Rep de y Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis

Volumen
Volumen
VolumenVIII
VII
IX -- Número
Número 2/2011
4/2009
1/2010
990857
Reparación
Artrosis
y regeneración
cervical
Métodos
actuales
del de
cartílago
articular:
diagnóstico
fundamentos
por imagen
en artrosis
y técnicas quirúrgicas
PUBLICACIONES PERMANYER
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Arthros
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A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
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Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Arthros
Sumario
Métodos actuales de diagnóstico
por imagen en artrosis
Artículo de revisión
Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis
5
Bibliografia comentada
Factores predictivos de las inyecciones de ácido hialurónico,
efectividad a corto plazo en la degeneración
de la articulación temporomandibular
J Oral Rehabil.
19
Evaluación de la liberación intraarticular de nanopartículas
biopoliméricas de ácido hialurónico en la rodilla de ratas sanas
Biomed Mater Eng.
20
Efectividad a corto plazo de la terapia de ultrasonidos
en la osteoartritis de rodilla
J Int Med Res.
21
Los estrógenos son importantes para el mantenimiento
del cartílago y del hueso subcondral en un modelo murino
de osteoartritis de rodilla
Arthritis Res Ther.
22
Predictores de la extrusión degenerativa del menisco medial:
componente radial y osteoartritis de rodilla
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
23
Relación entre la escala de función física de las universidades
de Western Ontario y McMaster y las medidas de la forma física
en pacientes con artrosis
Arch Phys Med Rehabil.
24
Asimetría en la carga de peso en relación con las medidas
de discapacidad y movilidad funcional en gente
con osteoartritis de rodilla
Arch Phys Med Rehabil.
25
Inyecciones intraarticulares de proteína 7 morfogenética
de hueso podrían retrasar la progresión de la degeneración
existente en cartílago
J Orthop Res.
26
Niveles de actividad física y rendimiento funcional en la Iniciativa
Osteoartritis: una relación gradual
Arthritis Rheum.
27
Evaluación económica del uso de condroitín sulfato
y antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento de la artrosis.
Datos del estudio VECTRA
Reumatol Clin.
28
Artículo de revisión
Métodos actuales de diagnóstico
por imagen en artrosis
J.R. Caeiro Rey1, S. Cons Lamas1
y
D. Guede Rodríguez2
Resumen
La osteoartritis degenerativa (OAD) está considerada hoy en día como una de las
principales causas de morbilidad y de deterioro de la calidad de vida en pacientes
de mediana edad y ancianos, razón por la cual parece necesario reducir de forma
muy importante la incidencia de esta enfermedad articular. Para ello, además de
programas específicos dirigidos hacia objetivos terapéuticos de la enfermedad, resulta
imprescindible incrementar la sensibilidad, el poder diagnóstico y de seguimiento
evolutivo de los actuales métodos de imagen, al carecer la OAD de un biomarcador
específico.
El empleo de métodos de diagnóstico por imagen complementarios a la radiografía
convencional (RxC), como la tomografía computarizada (TC), los ultrasonidos o la
resonancia magnética (RM), está resultando muy útil para evidenciar alteraciones
intraarticulares, periarticulares o de partes blandas que justifiquen la clínica del
paciente, pero también para establecer un diagnóstico precoz de la enfermedad y
para evaluar la eficacia de los tratamientos modificadores de la evolución de la
misma.
Esta revisión pretende analizar los métodos disponibles en la actualidad para el
diagnóstico por imagen de la OAD, desde las técnicas in vivo más simples hasta las
técnicas in vitro más avanzadas, evaluando en cada una de ellas los progresos que
se han realizado en este campo en los últimos años.
Palabras clave: Osteoartritis degenerativa. Enfermedad articular. Diagnóstico por
imagen.
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago
de Compostela
Santiago de Compostela, La Coruña
2
Coordinador de I+D+i Trabeculae®
Empresa de Base Tecnológica, SL.
Parque Tecnolóxico de Galicia
San Cibrao das Viñas, Ourense
Arthros
6
Introducción
La OAD, la enfermedad reumática más frecuente
y la forma de enfermedad articular más prevalente1, está considerada hoy en día como una de las
principales causas de morbilidad y de deterioro
de la calidad de vida en los pacientes de mediana edad y en los ancianos. Se estima que los
gastos socioeconomicosanitarios generados por
la enfermedad llegarán en unos pocos años a ser
comparables, o a superar incluso, a los producidos
por las alteraciones cardiovasculares. Esta situación ha llevado a la Organización Mundial de la
Salud (OMS) a establecer como objetivo prioritario para la década de 2000-2010, década del
hueso y la articulación, conseguir una reducción
del 25% en el incremento esperado de la incidencia de esta enfermedad articular degenerativa.
Pero para ello, además de programas específicos
de investigación básica y clínica dirigidos hacia
objetivos terapéuticos de la enfermedad, resulta
imprescindible incrementar la sensibilidad, el poder diagnóstico y de seguimiento evolutivo de los
actuales métodos de análisis de imagen utilizados en la OAD, al carecer la misma de un biomarcador específico. En este sentido, y debido a la
disociación clinicorradiológica típica de la OAD,
el empleo de métodos diagnósticos complementarios a la RxC, como la TC, los ultrasonidos (US)
o la RM, está resultando muy útil para evidenciar
alteraciones intraarticulares, periarticulares o de
partes blandas que justifiquen la clínica del paciente2. Por otro lado, la utilización de técnicas
de imagen, tanto radiológicas como no radiológicas, más sensibles y específicas está demostrando
también su utilidad a la hora de establecer un
diagnóstico precoz de la enfermedad y de evaluar la eficacia de los tratamientos modificadores
de la evolución de la misma.
Esta revisión pretende analizar los métodos disponibles en la actualidad para el diagnóstico por
imagen de la OAD, desde las técnicas in vivo más
simples hasta las técnicas in vitro más avanzadas,
evaluando en cada una de ellas los progresos que
se han realizado en este campo en los últimos años.
Métodos in vivo de diagnóstico
por imagen en la osteoartritis
degenerativa
Bajo este término se engloba una serie de técnicas
capaces de evaluar in vivo, de manera no invasiva
o invasiva, los cambios morfológicos macro y
microestructurales que se producen en la OAD
y la gravedad de los mismos, aportando al mismo
tiempo información complementaria sobre las
alteraciones fisiopatológicas que los inducen.
Radiografía
Radiografía convencional
La RxC, técnica que permite una evaluación bidimensional de estructuras tridimensionales, es
el método de diagnóstico por imagen de rápida
adquisición más económico, disponible y ampliamente interpretable para el estudio de la enfermedad articular degenerativa 2,3. Tiene las
desventajas de no detectar la presencia de inflamación, ni de visualizar directamente las estructuras articulares no osificadas, además de la de
exponer al paciente a radiación ionizante, circunstancia especialmente importante en estudios
clínicos que requieran radiografías seriadas para
la monitorización del mismo.
Desde el punto de vista macroestructural, la
RxC permite sin demasiada dificultad evaluar los
cambios morfológicos osteoarticulares que se
producen en la OAD, al mismo tiempo que permite analizar indirectamente el grado de afectación del cartílago articular y de los tejidos
blandos periarticulares mediante la medición de
la distancia interósea o amplitud del espacio articular (AEA)2-4. Por estas razones la RxC sigue
siendo la técnica de imagen más utilizada para
establecer el diagnóstico clínico de la enfermedad y para evaluar la progresión de la misma en
ensayos clínicos.
Desde el punto de vista microestructural, la
radiografía convencional digitalizada (RxCD)
presenta una resolución espacial superior a las
40 µm, obtenible sin demasiada dificultad a nivel del esqueleto periférico pero mucho más
difícilmente a nivel del axial. Debido a que el
diámetro de la trabécula ósea oscila entre las
50-200 µm, la RxCD es incapaz de detectar
dicha unidad estructural ósea, pudiendo únicamente aportar proyecciones en dos dimensiones de los patrones de arquitectura trabecular.
Por ello, se ha sugerido que esta resolución
pudiera no ser suficiente para el estudio de la
complejidad del hueso subcondral en la enfermedad articular degenerativa, pero recientes estudios han demostrado que los cambios microestructurales en la OAD ocurren en el rango de los
0,12-1,14 mm, por lo que la resolución espacial
de la RxCD parece ser adecuada para evaluar las
Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis
7
Desde el punto de vista patogénico los OF seguramente constituyen una adaptación esquelética
a factores mecánicos locales, que contribuyen a
mantener la estabilidad y la función articular6.
Desde el punto de vista fisiopatológico existen
cuatro tipos diferentes de OF (marginales, centrales, sinoviales y capsulares) cuya apariencia
radiográfica es también diferente3,4. Los OF marginales y los centrales son producto de una osificación endocondral y contienen, por lo tanto,
restos del cartílago articular original calcificado.
Desde el punto de vista morfológico, los OF
marginales aparecen como excrecencias de hueso nuevo en los márgenes articulares (zonas de
bajo estrés biomecánico), mientras que los OF
centrales aparecen como protuberancias óseas
planas o en botón localizadas en áreas centrales
de la articulación, lo que determina un contorno
articular irregular3,4. Los OF sinoviales o periostales se originan por osificación intramembranosa o perióstica y su apariencia radiográfica es la
de un engrosamiento cortical intraarticular (signo del reforzamiento o del contrafuerte)3,4. Los
OF capsulares, producidos por tracción de la
cápsula articular, se muestran radiográficamente como una labiación ósea que se extiende siguiendo las líneas de tracción capsular3,4.
Figura 1. Radiografía convencional: cambios morfológicos
en la OAD de rodilla (DEA, esclerosis subcondral, quistes
subcondrales y OF).
alteraciones de la organización trabecular que se
producen en la enfermedad5.
Evaluación
radiológica de los cambios
macroestructurales en la osteoartritis
degenerativa
Del conjunto de anomalías radiográficas macroestructurales que se pueden observar en los pacientes
con OAD la disminución de la AEA, las alteraciones del hueso subcondral y los osteófitos (OF)
son las más características (Fig. 1)2-4.
