-100P
100-150P
150-200P
200-250P
Figura 5 Activación progresiva las modalidades radiológica por
cada nivel (50 pacientes). TC: tomografı́a computarizada.
Celadores
70
ATS
TER
20
Residente
60
6
NeuroRx
Rad vascular
50
8
Rad general
40
15
4
6
20
10
Autorı́a
30
4
20
2
5
16
9
10
7
4
2
10
0
5
3
1
1
2
< 50
5
3
2
2
3
4
50-100
Antes de que el número de vı́ctimas se acerque a 50 se
activará el segundo nivel para poner en marcha un
equipamiento adicional. Ası́, de manera sucesiva por cada
50 pacientes, hasta agotar los recursos materiales y
humanos del servicio. La progresión de la activación se
recoge en la figura 5.
Además es imprescindible que un radiólogo con experiencia ejerza como coordinador para poner en marcha el plan y
organizar eficazmente los recursos.
6
100-150
4
8
150-200
Figura 4 Necesidad de personal sanitario por niveles de 50
pacientes. ATS: ayudante técnico sanitario; TER: técnico
especialista en radiodiagnóstico.
Todos los autores han contribuido en la concepción y diseño
del estudio, en la obtención de datos o en su análisis e
interpretación. Han intervenido en la redacción del trabajo
o en su revisión crı́tica, con aportaciones intelectuales
relevantes, habiendo dado además su aprobación final al
manuscrito.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografı́a
radiografı́a portátil, 2 salas de radiologı́a convencional y
1 sala de radiologı́a vascular.
3. Sistema de alerta de personal mediante llamadas sobre
listados previamente elaborados. Por cada nivel hay que
reclutar 2 radiólogos generales, 1 neurorradiólogo, 2 o 3
residentes y 1 radiólogo vascular, ası́ como 5 TER, 2
enfermeros, 2 auxiliares y 5 celadores (fig. 4).
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