ECOGRAFÍA EN LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

ECOGRAFÍA
EN
LA
HIPERTENSIÓN
GESTACIONAL
AUTORES: Malde Conde, Fco. Javier, Góngora Rodríguez, Javier, Carrillo
Badillo, M. Paz.
INTRODUCCIÓN.
La incidencia de la hipertensión en el embarazo se ha incrementado en
los últimos años, desde el 0.9 % en los años 1995-1996 al 1.5% en los años
2007-2008, incremento en parte explicado por ser mayor la edad materna y
mayor obesidad por parte de las embarazadas1. La hipertensión crónica es un
factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones durante el embarazo,
tanto maternas (pre-eclampsia o eclampsia sobreañadida, fallo renal agudo,
edema pulmonar, cesárea, desprendimiento de placenta, miocardiopatía
periparto o muerte) como fetales y neonatales (restricción del crecimiento fetal,
parto pretérmino, necesidad de cuidados intensivos fetales y muerte fetal).
La ecografía tiene un papel fundamental en el seguimiento de las
gestantes con trastornos hipertensivos, para identificar fetos sanos o aquellos
que empiezan a afectarse por insuficiencia placentaria, estableciendo así el
seguimiento adecuado y la finalización del embarazo en el momento más
óptimo, intentando disminuir la morbilidad y mortalidad fetal asociada.
ECOGRAFÍA EN LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.
1. Primer trimestre
Cada vez es mayor la importancia de la ecografía en el primer trimestre del
embarazo, pues es el momento ideal para una correcta datación del embarazo
y para establecer el riesgo de un embarazo. Hoy día no deberíamos establecer
el riesgo de desarrollar una preeclampsia exclusivamente en los antecedentes
personales de la embarazada (edad, paridad, obesidad y antecedentes de
hipertensión en embarazos previos), pues sólo identificaríamos al 20% de las
que desarrollarían una pre-eclampsia. Ya se sabe que si a esto añadimos que
las mujeres con mayor riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos; en la
ecografía de la semana 11-13 presentan un incremento de la tensión arterial
por encima de la media y un índice de pulsatilidad de la arteria uterina elevado,
junto con un descenso en sangre materna de los niveles de PAPP-A y del
factor de crecimiento placentario (PIGF), con su determinación en este primer
trimestre se podría alcanzar una tasa de detección de los trastornos
hipertensivos del 90% con una tasa de falsos positivos del 5%2.
2. Ecografía de anomalías
No debe diferir de la ecografía morfológica que realizamos a cualquier
embarazada entre las semanas 20 y 22 del embarazo, haciendo especial
hincapié en la importancia del estudio Doppler para la medición del índice de
pulsatilidad de las arterias uterinas; pues en función al mismo se va a
establecer el riesgo de desarrollar algún trastorno hipertensivo y el seguimiento
de estas pacientes3.
Si la paciente tiene uterinas normales en segundo trimestre (21-22
semanas), requiere control ecográfico de crecimiento fetal a las 28, 32 y 36
semanas. Si la paciente tiene uterinas patológicas en segundo trimestre
requiere control a las 24, 28, 32 y 36 semanas.
Se debe hacer especial mención a la toma de medicación para control de la
tensión arterial y su posible repercusión en el desarrollo fetal.
Beta-bloqueantes: en el primer trimestre en alguna ocasión se han relacionado
con defectos cardíacos fetales, labio y paladar hendido, defectos del tubo
neural
IECAs: totalmente contraindicados por asociarse a importantes anomalías
renales y cardíacas fetales
3. Ecografía de crecimiento fetal
En qué consiste la ecografía de crecimiento fetal:
Tamaño y crecimiento fetal.
Una vez conocida con precisión la edad gestacional, el siguiente paso es
la estimación del peso fetal. Existen varias fórmulas de regresión múltiple para
estimar el peso a partir de las biometrías fetales: las que incluyen medidas
cefálicas, abdominales y la longitud del fémur son las que permiten una óptima
estimación. El cálculo del peso fetal deriva de la morfometria fetal, y se basa en
la asunción de la existencia de una relación constante y reproducible entre
distintos parámetros fetales seleccionados.
Se recomienda un intervalo de dos semanas en la comparación de los
parámetros de crecimiento porque la comparación a intervalos más cortos
imposibilita la valoración de los cambios debido a los errores de medición. Las
estimaciones seriadas, realizadas a intervalos quincenales, suelen dar origen a
uno de los siguientes patrones: la velocidad de crecimiento es paralela a la
curva de distribución normal, pero pertenece por debajo del percentil 10; en
tales fetos es más probable el diagnóstico de feto pequeño normal. Estos fetos
en ausencia de signos de compromiso fetal, requieren una evaluación
quincenal para confirmar que la velocidad de crecimiento fetal sigue siendo
normal; y por tanto tienen un pronóstico perinatal bueno. El segundo patrón es
una velocidad de crecimiento aplanada, en la cual los exámenes a intervalos
revelan una disminución de la velocidad de crecimiento esperada. Son fetos
que requieren una monitorización intensa de las condiciones fetales4, 5.