Debido a que los OF se desarrollan más precozmente que la disminución del espacio articular
(DEA), a que están más relacionados con el dolor
mecánico (sobre todo en la OAD de rodilla), a
que no se correlacionan con la progresión estructural de la enfermedad y a que son más fácilmente identificables por técnicas de imagen
radiográfica, están considerados de forma general un criterio diagnóstico específico de la OAD2.
A pesar de que la AEA está considerada un marcador subrogado del espesor del cartílago articular2, realmente no aporta datos acerca de las
alteraciones estructurales que se producen en
dicho cartílago, lo que limita sin duda su capacidad diagnóstica. A pesar de que una leve DEA
se relaciona generalmente con estadios precoces
o moderadamente avanzados de degeneración
articular, y que un pinzamiento más importante
denota un estadio más avanzado de la misma,
con denudación cartilaginosa y pérdida tisular,
se debe ser extremadamente cauto a la hora de
establecer un diagnóstico de OAD basado exclusivamente en la DEA, debido a que ésta es
básicamente una medida bidimensional y a que
presenta una gran variabilidad y una escasa reproducibilidad2-4. Los métodos más utilizados en
la actualidad para medir la AEA van desde la
simple medición directa en la RxC (con regla
calibrada o goniómetro), a métodos semiautomáticos computacionales de medición sobre RxCD
(KneeAnalyzer®, KIDA®, Q-Bone®, etc.) (Fig. 2).
Las alteraciones del hueso subcondral más típicas de la OAD son la esclerosis, los quistes o
geodas y la osteonecrosis. La esclerosis subcondral traduce radiográficamente el aumento del
volumen total del hueso trabecular (por aumento
del número y del grosor de las trabéculas) que
Arthros
8
Figura 2. Medición semiautomática mediante Q-Bone® de
la AEA en una rodilla no artrósica (Q-Bone®. Trabeculae
EBT, SL. San Cibrao das Viñas, Ourense).
se produce en respuesta a un incremento de la
carga mecánica. Este tipo de estrés biomecánico
provoca microfracturas en el hueso subcondral
que activan el proceso de remodelado óseo y,
como consecuencia, una cascada enzimática
responsable de la degeneración del cartílago articular y de la perpetuación del proceso3,4. Los
quistes y geodas subcondrales se desarrollan en
áreas focales de necrosis ósea, pudiendo ser de
tamaño variable, únicos o múltiples, y comunicados o no con el espacio articular3,4. La osteonecrosis aparece generalmente en los estadios
más avanzados de la enfermedad, reflejando la
existencia de zonas sometidas a una elevada carga mecánica, y, por lo tanto, a una elevada resorción y neoaposición ósea en las trabéculas
subcondrales existentes3,4.
Evaluación
radiológica de los cambios
microestructurales de la osteoartritis degenerativa
Diversos autores han utilizado, en imágenes de
RxCD, el análisis textural radiográfico (RTA) como
método de evaluación de los cambios microestructurales óseos que se producen en la OAD. Así,
por ejemplo, Boniatis, et al.7, mediante un tipo
de análisis textural que evalúa la distribución no
uniforme de la escala de grises de los píxeles de
la imagen (GLNU), demostraron la existencia
de una alta correlación entre este tipo de variables y la DEA de la cadera (r = –0,9; p < 0,001),
de manera que el GLNU podía ser utilizado clínicamente para clasificar de forma más específica
a una cadera como normal o artrósica (90,6%),
y/o para asignarle a estas últimas con mayor precisión un grado de gravedad equivalente en la
escala de Kellgren y Lawrence (88,9%). Por ello,
los autores concluyen que este tipo de RTA pudiera resultar útil, no sólo para cuantificar el
grado de gravedad de la coxartrosis, sino para
monitorizar la evolución radiológica de la misma
y el grado de modificación que inducen las terapias condroprotectoras sobre esta evolución.
Podsiadlo, et al., mediante diferentes métodos
de RTA fractal basados en transformaciones de
orientación (Hurst orientation transform [HOT] y
variance orientation transform [VOT]) demostraron
que este tipo de técnicas son capaces de discriminar, a partir del grado de rugosidad y de anisotropía trabecular, el hueso subcondral artrósico
del no artrósico en RxC de rodilla en pacientes
con o sin OAD8. Kraus, et al., utilizando otro
método diferente de RTA fractal, el fractal signature analysis (FSA), demostraron en una cohorte
de 138 pacientes seguidos a 3 años que este tipo de
análisis es capaz de predecir la progresión de la
DEA (aunque no la formación de OF), y, por lo
tanto, capaz de identificar a pacientes con riesgo
de desarrollar OAD de rodilla9.
Desde nuestro punto de vista, los resultados del
RTA óseo en OAD resultan interesantes pero variables en cuanto a la evidencia de sus conclusiones, probablemente debido a la diversidad de
las técnicas de análisis y de los sitios de exploración (Fig. 3), siendo los resultados, al igual que
en la osteoporosis (OP), tanto más específicos y
reproducibles cuanto más exacta sea la estandarización de todo su proceso técnico.
Evaluación
radiológica de la progresión
y gravedad de la osteoartritis degenerativa
La progresión de la DEA es el criterio más ampliamente utilizado para establecer la propia progresión de la OAD2-4, siendo la completa pérdida
del espacio articular (contacto radiológico hueso-hueso) uno de los criterios más ampliamente
utilizados a la hora de establecer la indicación
de una artroplastia articular.
Se han desarrollado protocolos de estandarización de la toma radiográfica para la valoración
de la DEA en la rodilla, en la cadera y en las
articulaciones del carpo y manos. En la rodilla,
las radiografías obtenidas utilizando protocolos
de posicionamiento en flexión proporcionan generalmente imágenes más reales de la AEA, resultando esta medición más sensible y específica
para detectar la DEA en el compartimento femorotibial medial2-4. Esta circunstancia ha llevado
al establecimiento de diversos protocolos radiográficos con la rodilla en flexión (Lyon-Schuss,
Lyon-Schuss modificada, Schuss-Tunel o en semiflexión fija, flexión fija, etc.) para reproducir las
mismas condiciones de adquisición de la imagen
Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis
9
Tabla 1. Escala de Kellgren y Lawrence
Figura 3. RTA del hueso subcondral mediante Q-Bone®:
diferencias entre las dimensiones fractales del hueso subcondral del compartimento medial y lateral de una rodilla no artrósica (Q-Bone®. Trabeculae EBT, SL. San Cibrao
das Viñas, Ourense).
en radiografías seriadas de ensayos clínicos de
evaluación de los efectos de los fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad
artrósica (DMOAD)2-4. En un reciente estudio
comparativo auspiciado por el grupo de estudio
Osteoarthritis Research Society InternationalOutcome Measures in Rheumatology Clinical
Trials (OARSI-OMERACT), se constató que la posición Lyon-Schuss proporciona una alineación
muy satisfactoria de los márgenes anterior y posterior del platillo femorotibial medial (distancia
entre los bordes anterior y posterior del platillo
tibial medial [IMD] < 1,5 mm) en el 90% de las
radiografías, en comparación con el 50% que
proporciona la posición de flexión fija10.
Estos criterios de estandarización han permitido
al grupo OARSI-OMERACT definir recientemente
el concepto de cambio relevante en la AEA, tanto
para la articulación de la rodilla como de la
cadera. Esta variable, determinada por la variación
absoluta en milímetros de la AEA y por la diferencia más pequeña detectable (SDD) con la técnica
empleada (≤ 0,2 mm en RxCD), establece como
criterio de progresión de la enfermedad el hecho
de que la DEA supere a la SDD11.
La gravedad de la OAD se puede estimar utilizando escalas de puntuación semicuantitativas.
El método de Kellgren y Lawrence (Tabla 1), si bien
es el más empleado para estratificar el daño anatómico articular en la OAD de rodilla, presenta ciertas limitaciones prácticas relacionadas con
el criterio, no siempre real, de que la aparición
Grado
Características
0
Normal
I
Dudosa DEA, posibles OF pequeños
II
OF definitivos. Espacio articular normal o
DEA dudosa
III
OF moderados; DEA definitiva; esclerosis y
posible deformidad articular
IV
Grandes OF; DEA marcada; esclerosis
importante del hueso subcondral; deformidad
articular definitiva
de OF y de DEA son lineales y estables a lo
largo de la evolución de la enfermedad2-4. A
diferencia de la escala anterior, los atlas radiográficos para la OAD de rodilla de la OARSI
disponen de imágenes, seleccionadas y elegidas
por consenso, que permiten graduar la gravedad
del proceso degenerativo articular tanto a partir de
la DEA como de la aparición de OF12.
Radiogrametría
La radiogrametría por rayos X digitalizada (DXR)
no es más que un análisis detallado de RxCD de
alta resolución, sobre las que se realizan mediciones geométricas del grosor cortical y de los
diámetros endostal y periostal de distintas regiones de interés (ROI), como el segundo, tercer y
cuarto metacarpianos, el radio distal, el húmero,
la clavícula, el fémur proximal y la tibia.
Se ha propuesto la DXR como método diagnóstico complementario en pacientes con OAD y
densidad mineral ósea (DMO) baja, al proporcionar, no sólo una mejor estimación de la DMO y
del índice de porosidad cortical que los ultrasonidos cuantitativos, sino una alerta sobre la presencia o no de lagunas en el hueso cortical. La
aparición de este tipo de alteraciones morfológicas
en la DXR indicaría un primer estadio de colapso
degenerativo articular13.
Macrorradiografía digitalizada. Análisis fractal
La macrorradiografía digitalizada (MRxD) ha sido
utilizada como técnica de imagen para el análisis no invasivo de la microestructura del hueso
trabecular en pacientes con OP y OAD.
En esta técnica, la imagen radiográfica es sobredimensionada en un orden de cuatro a cinco
Arthros
10
magnitudes, obteniendo así una resolución espacial mayor que la de la RxCD y bastante aproximada a la histológica. Esta resolución permite
evaluar estructuras trabeculares de tamaño comprendido entre las 25-50 µm, y, por lo tanto,
apreciar de una manera más sensible las diferencias de estructura trabecular entre rodillas con y
sin OAD.
