Reviista Cubana de Cardiolog gía y Cirugía Cardiova ascular Órga ano Oficial de la Sociedad Cubana de e Cardiología a Vol. 16, Nº 2, 20 010 ISSN: 1561-29 937 Publica ada por ECIM MED Cardiolo ogía Interv vencionistta Facttores s pred dictiv vos de e la re eeste enosis s mitrral po osvalvulop plastiia mittral perc cután nea Predicttive facto ors of the e mitral re e-stenosiis after a mitral pe ercutaneo ous valvulo oplasty E artínezI; Dr. D Juan Valiente-M V MustelierII Dr. CM.. Julio C. Echarte-Ma I Doctor en e ciencias mé édicas. Serviciio de Hemodin námica y Card diología Interv vencionista. In nstituto de Cardiología y Cirugía Ca ardiovascular. Ciudad de la Habana. Cuba. II Servicio o de Ecocardio ografía. Institu uto de Cardiollogía y Cirugía a Cardiovascular. Ciudad de e la Habana. Cuba. C N RESUMEN Introducc ción Objetivo Método os Resultado ones Conclusio La reestenosis s de la válv vula mitral constituye e un evento o adverso en pacientes s som metidos a valvuloplast v tia percután nea. El propósito p d presentte trabajo fue del f evaluarr los factorres vincula ados con la a ree estenosis y la conducta a seguida con c estos pacientes. Se estudiaron 107 pacientes po ortadores de esteno osis mitral en forma a nsecutiva a los que se e les practticó 110 procederes d de valvuloto omía mitra al con perrcutánea (106 por método m de Inoue I y 4 por p Multitra ack) en el Instituto I de e Carrdiología y Cirugía Ca ardiovascula ar entre el e 17 de junio de 199 98 al 30 de e jun nio 2004. Éxito: Incremento del área mitral m ≥ 50 0% sobre el e área pre e valv vuloplastia (Eco plan nimetría) en e ausencia de com mplicaciones s mayores. Res sultado óptimo si área mitra al ≥ 1,5 cm c 2, subóp ptimo si < 1,5 cm². Ree estenosis: Pérdida P del 50% del área á obtenid da con la v valvuloplasttia. Ree estenosis en 5 pacientes (4,54 4 %), 2 a corto plazo o, 2 a med diano y 1 a larg go plazo. Progresión P del score de Wilkins s en 3 pac cientes, va alvulotomía a mittral quirúrgica previa 1, fibrilació ón auricularr 1, resulta ado subóptimo 1. Tres s pac cientes han n sido some etidas a valvuloplastia a mitral percutánea re epetida con n éxitto. Quedan n dos pendientes de valvuloplast v tia mitral o reemplazo o valvular. La reestenosis s valvular mitral postt valvulopla astia es de e causa mu ultifactorial, mía quirúrg gica previa a, resultado o (prrogresión del deteriorro valvular,, valvulotom sub bóptimo y fibrilación auricular). La anatom mía valvula ar es de importancia i a crucial en los resultados obtenidos a corto, me edio y largo o plazo. ve: Reestenosis, valvuloplastia. Pallabras clav 1566 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010; 16(2):156-64 Echarte JC; Valiente J. Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral percutánea ABSTRACT Introduction Objectives Methods Results Conclusions The re-stenosis of the mitral valve is an adverse event in patient underwent percutaneous valvuloplasty. The aim of present paper was to assess the factors linked with the re-stenosis and behavior in these patients. In a consecutive way authors studied 107 patients presenting with mitral stenosis underwent 110 percutaneous mitral valvulotomy (106 using Inoue’s method and 4 by Multitrack) in the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery from June 17, 1998 to June 30, 2004. Success level: Increase of mitral area ≥ 1,5 cm2 or ≥ 50% on the pre-valvuloplasty area (planimeter Echo) without major complications Optimal result : mitral area ≥ 1,5 cm2. Suboptimal result: < 1,5 cm2. Re-stenosis: Loss of 50% of area obtained using valvuloplasty. Presence of re-stenosis in 5 patients (4,54%), two at short-term, two at medium-term, and one at long-term. There was a progression of Wilkins’s score in 3 patients, previous surgical mitral valvulotomy 1, atrial fibrillation 1, and suboptimal result 1. Three patients underwent successful repeated percutaneous mitral valvuloplasty. Remain two patients waiting for a mitral valvuloplasty or valve replacement. Postvalvuloplasty mitral valvular re-stenosis is a multifactorial cause (progression of valve deterioration, previous surgical valvulotomy, suboptimal result and atrial fibrillation). Valvular anatomy is of crucial significance at short, medium and long-term achieved results. Key Words: Restenosis, Valvuloplasty. Dirigir correspondencia a: Dr. Julio C. Echarte-Martínez. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Ciudad de La Habana. Cuba. Dirección: Calle 302 número 340 entre 3ra B y 3ra C. Santa- Fe. Playa. Ciudad de la Habana. Cuba. Teléfono: 53-7 209-8309. Correo electrónico: jecharte@infomed.sld.cu INTRODUCCIÓN MÉTODO El tratamiento de la estenosis mitral ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas1 La VMP en pacientes con buena anatomía es el tratamiento de elección2-3 incluso la VMP repetida, si se reúne dicha condición, en pacientes con reestenosis después de una valvuloplastia previa.1 La reestenosis es un evento adverso que ocurre en el seguimiento de los pacientes después de realizada una valvuloplastia. Se estudiaron 107 pacientes portadores de estenosis mitral en forma consecutiva a los que se les practicó 110 procederes de VMP con balón, (106 por el método de Inoue y 4 con el de Multitrack) en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en el período comprendido entre el 17 de junio de 1998 al 30 de junio 2004. Se trató de una investigación aplicada con carácter prospectivo. Hay autores que han considerado algunos factores relacionados con dicho evento.4 El propósito del presente trabajo ha sido evaluar los factores que han estado vinculados con la reestenosis así como la conducta que se ha tenido con estos pacientes. Éxito: Incremento del área mitral mayor o igual al 50% sobre el área pre valvuloplastia (Eco planimetría) en ausencia de complicaciones mayores. En los procedimientos con éxito el resultado se consideró óptimo si el área mitral era mayor o igual de 1,5 cm2 y subóptimo si era menor 157 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010; 16(2):156-64 de 1,5 cm². La reestenosis quedó definida como la pérdida del 50% del área obtenida con la valvuloplastia. De acuerdo con el tiempo de realizada la valvuloplastia los resultados quedaron definidos en: Inmediatos como los obtenidos al finalizar el procedimiento, el ecocardiograma realizado a las 24 horas y los primeros 30 días de evolución. Corto plazo entre el día número 31 y los 12 meses siguientes. Mediano plazo, de 13-48 meses. Largo plazo de 48 meses en adelante. Se consideraron sucesos post valvuloplastia o eventos adversos acaecidos durante el seguimiento: La Reestenosis. (Pérdida del 50% del área obtenida con la valvuloplastia); grado funcional mayor o igual a III, de la New York Heart Association, VMP repetida, cirugía de reemplazo valvular, la endocarditis infecciosa y la muerte cardiaca. Procesamiento estadístico Tanto los datos clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos basales, así como los relativos al procedimiento y los resultados del ecocardiograma posterior a la valvuloplastia fueron recogidos prospectivamente en una base de datos y analizados posteriormente. El seguimiento clínico y ecocardiográfico se recogió en las historias clínicas de los pacientes. Los valores obtenidos se expresaron en forma de porciento, media, desviación estándar (DE), y valores mínimos y máximos. Las variables continuas tales como área valvular mitral y gradiente medio se analizaron por la prueba de signos y rangos de Wilcoxon. Las variables categóricas se analizaron por la prueba de Chi cuadrado. El análisis de los datos se realizó en una computadora con la ayuda de los programas Access, Excel y Microsta. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas si p< 0,05. RESULTADOS En la Tabla 1 se exponen los datos generales del total de valvuloplastias realizadas. El comportamiento general del seguimiento inmediato, a corto, medio y largo plazo quedó expuesto en la Tabla 2. Echarte-Martínez J. Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral percutánea Datos generales de los pacientes Tabla 1. Total de pacientes 107 Total de VMP 110 Sexo Femenino 101 Embarazadas 9 VMQ previa 5 Edad (años) 32,5 Puntuación de Wilkins 7,4± 1,69 Estadía hospitalaria (días) Tiempo de evolución (meses) 1,36 ± 0,92 24,57 ± 17,65 VMP: Valvuloplastia Mitral Percutánea, VMQ: Valvulotomía Mitral Quirúrgica Tabla 2. Comportamiento del seguimiento general de los pacientes Seguimiento Posibles Real % 110 109 99 Corto 28 24 86 Mediano 72 67 93 Largo 14 14 100 Inmediato Causas de no seguimiento: Inmediato: 1 por fallecimiento. Corto: 3 por Insuficiencia mitral y Sustitución Valvular Mitral ,más el anterior. Mediano: 3 por las anteriores, 1 Sustitución valvular mitral por Endocarditis Infecciosa, 1 por salida al extranjero. Seguimiento mayor 72 meses. Seguimiento menor 1,93 meses. Seguimiento promedio 24,7 meses. El score de Wilkins como índice pronóstico de los resultados obtenidos Áreas valvulares mayores se obtuvieron con puntuación de Wilkins menor lo que implica menor deterioro del aparato valvular con clara significación estadística (≤ de 8 puntos áreas promedio de 2,18 cm2 y entre 9-12 puntos áreas de 1,81 cm2) (Figura 1). 