El tamaño fetal se valora mediante la medición de la cabeza, abdomen y
extremidades fetales.
•
Tamaño cefálico: diámetro biparietal (DBP), diámetro occipito-frontal
(DOF), circunferencia cefálica (CC), diámetro transverso del cerebelo
(DTC).
•
Tamaño corporal: circunferencia abdominal (CA).
•
Tamaño esquelético: longitud femoral (LF), longitud del húmero (LH).
•
Peso fetal estimado (PFE): cálculo basado en el tamaño cefálico,
corporal y esquelético.
Cuando existe un crecimiento intrauterino retardado se distinguen dos tipos,
simétrico y asimétrico, basados en la proporción cefaloabdominal (CC/CA,
DTC/CA), proporción cefalofemoral (CC/LF) y proporción abdominofemoral
(CA/LF). En los casos debido a insuficiencia placentaria, como ocurre en los
trastornos hipertensivos del embarazo, los CIR tipo asimétrico se deben a una
restricción de crecimiento fetal a expensas de un cociente CC/CA elevado,
mientras que en los CIR tipo simétrico el cociente CC/CA es normal.
La circunferencia abdominal se comporta como mejor parámetro individual
para medir el estatus nutricional fetal.
Líquido amniótico.
Su
valoración
se
realiza
normalmente
de
manera
subjetiva.
Cuantitativamente, se define por la medición única de la mayor distancia
vertical de la mayor bolsa de líquido amniótico libre de partes fetales (diámetro
de la bolsa mayor) o por el índice de líquido amniótico, que es la suma de de
las mayores mediciones verticales en los cuatro cuadrantes del útero.
En aquellas situaciones en las que se establece una insuficiencia
placentaria en el contexto de los trastornos hipertensivos del embarazo, se
puede
producir
una
disminución
del
volumen
de
líquido
amniótico
(oligoamnios), a expensas de la adaptación fetal a una situación de
insuficiencia placentaria que ocasiona una redistribución de la circulación fetal
con disminución de la circulación en territorio renal, con oliguria fetal. El
diagnóstico normalmente se realiza de forma subjetiva por la ausencia de la
ventana acústica que el líquido amniótico ofrece en condiciones normales y por
la postura flexionada fetal debido a la falta de movimientos. Los criterios
cuantitativos son: diámetro de la bolsa mayor menor de 2 cm o un índice de
líquido amniótico por debajo del percentil 5 para la normalidad.
Estudio Doppler.
Permite evaluar la circulación útero-placentaria y fetal mediante la
valoración Doppler de diferentes vasos. En aquellas situaciones en las que se
desarrolla preeclampsia e insuficiencia placentaria, puede haber compromiso
de la circulación fetal, que se refleja en la alteración del Doppler en los vasos
de ambos territorios vasculares.
Circulación útero-placentaria: mediante el estudio Doppler de las arterias
uterinas (compartimento materno) y umbilicales (compartimento fetal). En
condiciones normales, con el avance de la gestación las arterias uterinas
sufren un aumento del flujo diastólico con pérdida del notch protodiastólico;
aparición de flujo telediastólico en las arterias umbilicales y disminución en el
índice de pulsatilidad en ambos vasos. En situaciones de preeclampsia en las
que se ha desarrollado una placentación anormal, los hallazgos que pueden
manifestarse son:
•
Alteración en la invasión trofoblástica de las arterias espirales que se
refleja en un aumento en los índices de pulsatilidad y persistencia del
notch o escotadura en las arterias uterinas.
•
Como resultado de una vascularización vellosa anormal observamos un
trazo anormal de las arterias umbilicales dependiendo del grado de
alteración vascular: una alteración del 30% se refleja en un incremento
en los índices de pulsatilidad; si es del 50% aparece un flujo
telediastólico ausente; y si aumenta a un 70% da como resultado flujo
telediastólico reverso6.
Redistribución del flujo sanguíneo fetal. Cuando hay una situación de
hipoxemia fetal, se produce un aumento del flujo sanguíneo hacia el cerebro,
miocardio y glándulas suprarrenales, a expensas de disminuir la perfusión
sanguínea en las extremidades inferiores, riñones y tracto gastrointestinal. Los
valores IP de la arteria umbilical o aorta torácica están aumentados, mientras
que en la arteria cerebral media está disminuido. Así, el cociente de IP la
arteria umbilical o aorta torácica con respecto a la cerebral media aumenta en
estos casos, considerándose una redistribución vascular cuando supera el
percentil 951.