El grupo de Buckland-Wright ha utilizado el RTA
fractal por FSA de imágenes de MRxD como
método de evaluación de los cambios microestructurales óseos que se producen en la OAD de
rodilla14. Así, Messent, et al., analizando la dimensión fractal (DF) de ROI subarticulares y subcondrales centrales y periféricas de rodillas con
DEA de evolución lenta o rápidamente detectable, pudieron demostrar que existe una pérdida
de hueso trabecular en todas las rodillas con
cambios degenerativos en el compartimento medial, constatable por una disminución en la DF
de las trabéculas horizontales y verticales a los
24 meses de evolución. Más recientemente, este
mismo grupo de autores, comparando rodillas
artrósicas con no artrósicas, ha podido demostrar
que la extensión de la pérdida de hueso yuxtaarticular en las rodillas artrósicas está asociada (a
diferencia de lo que ocurre con la pérdida de
hueso de la región subcondral central) con el
tamaño de los OF marginales15.
Absorciometría radiológica de doble contraste
La absorciometría por rayos X de doble energía
(DEXA), denominada genéricamente densitometría, viene siendo utilizada por diferentes autores
como método para evaluar los cambios en la
DMO del hueso subcondral en pacientes con
diferentes grados de OAD de cadera y rodilla, así
como para valorar la posible asociación de esta
enfermedad con la OP.
Numerosos estudios han intentado poner de manifiesto la relación existente entre una elevada
DMO local y la progresión de la OAD, en un
intento de demostrar que el hueso subcondral
peri y yuxtaarticular desempeña un papel fundamental en el inicio y en el desarrollo de la OAD.
Así, Burr, et al. demostraron que los pacientes
con una artrosis progresiva de cadera presentan
una mayor DMO en la región medial e inferior
de la cabeza femoral, en comparación con aquellos pacientes que no presentan este tipo de progresividad16. Isbagio, et al., en un estudio transversal realizado en pacientes con diferentes grados
de gravedad de la escala de Kellgren y Lawrence,
demostraron que si bien no existían diferencias
estadísticamente significativas en los valores de
la DMO total del cuerpo (DMO-T) y de las piernas (DMO-P) de los diferentes grupos, si se constataba una cierta correlación entre la edad, el
tiempo de evolución y la DMO-T con el grado
de progresión de la enfermedad, así como una
tendencia a la disminución de la DMO-P en los
grados más avanzados de la misma. A diferencia
de estas dos variables, el índice de masa ósea del
cuerpo (BMI) sí demostraba ser un claro factor
de progresividad de la enfermedad17.
En cuanto a la asociación entre OAD y OP, la
mayoría de los estudios clínicos sugieren la existencia de una relación inversa entre ambas enfermedades, sobre todo en mujeres, en grandes
articulaciones de carga de miembros inferiores y
en los estadios iniciales de la enfermedad, relación que pudiera invertirse a medida que progresa la OAD18. Sin embargo, se han publicado
varios estudios clínicos en los que no se evidencia una relación tan clara entre ambas enfermedades, razón por la cual se sigue analizando
actualmente esta asociación, resultando imprescindibles para ello los estudios con DEXA.
Tomografía computarizada
Tomografía computarizada simple
La TC es un método avanzado de análisis radiográfico digital que permite obtener imágenes seccionales secuenciales de las regiones articulares
y periarticulares a estudio. La aparición de los
modernos sistemas de TC con multidetector helicoidal hace posible la realización de reconstrucciones multiplanares de igual calidad de imagen
que las imágenes seccionales originales2-4.
La TC define mejor que la RM las calcificaciones
periarticulares de los tejidos blandos, las alteraciones morfológicas del hueso cortical peri y
yuxtaarticular, y los cuerpos libres intraarticulares pequeños en articulaciones periféricas, razón
por la que se ha convertido en una herramienta
muy útil para el diagnóstico de OAD, sobre todo
cuando es necesaria una evaluación de los
cambios evolutivos de la enfermedad o una
valoración prequirúrgica de la misma2-4. Si bien
la mayoría de los estudios con TC en OAD se
han centrado en la columna lumbar (donde la
TC es claramente superior a la RxC para la
evaluación de las articulaciones facetarias),
esta técnica ha demostrado también su utilidad
diagnóstica en la OAD de cadera (Fig. 4) y de
rodilla, donde resulta muy fiable a la hora de
Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis
11
como el carpo la artro-TC posee una sensibilidad
y especificidad del 100% en la valoración de
lesiones condrales3.
Figura 4. Imagen de TC de ambas caderas (corte coronal):
pinzamiento del espacio articular en la articulación coxofemoral izquierda con quistes subcondrales en la cabeza
femoral.
constatar la presencia de derrame articular, mal
alineamientos femoropatelares, cambios meniscales o cuerpos libres intraarticulares2-4.
Los inconvenientes más importantes de esta técnica
serían, por un lado, la exposición a la radiación
ionizante, y por otro, la pobre capacidad de
contraste de las partes blandas que tiene.
Artrotomografía computarizada
La TC con inyección de contraste (artro-TC), ya
sea con el método simple (iodinato) o de doble
contraste (iodinato/aire), ha demostrado ser un
método útil para valorar enfermedad articular
degenerativa en las articulaciones de gran tamaño,
sobre todo cuando la RM no está disponible o
está contraindicada2-4.
Varios estudios han demostrado que esta técnica
es capaz de obtener imágenes de excelente calidad de la superficie articular en hombro, cadera
y rodilla, con una muy buena sensibilidad diagnóstica a la hora de evaluar lesiones del cartílago articular. De manera general, la constatación
de una penetración de contraste dentro del cartílago indicaría la presencia de un defecto fisurario condral de mayor o menor profundidad. En
la articulación glenohumeral, la artro-TC permitiría además evaluar la integridad del manguito
rotador y del rodete glenoideo, mostrando o no
la presencia de una comunicación con el espacio subacromial. A nivel de la articulación coxofemoral, la artro-TC ha demostrado su utilidad a
la hora de evaluar las alteraciones del labrum en
caderas displásicas con riesgo de desarrollar
OAD y en el diagnóstico del compromiso femoroacetabular19. A nivel de la rodilla esta técnica
ha demostrado una excelente sensibilidad diagnóstica para las lesiones condrales, especialmente
en la condromalacia y en la condropatía femoropatelar degenerativa. En articulaciones complejas
Las limitaciones de la artro-TC radican en la
dificultad y la poca sensibilidad a los cambios
que se producen en las fisuras condrales profundas
sin comunicación con la superficie articular y,
obviamente, en la naturaleza invasiva de la técnica
(con riesgo de reacción alérgica al contraste y de
infección articular), y en el carácter ionizante
de la misma2-4.
Tomografía computarizada de alta resolución
con mapeo topográfico de la densidad
subcondral
La TC de alta resolución con mapeo topográfico
de la densidad subcondral (TC-TOMASD) es una
novedosa técnica de TC cuantitativa (Q-TC) con
un algoritmo de procesamiento de imagen de la
proyección de la superficie articular. Mediante
este método se puede obtener un mapa en tres
dimensiones (3D) de la DMO del hueso subcondral en relación con la profundidad de la superficie articular, lo que facilita el establecimiento
de correlaciones entre áreas de baja densidad
mineral subcondral y zonas de afectación de la
superficie del cartílago articular.
Johnston, et al., mediante esta técnica, han demostrado en cadáveres que tanto los valores de
la relación DMO del compartimento medial/DMO
del compartimento lateral como los de la DMO del
núcleo central en rodillas artrósicas difiere hasta
en más de 4,7 desviaciones estándar (DE) de los
valores obtenidos en rodillas no artrósicas, pudiendo indicar este mapeo incluso las áreas de
mayor diferencia de densidad focal entre ambos
tipos de rodillas20. Muy recientemente, en un
estudio efectuado en pacientes con y sin OAD
de rodilla, el mismo grupo ha podido demostrar
que la TC-TOMASD ofrece también in vivo medidas precisas de la DMO volumétrica (3D) del
hueso subcondral, y, por lo tanto, potencial clínico para identificar y cuantificar los cambios
que se producen en la masa ósea del hueso subcondral en pacientes con OAD.
Ultrasonidos
La ecografía en escala de grises es una técnica
no invasiva de diagnóstico por imagen capaz de
aportar valiosa información iconográfica, multiplanar y en tiempo real del estado de las estructuras óseas, articulares y periarticulares (tendones,
Arthros
12
ligamentos, bursas y porción periférica de los
meniscos) de las grandes y pequeñas articulaciones, lo que la hace interesante tanto desde el
punto de vista de análisis morfológico como de
evaluación clinicoterapéutica de la OAD.
Desde el punto de vista de análisis de los cambios morfológicos inducidos por la enfermedad,
la ecografía ha demostrado precisión y fiabilidad
a la hora de constatar la presencia de sinovitis
ecográfica (derrame articular y/o hipertrofia sinovial), con una sensibilidad mayor que la exploración física y que la RxC2-4, pudiendo incluso
llegar a detectar cambios sinoviales inducidos
por el tratamiento antiinflamatorio. Además, aunque con limitaciones inherentes a la propia técnica, los US han demostrado ser capaces de detectar las alteraciones estructurales del cartílago
articular en la OAD de rodilla, revelando generalmente la presencia de una pérdida de nitidez
del borde externo del cartílago hialino en los estadios iniciales de la enfermedad. Se ha descrito,
igualmente, como signo sonográfico temprano de
OAD el incremento del grosor del cartílago articular, normalmente relacionado con la presencia
de edema intersticial en el mismo. En los estadios
más avanzados de la enfermedad se puede constatar mediante esta técnica una disminución, focal
o generalizada, del espesor del cartílago articular
y una pérdida de la morfología de la interfaz
cartílago-sinovial, con presencia de fibrilación y/o
fisurización en la misma2-4. Los US han demostrado
también ser capaces de evaluar específicamente
los OF marginales y centrales en la OAD, apareciendo éstos como irregularidades del contorno
óseo ecográfico. Mediante ecografía se pueden
evaluar también las erosiones del hueso cortical
periarticular en las artropatías inflamatorias, de
una manera más sensible incluso que la RxC y
de forma posiblemente reproducible en la OAD3.
