NeumonÃ−a Definición

NeumonÃ−a
Definición
La neumonÃ−a es el proceso inflamatorio de los bronquÃ−olos respiratorios y de los espacios alveolares, que
está producido por la infección.
Neumonitis es la inflamación bronquial y alveolar no infecciosa. Ambos términos se utilizan para referirse
a los procesos inflamatorios del parénquima del pulmón.
La neumonÃ−a puede estar causada por bacterias, virus, Mycoplasma, hongos y parásitos. De manera
habitual la mitad de las neumonÃ−as está producida por bacterias y la otra por virus.
La neumonÃ−a se presenta con mayor frecuencia durante el invierno y al principio de la primavera, y en
personas de 60 años de edad o mayores. La enfermedad se resuelve por lo general en 2 o 3 semanas.
NeumonÃ−a Bacteriana
NeumonÃ−a por Streptococcus pneumoniae (neumococica). El S.pneumoniae (estreptococo hemolÃ−tico tipo
A), un diplococo grampositivo, es la causa mas frecuente e importante de neumonÃ−a bacteriana y representa
aproximadamente, el 90 % de los casos. La infección implica en general, la consolidación extensa de parte
o de todo el parénquima del lóbulo.
La neumonÃ−a por S. Pneumoniae se ve a menudo en niños y en ancianos y en pacientes con anemia de
células falciformes, insuficiencia cardiaca congestiva, alcoholismo y diabetes. Hoy en dÃ−a esta disponible
una vacuna y su efectividad frente a este tipo de neumonÃ−a en adultos es del 80 - 90 %.
NeumonÃ−a por Staphylococcus aereus. El S. Aereus, un coco grampositivo, produce una infección
necrotizante. Puede producir neumonÃ−a en niños y en ancianos, y con frecuencia produce neumonÃ−a
como complicación de la gripe o en pacientes hospitalizados como infección secundaria después de la
cirugÃ−a, la traqueotomÃ−a, el coma o la terapia inmunosupresora. Representa del 3 al 5 % de las
neumonÃ−as bacterianas.
NeumonÃ−a por Haemophilus influenzae (tipo B). El H. Influenzae, un bacilo gramnegativo, produce
neumonÃ−a de tipo lobular, bronconeumonÃ−a o bronquiolitis en adultos. Representa el 1 % de las
neumonÃ−as bacterianas.
NeumonÃ−a VÃ−rica
La neumonÃ−a por el virus Influenza A es el tipo más común de neumonÃ−a vÃ−rica. Se transmite por las
gotitas respiratorias, que producen una infección intersticial que afecta, de forma negativa, los diversos
mecanismos respiratorios de defensa y predispone a la persona a una neumonÃ−a bacteriana secundaria.
NeumonÃ−a por Mycoplasma
La infección por M. Pneumoniae, que es la más común entre los niños en edad escolar y los adultos
jóvenes, se contagia entre los miembros de la familia. La transmisión se cree que es causa de las
secreciones respiratorias infectadas. El M. Pneumoniae produce una infección intersticial.
SÃ−ndrome de NeumonÃ−a por aspiración
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Esta neumonÃ−a se presenta con mucha frecuencia como resultado de una aspiración cuando el paciente se
encuentra en un estado de conciencia alterado debido a convulsiones, por abuso de fármacos o de alcohol,
anestesia, infección aguda, o Shock. Puede presentarse asimismo cuando la anatomÃ−a esta alterada por
estenosis esofágica, fÃ−stula traqueal, intubación nasogastrica o una traqueotomÃ−a. La neumonÃ−a por
aspiración puede ser adquirida por la aspiración de cuerpos extraños. La neumonÃ−a no bacteriana por
aspiración puede seguir a la aspiración de materiales como lÃ−quidos tóxicos y sustancias inertes; la
neumonÃ−a por aspiración bacteriana puede presentarse como un problema secundario.
Los agentes causales de la neumonÃ−a bacteriana incluyen el Staphylococcus aureus, coco grampositivo,
Escherichia coli, coco gramnegativo y los bacilos gramnegativos Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus y Enterobacteria.