158 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010; 16(2):156-64 Echarte-Martínez J. Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral percutánea La VMP en la reestenosis mitral post comisurotomía quirúrgica previa En cinco de los pacientes a los que se les realizó una VMP eran portadores de reestenosis post comisurotomía quirúrgica previa (4,54 % del total), un elemento en contra de la reintervención quirúrgica conservadora de la válvula, pero a su vez, un factor considerado como causante de reestenosis. (Ver Figura 2 y Tabla 3) Figura 1. Relación entre el score de Wilkins y el área valvular mitral. Se demostró correlación estadísticamente significativa entre el score de Wilkins y el área valvular obtenida. Las puntuaciones más bajas indican un aparato valvular mitral con anatomía más favorable, lo que se corresponde con un área valvular mayor después de la valvuloplastia. Con puntuaciones más elevadas se obtuvieron áreas menores. Figura 2. La reestenosis mitral como evento adverso Destaca que la mayoría de los pacientes no habían presentado eventos adversos (91,74 %) (Figura 3). Dentro de los eventos adversos que se encontraron en el seguimiento de estos pacientes, la reestenosis ocupó el primer lugar con 5 pacientes para un 4,54%. En la Tabla 3, se exponen las características clínicas basales de los pacientes que presentaron reestenosis, los resultados obtenidos con la valvuloplastia y la evolución al momento de la reestenosis. A tres de los pacientes con reestenosis se les hizo VMP repetida con éxito (las Figuras 4 y 5 muestran uno de los pacientes al que se le realizó VMP repetida). La VMP en la reestenosis mitral post-VMQ. En la Figura se aprecia que 5 pacientes (el 4,54%) del total, habían sido intervenidas de valvuloplastia mitral quirúrgica previa y se les practicó VMP en condiciones de reestenosis, con resultados satisfactorios. Figura 3. La reestenosis mitral como evento adverso en el seguimiento. En la figura se evidencia que la mayoría de los pacientes (91,74 %) no han presentado eventos adversos durante el seguimiento, en tanto que en el resto se destaca la reestenosis en 5 pacientes (4,58%), 3 de ellos con VMP (2.75 %) y endocarditis infecciosa y necesidad de sustitución valvular mitral por prótesis metálica en un paciente (0,92%). 159 Echarte-Martínez J. Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral percutánea Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010; 16(2):156-64 Tabla 3. Características generales de los pacientes con reestenosis mitral Score de Wilkins (puntos) Pre VMP Reestenosis DAI ECG ÁREA OBTENIDA Tiempo (años) 3 5 5 39 RS 2.3 1.6 38 4 11 12 46 RS 2.5 1.6 3 30 4 11 11 29 RS 1.3 1 4 30 4 6 9 52 FA 1.9 4.2 5 32 3 4 8 37 RS 1.64 1 No Edad CF 1 45 2 VMQ X CF: Clase funcional, DAI: Diámetro de Aurícula Izquierda, ECG: Electrocardiograma, FA: Fibrilación Auricular, No. : Número, RS: Ritmo Sinusal, VMP: Valvuloplastia Mitral Percutánea, VMQ: Valvulotomía Mitral Quirúrgica. Figura 4. Pacientes al que se le realizó VMP repetida. Paciente IPC. 35 años. Reestenosis mitral a los 4 años y 2 meses. Área mitral por planimetría de 1,12 cm² y por tiempo de hemipresión de 1,1 cm². Fibrilación auricular previa. CFNYA III. Comisura medial parcialmente abierta con refusión de la comisura lateral. DISCUSIÓN En la mayoría de los pacientes, la reducción del área mitral durante el seguimiento suele ser poco importante.5 Se reporta que la incidencia de reestenosis puede ser tan baja como el 4% en válvulas flexibles y tan alta como el 70% en válvulas fibrocalcificadas.6 Entre los factores predisponentes a la reestenosis los más importantes son la Figura 5. Pacientes al que se le realizó VMP repetida. La misma paciente después de la VMP repetida. Área valvular por planimetría de 1,9 cm². Ambas comisuras abiertas. Vista paraesternal en eje corto. la puntuación calcificación valvular7, ecocardiográfica alta5 y un área mitral relativamente pequeña post valvuloplastia.8 Otros autores han diseñado un score en relación con la movilidad y el engrosamiento valvular y lo han cuantificado de 1 a 3 puntos (ligero, moderado y severo) y han encontrado