Desde el punto de vista clínico, se está utilizando
la ecografía como método de evaluación del origen del dolor articular en rodillas con disociación clinicorradiológica, habiéndose demostrado
que las rodillas artrósicas dolorosas presentan
normalmente una mayor cantidad de alteraciones patológicas detectables ultrasonográficamente que las rodillas asintomáticas o las controles.
En este sentido, Naredo, et al. encontraron que, en
rodillas con OAD sintomática, el 47% presentaba
derrame sinovial ecográfico, el 61% protrusión
del menisco medial con desplazamiento ligamentario, y el 22% quiste de Baker, relacionándose las dos primeras alteraciones con el valor
de la puntuación en la escala visual analógica de
dolor21. La medición sonográfica del grosor del
cartílago articular en articulaciones accesibles
puede resultar de ayuda en el diagnóstico y el
seguimiento de los pacientes con OAD, aunque
no siempre se obtiene una medida precisa de
dicho grosor, ya sea por la pérdida de nitidez en
la interfaz sinovial-cartílago o por la incapacidad
clínica para la flexión de la articulación. Grassi,
et al. han demostrado que se puede evaluar el
espesor del cartílago articular en hombro, codo,
articulaciones metacarpofalángicas, cadera y rodilla, pudiendo identificarse en estas ROI los
cambios ultrasonográficos específicos de la OAD.
Desde el punto de vista terapéutico, se ha publicado recientemente que la infiltración intraarticular de esteroides guiada por ecografía disminuye significativamente el dolor y mejora el efecto
terapéutico de la misma en comparación con la
infiltración convencional por palpación.
Pero a pesar de poseer numerosas ventajas frente
a otras técnicas no invasivas de evaluación de la
enfermedad articular degenerativa (bajo coste, no
requiere inyección de contraste, no es ionizante),
la ecografía presenta limitaciones técnicas importantes relacionadas normalmente con las propiedades físicas de los US, que hacen que la
evaluación del cartílago articular y de las estructuras periarticulares se vea limitada por la ventana acústica existente en cada articulación, y en
ocasiones condicionada por la propia subjetividad
del explorador2-4.
Resonancia magnética
Resonancia magnética de alta resolución (T2 y T1)
La RM, que utiliza potentes campos magnéticos
y secuencias de pulsos electromagnéticos para
generar imágenes 3D multiplanares de alta resolución y contraste, se ha constituido en estos
últimos años como uno de los métodos más importantes de análisis por imagen, no invasivo y no
ionizante, de la estructura osteoarticular normal
y patológica2-4. En la actualidad, mediante aparatos de alto campo magnético, se puedan alcanzar in vivo resoluciones superiores a las 150 × 150
× 500 µm3, con un grosor de corte de 250 µm, lo
que permite valorar de manera muy eficaz tanto
las propiedades morfologicoestructurales y fisicoquímicas del cartílago articular, como las alteraciones de las estructuras peri y yuxtaarticulares22.
Desde el punto de vista técnico, la RM permite
separar de forma semiautomática, mediante diversos algoritmos computacionales, el cartílago articular de las estructuras vecinas (segmentación tisular).
Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis
Además, se pueden utilizar distintas secuencias de
pulsos de diferentes frecuencias para potenciar la
visualización de los tejidos articulares. Las secuencias más eficaces son aquellas que tienen una alta
resolución espacial (tamaño de voxel pequeño) y
de contraste (el cartílago se diferencia bien de la
grasa, del derrame articular y de otras lesiones).
Suelen estar basadas en adquisiciones volumétricas
(3D) potenciadas en T1 (eco de gradiente [EG])
o en T2 (EG o turbo espín eco)22. En las imágenes
potenciadas en T1 la médula ósea aparece altamente contrastada debido a su contenido en grasa. Por
el contrario, las imágenes potenciadas en T2, un
tiempo de relajación de RM, reflejan la interacción
entre las moléculas de agua y las macromoléculas
circundantes. La supresión de la señal grasa (SsG)
facilita la visualización del cartílago y su separación del resto de las estructuras periarticulares.
Desde el punto de vista clínico, la RM es capaz
de detectar alteraciones estructurales y de evaluar
en amplitud y profundidad los defectos del cartílago; de detectar la presencia de derrame articular,
hipertrofia sinovial y sinovitis; de detectar la presencia de quistes y de edema óseo subcondral; de
visualizar OF, sobre todo en localizaciones en que
no se puede observar fácilmente mediante RxC, y
de evaluar el resto de las estructuras articulares y
periarticulares (meniscos, ligamentos, bursas, tendones y músculos) susceptibles de sufrir alteraciones morfológicas. En la rodilla, y de manera general, las alteraciones degenerativas detectables
por RM aumentan a medida que aumenta el grado de Kellgren y Lawrence de la enfermedad23.
Anomalías
del cartílago articular
La evaluación de la señal del cartílago articular,
su grosor, su volumen, su contenido en agua y
proteoglucanos y su integridad o, por el contrario, la presencia de defectos focales o difusos en
su superficie, son elementos importantes del análisis de este tejido mediante RM2-4.
La medición del grosor y volumen del cartílago
articular se ha utilizado en diversos estudios longitudinales como método de evaluación del grado
de pérdida de cartílago y/o de progresión de la
OAD. En este sentido, Cicuttini, et al. demostraron que una tasa elevada de pérdida de cartílago
en 2 años (perdedores rápidos) se comporta, con
independencia del dolor y del grado radiográfico
de OAD, como buen predictor de artroplastia
total de rodilla24.
En RM, la señal del cartílago articular está principalmente influida por el contenido relativo de
13
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Figura 5. Imagen paramétrica de los valores del tiempo de
relajación T1 del cartílago articular de la rodilla en un equipo
de RM de 3 Teslas (adaptada de Martí-Bonmatí, et al.22).
agua de cada píxel y, en menor medida, por la
integridad de la matriz colágena. Por ello, en las
secuencias T1 con SsG, el cartílago articular se
muestra hiperintenso, mientras que los defectos
cartilaginosos aparecen como focos o áreas hipointensas. En cambio, en las secuencias T2 con
o sin SsG, el cartílago articular es hipointenso y
las lesiones cartilaginosas se muestran hiperintensas con respecto al tejido normal22,23. Las imágenes en T2 del cartílago varían también según la
profundidad del corte al que se analice, siendo
más ancho y más brillante en las capas superficiales y más estrecho y menos brillante en las
capas más profundas22,23. A pesar de que ambas
secuencias tienen en general una sensibilidad del
85% y una especificidad del 95%, es preciso
todavía mejorar la técnica de visualización de las
lesiones cartilaginosas por delaminación, fisurización y fibrilación22,23.
Dado que los defectos cartilaginosos son inicialmente focales y su tamaño similar a la variación
entre medidas del espesor cartilaginoso total, son
imprescindibles técnicas de segmentación semiautomática que permitan cuantificar y mapear
los espesores regionales del cartílago y la morfología y la extensión del hueso subcondral expuesto. Estas técnicas han demostrado su utilidad
clínica tanto para el diagnóstico como para el
seguimiento evolutivo de este tipo de lesiones.
La evaluación de las variaciones de intensidad
de las imágenes en T1 evalúan los cambios en la
matriz extracelular del cartílago, probablemente
en relación con los cambios que se producen
con la edad en las concentraciones y propiedades fisicoquímicas de los proteoglucanos (Fig. 5).
Arthros
14
Por ello, y porque se hacen patentes antes de que
aparezcan los cambios morfológicos típicos de
la enfermedad o las alteraciones de señal en las
imágenes potenciadas en T2, a este tipo de imágenes se las considera predictivas de degeneración
articular. Las variaciones de intensidad de las
imágenes en T2 analizan la composición regional
del colágeno y su proporción de agua, existiendo
algunos estudios clínicos que evalúan la presencia de cambios degenerativos y la gravedad de
los mismos mediante mapas paramétricos de las
variaciones locales de estos parámetros. Las
imágenes potenciadas en T2 pueden llegar a
visualizar también bandas lineales de condrocitos,
apareciendo éstas como estructuras laminares
relacionadas con la orientación de las fibras de
colágeno. El tamaño y la señal de estas bandas
dependen no sólo de su organización estructural,
sino de la orientación del cartílago con respecto
al campo magnético principal.
Derrame
articular, hipertrofia sinovial y sinovitis
Desde el punto de vista técnico, el derrame articular se detecta mejor con densidad protónica y
SsG o mediante secuencias potenciadas en T2
eco del espín rápido, pudiéndose determinar el
volumen del mismo mediante algoritmos semi­
automatizados23. El uso de contraste endovenoso
permite evaluar de forma más específica la presencia de hipertrofia sinovial y sinovitis.
Desde el punto de vista clínico, se ha demostrado
mediante RM la relación existente entre la intensidad del dolor y el grado de hipertrofia sinovial/
derrame articular en rodillas con OAD.
Edema
óseo subcondral
Las anomalías en la señal de la médula ósea
subarticular (áreas irregulares hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en T2 con SsG), conocidas genéricamente como lesiones edema-like,
representan áreas de necrosis y de remodelación
trabecular subcondral, más que zonas de edema
óseo propiamente dicho. Se ha demostrado que
estas alteraciones están relacionadas con el dolor,
el grado de Kellgren y Lawrence y la progresión
estructural de la OAD3,23.
Quistes
subcondrales
La RM permite evaluar fácilmente mediante secuencias T2 los quistes subcondrales de la OAD,
identificándolos como áreas hiperintensas bien
delimitadas, de bordes redondeados y sin trabéculas en su interior3.
Osteófitos
La RM es capaz de identificar OF más fácilmente
que la RxC, en especial OF centrales, habiéndose
demostrado mediante esta técnica que resultan
relativamente comunes en personas asintomáticas y con ausencia de cambios radiológicos en
la rodilla23.