Todas estas neumonÃ−as bacterianas por aspiración tienen un mal pronostico incluso con terapia
antibiótica. Pueden causar lesión pulmonar extensa productora de un absceso pulmonar o un empiema. La
mortalidad es del 70 % con P.aeruginosa, del 45 % con E. Coli, del 25 % al 50 % con K. Pneumoniae y del 15
al 50 % con S. Aureus.
FisiopatologÃ−a
La fisiopatologÃ−a depende del agente etiológico. En la mayorÃ−a de las neumonÃ−as bacterianas se
observa un exudado alveolar supurativo con consolidación. La neumonÃ−a lobular produce la
consolidación del lóbulo entero. La bronconeumonÃ−a produce una distribución irregular de las áreas
infecciosas que rodean y afectan los bronquios.
Las neumonÃ−as vÃ−ricas y por Mycoplasma producen inflamación intersticial con acumulación de un
infiltrado en las paredes alveolares. No existe consolidación ni exudado.
Las neumonÃ−as fúngicas con microbacterias y estafilococos están marcadas por la distribución irregular
de granulomas que pueden sufrir necrosis con el desarrollo de cavidades.
El tipo de neumonÃ−a estudiado con mayor amplitud es la neumonÃ−a neumococica o estreptocócica. Se
cree que las bacterias alcanzan el alveolo en el moco o la saliva. En el alveolo pasan por cuatro fases
predecibles que son:
1) Congestión: (las primeras 4 a 12 horas). Un exudado seroso penetra en el alveolo de los vasos
sanguÃ−neos dilatados y permeables.
2) Hepatización roja: ( las 48 horas siguientes). El pulmón adquiere un aspecto granular rojizo, puesto que
hematÃ−es, fibrina y leucocitos polimorfonucleares llenan los alvéolos.
3) Hepatización gris: ( de 3 a 8 dÃ−as). El pulmón adquiere un aspecto grisáceo, puesto que los leucocitos
y la fibrina se consolidan en los alvéolos afectados.
4) Resolución: (de 7 a 11 dÃ−as): el exudado es lisado y absorbido por los macrófagos y se restituye el
tejido a su estructura original.
Estos estadios representan el curso de una neumonÃ−a neumococica no tratada: con el uso de antibióticos su
curso dura de 3 a 5 dÃ−as.
La neumonÃ−a vÃ−rica afecta al tejido de forma diferente. La respuesta inflamatoria de los bronquios lesiona
el epitelio ciliado. Los pulmones están congestionados y, en algunos casos, hemorrágicos. La respuesta
inflamatoria esta compuesta de células mononucleares, linfocitos y células plasmáticas en proporciones
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que varÃ−an en función del tipo de virus que ha producido la enfermedad. En varios tipos de neumonÃ−as
vÃ−ricas, los alvéolos contienen membranas hialinas. Pueden verse inclusiones vÃ−ricas intracelulares
caracterÃ−sticas en las infecciones por adenovirus, citomegalovirus, virus respitarorio sincitial o virus de la
varicela.
La neumonÃ−a por aspiración presenta una respuesta fisiológica algo diferente que esta basada en el pH de
la sustancia aspirada. Si el pH es 2,5 o superior, se presenta una necrosis mÃ−nima. Sin embargo, si el pH es
inferior a 2,5 se presentan atelectasias, seguidas de edema pulmonar, hemorragia y necrosis de células tipo
II. Puede lesionarse la “membrana” alveolocapilar, que produce exudación y en los casos severos SDRA.
Complicaciones
PleuresÃ−a.
Atelectasia.
Empiema.
Absceso pulmonar.
Edema pulmonar.
Superinfeccion pericárdica.
Meningitis.
Artritis.
Diagnostico (Estudios y hallazgos)
Prueba de laboratorio: examen del esputo.
Hallazgo: es necesario que el esputo sea de vÃ−as respiratorias bajas: si es preciso puede obtenerse mediante
aspiración con aguja, aspiración transtraqueal, broncoscopio de fibra óptica o biopsia a pulmón abierto.
El examen del esputo debe realizarse antes de iniciar la terapia antibiótica.
Macroexamen en cuanto al olor, consistencia, cantidad, color.