La respuesta circulatoria fetal a una insuficiencia placentaria puede ser
precoz o tardía en función al grado de compromiso fetal. Al elevarse la
resistencia vascular a nivel de la placenta ocasiona una mayor postcarga en el
ventrículo derecho, lo que produce un aumento relativo del gasto cardiaco
izquierdo, que queda de manifiesto por un descenso de las resistencias
vasculares a nivel cerebral y de arteria umbilical. Además, la circulación
sanguínea a nivel cerebral mejora durante los períodos de hipoxemia por un
descenso de la resistencia al flujo sanguíneo; cuyo resultado es un descenso
de los índices Doppler de los vasos cerebrales3,7. Los fetos que manifiestan
estos cambios tempranos en el Doppler tienen mayor riesgo de hipoxemia, sin
embargo, el pH suele mantenerse en rangos de normalidad. Los cambios
Doppler tardíos generalmente conllevan mayor deterioro metabólico en el feto.
Aumento en los índices Doppler venosos son característicos de un importante
deterioro circulatorio puesto que evidencian la incapacidad del corazón para
adaptarse al retorno venoso8,9. La onda de velocidad de flujo venosa
característicamente es trifásica, contiene dos picos (sistólico y diastólico, ondas
S y D). El aumento repentino de presión en aurícula derecha por su contracción
al final de la diástole produce una cantidad variable de flujo reverso que
produce una segunda caída tras la onda D (onda a). En casos extremos, las
ondas de presión de la contracción auricular son transmitidas hasta la vena
umbilical dando lugar a un flujo pulsatil. Si el deterioro cardiaco es mayor puede
ocurrir una insuficiencia tricuspidea con deceleraciones tardías cardiacas que
producirían al final la muerte fetal10.
SEGUIMIENTO ECOGRÁFICO EN LA GESTANTE HIPERTENSA.
En general, la conducta a seguir en estas gestantes es conservadora9.
Se puede permitir el control ambulatorio siempre que se cuenten con los
mecanismos asistenciales adecuados que garanticen un control frecuente de la
paciente.
Se estima que el beneficio para la supervivencia neonatal es de un 2%
más por cada día intrautero hasta la semana 29 de embarazo6.
En lo que respecta al control ecográfico fetal, no existe un consenso
firme acerca de la frecuencia a realizar, pues esto dependerá de las
condiciones clínicas que presente la gestante, y de la normalidad de la
ecografía.
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, en su protocolo de
Trastornos Hipertensivos del Embarazo9, recomienda realizar:
• Ecografía de valoración del crecimiento fetal y volumen de líquido
amniótico. La cadencia de realización dependerá de la gravedad (grado
de recomendación A).
• Doppler umbilical (grado de recomendación A).
• Doppler fetal y uterino (grado de recomendación C). La preeclampsia es
una de las indicaciones para su realización, sobre todo en los casos
asociados a CIR. Sin embargo, su valor aún no ha sido totalmente
clarificado.
Así, todas las gestantes con hipertensión deben ser exploradas mediante
ecografía para valorar el crecimiento fetal intrauterino, aunque no están claros
cuáles son los parámetros o conjunto de parámetros ecográficos más
adecuados para realizar una vigilancia fetal adecuada.
La guía NICE sobre el manejo de los trastornos hipertensivos en el
embarazo, destaca en el seguimiento ecográfico2:
•
En pacientes con hipertensión crónica, se recomienda realizar ecografía
para confirmar crecimiento fetal adecuado, volumen de líquido amniótico
y Doppler de arteria umbilical entre las 28-30 y las 32-34 semanas de
gestación. Si la ecografía es normal, no repetir hasta después de las 34
semanas de gestación, salvo que clínicamente esté indicado.
•
En
pacientes
con
hipertensión
gestacional
leve
–
moderada
diagnosticada antes de las 34 semanas de gestación, se recomienda
realizar ecografía para confirmar crecimiento fetal adecuado, volumen de
líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical. Si la prueba es normal,
no repetir hasta después de las 34 semanas de gestación, salvo que
clínicamente esté indicado.
•
En pacientes con hipertensión gestacional severa o preeclampsia sin
indicación de finalización del embarazo inmediata, se recomienda
realizar ecografía para confirmar crecimiento fetal adecuado, volumen de
líquido amniótico y Doppler de arteria umbilical al diagnóstico. Si la
prueba es normal, se recomienda una ecografía cada dos semanas.
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)3
recomienda en las pacientes con preeclampsia sin criterios de gravedad, o con
hipertensión crónica, realizar ecografía para comprobar el estado fetal. Si se
evidencia restricción del crecimiento, será necesario realizar al menos Doppler
de arteria umbilical para valorar el flujo fetoplacentario.
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