Alteraciones
de los meniscos y ligamentos
La RM permite evaluar fácilmente en la OAD de
rodilla la presencia de degeneración, lesión y/o
extrusión meniscal (Fig. 6), así como la aparición
o no de una sinovitis perimeniscal asociada, habiéndose relacionado el grado de subluxación de
los meniscos con la gravedad de la enfermedad
articular degenerativa3,23.
Los estudios de RM han demostrado, igualmente, ser capaces de detectar roturas del ligamento
cruzado anterior (LCA) hasta en un 20% de los
pacientes con OAD de rodilla, presentando estos
casos un mayor grado de pérdida de cartílago
articular y una mayor progresión radiográfica de
la enfermedad3,23.
Evaluación por resonancia magnética
de la gravedad de la osteoartritis degenerativa
(métodos semicuantitativos: WORMS, KOSS,
BLOKS)
Varias son las escalas que se utilizan en la actualidad para evaluar semicuantitativamente mediante RM la gravedad de la OAD. La escala para
medición de órgano completo, Whole-Organ MRI
Score (WORMS), realiza una subdivisión compartimental de la rodilla, evaluando en todas
ellas el espesor del cartílago articular, el tipo y el
grado de las alteraciones cartilaginosas y la presencia o no de edema de médula ósea, de quistes subcondrales, de OF y de lesiones meniscales, así como la distensión máxima estimada de
la rodilla como parámetro subrogado de la presencia de derrame articular y sinovitis2,23. La escala de gonartrosis Knee Osteoarthritis Scoring
System (KOSS) utiliza sin embargo subdivisiones
regionales de la rodilla, evaluando por separado
en cada una de ellas el estado del cartílago, la
presencia de edema de médula ósea y de quistes
óseos subcondrales, no describiendo sin embargo las roturas parciales o totales de los meniscos.
Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis
15
clínicos que demuestran la relación entre estos
parámetros y el grado de degeneración del cartílago articular22.
Imágenes
de realce tardío
En los estudios de RM con inyección de gadolinio,
se produce una lenta distribución del contraste en
el interior del cartílago, de manera inversamente
proporcional a la concentración de proteoglucanos
y glucosaminoglucanos y al grado de integridad
tisular del mismo22. Esta circunstancia se debe al
hecho de que los contrastes con carga eléctrica
negativa son rechazados por las moléculas proteoglucanos, que tienen también carga eléctrica
negativa. Por ello, las zonas con menor concentración de proteoglucanos tienden a retener más
contraste, visualizándose con precisión su distribución mediante la cuantificación de los T1
longitudinales del cartílago22.
Figura 6. Imagen de RM potenciada en T1 (corte sagital).
Se observa una lesión del cuerno posterior del menisco
interno así como una úlcera condral en el área de carga
del cóndilo femoral medial.
Al igual que la escala anterior, utiliza la distensión máxima estimada de la rodilla como método de evaluación del grado de derrame articular
y sinovitis. La puntuación final de la gravedad de
la enfermedad resulta básicamente ponderada
por el tamaño de las lesiones condrales2,23. La
escala Boston Leeds de OAD de la rodilla, o escala BLOKS, utiliza una subdivisión regional en
secciones de carga de los compartimentos femoropatelar y femorotibiales. Las alteraciones del cartílago se puntúan, sin embargo, dependiendo tanto del porcentaje de pérdida de espesor como
del porcentaje de pérdida total del mismo. A diferencia de las dos anteriores, en esta escala
BLOKS los cambios meniscales son evaluados de
manera mucho más concisa2,23.
Resonancia magnética con inyección
de contraste (primer paso de contraste
y realce tardío)
Imágenes
del primer paso de contraste
Las imágenes de RM obtenidas tras la administración de un primer bolus de contraste permiten
evaluar el grado de captación tisular y parámetros farmacocinéticos de permeabilidad vascular
y de intercambio intersticial, existiendo estudios
Dado que en la OAD se produce precozmente
un daño en la matriz de proteoglucanos y que
esta matriz resulta crítica para mantener las propiedades mecánicas del cartílago, la delayed
gadolinium-enhanced MRI of cartilage (dGEMRIC) ha demostrado ser un biomarcador temprano de la enfermedad, así como un buen método
de seguimiento de la eficacia del proceso terapéutico22.
Artrorresonancia magnética
La artrografía asociada a imágenes de RM de alta
resolución se ha convertido en una técnica de
imagen muy útil para evaluar defectos focales del
cartílago en diferentes tipos de articulaciones.
Utiliza como medio de contraste gadolinio-ácido
dietilenotriamina pentaacético administrado, bien
por vía endovenosa o por inyección interarticular.
Esta última técnica, al distender físicamente la
articulación, proporciona una mayor definición
del cartílago articular, y, por lo tanto, un diagnóstico más preciso de las alteraciones condrales2-4.
Al igual que en el caso de la artro-TC, varios
estudios han demostrado una muy buena sensibilidad diagnóstica de la artro-RM a la hora de
evaluar lesiones del cartílago articular2-4.
Las limitaciones de la artro-RM radican exclusivamente en la naturaleza invasiva de la técnica
(riesgo de reacción alérgica al contraste y de infección articular) y en la necesidad de realizar la
adquisición de imágenes un determinado tiempo
después de la administración del contraste.
Arthros
16
Otras técnicas de resonancia magnética
La transferencia de magnetización es una secuencia de pulsos de RM que permite, analizando el
brillo de la imagen, evaluar, por un lado, la concentración de colágeno y, por otro, las alteraciones que se producen en esta y otras macromoléculas, resultando, por lo tanto, útil como método
de diagnóstico precoz del daño condral2-4,22.
estudios de investigación cierta capacidad para
el diagnóstico precoz de la enfermedad4.
Métodos invasivos
de diagnóstico por imagen
en la osteoartritis degenerativa
Microtomografía computarizada de rayos X
Medicina nuclear
Gammagrafía ósea
La gammagrafía ósea es un método muy sensible
pero poco específico de diagnóstico por imagen
de la OAD3. Utiliza un radiofármaco como método de evaluación del metabolismo osteoarticular, contribuyendo, por un lado, a delimitar las
zonas de daño condral y, por otro a monitorizar
el grado de gravedad de la OAD.
El fármaco utilizado normalmente en la gammagrafía ósea es el Tc99m - hidroximetano difosfonato (HDP), debido a que muestra una mayor
actividad en la fase osteoblástica ósea cuando
existe enfermedad degenerativa.
Las alteraciones gammagráficas suelen presentarse antes de que aparezcan los cambios radiográficos típicos de la enfermedad, razón por la cual
se considera que esta técnica tiene un cierto
valor predictivo de progresión de la OAD de
rodilla, aunque significativamente menor que la
evaluación radiológica de Kellgren y Lawrence.
Tomografía por emisión de positrones
y tomografía computarizada por emisión
de fotones simples
La tomografía por emisión de positrones (PET),
sobre todo la adaptada al sistema musculoesquelético, es un sistema de análisis de imagen
de buena resolución, significativa sensibilidad
y baja radiación capaz de detectar zonas de
inflamación y de cambios metabólicos en articulaciones con enfermedad degenerativa. La
18 fluorodesoxiglucosa (18 FDG) es un radioisótopo emisor de positrones capaz de resaltar
en la PET el componente inflamatorio asociado
a la OAD4.
La tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) es una técnica de gammagrafía planar, con menor resolución de imagen
que la PET, que permite evaluar también articulaciones con OAD, demostrando en algunos
Desde que la fisiopatología de la artrosis dejó de
centrarse exclusivamente en el cartílago articular
y comenzó a considerarse ésta como un desorden conjunto de la articulación que compromete
a todas las estructuras articulares (cartílago articular, hueso subcondral y membrana sinovial),
se ha venido utilizando la microtomografía computarizada (µTC) para determinar de forma tridimensional los cambios microestructurales que se
producen en el hueso subcondral, ya que éstos
podrían ser la base patogénica de la enfermedad,
más que una mera consecuencia de la misma.
Diversos estudios in vitro con biopsias humanas
han mostrado que el hueso trabecular subcondral
experimenta cambios estructurales significativos
en la OAD, destacando entre ellos un aumento de
la fracción volumétrica ósea (bone volume [BV]/
tissue volume [TV]), un aumento del grosor trabecular, y especialmente un incremento de las
trabéculas en forma de placa. Sin embargo, aunque las trabéculas en forma de placa han demostrado ser mecánicamente más resistentes que las
trabéculas en forma de tubo, la resistencia biomecánica del hueso subcondral se encuentra disminuida en OAD, lo que podría explicarse en parte
por un descenso en el grado de anisotropía ósea,
y en parte porque la DMO real del tejido óseo
artrósico es menor que la del no artrósico debido
a que se encuentra menos mineralizado.
Muy recientemente, y mediante la combinación
de la técnica de µTC con agentes de contraste de
carga negativa (EPIC-µTC), ha podido analizarse
tanto la composición como la morfología del
cartílago articular en modelos experimentales de
OAD25. La EPIC-µTC resulta de gran interés en
la evaluación de la degeneración y regeneración
del cartílago en estudios de experimentación animal con gran precisión y exactitud, especialmente
con modelos de animal pequeño (Fig. 7).