Microexamen que incluya tinción de Gram., del agente etiológico, neutrofilia, incremento de células
epiteliales, presencia de otros organismos.
Cultivo del esputo para la identificación del microorganismo; aunque se realiza de forma rutinaria, se estima
que el cultivo solo tiene un 50 % de sensibilidad para la enfermedad neumococica y solo un 35-50 % de
sensibilidad para la neumonÃ−a producida por Haemophilus influenzae.
Prueba de laboratorio: hemocultivo.
Hallazgo: puede existir una bacteriemia transitoria en la neumonÃ−a neumococica.
Prueba de laboratorio: tinción y cultivo acidorresistentes.
Hallazgos: para excluir la tuberculosis.
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Prueba de laboratorio: muestra de suero para aglutininas frÃ−as.
Hallazgos: la prueba requiere 10 mL de sangre coagulada; se utiliza para diferentes diagnósticos de
infecciones vÃ−ricas o de Micoplasma; las aglutininas frÃ−as están presentes en un 50 % de las
enfermedades producidas por estos dos agentes.
Prueba de laboratorio: recuento de leucocitos.
Hallazgos: leucocitosis (15.000-25.000/mm3); neutrofilia (recuento de leucocitos normal o bajo en las
infecciones por Mycoplasma o virus).
Prueba diagnostica: gasometrÃ−a
Hallazgos: PaO2 inferior a 80 mmHg.
Prueba diagnostica: radiografÃ−a de tórax.
Hallazgos: presencia de cambios de densidad que afectan, sobre todo, los lóbulos inferiores.
Prueba diagnóstica: estudios de funcionalismo pulmonar.
Hallazgos: Volúmenes: congestión y colapso de los alvéolos, reducción de los volúmenes pulmonares.
Presiones: incremento de las resistencias de las vÃ−as aéreas y reducción de la distensibilidad.
Intercambio gaseoso: cortocircuito como resultado de la hipoxemia.
Tratamiento Medico
Tratamiento general
Humidificación: se debe humidificar o nebulizar si las secreciones son espesas y copiosas.
Oxigenoterapia: si el paciente tiene una PaO2 inferior a 60 mmHg, por lo general se utilizan la mascarilla de
Venturi o las cánulas nasales.
Fisioterapia: desempeña un papel en la aceleración de la resolución de la sospecha de neumonÃ−a, debe
aconsejarse al paciente que tosa y respire con profundidad para maximizar las capacidades ventilatorias.
Hidratación: monitorización de la ingesta y las excreta, suplementos de lÃ−quidos para mantener la
hidratación y licuificar las secreciones.
CirugÃ−a
Toracocentesis con inserción de intubación torácica: esto puede ser necesario si se presenta un problema
secundario como el empiema.
Farmacoterapia
Agentes antiinfecciosos: Penicilina, Eritromicina; Cefalosporina; Tetraciclina; Estreptomicina; con una
duración de toma entre 7 a 30 dÃ−as.
Acciones de EnfermerÃ−a
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Valoración:
Respiratoria: taquipnea, respiración dificultosa, aleteo nasal, disnea, crepitantes, hipoventilacion,
respiración irregular y agotadora para el paciente.
Signos vitales: fiebre, taquipnea, taquicardia.
Estreptococo, neumococo: inicio brusco, dolor torácico, fiebre, cefalea, tos, esputo herrumbroso, crepitantes,
hipoxemia por el cortocircuito de la sangre desde el área de consolidación, cianosis.
Estafilococo: varios de los mismos signos del estreptococo, esputo copioso y de color asalmonado.
Haemophilus: con frecuencia sigue a una infección de las vÃ−as respiratorias superiores, febrÃ−cula, tos
estridulosa, malestar general, artralgias, esputo amarillento o verdoso.
VÃ−rica: sÃ−ntomas en general moderados, sÃ−ntomas de resfriado, cefalea, anorexia, fiebre, mialgias, tos
irritativa que produce esputos mucopurulentos o sanguinolentos.
Mycoplasma: inicio gradual, cefalea, fiebre, malestar general, escalofrÃ−os, tos severa y no productiva,
reducción de los sonidos respiratorios y crepitantes.
Diagnostico:
• Limpieza ineficaz de las vÃ−as aéreas en relación con el esputo mucopurolento.