evidente correlación entre el score severo de la movilidad y el engrosamiento y la reestenosis post valvuloplastia.9 Recientemente un estudio no aleatorizado señala la importancia que puede tener el índice de separación de las valvas 160 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010; 16(2):156-64 (la distancia de separación de las valvas) como una medida importante en la severidad de la estenosis mitral10 antes y después de la valvuloplastia. La reestenosis mitral temprana (generalmente dentro del primer año post valvuloplastia), no obedece a los mecanismos de la reestenosis post angioplastia coronaria, ya que no implica proliferación celular, ni a la reestenosis tardía post comisurotomía quirúrgica, cuyo mecanismo es la refusión comisural.11 Se considera que los pacientes afectados de reestenosis mitral post VMP son una mezcla de pacientes en los cuales se imbrican, en unos casos, la separación comisural insuficiente, en otros las válvulas rígidas en que a pesar de una separación comisural adecuada, la rigidez impide una correcta apertura valvular, y otros en que tras una apertura comisural adecuada, presentan refusión comisural y, por tanto, tendrían una verdadera reestenosis.9 Las muestran una reestenosis tardía en una paciente que se realizó VMP repetida, con éxito. Resultados clínicos y hemodinámicos favorables demuestran en otras series que la VMP repetida, puede ser el tratamiento de elección en la reestenosis mitral posterior a este procedimiento, si la anatomía valvular es favorable.12 Aún así, en cuanto a los resultados a largo plazo, todavía continúan dos interrogantes: cirugía de sustitución valvular o VMP en pacientes con reestenosis mitral post VMP. En un estudio no aleatorizado reciente, se observó mejor pronóstico a largo plazo (de cuatro años en adelante) en cuanto a necesidad de intervenciones adicionales (necesidad de VMP o sustitución valvular), a favor de la sustitución valvular mitral.13 No obstante, ambos métodos no son comparables ya que en el caso de la VMP se realiza un proceder conservador de la válvula, en tanto que en el otro, esta es sustituida por una prótesis. Tocante al punto de la cirugía conservadora de la válvula mitral (comisurotomía mitral quirúrgica), en la Figura 3 se puede apreciar que cinco pacientes a los que se le realizó VMP eran portadores de reestenosis mitral post comisurotomía quirúrgica previa y todos tuvieron buenos resultados después de la valvuloplastia. Sin embargo, en los casos Echarte-Martínez J. Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral percutánea que sufrieron reestenosis post VMP se encontraba uno que tenía una comisurotomía mitral quirúrgica previa (Tabla 3). Este es un factor que otros autores han incriminado como elemento propiciador de reestenosis post valvuloplastia.2,5 En nuestra experiencia observamos, en tres de los casos, progresión del score de Wilkins, es decir, aumento del grado de engrosamiento, disminución de la movilidad, calcificación y afectación del aparato subvalvular con diversos grados de fusión comisural. En todos los casos, excepto en uno con resultado subóptimo, se habían obtenido buenas áreas valvulares con la VMP (Tabla 3). Se puede concluir que en algunas de nuestras pacientes existen puntos de coincidencia en lo que señala la bibliografía como predictores de reestenosis,5 tal sería el caso de la progresión de la puntuación de Wilkins en tres de nuestros pacientes y el resultado subóptimo obtenido en uno de ellos. El punto de apoyo de estas observaciones es la morfología de la válvula mitral determinada por ecocardiografía bidimensional, herramienta esencial para evaluar el pronóstico de los pacientes sometidos a VMP.14 Por otro lado, cuatro de ellos se encontraban en la cuarta década de la vida y uno en la quinta. En ninguno de los pacientes pudimos constatar verdadera actividad reumática clínica, si bien uno de ellos refería dolores articulares y malestar en la oro faringe más o menos al decimoquinto día de la administración de la profilaxis con penicilina benzatínica y otro, escalofríos vespertinos. En todos se realizaron hemocultivos seriados, exudados nasofaríngeos, hemograma con diferencial título de antiestreptolisina O y proteína C reactiva. Se concluyó que ninguno de los pacientes presentaba actividad reumática clínica. Tampoco se constató estreptococos en el exudado nasofaríngeo que pudieran expresar sero resistencia a la penicilina, por el contrario, los