Tomografía de coherencia óptica
La tomografía de coherencia óptica (TCO) es una
técnica de diagnóstico por imagen que utiliza la
Métodos actuales de diagnóstico por imagen en artrosis
A
B
C
D
Figura 7. Representación tridimensional mediante µCT de
un cilindro óseo obtenido de cóndilo femoral de conejo,
en la que se distingue el cartílago hialino (A), el cartílago
calcificado (B), el hueso subcondral corticalizado (C) y
el hueso trabecular (D) (adaptada de Trabeculae, Empresa
de Base Tecnológica, SL).
reflexión de la luz infrarroja en las interfaces
tisulares para evaluar el grado de alteración del
cartílago articular con un grado de resolución
muy similar al histopatológico4. Debido a estas
características técnicas, la TCO permite identificar
in vitro cambios estructurales del cartílago articular de manera muy precoz, habiendo demostrado
en trabajos de experimentación ser capaz de diferenciar entre cartílago sano y artrósico de manera
similar a la histología.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital General de L'Hospitalet
L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona
Predictive factors of hyaluronic acid injections
short-term effectiveness for TMJ degenerative
joint disease
Factores predictivos de las inyecciones de ácido hialurónico, efectividad a corto plazo
en la degeneración de la articulación temporomandibular
Guarda-Nardini L, Ferronato G, Favero L, Manfredini D
J Oral Rehabil. 2010;1365-2842
Objetivo: Identificar los predictores basales de
una respuesta positiva a la artrocentesis más inyección de ácido hialurónico en la enfermedad
de la articulación temporomandibular (ATM).
Pacientes y métodos: Noventa pacientes con enfermedad de la ATM y artrosis de la ATM (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders [RDC/TMD] 1.0 Axis I grupo IIIb)
llevaron a cabo un ciclo de cinco artrocentesis
con inyección de 1 ml de ácido hialurónico y
fueron seguidos durante 3 meses. Se incluyeron
ocho potenciales predictores de respuesta positiva
al tratamiento (edad, sexo, dolor al masticar, presencia de artritis uni o bilateral, presencia de otros
diagnósticos concurrentes de RDC/TMD, tipo de
intervención y tolerabilidad del tratamiento) en un
modelo de regresión logística para identificar los
predictores basales de efectividad del tratamiento.
Resultados: Durante el seguimiento un 85%
de pacientes mejoraron respecto a los valores
basales de escala visual analógica (EVA) dolor,
un 64,4% tuvo una reducción del 50% o más
(resultado positivo). La correlación con los resultados positivos existió sólo para la artritis unilateral; la regresión logística identificó el lado
de la artritis (unilateral/bilateral) como el único
predictor de resultado positivo (p = 0,032).
Lograr una mejora con cualquier tratamiento
era predicha por los niveles basales de dolor
(p = 0,016). Los modelos de regresión explicaban únicamente el 7,7-15% de la varianza en la
variable resultado.
Conclusiones: El intento de encontrar predictores de resultado positivo al tratamiento con
inyecciones de ácido hialurónico para la enfermedad degenerativa de la ATM ha sido parcialmente exitoso. La búsqueda de otros predictores de resultado podría beneficiarse de otros
rasgos psicosociales asociados con las enfermedades de la ATM.
Comentario: La ATM es una articulación con tendencia al olvido desde el punto de vista de nuestra
práctica clínica. En el ámbito de la reumatología, debe ser convenientemente evaluada en pacientes
con enfermedades inflamatorias articulares. Además, existen otras enfermedades que condicionan
discapacidad y dolor de la ATM. Todo ello repercute en alteraciones para la correcta masticación,
dolor, disconfort. El uso de ácido hialurónico, sobre todo en enfermedad degenerativa, podría ser
una buena herramienta terapéutica en casos refractarios o no tributarios de cirugía.
Arthros
20
Evaluation of intra-articular delivery
of hyaluronic acid functionalized biopolymeric
nanoparticles in healthy rat knees
Evaluación de la liberación intraarticular de nanopartículas biopoliméricas de ácido hialurónico
en la rodilla de ratas sanas
Zille H, Paquet J, Henrionnet C, et al.
Biomed Mater Eng. 2010;20(3):235-42
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar
la toxicidad de nanopartículas de poli(D,L-ácido
láctico) (PLA) o poli(D,L-ácido láctico-co-glicólico) (PLGA) cubierto por hialuronato (HA)
que sería usado para la inyección intraarticular
como portador de fármaco para el tratamiento
de artropatías. El PLA y el PLGA son polímeros
aprobados por la Food and Drug Administration
(FDA) y que se usan en la preparación de nano
o micropartículas. El HA es un polisacárido
natural ya presente en las articulaciones que se
sabe que interactúa con los receptores de CD44
de las células (especialmente los condrocitos). Así
pues, podemos imaginar que el recubrimiento
de HA puede mejorar las interacciones entre las
células y las nanopartículas llegando mejor al
objetivo o mejorando la biodistribución.
Pacientes y métodos: La rodilla de ratas macho
sanas fue infiltrada una o dos veces a la semana
con diferentes concentraciones de nanopartículas
encapsulando FITC-dextrano. Las membranas
sinoviales y las rótulas se extrajeron asépticamente y se analizaron histológicamente para
valorar los efectos y la localización de las nanocápsulas en la articulación de la rodilla.
Resultados: No observamos modificaciones significativas en las membranas sinoviales (hiperplasia
débil) o en la integridad de las rótulas tras la administración local de nanocompuestos en las ratas.
Encontramos algunas nanopartículas en la membrana sinovial, mientras que no fue encontrada
ninguna en la rótula. Más aún, las observaciones
histológicas de la rótula fueron confirmadas con
la toma de radiosulfato, que no mostró descenso
en la biosíntesis de proteoglucanos en animales
tratados con nanopartículas. En lo que se refiere
a la seguridad sobre las membranas sinoviales,
también miramos la respuesta inflamatoria tras
la inyección de nanopartículas recubiertas de
HA o alcohol polivinílico (PVA) monitorizando
los niveles de expresión de ARN mensajero
(ARNm) de algunas citocinas específicas (interleucina 1 β [IL-1 β] y factor de necrosis tumoral α [TNF-α]). Una vez más, no observamos
diferencias entre las ratas control y las ratas
tratadas con nanopartículas.
Conclusiones: Considerando estos resultados
preliminares obtenidos en ratas sanas podemos
establecer que ni los PLGA recubiertos de HA
anfifílico ni los productos de degradación inducen modificaciones mayores en la función de los
tejidos articulares al ser inyectadas en las rodillas de ratas sanas. Estos resultados deberían ser
confirmados en modelos de ratas con artrosis o
artritis reumatoide, con vistas a confirmar que
las nanopartículas no empeoran los tejidos articulares ya alterados (degenerados o inflamados).
Una vez confirmado, estas partículas modificadas
podrían ser propuestas como un sistema seguro
de transporte de fármacos para el tratamiento de
enfermedades articulares, permitiendo un amplio
rango de moléculas encapsuladas.
Comentario: En muchas ocasiones, y concretamente en la artrosis, pensamos que la biodisponibilidad
de fármacos y/o moléculas inyectables intraarticulares no permanecerá el tiempo suficiente a nivel
articular para producir un mayor beneficio en cuanto a tiempo o intensidad. Con el uso de nuevas
biotecnologías, este uso podría verse implementado. Gracias a este trabajo, observamos que, a priori,
el uso de estas tecnologías (en este caso, las nanopartículas) ofrecería un perfil de seguridad
intraarticular aceptable, lo que permitiría poder iniciar trabajos con estas terapias en modelos animales.
Bibliografía comentada
21
Short-term effectiveness of ultrasound therapy
in knee osteoarthritis
Efectividad a corto plazo de la terapia de ultrasonidos en la osteoartritis de rodilla
Tascioglu F, Kuzgun S, Armagan O, Ogutler G
J Int Med Res. 2010;38(4):1233-42
Objetivo: Investigar la eficacia a corto plazo de
la terapia con ultrasonidos en artrosis de rodilla
(osteoartritis [OA]).
Pacientes y métodos: Este estudio aleatorizado,
doble ciego, controlado con placebo se diseñó
para investigar la eficacia a corto plazo de la
terapia con ultrasonidos, en 90 pacientes con OA.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
a tres grupos: el grupo 1 recibió ultrasonidos
continuos, el grupo 2 recibió ultrasonidos pulsados, y el grupo 3 recibió una falsa sesión de
ultrasonidos (placebo) de 5 min cada sesión.
Todos los tratamientos se aplicaron 1/día, 5 días/
semana, durante 2 semanas, con una duración
total de tratamiento de 10 días.
Resultados: Comparando con el inicio, se observaron mejoras significativas en las escalas
visuales analógicas del dolor y en las puntuaciones del Cuestionario Western Ontario y McMaster de osteoartritis (WOMAC) en los tres
grupos. Las reducciones en el dolor y en las
puntuaciones WOMAC fueron significativamente
mayores en los pacientes tratados con ultrasonidos
pulsados que en los tratados con placebo.
Conclusiones: Como conclusión, la terapia pulsada de ultrasonidos es un tratamiento seguro y
efectivo en los pacientes con OA de rodilla. Se
necesita más investigación de la eficacia a largo
plazo de la terapia pulsada de ultrasonidos en la
OA de rodilla.
Comentario: Dentro de las terapias para la OA de rodilla existen diferentes técnicas. Si bien es
cierto que debemos pensar en el tratamiento crónico y a largo plazo, no es menos cierto que estos
pacientes sufren brotes de dolor, reagudizaciones, que hacen más difícil el tratamiento. La calidad
de vida de estos pacientes puede verse afectada por esto último, por lo que el tratamiento de los
brotes puede ser tanto o más necesario que el tratamiento a largo plazo. Poder utilizar técnicas
como los ultrasonidos, cuya eficacia se demuestra en este estudio, aumenta las posibilidades de
mejoría de los pacientes con OA de rodilla en fases de exacerbación.
Arthros
22
Estrogen is important for maintenance of cartilage
and subchondral bone in a murine model
of knee osteoarthritis
Los estrógenos son importantes para el mantenimiento del cartílago y del hueso subcondral
en un modelo murino de osteoartritis de rodilla
Sniekers YH, Weinans H, Van Osch GJ, Van Leeuwen JP
Arthritis Res Ther. 2010;12(5):R182
Introducción: La depleción de estrógenos podría
influir en el inicio y/o progresión de la osteoartritis (OA). Investigamos en un modelo de ratón
ovariectomizado el impacto de la pérdida de
estrógenos y de los suplementos de estrógenos
en el cartílago articular y en el hueso subcondral
en la tibia y la rótula y valoramos los cambios
óseos en el desarrollo de la OA.