• Auscultar los pulmones en busca de crepitantes, consolidación y roce de fricción pleural. De esta forma
se determina la suficiencia del intercambio gaseoso y la cantidad de vÃ−as aéreas obstruidas por las
secreciones.
• Valorar caracterÃ−sticas de las secreciones: cantidad, color, consistencia, olor. Para corroborar sospecha de
infección cuando las secreciones son espesas, amarillentas y huelen mal.
• Valorar el estado de hidratación del paciente: turgencia de la piel, membranas, mucosas, lengua, ingesta y
excreta durante 24 hs, control de Hto (SIM).AsÃ− se determina la necesidad de lÃ−quidos.
• Monitorizar la radiografÃ−a de tórax, que muestra la extensión y localización de la afección
pulmonar.
• Monitorizar la tinción de Gram. y los informes de cultivo y sensibilidad de los esputos (SIM). De esta
forma se identifica los microorganismos presentes, la forma que puede prescribirse el agente antiinfeccioso
mas apropiado.
• Colocar al paciente en posición Fowler, ya que las secreciones se movilizan por la gravedad con el cambio
de posición. La elevación de la cabecera de la cama desplaza el contenido abdominal hacia abajo y
permite que el diafragma mejore sus contracciones.
• Administrar plan de antibióticos (SIM).
• Incrementar la humidificación en la habitación, ya que esto ablanda las secreciones, lo que facilita su
expectoración.
• Realizar fisioterapia torácica (SIM)
• Aconsejar al paciente la ingesta de lÃ−quidos a menos que este contraindicado, esto licuifica las
secreciones de forma que puedan ser expectoradas con mayor facilidad.
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con el proceso inflamatorio y el dolor pleurÃ−tico.
• Observar los cambios de la frecuencia y profundidad respiratoria, inspeccionar el tórax, esto determina la
suficiencia del patrón respiratorio.
• Observar el uso de músculo accesorios y las retracciones intercostales.
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• Valorar el dolor.
• Colocar al paciente en posición Fowler.
• Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con los cambios en la membrana alveolocapilar
secundarios al proceso inflamatorio.
• Auscultar los pulmones en busca de estertores, consolidación y roce de fricción pleural.
• Valorar la falta de orientación, apatÃ−a e irritabilidad, ya que estos signos pueden indicar hipoxia.
• Observar el color de la piel y el llenado capilar. Esto determina la suficiencia circulatoria, que es necesaria
para el intercambio gaseoso con los tejidos.
• Monitorizar gasometrÃ−a, que determina la necesidad de oxigeno.
• Monitorizar el hemograma, ya que esto detecta la cantidad necesaria de hemoglobina presente para
transportar oxigeno y la presencia de infección.
• Administrar plan de antibióticos (SIM).
• Administrar oxigeno (SIM), para mejorar el intercambio gaseoso y reducir el trabajo respiratorio.
• Hipertermia relacionada con el proceso inflamatorio.
• Controlar la temperatura, ver su magnitud.
• Valorar el color de la piel, una piel caliente, seca y enrojecida puede indicar fiebre.
• Realizar control de recuento de leucocitos (SIM), la leucocitosis indica presencia de un proceso
inflamatorio y/o infeccioso.
• Control de ingesta y excretas, para determinar el equilibrio hÃ−drico y la necesidad de incrementar la
ingesta.
• Aconsejar ingesta liquida según prescripción.
• Administrar antipiréticos (SIM)
• Proporcionar un baño tibio, esto facilita la perdida de calor por evaporación.
• Colocar una bolsa de hielo cubierta con una toalla en la axila y la ingle, esto facilita la perdida de calor por
conducción.
• Administrar plan de antibióticos (SIM).
• Trastorno en la nutrición: menor que los requerimientos orgánicos en relación con la
anorexia y la disnea.
• Valorar los hábitos y necesidades dieteticas.
• Pesar al paciente.
• Valorar los factores psicológicos que pueden reducir la ingesta de alimentos y lÃ−quidos.
• Controlar albúmina y linfocitos (SIM), estos valores de laboratorio indican la suficiencia de las
proteÃ−nas viscerales, que están reducidas cuando la nutrición es inadecuada.