exudados resultaron negativos. La bibliografía revisada señala como predictores de eventos adversos en el seguimiento (incluida la reestenosis) el 161 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010; 16(2):156-64 deterioro de la válvula mitral señalado por el score de Wilkins,5 la fibrilación auricular15, la edad,5 la presencia de hipertensión arterial pulmonar,16 los resultados subóptimos, la comisurotomía mitral quirúrgica previa,5 la relación entre el perfil lipídico y el score de Wilkins,17 estados inflamatorios y otros.18 En los casos nuestros de reestenosis hubo puntos concordantes en algunos casos y en otros no, en lo que refiere la bibliografía revisada. Los puntos fundamentales de discordancia fueron la edad ya que se trataba de pacientes más jóvenes, y exceptuando una paciente, las otras presentaron reestenosis en fecha relativamente temprana del seguimiento. Creemos que esto se haya debido a brotes subclínicos de actividad reumática no detectados (Tabla 3). En todo caso, se requiere un seguimiento más prolongado en nuestra casuística para obtener un número mayor de eventos adversos y así poder establecer predictores de los mismos que otorguen fiabilidad estadística a estas conclusiones. Por otro lado, un grupo de nuestros pacientes con score altos, no han presentado reestenosis. Cabría una interrogante: ¿Es que un determinado grupo de pacientes presenta una predisposición inmunológica y/o genética a la progresión del deterioro valvular independiente de no presentar nuevas exposiciones a las cepas cardiogénicas del estreptococo beta hemolítico del grupo A? En tales casos en los mecanismos de producción de la reestenosis de estos pacientes cabría contemplar esta posibilidad, de la que no quedarían excluidos los pacientes a los cuales se les realice comisurotomía mitral quirúrgica y en tal situación el factor crucial que hablaría en favor de esta hipótesis sería la evidencia de la progresión del deterioro anatómico de la válvula en ausencia de marcadores clínicos o complementarios en favor de actividad reumática. Quiere decir que en el mecanismo de producción de la reestenosis tras la comisurotomía quirúrgica hay que tener en cuenta no sólo la refusión comisural, sino la anatomía del aparato valvular en general, tal como se hace en las válvulas nativas a las que se les realiza VMP. En estos pacientes se requieren estudios inmunológicos y genéticos Echarte-Martínez J. Factores predictivos de la reestenosis mitral posvalvuloplastia mitral percutánea que evidencien este comportamiento para así poder actuar en la posible corrección y/o tratamiento de estos desórdenes, si fuera posible. La inflamación sistémica es común en los pacientes con estenosis mitral reumática. Esto ha sido comprobado con el estudio de los niveles séricos de proteína C reactiva. La relación entre el éxito del procedimiento y los niveles séricos de proteína C reactiva sugiere que un estado de inflamación persistente puede afectar los resultados de la VMP.19 Recientemente se han demostrado incrementos de los niveles de adhesión de moléculas de células inflamatorias e inmunológicas en pacientes con estenosis mitral reumática. Este estudio examinó los niveles en suero de ICAM-1, VCAM-1 y Eselectina, en pacientes con estenosis mitral reumática. Los niveles plasmáticos de estos tres grupos de moléculas estaban aumentados con respecto al grupo control sano. Después de la VMP se produjeron respuestas en sentidos diferentes en cuanto a la adhesión de estas moléculas.20 Se requieren estudios ulteriores para dilucidar este comportamiento tanto en la estenosis mitral reumática como en los pacientes que se someten a VMP, así como también en las reestenosis. CONCLUSIÓN La reestenosis valvular mitral post VMP es de causa multifactorial, aunque la anatomía de la válvula mitral es de importancia crucial en los resultados obtenidos a corto, medio y largo plazo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ghasemi M, Nematipour E, Sanatkarfar M. Repeat Percutaneous Mitral Valvuloplasty (PMV) in patient with restenosis following to previous PMV. Int J Cardiol. 2007; 122(Suppl1):S54-S55. 2. Prendergast BD, Shaw TRD, Lung B, Vahanian A, Northridge DB. Contemporary criteria for the selection of patients for percutaneous mitral valvuloplasty. Heart. 2002;87:401-404. 162 Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2010; 16(2):156-64 3. Bonow RO, Blase A. 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