Métodos: Ratones C3H/HeJ fueron divididos
en cuatro grupos: operación placebo, depleción de estrógenos por ovariectomía (OVX),
OVX con suplementación de estradiol (OVX
+ E) y OVX más suplementación de bifosfonatos (OVX + BP). A cada ratón se le inyectó
en una rodilla una dosis baja de yodoacetato
(IA) y en la rodilla contralateral se inyectó
suero fisiológico. El cartílago fue analizado
histológicamente 12 semanas tras la cirugía; se
monitorizaron los cambios en el hueso a lo
largo del tiempo usando tomografía microcomputarizada in vivo.
Resultados: En la tibia la OVX sola falló en
la inducción de daño en el cartílago, pero la
combinación de OVX e IA indujeron daño en
el cartílago de forma significativa. En la rótula
la OVX sola produjo daño significativo en el
cartílago que aumentó con la IA. En ambos,
tibia y rótula, la OVX en combinación con IA
disminuyó de forma significativa y aditiva el
grosor de la cortical subcondral. La OVX + E
y la OVX + BP inhibieron el adelgazamiento de
la cortical subcondral en tibia y rótula, inhibieron el daño en cartílago de rótula y disminuyeron
el daño en el cartílago tibial. En la rótula el IA
interactuó con el BP llevando a un aumento de
la cortical subcondral y del hueso trabecular.
Conclusiones: Esto demuestra la importancia
de los estrógenos para el cartílago articular y el
hueso subcondral y para el mantenimiento de
articulaciones sanas, apoyando un papel etiológico para la vía de señalización estrogénica en
la OA, bien por afectación directa del cartílago
o bien aumentando la susceptibilidad para un
desencadenante de la OA.
Los datos apoyan el concepto de que la placa
de hueso subcondral esté involucrada en la OA.
Comentario: Gracias a este trabajo podemos sugerir dos mecanismos fisiopatológicos muy interesantes. Por un lado, se destaca la importancia del efecto estrogénico a nivel del hueso subcondral
y el cartílago articular, para mantener su homeostasis y evitar, así, una progresión en el daño de
éste que conduce a la presencia de OA. Algo que se puede intuir de forma sindrómica desde el
momento en que es más frecuente la OA en mujeres de mediana edad, es decir, a partir de la
menopausia. Por otro lado, es sugerida la importancia de la integridad del hueso subcondral para
el mantenimiento de la estructura normal articular, que evita o retrasa la aparición de la OA.
Bibliografía comentada
23
Predictors of degenerative medial meniscus extrusion:
radial component and knee osteoarthritis
Predictores de la extrusión degenerativa del menisco medial: componente radial
y osteoartritis de rodilla
Lee DH, Lee BS, Kim JM, et al.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010
Objetivo: El propósito de este estudio fue
determinar el efecto de una fractura radial en la
extrusión degenerativa por fractura del asta
posterior del menisco medial e identificar predictores de la extrusión del menisco medial.
Métodos: Revisamos los registros de 102 rodillas con extrusión por fractura del asta posterior
del menisco medial y degeneración que llevó a
una meniscectomía parcial. Las fracturas se clasificaron como de raíz (n = 17) o no de raíz
(n = 85), o como radiales (n = 46) o no radiales
(n = 56). Los grupos se compararon en términos de extrusión meniscal absoluta o relativa y
la proporción de rodillas con extrusión mayor
(> 3 mm). Se usó el análisis de regresión múltiple para identificar predictores de extrusión.
Resultados: El grupo radial tuvo una media
mayor absoluta (4 ± 1 vs 3 ± 1 mm; p = 0,001)
y relativa (31 ± 11 vs 23 ± 12%; p = 0,031) de
extrusión que el grupo no radial. El grupo radial
también tuvo una mayor proporción de extrusiones mayores que el grupo no radial (74 vs
26%; p = 0,016). En contraste, los grupos de
fractura de raíz y de no raíz tuvieron extrusiones
similares en términos de media absoluta (3 ± 1 vs
3 ± 1 mm; p = no significativo [NS]) y relativa
(30 ± 7 vs 26 ± 13%; p = NS) y en términos
proporcionales con extrusiones mayores (59 vs
55%; p = NS). Se encontró que la extrusión
estaba asociada de forma similar tanto con la
presencia del componente radial como con el
grado de Kellgren-Lawrence preoperatorio.
Conclusión: La extrusión de menisco fue mayor y más grave en rodillas con una fractura con
componente radial que en las que no tenía componente radial. La incidencia y el grado de extrusión mayor fue similar en las fracturas de raíz
que en las de no raíz. El componente radial y la
gravedad de la OA de rodilla fueron predictores
similares de la extrusión absoluta y relativa. La
extrusión meniscal en las rodillas artrósicas se
asoció no sólo con la fractura meniscal dege­
nerativa sino también con la gravedad de la OA.
Así pues, los procedimientos artroscópicos meniscales, sobre todo la reparación del menisco,
deberían ser considerados con cautela en pacientes con extrusión meniscal.
Comentario: En muchas ocasiones encontramos más de un proceso patológico en articulaciones
como la rodilla. Ésta es compleja desde el punto de vista terapéutico, ya que en muchas ocasiones
encontramos enfermedad meniscal y enfermedad degenerativa articular, como la OA. En este caso,
los tratamientos y evaluaciones podrían diferir de los específicos para cada enfermedad, en tanto
en cuanto alguno de los procesos puede ser más significativo en la etiopatogenia del dolor o
discapacidad articular.
Arthros
24
Relationship between the Western Ontario
and McMaster universities osteoarthritis index physical
function subscale and physical performance measures
in patients with hip osteoarthritis
Relación entre la escala de función física de las universidades de Western Ontario y McMaster
y las medidas de la forma física en pacientes con artrosis
Wright AA, Cook CE, Baxter GD, Garcia J, Abbott JH
Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(10):1558-64
Objetivo: Examinar la validez de los factores
y la convergencia de la escala de función física de
las universidades de Western Ontario y McMaster
(WOMAC-PF) usando una batería de medidas
de la forma física (PPM) en pacientes con osteoartritis (OA) de cadera en estadios no terminales.
Métodos: Estudio transversal en un centro universitario de investigación en fisioterapia de pacientes con diagnóstico clínico de OA (n = 93)
derivados para la participación en la investigación. La validez de la escala WOMAC-PF se
evaluó utilizando análisis de factores confirmatorios (CFA). El análisis de factores exploratorios (EFA) se llevó a cabo para determinar si las
escalas WOMAC-PF y PPM estaban capturando
por separado aspectos de la función física. Covariables como el dolor, la depresión, instrumentos de screening de percepción del dolor,
índice de masa corporal, flexión de la cadera,
uso de mecanismos de ayuda y fuerza de la
extremidad inferior se incluyeron en la EFA
como variables independientes.
Resultados: El CFA de la escala WOMAC-PF
dio lugar a una solución unifactorial estimada para
el 84% de la varianza de los datos (valores propios = 11). El EFA dio lugar a una solución
bifactorial estimada para el 68% de la varianza
de los datos. La PPM y la escala WOMAC-PF
se llevaron a cabo con factores separados.
Conclusiones: Fuimos incapaces de confirmar
un modelo de solución tetrafactorial de la escala WOMAC-PF como había sido comunicado
previamente. Esto sugiere que la escala WOMAC-PF muestra suficiente validez en la captura de la percepción de la función física en
paciente con OA de cadera en estadio no terminal, pero detecta una clínica diferente a la del
PPM, confirmando la necesidad de usar las dos
cuando se evalúan resultados funcionales.
Además, sugerimos una nueva batería estandarizada de medidas de capacidad física que
pudieran servir como criterios estándar con
los que comparar las mediciones hechas por los
propios pacientes.
Comentario: Actualmente es muy importante poder evaluar en qué medida una enfermedad articular
afecta a la capacidad funcional. Ésta puede verse limitada por distintos motivos, ya sean físicos
–dolor– o psíquicos –depresión–. En este trabajo la escala funcional del WOMAC se muestra útil
en fases no avanzadas de la enfermedad degenerativa de cadera, la OA, pero podría no contemplar
todas las posibilidades. Será necesario, pues, seguir intentando encontrar nuevas herramientas que
contengan la información necesaria para medir la discapacidad motivada por la OA de cadera.
Bibliografía comentada
25
Weight-bearing asymmetry in relation to measures
of impairment and functional mobility for people
with knee osteoarthritis
Asimetría en la carga de peso en relación con las medidas de discapacidad y movilidad funcional
en gente con osteoartritis de rodilla
Christiansen CL, Stevens-Lapsley JE
Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(10):1524-8
Objetivos: Comparar la asimetría en la carga
de peso (WBA) en gente con osteoartritis (OA)
unilateral de rodilla con adultos sanos de edad
similar. Adicionalmente se evaluaron asociaciones entre la WBA y las medidas clínicas de
discapacidad y movilidad funcional.
Métodos: Estudio transversal con un grupo control
aparejado por edad de sujetos con OA unilateral
en estadio final (n = 50) (grupo OA) y sujetos
sanos (n = 17) (grupo control) que fueron reclutados en este estudio (n = 67). Las medidas de
resultado principales fueron el WBA durante el
test de sentado de pie (FTSST) basado en la
reacción vertical media de la fuerza sobre el
suelo bajo cada pie, dolor de rodilla autoevaluado usando la escala numérica de valoración
del dolor, la asimetría de la fuerza extensora
basada en el pico isométrico del par de torsión
en extensión de la rodilla, la asimetría en el
movimiento de la rodilla basado en la extensión
pasiva máxima y en los ángulos de flexión, el
tiempo de FTSST, el test de distancia al caminar
6 min, y el test de tiempo subiendo escaleras.
Resultados: El grupo de osteoartritis demostró
mayor WBA que el grupo control durante la
transición entre sentado y de pie medido por
el índice de simetría absoluta (p = 0,015). No
se encontró correlación entre WBA y la asimetría en el movimiento de la rodilla, pero
comparaciones entre WBA con todos los otros
resultados mostraron relaciones estrechas
(rango [r] = 0,29-0,44).