• Proporcionar alimentos blandos o lÃ−quidos y una dieta rica en proteÃ−nas. (SIM)
• Intolerancia a la actividad en relación con la debilidad generalizada.
• Identificar los factores que contribuyen a la intolerancia, Ej. Estrés, efectos secundarios de los
fármacos.
• Valorar el patrón del sueño del paciente, ya que la falta de este puede ocasionar fatiga.
• Administrar oxigeno (SIM), esto reduce el trabajo respiratorio durante las actividades.
• Ansiedad relacionada con la disnea.
• Valorar el nivel de ansiedad del paciente(leve, moderado, severo, pánico)
• Aconsejar al paciente a reconocer y expresar sus sentimientos, esto reduce la ansiedad.
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• Proporcionar información cuidadosa sobre la neumonÃ−a.
• Administrar oxigeno(SIM).
• Déficit de conocimiento.
• Enseñar al paciente técnicas de respiración profunda y tos.
• Explicación al paciente y familia sobre la medicación prescripta.
• Aconsejar al paciente la ingesta de lÃ−quidos en abundancia y una dieta equilibrada para mantener su
sistema inmune.
Planificación:
• Las vÃ−as aéreas del paciente estarán permeables.
• El patrón respiratorio del paciente será eficaz y no tendrá dolor.
• El intercambio gaseoso del paciente mejorara al cabo de 8 horas.
• La temperatura del paciente se mantendrá dentro de los limites normales.
• El estado nutricional del paciente mejorara al cabo de 24 hs.
• El paciente será capaz de realizar las actividades habituales sin fatiga y sin disnea.
• La ansiedad del paciente se reducirá al cabo de 8 horas.
• El paciente o la familia, demostrara entender los cuidados en el domicilio y las instrucciones de su
seguimiento.
Evaluación:
VÃ−as aéreas permeables: las vÃ−as aéreas están limpias y la respiración se desarrolla sin
obstrucción. Los sonidos respiratorios son claros. La radiografÃ−a de tórax es clara. La tos ha remitido y la
temperatura es normal para el paciente.
El patrón respiratorio es eficaz y sin dolor: la gasometrÃ−a esta dentro de los limites normales (PaO2 =
80-100 mmHg). Las mediciones de la capacidad vital son optimas para el paciente. No hay dolor.
El intercambio gaseoso esta dentro de los limites normales para el paciente: PaO2= 80-100 mmHg. pH
arterial= 7.35-7.45. Los sonidos respiratorios son claros.
La temperatura esta dentro de los valores normales: Temperatura= 36.8º C.
El estado nutricional esta dentro de los limites normales: hay aumento de peso y mejorÃ−a en la ingesta de
alimentos y lÃ−quidos.
El paciente realiza actividades habituales sin fatiga ni disnea.
La ansiedad se redujo: el paciente se encuentra relajado.
La información se ha asimilado: el paciente y la familia demuestran comprender la importancia de los
autocuidados, el proceso de la enfermedad, la observancia del régimen terapéutico y como prevenir la
recurrencia.
Glosario
Artralgias: dolor de una articulación
Atelectasia: trastorno caracterizado por el colapso pulmonar que dificulta el intercambio respiratorio de
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dióxido de carbono y oxigeno.
Empiema: acumulo de pus en una cavidad, especialmente en el espacio pleural, como resultado de una
infección bacteriana.
Falciformes: hematÃ−e normal en forma de medialuna que contiene hemoglobina.
PleuresÃ−a: inflamación de la pleura parietal de los pulmones caracterizada por diseña y dolor punzante,
que determina la restricción de la respiración normal con espasmo muscular del hemitorax afectado. .
Toracocentesis: perforación de la pared torácica y el espacio pleural mediante una aguja al objeto de aspirar
liquido con finalidad diagnostica o terapéutica o para tomar una muestra para biopsia.
Citas Bibliograficas
• Trastornos respiratorios de EnfermerÃ−a ClÃ−nica. Susan F. Wilson, June M. Thompson. Editorial
Mosby/Doyma. 1995.
• Diccionario de Medicina Mosby. Editorial Océano. 1995.
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