Conclusiones: La asimetría en la carga de peso
durante la transición de sentado a de pie puede
servir como una medida clínicamente relevante
tanto de la discapacidad funcional como de la movilidad en gente con artrosis unilateral de rodilla.
Comentario: Entre los factores desencadenantes de la osteoartritis figuran la excesiva carga que
soporta una articulación y de forma repetitiva. En este trabajo se demuestra claramente por la presencia
de mayor OA unilateral en las articulaciones con exceso de sobrecarga mecánica. No es sólo una
cuestión de base genética sino que factores extrínsecos a la propia articulación pueden contribuir a
la aparición de OA. Su detección precoz, concienciación y medidas preventivas podrían retrasar la
aparición de la OA, con la consiguiente disminución de la discapacidad física y por dolor.
Arthros
26
Intra-articular injections of bone morphogenetic
protein-7 retard progression of existing cartilage
degeneration
Inyecciones intraarticulares de proteína 7 morfogenética de hueso podrían retrasar la progresión
de la degeneración existente en cartílago
Hayashi M, Muneta T, Takahashi T, Ju YJ, Tsuji K, Sekiya I
J Orthop Res. 2010;28(11):1502-6
Objetivo: Investigar el efecto de la inyección
intraarticular semanal de proteína 7 morfogenética (BMP-7) en la prevención de la progresión
de la degeneración existente de cartílago en un
modelo de osteoartritis (OA) en ratones.
Métodos: Se usó un modelo de transección de
ligamentos cruzados anteriores (ACLT) para crear
un modelo de osteoartritis progresiva. Se inyectó
BMP-7 intraarticular semanalmente en la rodilla derecha y solución salina buferizada con
fosfatos (PBS) en la rodilla izquierda 4 semanas
después de la ACLT. Ambos lados de las rodillas
fueron comparados macroscópicamente, histológicamente, inmunohistoquímicamente y por
micro-TC. Macroscópicamente se observó fibrilación en el cóndilo femoral 4 semanas después
de la ACLT.
Resultados: En las rodillas control la degeneración del cartílago progresó a lo largo de un
periodo de 12 semanas, mientras que la matriz
cartilaginosa fue retenida predominantemente
en las rodillas tratadas con BMP-7. Los scores de
OA macro y microscópicos en las rodillas tratadas con BMP-7 fueron mejores que los de las
rodillas control en cada ratón. El análisis inmunohistoquímico demostró que tanto el colágeno
tipo 2 como la BMP-7 estaban más expresados
en el cartílago tratado con BMP-7. Un análisis con
micro-TC mostró que los osteófitos eran más
pequeños en las rodillas tratadas con BMP-7
comparados con los de la población control.
Conclusiones: La inyección intraarticular semanal de BMP-7 inhibió la progresión de la
degeneración articular existente.
Comentario: En la OA es necesario encontrar tratamientos efectivos para evitar la progresión de
la enfermedad, reducir la discapacidad y mejorar la sintomatología. En cuanto a evitar la progresión
de la enfermedad no existen eficaces tratamientos desde el punto de vista local, por lo que la
administración de moléculas inhibidoras de la degeneración del cartílago, como nos muestra este
trabajo, podría ser muy beneficioso como adición al tratamiento convencional (condroitín sulfato
oral, hialurónico intraarticular, diacereína oral). Además de mejorar el dolor y la discapacidad con
tratamientos coadyuvantes (analgesia, fisioterapia), podríamos estar evitando a nuestros pacientes
una evolución a etapas más avanzadas de la enfermedad.
Bibliografía comentada
27
Physical activity levels and functional performance
in the Osteoarthritis Initiative: a graded relationship
Niveles de actividad física y rendimiento funcional en la Iniciativa Osteoartritis: una relación gradual
Dunlop DD, Song J, Semanik P, Sharma L, Chang RW
Arthritis Rheum. 2010
Objetivo: La actividad física mejora la función
de adultos con artritis, pero se desconoce si hay
una relación gradual con el beneficio funcional.
Examinamos la relación transversal y longitudinal entre la actividad física autorreportada y el
rendimiento funcional en adultos con osteoartritis (OA) de rodilla.
Métodos: La cohorte de la Iniciativa Osteoartritis incluyó 2.589 personas con OA de rodilla
(2.301 con seguimiento longitudinal) con edades
entre los 45-79 años. Se llevó a cabo una valoración prospectiva de 2 años del rendimiento
funcional mediante tests cronometrados de
deambulación de 20 m. Usamos la regresión
lineal para estimar diferencias entre los cuartiles
de actividad física en posteriores funciones (al
inicio y al cabo de 1 año de actividad predicen
la función a 1 año y a 2 años, respectivamente)
ajustadas demográficamente (edad, sexo, raza/
etnia, educación y estado civil) y factores de
salud (gravedad de la artrosis, síntomas de rodilla, dolor de rodilla, daño en la rodilla, índice
de masa corporal, comorbilidad, depresión,
fumar, uso de alcohol, otros dolores articulares).
Resultados: Niveles cada vez mayores de actividad física tenían una relación gradual significativa con el rendimiento funcional; los adultos
en cuartiles de actividad física, de menor a mayor actividad, tuvieron una velocidad media de
marcha de 4,0, 4,2, 4,3, 4,5 pies/s al inicio (valor de p para la tendencia < 0,001) y de 4,1, 4,2,
4,3, 4,5 pies/s (valor de p para la tendencia
< 0,001). Las tendencias ascendentes permanecieron significativas tras ajustar las covariables.
Los hallazgos fueron similares entre los grupos
de edad y sexo.
Conclusión: Estos datos prospectivos mostraron una relación gradual entre el nivel de actividad física y un mejor rendimiento en adultos
con OA de rodilla. Los hallazgos apoyan las
guías que animan a las personas que no pueden
alcanzar la actividad física mínima recomendada
a ser tan activas como sea posible.
Comentario: Cuando enfermedades crónicas y discapacitantes como la OA de rodilla acontecen
en un paciente, siempre puede existir la tendencia a aumentar el reposo más que la actividad física.
Generalmente las enfermedades articulares son una amenaza para mantener una actividad física
regular, ya sea por la discapacidad como por el dolor que producen. En estos casos, el reposo es
la tónica general; el desuso articular y consiguiente atrofia muscular sucede en muchas ocasiones.
En este trabajo vemos como el mantener una actividad física conlleva una mejora de la funcionalidad
articular, a pesar de la existencia de una enfermedad discapacitante de base. Así pues, el ejercicio
físico regular debe formar parte de todo tratamiento para la OA de rodilla.
Arthros
28
Echonomic evaluation of condroitin and NSAID
use in osteoarthritis treatment
Evaluación económica del uso de condroitín sulfato y antiinflamatorios no esteroideos
en el tratamiento de la artrosis. Datos del estudio VECTRA
Rubio-Terrés C, y Grupo del estudio VECTRA
Reumatol Clin. 2010;6(4):187-95
Objetivo: El presente estudio: a) estima el coste
medio de un paciente con artrosis tratado durante
6 meses con condroitín sulfato (CS) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y b) evalúa el
impacto presupuestario para el Sistema Nacional de Salud que causaría la disminución del
consumo de AINE con la administración en monoterapia o conjunta de CS.
Material y métodos: Modelo de minimización de costes que comparó ambos tratamientos (asumiendo igualdad de eficacia), a las
dosis y las pautas recomendadas, durante un
periodo de 6 meses. Los datos utilizados en el
modelo se obtuvieron del estudio VECTRA,
un estudio retrospectivo en el que se recogió
el consumo de recursos sanitarios de 530 pacientes con artrosis tratados con CS o AINE.
La eficacia y la incidencia de efectos adversos se estimaron a partir del metaanálisis de
ensayos clínicos aleatorizados. Se hicieron
análisis de sensibilidad simples univariantes
del caso básico.
Resultados: El coste semestral por paciente tratado con CS fue de 141 �, y de 182 � en el
caso de los AINE. Esto significa que si durante
los próximos 3 años el 5, 10 y 15% de los pacientes con artrosis tratados actualmente con
AINE fueran tratados con CS, se generarían
ahorros para el Sistema Nacional de Salud de
más de 38,7 millones de euros durante este
periodo. Además, por cada 10.000 pacientes tratados con CS en lugar de AINE se evitarían
2.666 efectos adversos gastrointestinales, de los
que 90 serían graves. Los análisis de sensibilidad
confirmaron la estabilidad del caso básico en
todos los supuestos considerados.
Conclusiones: Comparado con los AINE, el CS
es un tratamiento con menores costes y con
mejor tolerancia gastrointestinal en el manejo
de la artrosis.
Comentario: En medicina siempre es mejor tratar la causa de una enfermedad que sus consecuencias.
Según este estudio, el uso de condroitín sulfato que actúa en los mecanismos etiopatogénicos de la
artrosis podría ser más eficaz que el uso de AINE a largo plazo, actuando éstos a nivel etiopatogénico
pero principalmente también a nivel sintomático. Gracias a esta medida, y con la gravedad de la
situación económica actual, este trabajo apoya el uso de CS en la gran población afecta de artrosis,
más que el uso de tratamientos con aine. Cabe decir que el tratamiento combinado puede ser muy
útil en fases de exacerbación.
Condrosulf
®
Condroitín sulfato
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos
(incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3
meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las
primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá
realizar, dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el
mismo ciclo. Niños y adolescentes: Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Insuficiencia
renal: Se dispone de experiencia limitada en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Insuficiencia
hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Condrosulf puede
tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la comida. Las
cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad suficiente de líquido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones
especiales de empleo: Insuficiencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede
ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato. Insuficiencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos
pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante,
en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria,
por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, triflusal y ticlopidina). Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de condroitín
sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe
utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad
para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: A continuación se citan, clasificadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y
catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente
de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Sobredosis: No se han notificado casos de sobredosis. Basándonos en
los resultados obtenidos de toxicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosificación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula:
estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años.
Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en
estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI
FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en
la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste
tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.